Guillermo Antonio Cuellar Erazo

História

Aristóteles, observando pacientes esplênicos terem vida aparentemente normal, concluiu que o baço não era essencial para a vida. Christopher Wren, no século XVII, e Morgagni, no século XVIII, reafirmaram esta teoria com trabalhos experimentais em animais, até que Morris e Bullock (1919) concluíram que o corpo humano desprovido do baço seria mais suscetível a infecções.⁸

Em 1670, Nicolaus Mahias realizou a primeira esplenectomia bem-sucedida, em um paciente com ferimento no flanco esquerdo, que apresentava evisceração do baço. Em 1895, Zikoff fez a primeira esplenorrafia ²⁹ com êxito, porém, ainda no início do século XX, o tratamento para as lesões esplênicas era a observação clínica, que levava ao êxito letal quase 100% dos casos. ²⁷ Com o advento da esplenectomia logo após, e já com base no dogma de que "todo baço lesado deve ser retirado", não houve contestação, já que se acreditava que a remoção do baço não produziria efeitos deletérios. Apesar disso, em 1930, Dretzka ⁵ já tratava as lesões esplênicas com esplenorrafia e tamponamento com relativo êxito. King e Shumacher, em 1952, ¹⁶ provaram a relação entre esplenectomia e septicemia fatal em crianças. Em estudos subseqüentes, foi confirmada plenamente a existência da chamada síndrome pós-esplenectomia^{. 24}

Anatomofisioimunologia

As indicações para a conservação do baço têm aumentado muito nas últimas décadas devido aos estudos aprofundados das suas funções fisiológicas e imunológicas e pelo aumento de morbimortalidade em pacientes esplenectomizados.

O baço é constituído de segmentos unidos por uma cápsula e possuindo pedículo vascular próprio derivado da artéria esplênica, como territórios vasculares independentes, ligados entre si por pequenos vasos intersegmentares, como já foi provado por Zappalá ³⁴ (1959). Estes conhecimentos anatômicos possibilitaram a Campos Christo ^3,4 (1962), no Hospital do Pronto-socorro em Belo Horizonte, executar pela primeira vez a esplenectomia segmentar como tratamento de lesões esplênicas.

O papel do baço no controle de bactérias e na imunidade específica tardia a bactérias encapsuladas é mostrado através da síndrome pós-esplenectomia, que se caracteriza pelo achado de infecções septicêmicas, com freqüente envolvimento das meninges, e não-relacionada com idade, em períodos que variam de dias até 31 anos, ²⁷ em pacientes que foram esplenectomizados devido a trauma ou não. Clinicamente, a infecção tende a ser fulminante e causa a morte no período de 12 a 72 horas após o seu aparecimento; as bactérias encontradas nestes casos são encapsuladas, como Haemophilus influenzae, Pneumococcus, meningococos ²⁴ e, menos freqüentemente, Escherichia coli, Streptococcus, Staphylococcus, Salmonella tyfhy, ²⁷ varicela, Klebsiella e Mycobacterium tuberculosis.²Algumas vezes, estas infecções apresentam outras complicações como coagulação intravascular disseminada e insuficiência adrenal.

Com base na sua estrutura molecular, as imunoglobulinas pertencem a uma de cinco classes. Entre elas, a IgA tem papel importante na "primeira linha" das defesas de anticorpos contra infecções microbianas. Em alguns indivíduos com deficiência de IgA congênita, é muito freqüente acontecerem episódios recorrentes de infecções rinopulmonares, sendo que na maioria das vezes esta falha orgânica é acompanhada de deficiência do IgE. ⁹

O baço tem também participação ativa na formação do IgM contra antígenos bacterianos⁷ encapsulados ou não; produz properdinas, opsoninas⁷ e tufsinas tetrapéptides que recobrem os leucócitos, estimulando a fagocitose e, além disso, regula a produção de linfócitos T e B, tendo função importante no clareamento e na produção de elementos de defesa imunológica. Portanto, o baço tem um um papel importante como protetor seletivo contra infecções que se disseminam por via sangüínea. ¹⁸ (Quadro IV-24-01)

Outra complicação relatada em pacientes esplenectomizados é a mortalidade aumentada devido a infarto, de miocárdio, causado pelo aumento de plaquetas, ultrapassando de duas até seis vezes os níveis normais, no período de 6-14 dias de pós-operatório.

