Demercindo Brandão Neto
Alcino Lázaro da Silva

Generalidades

Os hematomas retroperitoneais são de diversas origens e, portanto, têm denominações e topografias diversas. No pré-operatório a dificuldade maior é o diagnóstico, já que as afecções do espaço retroperitoneal, não tendo fisiopatologias bem definidas, não oferecem elementos substanciais para proposição diagnóstica ou elaboração de métodos propedêuticos.

O seu desenvolvimento em espaço limitado pode exercer uma tensão sobre os vasos que o alimentam e assegurar espontaneamente uma hemostase. Outro fator que pode condicionar o controle dos hematomas são os obstáculos anatômicos naturais, que impedem a progressão da hemorragia e descolamento do peritônio. Como exemplo do fator anatômico influindo na evolução dos hematomas, têm-se os perirrenais que são geralmente limitados pela cápsula renal, e os hematomas lombopélvicos, que se caracterizam por sua maior extensão e difusibilidade.

Durante o ato cirúrgico, o diagnóstico é evidente e obrigatório, já que a simples inspeção da face posterior da cavidade abdominal deixa transparecer, através da membrana peritoneal, o derrame de sangue em forma de sufusão ou aglomerado em verdadeiros hematomas retroperitoneais. Em contraposição a esse diagnóstico fácil, surge o grande dilema do cirurgião. Agir comedidamente, adotando conduta expectante, ou intervir prontamente, abrindo o peritônio e adentrando-se num território de difícil acesso e com a anatomia desfigurada pela hemorragia.

Muitos cirurgiões têm recomendado que se o hematoma estiver bem contido, não-pulsátil e não associado com evidente trauma de grande vaso, ou perfuração de víscera retroperitoneal, ele não deve ser explorado. Argumentam que as complicações hemorrágicas imediatas ou infecções posteriores tornam a exploração demasiadamente prejudicial para ser realizada de rotina.

No entanto, com a disponibilidade de grandes quantidades de sangue, melhor anestesia, desenvolvimento de técnicas de cirurgia vascular e o surgimento de antibióticos potentes, tem havido grande declínio dos riscos, propiciando incremento nas indicações de exploração imediata, que nunca deve ser feita sem preparação previa rigorosa.

Bailey, em 1958, estabeleceu que o cirurgião deve preparar-se para agir, calma e propositadamente, se as lesões envolvem o pedículo renal, a veia cava ou os vasos ilíacos, e Steichen estendeu esta colocação para o tratamento de toda hemorragia retroperitoneal. ⁵

Dados Anatômicos

O retroperitônio constitui um espaço virtual que se estende das inserções diafragmáticas até a borda inferior da pelve, no nível da base do sacro e da crista ilíaca. Situa-se entre o peritônio posterior e os músculos da parede posterior do abdômen. Lateralmente, avança até as bordas laterais dos músculos quadrados lombares. ^1,4

O espaço retroperitoneal inclui o pâncreas. parte do duodeno, rins, ureter, aorta abdominal, veia cava inferior, parede posterior da bexiga, supra-renais, bem como músculos, vasos sangüíneos, linfáticos, nervos, gânglios e tecido conectivo, fibroso. ^1,4

Devido a variações fisiopatológicas relacionadas com as diversas posições do hematoma retroperitoneal, impondo até mesmo condutas opostas, Kudsk e Sheldon propuseram a divisão anatômica do retroperitônio em três grandes lojas¹ (Fig. III-2-1): (1) Centro-Superior. Corresponde à área do hiato diafragmático, aorta e esôfago, estendendo-se até o promontório sacro. Suas principais estruturas são: aorta, veia cava inferior, vasos renais, veia porta, pâncreas e duodeno; (2) Lombar. Engloba ambas lojas renais, contendo os rins, o ureter suprapélvico e os mesocólons direito e esquerdo; (3) Pélvica. Consiste em todo o espaço retroperitoneal da pelve e contém o reto, face posterior da bexiga e os segmentos distais dos ureteres.

Classificação

Os hematomas retroperitoneais podem ser: (a) espontâneos - ruptura de aneurismas e distúrbios da crase sangüínea; (b) iatrogênicos - punções e manipulações cirúrgicas; (c) traumáticos - fechados e penetrantes.

Quadro Clínico

Depende do volume da perda sangüínea. O hematoma extenso e abrupto leva ao quadro clássico de hipovolemia, com palidez, cianose, sudorese fria, hipotensão arterial, pulso fino e rápido, taquipnéia, náuseas, vômitos, associados com dor abdominal vaga ou localizada nos flancos e região lombar.

