José Ivan de Andrade
Cecília H. M. de Almeida Prado

Introdução

Um corte tomográfico é obtido pela passagem de um feixe de raios X através do corpo. A radiação é captada por detectores. Os dados obtidos são processados por computador. A projeção dos valores numéricos obtidos nos eixos x, y e z possibilita a construção de imagens em um osciloscópio de raios catódicos.

A capacidade de atenuação varia conforme o tecido analisado e é quantificada em unidades (unidades Hounsfield). O osso é o tecido com maior capacidade de atenuação (+ 1.000) e aparece com a cor branca. O ar tem pequena capacidade de atenuação (- 1.000) e aparece com a cor preta. A capacidade de atenuação da água é igual a zero.

A transferência da imagem obtida no monitor de televisão para filmes de raios X resulta em perda de nitidez. Assim, todas as imagens devem ser analisadas no monitor de televisão.

Para a obtenção de cortes tomográficos de boa qualidade é necessária a obediência a alguns requisitos. A administração de contraste radiológico pelas vias venosa e oral permite a diferenciação entre os órgãos ocos e as vísceras sólidas.¹⁸ A contrastação do tubo digestivo possibilita a identificação de perfuração das vísceras ocas, sobretudo das porções retroperitoneais do duodeno¹¹ (Fig. 9-1).

No momento que antecede a execução de cada corte é indispensável que o paciente inspire profundamente e mantenha-se em apnéia e imóvel durante a realização do exame. Para tanto. é necessário que ele esteja alerta e cooperativo. Nos pacientes inconscientes e submetidos à intubação endotraqueal é também possível a obtenção de apnéia durante a execução do corte tomográfico. Pacientes com lesão moderada do sistema nervoso e hipóxicos mostram-se agitados e não são bons candidatos à TC. Nesses casos, é indispensável a sedação, que pode "mascarar" o exame neurológico e prejudicar a avaliação clínica do abdômen.

Os cortes tomográficos devem abranger todo o abdômen, do diafragma à pelve. Da cúpula frênica até o pólo inferior dos rins, os cortes devem ser efetuados a intervalos de 10 mm; a partir daí, de 20 em 20 mm.

Como a execução da TC demanda mais de 40 minutos, é de fundamental importância que o cirurgião se mantenha vigilante durante o exame, pois o paciente pode desenvolver insuficiência respiratória e/ou hipovolemia.

O Papel da TC no Abdômen Agudo

A introdução da TC na prática clínica contribuiu significativamente para o diagnóstico de algumas afecções abdominais. Deve-se, contudo, ter em mente que a TC é um método complementar de diagnóstico e que, na avaliação do abdômen agudo, notadamente o não-traumático, o exame clínico minucioso continua insubstituível.

Na propedêutica do abdômen agudo, a radiografia convencional, a ultra-sonografia abdominal e a TC não se excluem mutuamente.²⁵ Por exemplo, uma radiografia não-contrastada do tórax, incluindo as cúpulas frênicas, ainda é o melhor método para a detecção do pneumoperitônio. A ultra-sonografia é igualmente imbatível no diagnóstico da colecistite aguda.

Os Quadros 9-1 e 9-2 mostram o valor da TC no diagnóstico diferencial do abdômen agudo em crianças e adultos.

A TC no Trauma Abdominal

Nos portadores de trauma múltiplo, a lesão das vísceras abdominais é uma das mais importantes causas de óbito.^4,16,24

Algumas vítimas de trauma abdominal apresentam, no ato da admissão. indicações irrefutáveis de exploração cirúrgica, prescindindo da realização de exames complementares mais sofisticados. Nos portadores de trauma penetrante, constatada a violação do peritônio, a cirurgia está indicada.¹ Restam os fermentos por arma branca nas regiões do dorso, flanco e nádegas, nos quais a avaliação da penetração na cavidade peritoneal é, quase sempre, difícil. Pela dúvida, muitos pacientes são submetidos a laparotomias não-terapêuticas. Recentemente, Phillips et al.²³ reportaram sua experiência com a TC nos ferimentos penetrantes dos flancos e dorso. O contraste radiológico foi administrado pelas vias oral e venosa e por enema, ensejando a individualização do tubo digestivo e dos demais órgãos intra-abdominais. Com o emprego da técnica mencionada, puderam ser tratados 92% dos pacientes sem laparotomia. Os resultados são promissores, mas faltam estudos que confirmem esses achados.