Singer³⁰ (1973), em 2.796 casos de esplenectomizados, encontrou 4,25% de septicemias pós-esplenectomias; destas, 2,52% com êxito letal, tomando em consideração que a incidência de septicemia e meningite na população geral é de 0,01%. Notaremos que o número de mortes devidas a septicemia pós-esplenectomia é 200 vezes maior.

Etiologia

Podem ser as mais variadas, indo desde grandes esmagamentos até esbarrões em cadeiras ou mesas.

Sexo

Houve acometimento em 169 homens e em 48 mulheres.

Esta disparidade seria explicada pelo maior contingente de homens no trabalho, tendo que se deslocar nas ruas em maior número, ficando então mais propensos a acidentes automobilísticos.

Idade

O Gráfico IV-24-1 mostra que as faixas mais atingidas foram de 20 a 32 anos, e na idade escolar. Isto seria explicado pelos acidentes que acontecem nas entradas e saídas de colégios e locais de trabalho, no caso de adultos, que é quando se anda mais depressa e com menos cuidado.

Quadro Clínico

Os sinais e sintomas das lesões esplênicas estão relacionados com hipovolemia devida ao sangramento intra-abdominal e variam de acordo com a severidade e a rapidez da hemorragia. O sangramento poderá ser imediato e copioso, com todos os sinais e sintomas do choque hipovolêmico, tais como: sudorese; hipotensão; taquisfigmia; mucosas descoradas; sede; agitação, e piora progressiva e acentuada do estado geral.

Se não houver pronto atendimento, poderão advir o coma e a morte, ou poderá ser insidioso ^26,35 com sinais e sintomas tais como: distensão abdominal progressiva; irritação peritoneal disseminada (após ± três horas); dor acentuada e progressiva no HE; espasmo muscular inicialmente no HE e disseminada tardiamente; percussão abdominal móvel; dor no ombro esquerdo devida a irritação frênica (sinal de Kehr), principalmente na posição de Trendelenburg; hipovolemia progressiva; taquicardia progressiva; mucosas progressivamente hipocoradas; pouca melhora deste quadro, apesar das reposições sangüínea e hidreletrolítica.

Há casos encontrados mais raramente, em que de súbito e num período que pode ser de 48 horas até semanas após o acidente, aparece sintomatologia de choque hipovolêmico como nos casos de ruptura tardia (dois tempos) de hematomas subcapsulares. Nestes casos, o diagnóstico ficará dificultado e poderá ser confundido com: infarto do miocárdio, embolia pulmonar, ou tumor intraperitoneal maligno.

Estes casos são explicados por uma coleção de sangue, devido ao rompimento do parênquima esplênico, sem rompimento da cápsula, que é reforçada pelos órgãos adjacentes (pâncreas, estômago, omento, alças intestinais) até que a pressão sangüínea intra-hematoma vença este obstáculo, sangrando em cavidade livre.¹⁸

Diagnóstico

Geralmente os pacientes em lesões esplênicas são politraumatizados, e em muitos casos, além da lesão do baço, apresentam muitas outras lesões, como vemos no Quadro IV-24-2

No Hospital João XXIII, a equipe que recebe estes pacientes é mobilizada imediatamente após o acionamento de um alarme localizado na portaria dos ambulatórios e consiste de: um cirurgião (chefe de equipe), um preceptor de traumatologia, um neurologista, um anestesista, um residente da cirurgia, um acadêmico do 10º período médico, uma enfermeira, um atendente de enfermagem e um técnico do banco de sangue.

Esta equipe diagnosticará as 1esões e tomará as providências necessárias para o imediato atendimento e solução dos problemas que o paciente apresentar. Este diagnóstico será feito através de:

Ectoscopia. Observação atenta e minuciosa do corpo inteiramente despido para procurar escoriações, massas, hematomas, feridas, fraturas, principalmente no hipocôndrio esquerdo e flanco esquerdo, sudorese, palidez (sobretudo na palma, mucosas oral e conjuntiva). Porém o fato de um paciente apresentar mão e mucosas pálidas não significa necessariamente que esteja sangrando, já que a vasoconstrição periférica por liberação de catecolaminas, ou um choque neurogênico, pode levar a isto. Se estiver informando, interrogá-lo sobre o acidente, como foi, causas, posição em que estava na hora do trauma, tempo transcorrido até chegar ao hospital, lugares que doem, doenças anteriores (esquistossomose, esferocitose, malária) ou qualquer outra patologia que leve a esplenomegalia, aumentando com isto o risco de lesão do baço.