Nos volumes menores de derrame sangüíneo, o quadro clínico pode variar de acordo com a extensão e gravidade da perda.

Entre outros sinais e sintomas vamos ter: (a) hipotensão por hipovolemia ou irritação dos plexos nervosos retroperitoneais; (b) alterações de trânsito intestinal caracterizando um íleo reflexo por irritação química do peritônio; (c) anemia aguda ou subaguda, de acordo com o tempo e volume do sangue extravasado; (d) complicações de ordem compressiva como, por exemplo, do ureter levando à ruptura ou retenção urinária; do cólon com oclusão parcial de sua luz; do rim que é deslocado para diante e para o alto; (e) complicações de ordem infecciosa acarretando celulites ou abscessos de formas variadas: perirrenal, pélvico, infradiafragmático; e (o complicações fibrosas que caracterizam uma síndrome subaguda ou crônica, do tipo escleroinflamatória, pelo sangue em reabsorção ou por infecção instalada e em regressão.

Um fato não se pode esquecer: após trauma, hipovolemia não controlada pelos meios terapêuticos convencionais e sem etiologia esclarecida, que explique um sangramento não-identificado, deve-se procurar a possibilidade freqüente de hematoma retroperitoneal. Esta afirmação fica reforçada se ao RX verificar-se fratura óssea de coluna ou de bacia.

A evolução dos pacientes com hematomas extensos, geralmente submetidos a intervenções cirúrgicas, ou tratamento conservador para os hematomas médios e pequenos, acompanha-se comumente de distensão abdominal mais ou menos importante, com certa debilidade e adinamia do paciente, levando-nos muitas vezes a questionar o diagnóstico, receosos de lesões concomitantes. Como a associação de traumas pancreáticos, duodenais e renais é freqüente e inicialmente mostra quadro clínico semelhante, torna-se fundamental a exclusão desses eventos, para maior segurança terapêutica.⁴

Diagnóstico

O elemento fundamental para o diagnóstico do hematoma retroperitoneal é a história clínica. Todo paciente que apresentar um quadro clínico compatível deve ser indagado primeiramente sobre traumas recentes ou passados, seguido de pesquisa de distúrbios da crase sangüínea, explorações cirúrgicas ou propedêutica vascular como punções para aortografias lombares.

A seqüência de métodos propedêuticos depende das probabilidades suscitadas pela anamnese. Na fase aguda dos traumas abdominais predomina interesse de avaliação das estruturas peritoneais, despontando a radiografia simples do abdômen e a punção da cavidade peritoneal como elementos primeiros na elucidação diagnóstica.

Deve-se conjecturar a possibilidade de hematoma retroperitoneal, nos pacientes com choque hipovolêmico, sem hemotórax ou hemorragias externas, na evidência de punção abdominal negativa.¹

A radiografia simples do abdômen é sugestiva nos pacientes com anemia aguda, em que as sombras renais e os limites dos músculos psoas encontram-se indefinidos. Com freqüência, isto ocorre por sobreposição da massa representada pelo hematoma retroperitoneal. Pode ainda a radiografia simples evidenciar sinais de fraturas ósseas abdominais ou presença de projéteis de arma de fogo, denunciando lesão retroperitoneal e conseqüente hemorragia. ¹ Podem-se ainda oferecer subsídios nos traumas duodenais onde podem-se verificar sinais de retropneumoperitônio (Figs. III-2-2 e III-2-3).

A duodenografia contrastada com o uso de material iodado tem sido útil nos traumas abdominais altos. Apesar da possibilidade de falso-negativos, o método tem-se mostrado interessante, sendo que nos casos de perfuração duodenal ocorre a mesma evidência radiológica do bário, sem o inconveniente de infiltração pelo retroperitônio (Fig. III-2-4).

A ausência de nefrograma na urografia excretora é condição máxima para a realização de arteriografia renal que vai definir o nível da lesão arterial ou agenesia renal, se for o caso. A ausência desse exame contudo se prende exclusivamente ao paciente com boas condições hemodinâmicas.¹

Nos hematomas subseqüentes a traumas com fraturas cominutivas da pelve, deve-se atentar especialmente para as lesões retais e da bexiga. Nos casos indicados, realizam-se pré-operatoriamente a cistografia retrógrada e a retossigmoidoscopia. A avaliação peroperatória dessas lesões, na presença de hematoma, é muito precária exigindo dissecções difíceis e por vezes inconclusivas.¹

O exame de urina, mesmo a simples inspeção macroscópica, pode evidenciar hematúria, que se associada a trauma sugere lesão do trato urinário, e possível hemorragia retroperitoneal. Nestes casos a urografia excretora é importante por indicar a capacidade funcional dos rins com a presença ou não de extravasamento de contraste. ¹

O hematócrito seriado pode mostrar-se útil nos traumas pélvicos e para avaliar a progressão do hematoma.