Na contusão abdominal, a laparotomia de emergência está indicada nos casos de distensão abdominal associada à hipotensão arterial, na proctorragia associada a fraturas pélvicas, mediante sinais inequívocos de peritonite ou evidência de lesão intra-abdominal ou quando a radiologia convencional demonstrar lesões do diafragma, duodeno ou bexiga.⁹

Por outro lado, existem casos de contusão abdominal nos quais a indicação cirúrgica não é tão precisa, sendo imprescindível a realização de outros procedimentos diagnósticos. Olsen et al.²¹ relataram que a acurácia do exame clínico exclusivo na abordagem da contusão abdominal é de apenas 42%. A ocorrência de alterações do estado de consciência em 36% dos politraumatizados - secundárias a dano neurológico, ingestão de drogas ou distúrbios da ventilação - torna o exame clínico pouco preciso.²⁴

A TC está indicada em número limitado de casos de trauma abdominal. Revendo a casuística do San Francisco General Hospital, Meredith e Trunkey¹⁸ constataram que a TC foi realizada em apenas 14% de todos os casos de trauma do abdômen.

A grande limitação da TC de abdômen é a ocorrência de instabilidade hemodinâmica.¹⁸ Nessas circunstâncias, a TC está formalmente contra-indicada, pois perde-se tempo precioso com a administração do contraste e a realização dos cortes tomográficos. Além disso, pacientes hipovolêmicos apresentam baixo fluxo sangüíneo para o encéfalo e encontram-se habitualmente agitados, o que resulta na aquisição de imagens pouco esclarecedoras. Pacientes hipovolêmicos, nos quais não haja indicação imediata de laparotomia, devem ser submetidos ao lavado peritoneal diagnóstico.²

Os pacientes hemodinamicamente estáveis com suspeita de lesão intra-abdominal podem ser submetidos à TC. Quando existe trauma cranioencefálico simultâneo e o estado de consciência vem se deteriorando, a prioridade é para a TC do crânio. Na ausência de hematomas subdural ou epidural, a TC de abdômen pode ser realizada a seguir. Caso contrário, a TC de abdômen é suspensa e o paciente é encaminhado à sala de operações. Enquanto o couro cabeludo é preparado para a craniotomia, executa-se o lavado peritoneal diagnóstico.¹⁸ O Quadro 9-3 resume a conduta a ser adotada no trauma abdominal fechado.

O baço é o órgão mais comumente lesado na contusão abdominal. As lesões esplênicas são geralmente de fácil identificação, sendo, na maioria das vezes, possível classificar o dano do baço (ver Cap. 47). O diagnóstico preciso do trauma esplênico enseja a possibilidade de tratamento não-operatório. Para que o tratamento conservador seja realizado com maior segurança, tem-se recomendado a associação do lavado peritoneal diagnóstico. Nesses casos, o emprego do lavado peritoneal diagnóstico permitiria a exclusão de lesão de víscera oca.^14,27

As Figs. 9-2 e 9-3 mostram cortes tomográficos do abdômen de duas pacientes pediátricas que foram tratadas sem cirurgia.

O fígado é o segundo órgão mais freqüentemente lesado na contusão abdominal. Os portadores de lesões hepáticas graves são geralmente admitidos em colapso circulatório e devem ser submetidos ao lavado peritoneal diagnóstico e à laparotomia de emergência. Tais lesões acometem uma minoria dos pacientes com trauma hepático. Existe um número apreciável de casos que apresentam ferimentos superficiais do órgão, os quais não requerem hemostasia cirúrgica. Em tais situações, a TC pode identificar pequenas lesões, evitando-se laparotomias desnecessárias¹⁹ (ver Figs. 9-4 e 9-5).