Exame Físico. Verificação dos sinais vitais, pressão arterial, pulso, temperatura, freqüência respiratória, diurese. A sua variabilidade para menos, no caso da pressão, temperatura e diurese, ou para mais, no caso do pulso e freqüência respiratória, fará suspeitar de provável lesão sangrante intra-abdominal se o trauma é no lado esquerdo, e a suspeita de lesão esplênica aumentará.

Exames Laboratoriais. Alguns casos apresentam leucocitose até 30.000, rapidamente após a ruptura esplênica;^14,35 a hemoglobina poderá ou não estar alterada inicialmente apesar do sangramento, o mesmo acontecendo com o hematócrito. Deverá portanto ser observado se há ou não queda progressiva destes elementos.

Exames Radiológicos. RX SIMPLES. As radiografias solicitadas serão RX de tórax PA e lateral; abdômen simples AP e lateral, se possível em ortostatismo (não fazê-lo quando houver suspeita de lesões de coluna vertebral); abdômen AP em decúbito dorsal.

Com isto procura-se: presença de fraturas da 9ª - 12ª costelas correspondentes às vértebras torácicas esquerdas; ²⁴ diminuição ou desaparecimento da sombra do músculo psoas; densidade aumentada no HE; localização anormal, empurrada medialmente na camada de ar gástrica, inclusive com seu abaixamento; ¹ serrilhamento da borda da grande curvatura gástrica. Esta imagem é provocada pelo hematoma localizado nos pequenos vasos gastresplênicos, abaulamento da hemicúpula diafragmática esquerda devido à proximidade do baço com o diafragma esquerdo.

RX CONTRASTADO. Arteriografia. Método de diagnóstico não muito usado em nosso meio com a freqüência que deveria. Dá um diagnóstico exato da localização do sangramento esplênico. Permite: (a) afirmar com segurança uma lesão esplênica; (b) verificar se houve ou não lesão hepática ou pancreática concomitante, e (c) indicar ou não laparotomia imediatamente.

Geralmente este exame é feito através da artéria femoral, com cateterismo do tronco celíaco ou da artéria esplênica; porém deverão ser observados com cuidado os possíveis erros de interpretação, tais como:³² (a) opacificação incompleta, devido a superposição do diafragma; (b) pequenas cissuras e divisões em lobos que poderão ser confundidas com lesões; (c) existência da artéria polar, surgindo diretamente da aorta, dando a impressão de separação do baço, e (d) observação de lacunas parenquimatosas que dificultam a diferenciação entre um infarto antigo e uma lesão recente.

Cintilografia. Este método é rápido, indolor, não-invasivo e ideal para diagnóstico de certeza, porém com o inconveniente de ser muito caro. Consiste na injeção de uma substância radioativa, o tecnécio (99M T c) 20_M Ci p/kg de peso intravenosamente. Após 15 a 30 minutos, poderá ser feito o exame usando o scanner linear ou gama-câmera. O diagnóstico é preciso e quase desprovido de erros, e pode ser feito ambulatorialmente. ³³

Lavagem Peritoneal. Consiste na introdução de duas agulhas grossas, do tipo utilizada nos aparelhos Intracath^®, usados para punção subclávia, em uma linha imaginária que vai do umbigo à crista ilíaca ântero-superior, de cada lado. As agulhas são colocadas na metade destas linhas, uma de cada lado, após anestesia da parede. A introdução é feita lenta e perpendicularmente, firmando-se com as duas mãos. Os dedos polegar e indicador da mão esquerda deverão segurar a porção distal da agulha e servir de "freio" da mesma. A mão direita empurra a agulha até sentir a passagem pelo peritônio. Isto dá uma sensação de "papel rasgado". Após a ultrapassagem do peritônio, dever-se-à introduzir até 2 cm de agulha. Uma vez colocadas as duas agulhas, será ligado um equipo de soro e correr-se-á livre solução fisiológica a 0,9% até que a mesma saia pela agulha contralateral, podendo a quantidade variar de 500 a 2.000 cm³ . Dependendo do volume abdominal, o cirurgião poderá movimentar o abdômen para ajudar a distribuir a solução fisiológica, ou inclusive colocar o paciente em decúbito lateral para fazer com que o líquido caia por gravidade.