Nos traumas altos, no nível do epigástrio, a dosagem da amilase sérica pode revelar-se importante nas lesões duodenopancreáticas.

Mais recentemente, muitos centros têm usado a tomografia computadorizada para localização e avaliação dos hematomas retroperitoneais^.1

Nas fraturas extensas da pelve recomenda-se ainda a apalpação minuciosa dos pulsos femorais, devido à freqüente associação de lesões, sobretudo no nível da íntima arterial. ¹

Hematoma Perirrenal

Este tipo de hematoma foi individualizado anatomicamente por Wunderlich (1856).

Sua etiologia está baseada em lesão vascular de causas diversas, sangramento da supra-renal, perturbação de crase sangüínea, trauma renal e, às vezes, de etiologia indeterminada.

O quadro clínico caracteriza-se por dor lombar de aparição brusca e persistente. Tem a característica de ser vaga, difusa, pouco intensa e homolateral ao sangramento. Alguns sinais podem aparecer na esfera digestiva, como náuseas, vômitos e meteorismo. A anemia será proporcional ao volume perdido. Se este for enorme haverá sinais de hipovolemia.

No exame físico podemos encontrar tumelação lombar dando a impressão de um empastamento profundo, parcialmente mascarada por uma defesa dos músculos sacrolombares.

A infiltração sangüínea leva à equimose nos pontos de declive, em particular na região inguinal ou periumbilical.

O diagnóstico pode ser feito pelo exame clínico, análise da dor, diferenciando-a de outras locorregionais, evolução das condições hemodinâmicas e pelos exames complementares: urografia excretora, nefrograma simples contrastado, angiografia renal, uretropielografia (ascendente), cintilografia. A tomografia pode ajudar no diagnóstico topográfico.

Origem Renal. O rim é uma fonte freqüente de sangramento, sendo o tumor a primeira causa, vindo em segundo lugar as anomalias vasculares renais.

Entre os tumores renais, o mais freqüente é hamartoma no adulto. A sua composição angiomatosa explica sem dúvida a relativa freqüência de sua ruptura hemorrágica.

Esses tumores são bilaterais e sua benignidade parece ser constante. Assim sendo, o tratamento por nefrectomia parcial ou simplesmente tumorectomia está indicado.

O nefroblastoma, tumor freqüente em crianças, produz a hemorragia. O sangramento do adenocarcinoma é raro.

As anomalias vasculares caracterizam-se por aneurismas da artéria renal. Estes podem romper ou se calcificar. A dissecção da artéria renal pode levar a um hematoma perirrenal ou ruptura do aneurisma.

A trombose da veia renal pode levar a um aumento da circulação colateral e ocorrer a hemorragia.

Outras causas de hematoma perirrenal espontâneo, de origem renal, são os cistos solitários ou múltiplos do rim e a hidronefrose, que somente produz sangramento quando há pequenos traumas.

Origem Supra-renal. As hemorragias da cápsula da supra-renal representam uma das causas principais das hemorragias do espaço retroperitoncal. Elas podem se localizar dentro da cápsula, permanecer limitadas à loja supra-renal ou extravasar realizando autêntico hematoma perirrenal.

A hemorragia pode ser maciça levando ao quadro clínico de apoplexia ou a pseudocisto. Se houver a associação de tumor da supra-renal com o uso de anticoagulantes, gestação ou septicemias, aumenta a possibilidade de hemorragias da glândula (Cap. III- 4).

Espontânea da Gestação. A gestação constitui um fator preponderante para que ocorra ruptura e hemorragia de um certo número de lesões preexistentes, em particular nos hamartomas, os aneurismas da artéria renal e tumores da supra-renal.

Hematomas Lombopélvicos

Os hematomas lombopélvicos não têm limites precisos anatomicamente. A razão é que a parte inferior do retroperitônio não tem compartimento estanque, é de natureza conjuntivo-frouxo, ricamente vascularizado, além de possuir grandes vasos que percorrem a região.

A vulnerabilidade é maior pela riqueza vascular e pela possibilidade com que o sangue se extravasa em grandes áreas e por isto sangramentos lombares facilmente se encontram na pelve e vice-versa (Figs. III-2-5 e III -2-6).