A injúria do pâncreas é felizmente rara, mas extremamente grave, quando diagnosticada tardiamente. O diagnóstico pré-operatório do trauma pancreático é muito difícil. O lavado peritoneal diagnóstico falha na identificação das lesões isoladas do pâncreas.⁵

Analisando os resultados de 300 casos de contusão abdominal, Jeffrey et al.¹² observaram que a TC foi capaz de detectar o dano pancreático em 11 de 13 lesões do pâncreas demonstradas cirurgicamente. No trauma pancreático podem ser notadas alterações da gordura peripancreática, sobretudo o espessamento do mesentério e da fáscia pré-renal à esquerda e, ocasionalmente, ruptura do parênquima. Todavia, a ausência de sinais de ruptura pancreática não exclui a fratura da glândula. Em casos de dúvida, em pacientes hemodinamicamente estáveis, o exame pode ser repetido após 12 horas.

A TC é particularmente útil na avaliação do trauma renal. Ela pode identificar lesão renal em pacientes politraumatizados submetidos a exame do abdômen ou pode ser utilizada quando uma urografia excretora prévia demonstrar alguma anormalidade ou gerar dúvidas. A TC pode detectar a extensão do dano do parênquima renal, o hematoma perirrenal. o extravasamento de urina e a lesão do sistema vascular¹⁸ (ver Figs. 9-6, 9-7 e 9-8).

A TC do abdômen permite a identificação do hemoperitônio, bem como o cálculo do seu volume. O sangue proveniente do trauma hepático se acumula na fosseta de Morrison, na goteira parietocólica e, finalmente, na pelve. O sangue que resulta de uma pequena lesão do baço fica retido ao redor do órgão e no espaço subfrênico esquerdo. Nas lesões maiores, o sangue ocupa também a fosseta de Morrison. a goteira parietocólica esquerda e a cavidade pélvica.

Nas lesões retroperitoneais, a TC tem papel importante. Como se sabe, o lavado peritoneal diagnóstico falha nas lesões isoladas do diafragma, pâncreas. duodeno retroperitoneal e bexiga. No trauma retroperitoneal do duodeno, como demonstrado na Fig. 9-1, a TC pode reconhecer extravasamento de ar ou de contraste.

A TC pode também identificar a maioria das lesões vesicais (ver Fig. 9-9), embora existam evidências de que a cistografia tenha maior acurácia que a TC.¹⁷

No hematoma retroperitoneal associado a fraturas pélvicas, o lavado peritoneal diagnóstico tende a superestimar o sangramento intraperitoneal, levando à execução de laparotomias desnecessárias.^7,10,20 A TC, além de estimar a extensão do hematoma retroperitoneal, permite a análise detalhada da porção posterior do anel pélvico e a identificação do sangramento intraperitoneal.²⁸

O diagnóstico do trauma das porções intraperitoneais dos intestinos é, às vezes, difícil, principalmente quando a lesão é mais distal. As secreções são pouco irritantes e as manifestações clínicas são tardias. A TC pode trazer contribuição ao diagnóstico dessas lesões. Donohue et al.⁶ relataram sua experiência com 24 casos de trauma do intestino e mesentério. Nove pacientes com hematomas da parede intestinal e mesentério foram tratados sem operação, com êxito. Dos 15 operados, o achado cirúrgico confirmou o diagnostico tomográfico em 14. Os critérios adotados para indicação cirúrgica foram: extravasamento de ar ou de contraste, presença de líquido livre na cavidade peritoneal e/ou espessamento da parede intestinal. Apesar dos bons resultados, a TC ainda é encarada como um exame de pouca confiabilidade no diagnóstico do trauma intestinal.¹⁴

A TC no Abdômen Agudo Não-Traumático

No abdômen agudo não-traumático, ao contrário do trauma abdominal, quase sempre é possível a obtenção de história clínica pormenorizada e a repetição do exame físico a pequenos intervalos de tempo. Assim sendo, a propedêutica clínica é fundamental nesses casos e o diagnóstico, na maioria das vezes, independe de exames complementares sofisticados. Existem, entretanto, os casos em que a obtenção da história clínica é difícil, como, por exemplo, no abdômen agudo da criança. Nessas circunstâncias, a TC pode oferecer contribuição significativa. Casos ocorrem em que o diagnóstico clínico já foi estabelecido, mas a TC pode auxiliar na detecção precoce de complicações, como no desenvolvimento de necrose pancreática no transcurso da pancreatite aguda. Por isso, a TC vem sendo usada mais corriqueiramente no abdômen agudo não-traumático.