Se o líquido sair francamente sangüinolento, isto indicará a presença de grande quantidade de sangue na cavidade abdominal.

Se sair róseo, indicará a suspeita de possível pequeno sangramento. O simples fato de a punção abdominal ser positiva para sangue não significa que esse paciente tem indicação cirúrgica. Isto dependerá do seu estado geral, se há ou não sinais de choque hipovolêmico, presença de fraturas (fêmur, bacia) que possam explicar também esta hipovolemia e sobretudo se o paciente responde bem às medidas de reposição sangüínea e hidreletrolítica, além das suspeitas clínicas, devido a localização do trauma, escoriações externas e suspeitas radiológica.

Tratamento

Há dois tipos de conduta para tratamento de lesões esplênicas: (1) tratamento clínico, e (2) tratamento cirúrgico (conservador e radical).

Tratamento Clínico Conservador. É indicado em pacientes nos quais; o diagnóstico é feito com certeza, através de um ou vários métodos como: RX, punção e lavagem abdominal, cintilografia, arteriografia, ou pelo puro e simples exame físico.

Estes pacientes são internados e mantidos sob vigilância e monitorização constante, durante 24-48 horas, fazendo-se reposições sangüínea e hidreletrolítica necessárias, sendo que alguns chegam a receber até o equivalente a 30% do provável volume circulante. Depois de alguns dias são devolvidos à enfermaria, com alta após duas semanas. Durante a internação, poderiam ser feitos vários cintilogramas para avaliar o dano esplênico e a sua recuperação.²⁸

Há trabalhos^6,13,27 mostrando atendimento a 75 crianças com lesão esplênica comprovada, 54 delas submetidas a laparotomia devido a perda sangüínea considerável, que não melhorou após reposição, ou por suspeitas de outras lesões associadas. Estes casos operados foram submetidos à esplenorrafia, a menos que fosse absolutamente impossível a conservação do órgão. Os outros 21 foram tratados clinicamente, tendo todos eles tido alta em boas condições.

Relatos mais recentes^13,27 mostram diminuição acentuada no número de crianças operadas devido a lesão esplênica. Na observação tardia pela cintilografia, foi observada cicatrização total das lesões, desde um mês até dois anos. Outros autores mostraram que o método é viável, porém depende de diagnóstico preciso e excelentes instalações para observação constante dos pacientes.

No nosso meio, o Departamento de Cirurgia Infantil do Hospital Felício Rocho apresenta uma casuística de oito casos tratados com observação clínica.

Tratamento Cirúrgico. Pelas boas razões enumeradas anteriormente, consideramos nos últimos anos como alternativa para tratamento de lesões esplênicas, tratamentos cirúrgicos mais conservadores como a esplenorrafia, durante as laparotomias, e devido ao tipo de pacientes tratados no Hospital João XXIII, que apresentam lesões múltiplas, e em se tratando de pacientes politraumatizados graves, notamos o aparecimento de lesões concomitantes as mais variadas possíveis (Quadro IV-24-2).

Esta foi uma das razões por não ter sido utilizado por nós o método de observação clínica, o que não o invalida em pacientes que não sejam politraumatizados graves, ou quando a suspeita diagnóstica seja de lesão esplênica pura.

Dos pacientes submetidos a laparotomia no Hospital João XXIII, no período pesquisado, obtivemos o seguinte:

Podemos ver que 68% das cirurgias realizadas nesse período foram tratamentos cirúrgicos radicais (esplenectomia), porém, já no final do período pesquisado, notamos melhor aceitação dos cirurgiões das diferentes equipes por métodos menos agressivos, como esplenorrafia, ou esplenectomia regrada, até que se chegue a uma padronização comum. A experiência mostrou que a técnica da esplenorrafia é viável em quase todas as lesões de baço, exceto quando no esmagamento total do órgão, o que acontece raramente.