Esta noção é fundamental para avaliar a extensão e gravidade de um sangramento retroperitoncal que pode difundir-se, produzir hipovolemia sem que haja qualquer reação dolorosa ou resistência peritoneal que informe precocemente sobre o processo do sangramento.

Muitas vezes, há um trauma ou uma hemorragia espontânea ou secundária a doenças retroperitoneais e, ao exame clínico, encontra-se um paciente com sintomas vagos, desconforto abdominal, palidez e taquicardia, sem nenhum outro dado propedêutico.

O exame clínico cuidadoso e a observação vigiada e restrita, aqui, cresce de importância porque as reações parietais não ocorrem ou se fazem tardiamente, quando o doente está em hipovolemia.

Não se pode contar ou confiar nos métodos invasivos porque, por exemplo, a punção dificilmente revela algum sinal de sangramento. Vale, antes de tudo, o exame clínico e a observação vigiada. São também de várias origens. Excetuando-se as resultantes de pancreatopatias e aneurismas, podem-se ter as seguintes causas:

Anomalias da Crase Sangüínea. Os hematomas lombopélvicos (HLP) podem ocorrer por alteração na crase sangüínea. Entre estas, a hemofilia participa ativamente.

Sempre que se chega à conclusão de que o HLP é devido à alteração na crase sangüínea, o tratamento clínico está indicado. O tratamento cirúrgico é usado quando, além desta alteração, houver trauma associado.

Iatrogênicos. Os traumas cirúrgicos ou acidentes, entre estes as punções lombares, os acidentes com os cateterismos geralmente ocorridos na propedêutica nefrológica, podem dar origem a hematomas lombopélvicos.

Seu diagnóstico é difícil e o tratamento bastante problemático, porque não se sabe de início se ele é cirúrgico ou clínico.

Transplante Renal. Com os transplantes renais surgiram as complicações; entre estas, a hemorragia.

Entre as causas de hemorragia têm-se: o espaço muito pequeno, para o transplante, há descolamentos retroperitoneais com rompimentos de inúmeros microvasos; o uso de antidepressivos, anticoagulantes e imunossupressores e as suturas vasculares em vasos importantes.

Traumas. Numa ferida ou contusão abdominal o hematoma retroperitoneal (HRP) é o testemunho de uma lesão de órgão ou de constituintes do espaço retroperitoneal. Geralmente, ocorrem outras lesões associadas. A hemorragia é variável e não há nenhuma relação entre a gravidade da lesão e o volume da coleção sangüínea.

Há menor freqüência de lesões parenquimatosas, sendo o maior número para as lesões dos grandes vasos.

É a maior causa de HRP nos dias atuais.

Tratamento

O conceito clássico de tratamento conservador dos hematomas retroperitoneais tem sofrido alterações importantes, condicionadas tanto pelo alto índice de complicações, quanto pelo grande avanço das técnicas cirúrgicas e progressos nas terapias de suporte, como alimentação parenteral, novos antibióticos e maior disponibilidade de reserva de sangue.⁵

Após a Segunda Guerra Mundial e Guerra da Coréia, tem-se notado tendência na literatura em indicar exploração rotineira nos hematomas secundários a traumas penetrantes, independente de sua localização. Justificam a exploração rotineira nos hematomas secundários a traumas penetrantes baseados nos seguintes argumentos:1,5 (1) a hemorragia pode ser localizada e facilmente controlada; (2) devido à perfuração do peritônio a hemorragia pode continuar, escapando para a cavidade peritoneal, impedindo o tamponamento natural; (3) devido à laceração tangencial dos vasos, os mecanismos de hemostasia mecânica são menos efetivos; (4) indicações cirúrgicas por coexistência de lesões intraperitoneais são freqüentes.

