Alcino Lázaro da Silva Elas podem ser devidas a agentes contundente e penetrante,
ingestão de corrosivos ou corpo estranho, iatrogenia (instrumento, hiperdistensão
gasosa), ruptura espontânea, dilatação gasosa pós-operatória. 22
O estômago é um segmento dilatado e situado entre dois esfíncteres.
Suas paredes são finas, e mais finas ainda na distensão gasosa ou no estômago repleto
de alimentos. A curvatura menor é fixa, o que facilita, ai, maior número de ruptura, ao
contrário da curvatura maior, que é móvel e pouco atingida pelos traumas. A caixa
torácica o protege dos traumas diretos ou indiretos e o agride nas manobras de
compressão torácica para tentativas de ressuscitação cardiorrespiratória. Tendo
ligamentos que o situam no andar supramesocólico, os fenômenos de inércia ou
desaceleração rápida facilitam a ruptura da parede anterior, seguida pela curvatura
menor, pela maior e pelo corpo do estômago. Estas lesões se acentuam e incidem mais nos
estômagos cheios ou distendidos. A incidência varia entre 0,9 e 1,7% nos traumas ocorridos no tubo
digestivo. 23 Nos traumas fechados o estômago pode ser lesado em 0008%, e nos
penetrantes até em 10,6%. 21 A hemorragia pode-se associar, geralmente, por
laceração de mucosa gástrica. 17 Há rupturas que passam despercebidas e se
organizam em abscessos que facilitam uma alta mortalidade por septicemias. Patologia. Podemos encontrar as seguintes lesões, isoladamente
ou em associação: (a) perfuração única ou múltipla do estômago, de extensões
variadas, tamponada ou não, abscedada ou não; (b) laceração da mucosa gástrica,
associada ou não à perfuração, Há uma ferida, geralmente longitudinal, na mucosa do
corpo gástrico, que sangra em graus variados. Ela tem o mesmo quadro clínico da
síndrome de Mallory-Weiss, e hematoma intramural, raramente ocorre de maneira isolada nos
traumas. Ele pode aparecer sozinho nos hemofílicos, nas outras diáteses hemorrágicas e
durante o uso de anticoagulantes ou associado à laceração mucosa. Quadro Clínico. A manifestação clínica pode ser dividida em
três grandes grupos: pacientes em estado de choque; com peritonite por perfuração em
cavidade livre, ou síndrome abdominal intermediária que pode evoluir para organização,
abscesso e suas conseqüências. A lesão isolada do estômago é rara. O que se vê, geralmente, é a
sua associação a lesões de outros locais no abdômen. Diagnostica-se o choque ou a
peritonite por perfuração. Como se trata de politraumatizado, estabelece-se a prioridade
terapêutica, e enquanto esta é executada, usa-se de recursos complementares para o
diagnóstico etiológico. Diagnóstico. Faz-se o diagnóstico de lesão gástrica por
trauma fechado com os seguintes recursos: (a) história clínica cuidadosa; (b) exame
físico, onde se verifica a presença de choque, pré-choque, rigidez abdominal e
vigilância de parede abdominal supramesocólica; estuda-se o peristaltismo intestinal;
verifica-se a presença de pneumoperitônio ou de peritonite; (c) radiografia de tórax,
onde se verifica a presença de pneumoperitônio ou de ar ou nível hidroaéreo no tórax
(nos casos de lesão associada com o diafragma e transposição gástrica para o tórax),
ou de distensão gasosa do estômago. A radiografia de tórax é superior à do abdômen
pela incidência mais superficial dos raios e maior nitidez das alterações (Figs. II-8-1, II-8-2, II-8-3 e II-8-4); (d) cateterismo gástrico —
que facilita a identificação de hemorragia e injeção de ar ou contraste para exame
mais acurado; (e) exame da urina para verificar quantidade do filtrado e presença de
hematúria, que pode significar lesão renal associada; (f) leucometria, que é
inespecífica e demonstra a presença de infecção associada, e a dosagem de amilase,
importante sobretudo se há lesão associada da cabeça do pâncreas; (g) punção
abdominal que revela conteúdo anormal, hemorragia ou fornece material para exame
laboratorial (leucometria, dosagem de amilase); (h) lavagem peritoneal, que é um exame
especial com indicações restritas e que revela sangue, amilase, leucócitos, bile; (i)
radiografia contrastada, feita por injeção de contraste iodado pelo cateter
nasogástrico ou pela ingestão oral. Observa-se fuga de contraste para o tórax, andar
supramesocólico ou todo o abdômen, e (j) esofagogastroscopia, que pode demonstrar a
origem do sangramento ou a perfuração. Exame feito, em caráter excepcional por sua
complexidade frente a um quadro clínico exuberante. Deve-se a projétil de baixa ou alta velocidade, a fragmentos de
explosivos e maior potência, a outros objetos projetados em alta velocidade ou pela lei
da rotação (pedra, prego) e a armas brancas. O estômago pode ser lesado em 13,2% nas penetrações do abdômen. A