TÉCNICA CIRÚRGICA. Esplenorrafia. A incisão por nós usada é a laparotomia mediana transumbilical ou paramediana esquerda desde o apêndice xifóide até mais ou menos 3 cm abaixo da cicatriz umbilical. Com isto pode-se fazer uma exploração de toda a cavidade, e, o que é mais importante, uma exposição ampla do órgão e colocação de compressas marcadas ou reparadas no espaço subdiafragmático esquerdo. ²⁰ O primeiro auxiliar deverá usar válvulas para elevar a parede abdominal esquerda o mais alto possível; o segundo auxiliar deverá afastar o pâncreas e as alças intestinais no sentido súpero-inferior; o cirurgião, com a mão esquerda, luxará o baço no sentido póstero-anterior, sem lesar a cápsula posterior, já que este acidente provocará sangramento tão importante quanto a lesão primeira do órgão.

Se o sangramento for muito intenso e estiver prejudicando o andamento da cirurgia, ou se apesar das suturas o sangramento ainda for importante, pode-se fazer a ligadura prévia e temporária da artéria esplênica, ou definitivamente no nível do corpo do pâncreas, como fizemos em dois casos da nossa estatística. Nestes dois meses após a cirurgia, fizemos arteriografia de controle que mostrou (Fig. IV-24-1.A-B): (1) aparecimento de neoformação vascular a partir do coto da artéria esplênica até o hilo esplênico; (2) a artéria pancreática transversa aumentou consideravelmente de calibre, tomando o lugar da esplênica na irrigação do órgão, e (3) baço de tamanho, forma e funcionamento normais. Em outro caso, além da ligadura da artéria esplênica, devido à grande hemorragia, fizemos a ligadura dos vasos para melhorar a mobilização do órgão. A cintilografia pós-operatória, após dois meses (Fig. IV-24-2), mostrou um baço de tamanho e funcionamento normais, só apresentando pequena falha de enchimento no pólo superior, sem comprometimento do seu funcionamento.

SUTURA ESPLÊNICA. Deverá obedecer a alguns requisitos: (a) nunca apertar demais os nós, porque o parênquima esplênico é muito friável; (b) nunca passar a agulha várias vezes pelo mesmo local, porque se pode com isto formar orifícios tão grandes quanto a lesão primária; (c) nunca puxar os fios da sutura com muita tensão, e (d) o nó deverá ser firme, porém não cortante nem frouxo.

Os tipos de sutura por nós usados foram pontos em X ou 8, usando categute cromado 2 cm, com agulha de 3 a 5 cm, esta última para grandes lacerações. Já utilizamos também a sutura contínua²⁰ com bons resultados (Fig. IV-24-3.A-B), e (e) outros autores^2,14,17,25 usam, além de pontos em X ou 8, suturas simples com pontos separados, pontos de colchoeiro ou de Donati,² sutura sobre Gelfoam para tamponamento, sutura sobre o ferimento com pontos simples ² (Fig. IV-24-4).

Esplenectomia Regrada. Esta técnica foi apresentada pela primeira vez em 1962 por Campos Christo ^3,4 em nosso meio e consiste na ligadura da artéria correspondente ao segmento lesado com exérese do mesmo.

Há autores que utilizam inclusive o envolvimento de todo o baço com omento, fazendo uma espécie de "embrulho" ou "pacote", já que sobre o omento é "amarrado" categute cromado, fazendo-se antes ligadura da artéria esplênica ², (Fig. IV-24-3); outros, como Buntain, em 1979, utilizam "redes" feitas de categute (Fig. IV-24-5).

Alguns autores ^15,28 fizeram com êxito a ligadura da artéria esplênica distal na cauda do pâncreas, deixando a vascularização por conta dos vasos curtos e da neoformação vascular, sem qualquer relato de necrose do baço ou outras complicações.

Em nossa estatística houve 23 óbitos, todos eles causados pelas outras lesões graves concomitantes, sobretudo traumas cranianos, grandes esmagamentos comprometendo outros órgãos; todos estes casos, devido à premência do tempo e à gravidade das lesões, foram submetidos a esplenectomia. Houve um caso de óbito em paciente com esplenorrafia.

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