Os hematomas subseqüentes a traumas fechados continuam merecendo tratamento conservador como regra, exceto aqueles localizados na área central superior, que freqüentemente acham-se associados com traumas duodenais, pancreáticos ou de grandes vasos. ^1,5

Os hematomas em torno da veia cava inferior, retrohepática, que durante a intervenção cirúrgica permanecerem não- progressivos, não devem ser explorados, pelas dificuldades de acesso, reparo, hemorragia incontrolável e alta mortalidade peroperatória. Nestes casos, mesmo na possibilidade de lesões da própria veja cava, se houver remissão da hemorragia por trombose ou tamponamento, recomenda-se conduta expectante.³

Os hematomas das lojas lombares, que se devem a contusões, continuam recebendo tratamento conservador, desde que convenientemente estudados, para excluir grande trauma renal com extravasamento ou lesão de vasos do pedículo. Concordam os urologistas. que a exploração sistemática desses hematomas tem levado a nefrectomias desnecessárias. Adquiriu tamanha importância o estudo prévio do perfil urológico, que Kudsk e Sheldon recomendam, sempre que possível, preceder a exploração

dos hematomas lombares, diagnosticados no ato operatório, de estudo radiológico, na sala de cirurgia, ou no pósoperatório imediato, mesmo que para isso ocorra a possibilidade de retorno imediato do paciente à sala de operação.

Os hematomas retroperitoneais pélvicos são geralmente secundários a fraturas dos ossos da bacia com lesões venosas e mais raramente arteriais. Em que pese a

alta taxa de morbimortalidade, preconiza-se ainda conduta conservadora, pela inacessibilidade das lesões e pela grande importância da manutenção da integridade peritoneal, para facilitar os mecanismos de hemostasia por compressão.

Nos hematomas pélvicos expansivos, com hemorragia continuada, têm-se realizado arteriografias para localização dos segmentos lesados e tentativas de embolização por cateterismos, com resultados ainda precários.

Finalizando, vale lembrar que independente da posição do hematoma, definindo-se por conduta exploradora, deve-se munir do melhor instrumental, boa disponibilidade de sangue, equipe cirúrgica bem integrada e conhecimento de adequadas vias de acesso ao retroperitônio, para que se evitem mutilações desnecessárias das estruturas peritoneais. Incluem-se ainda nessas recomendações a necessidade de dissecção prévia das estruturas vasculares que irrigam e drenam a área a ser explorada.

Se o diagnóstico orientar para laceração de rim, supra-renal e vasos lombares, o acesso se resume em lombotomia alta ou baixa.

Se o sangue originar-se de outra fonte ou não houver certeza, o melhor é uma laparotomia ampla, paramediana direita ou esquerda.

São três as condições indispensáveis a tratamento eficaz e seguro numa HRP grave: via de acesso ampla, domínio da origem ou acima ou abaixo de pedículos nobres e mobilizações amplas intercologástrica ou de cólons ascendente ou descendente (Fig. III -2-7).²

A tentativa de limpeza ou aspiração exaustiva é infrutífera e perigosa. O sangue se infiltra pelos tecidos frouxos (equimoses) e não é aspirado facilmente. O que se deve procurar é conter o sangramento evidente de estruturas esmagadas, vasos rotos ou seccionados, ou vísceras lesadas.

Se o hematoma é grande, difuso, sem limites nítidos e demonstra atividade, antes de abordá-lo deve-se expor o pedículo responsável ou os grandes vasos (aorta e cava), acima e abaixo em tecido pouco ou não infiltrado. Estes pontos são clampados ou preparados para tal, com cadarços ou ligaduras provisórias prontas para serem apertadas.

Usam-se clampes vasculares (Potts, Satinsky, Bulldog), cadarços simples, ou um recurso empírico, mas eficaz, com o cadarço. Suas pontas são introduzidas dentro de um pequeno segmento de borracha ou plástico de diâmetro maior. Se houver necessidade, traciona-se o cadarço, empurra-se o segmento de borracha contra o vaso e faz-se o pinçamento, do cadarço, sob tensão, mantendo o vaso ocluído.

Dominada a hemorragia, libera-se a pinça, restabelece-se a circulação e observa-se o local tratado.

Os recursos técnicos devem ser ligaduras. Quando não há vaso evidente e sim uma área sangrante, é preciso cuidado com a transfixação pelo risco de envolver ureter ou vasos importantes.

Como não há infecção evidente, a drenagem da área do hematoma não é prudente para evitar este risco.

Referências Bibliográficas

1. BLAISDELL, FX & TRUNKEY, D.D. Trauma management. Thieme Stratton, New York, p. 279-93, 1982.

2. GATELL, R.B. & BRAASCH, W. Surg. Gynec. Obstet., III:378, 1960.

3. OCHSNER, J.L.; CRAWFORD, E.S. & DEBAKEY, M.E. Surg., 4Q397, 1961.

4. POLLOCK, J.H. J. Int. Coll. Surg., 38:412, 1962.

5. STEICHEN, F.M.; DARGAN, E.L.; PEARLMAN, D.M. & WEL, P.M. Surg, Gynec. Obst., 123:581, 1966.

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