A apendicite aguda é a causa mais comum de abdômen agudo inflamatório. O diagnóstico é comumente estabelecido com base no exame clínico.

Os sinais de apendicite aguda incluem espessamento da parede apendicular, edema do mesentério e a presença de "massa" nas vizinhanças do ceco. As complicações da apendicite, como flegmão e abscesso, podem ser facilmente identificadas pela TC (Figs. 9-10 e 9-11).

Afecções que podem simular apendicite aguda, como abscessos pararrenais e do músculo psoas, também podem ser demonstradas pela TC (Figs. 9-12, 9-13 e 9-14).

A ultra-sonografia abdominal é o exame complementar de escolha para o diagnóstico da colecistite aguda. A TC pode, entretanto, demonstrar o espessamento da parede da vesícula biliar e o aumento do tamanho do órgão (maior que 5 cm), que geralmente acompanham a colecistite aguda (Fig. 9-15). A TC presta-se à detecção de cálculos biliares.

Na colangite enfisematosa secundária à infecção por germes produtores de gás, a TC pode demonstrar a presença de ar e a dilatação das vias biliares (Fig. 9-16).

A TC é o exame de eleição para o diagnóstico e acompanhamento da evolução da pancreatite aguda.

Nesse sentido a TC é muito superior à ultra-sonografia abdominal. O íleo adinâmico que usualmente acompanha a pancreatite aguda dificulta a obtenção de imagens confiáveis pela ultra-sonografia.

A TC pode discriminar a presença ou não de necrose do parênquima pancreático, denunciando a ocorrência dessa complicação quase sempre fatal (Figs. 9-17, 9-18, 9-19, 9-20 e 9-21). A TC pode ainda detectar o aparecimento de outras complicações, como o pseudocisto (ver Fig. 9-22).

O diagnóstico do abdômen agudo pós-operatório é dificultado pela imprecisão da dor, pela existência de cicatriz cirúrgica recente que altera o exame físico e pela ocorrência de íleo que pode ser confundido com íleo funcional. A TC pode ser valoroso auxiliar na detecção de corpos estranhos (ver Fig. 9-23).

Abscessos intracavitários ou contidos no interior de vísceras sólidas do abdômen podem ser identificados e localizados com precisão pela TC. A localização precisa possibilita a drenagem percutânea dessas coleções (ver Figs. 9-24, 9-25, 9-26 e 9-27).

Em muitos serviços, a TC é o exame de escolha para os pacientes com suspeita clínica de diverticulite.²⁵ Ela enseja a possibilidade de diagnóstico de inflamação da parede colônica, de inflamação dos tecidos vizinhos e de formação de abscesso adjacente ou localizado a distância.

A isquemia mesentérica continua a representar um desafio diagnóstico. Apesar do notável avanço da Medicina observado nos últimos decênios, a mortalidade continua elevada (70 a 90%).²² A arteriografia seletiva desempenha papel relevante no diagnóstico da isquemia por oclusão arterial ou venosa. Existem, contudo, os casos de isquemia não-oclusiva, que não são detectados pela angiografia.³ Os achados tomográficos na isquemia mesentérica são: presença de gás nas veias porta e mesentérica, dilatação focal do intestino e espessamento da parede entérica maior que 3 mm. A sensibilidade da TC no diagnóstico do infarto mesentérico é de 85%.⁸

A TC pode auxiliar no diagnóstico de diversas afecções intra-abdominais que provocam dor abdominal aguda, tais como: aneurismas da aorta abdominal, cistos hepáticos e pionefroses (ver Figs. 9-28, 9-29, 9-30 e 9-31).

Conclusões

1. No trauma abdominal, a TC está indicada nos casos de contusão. em pacientes hemodinamicamente estáveis.

2. O emprego da TC permite a quantificação do hemoperitônio e a avaliação da extensão do dano visceral, possibilitando a adoção de conduta não-operatória.

3. A TC pode detectar lesões não-demonstráveis pelo lavado peritoneal diagnóstico, como os traumas isolados do pâncreas e do duodeno retroperitoneal.

4. A TC, no hematoma retroperitoneal associado a fraturas da pelve, permite a avaliação dos sangramentos intra e retroperitoneal.

5. No abdômen agudo não-traumático, a TC é útil no diagnóstico e estadiamento de várias afecções intra-abdominais.

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