mortalidade, (40,6%) é maior que nas lesões de cólon, intestino delgado, fígado, baço
ou trato geniturinário. Em 47,1% os projéteis atravessaram o diafragma, o que explica a
alta mortalidade. A lesão é única em 10,1% com 28,6% de óbito ou associada a uma ou
mais vísceras, com 42% de óbito. Este cresce aritmeticamente com o número de vísceras
lesadas. O tipo de lesão varia desde a puntiforme até grandes lacerações. O
óbito aumenta, naturalmente, no mesmo sentido. O quadro clínico e diagnóstico se repete, como descrito em
Generalidades sobre Trauma Abdominal e Trauma de Estômago. Introdução. A ingestão de substâncias corrosivas de modo
acidental ou suicida é comum em nosso meio. A seqüela mais freqüente e mais grave é a
estenose cicatricial do esôfago. O estômago raramente é acometido. 18 Para explicar há
vários motivos: a maior freqüência de ingestão de corrosivos básicos que afetam mais
o esôfago; os vômitos, que impedem a ingestão de maior quantidade de corrosivos; a
neutralização do álcali pelo ácido gástrico e a presença de alimentos. Os agentes mais freqüentes são: ácidos (sulfúrico, clorídrico,
nítrico, fenólico, formaldeído), que provocam necrose da mucosa por coagulação;
álcalis (hidróxido de sódio, ou potássio, hipoclorito) que produzem necrose por
liquefação; venenos sistêmicos, como os mercuriais. A gravidade depende do agente, quantidade, concentração, tempo de
permanência no local acometido e estado do estômago. Quando se ingere um ácido, este pode passar rapidamente pelo esôfago
e somar-se ao poder de secreção cloridropéptica, atingindo somente o estômago,
produzindo queimaduras. Estas são mais acentuadas no nível do antrogástrico, talvez
devido ao espasmo pilórico e à maior potência da contração muscular antral, que
possivelmente promove maior demora do agente adesivo a sua mucosa. 15 História de ingestão de substâncias corrosivas, apresentando, em sua
fase aguda, sintomas de queimação nos lábios, boca o faringe; dor retroesternal;
vômitos, muitas vezes com sangue e, em processos intensos, até eliminação de
fragmentos de mucosa. Passada a fase aguda, os sintomas se, modificam e caracterizam a
seqüela produzida geralmente a partir da segunda semana, representada sobretudo pela
estenose. Podem-se constatar indícios de emagrecimento, desidratação,
alterações hidreletrolíticas e dilatação do estômago com produção de ondas
peristálticas ativas. Tentamos determinar a localização e a extensão do segmento
estenosado para a escolha do método do tratamento, pois podemos encontrar estenose do
estômago, do esôfago ou ambas. 12 Uma estenose gástrica poderá apresentar-se com uma das seguintes
modalidades, obstrução antral total, obstrução parcial tom aspecto de ampulheta, ou
mais extensa e simular uma linite plástica. Esta estenose pode apresentar tardiamente um
carcinoma escamoso 6 (Figs.
II-8-5, II-8-6, II-8-7, II-8-8 e II-8-9). Os cinco pacientes que tratamos apresentavam-se com estenose
antropilórica chegando mesmo a simular tumores infiltrativos desta região (Figs. II-8-10 e II-8-11). 14 Pôde-se observar que os dois pacientes que ingeriram ácido muriático
hão tiveram acometimento do esôfago, enquanto os outros três apresentaram estenose de
ambos. Tratamento. A identificação do agente agressor é importante,
porque há necessidade de neutralizá-lo. Os álcalis são neutralizados por vinagre ou
suco de limão, e os ácidos, pelos antiácidos comuns. Havendo ingestão de mercuriais, a
aspiração do conteúdo gástrico é muito importante; para prevenir acometimentos
gerais. 4 Para tanto necessita-se intuíra (ou cateterizar) o estômago. Devemos
ter prudência e não insistir nos insucessos das primeiras tentativas. Pode ter havido um
comprometimento grave das paredes do esôfago e estômago, e o cateter gera uma
perfuração que leva à mediastinite ou a peritonite. O mesmo raciocínio vale para o uso de endoscopia imediatamente após a
ingestão de corrosivos. Vista a zona necrosada, recuar para prevenir perfurações
iatrogênicas.5 As complicações serão tratadas conforme cada caso. Podem ocorrer
hemorragia, perfuração e gangrena (necrose). Os métodos operatórios variam com os achados intra-abdominais. Faz-se
desde uma derivação externa até uma gastrectomia alargada. Estes extremos serão em caráter excepcional nas perfurações com
peritonite ou nas necroses de grande parte do estômago. Recursos intermediários são mais usados —rafia; ressecção e
rafia; vagotomia e gastrojejunostomia; antrectomia, vagotomia e gastrojejunostomia. A complicação tardia é a estenose do antro ou do corpo do estômago
(em ampulheta). Estas não constituem urgências importantes porque pode-se contemporizar
clinicamente para melhoria, das condições do doente. Faz-se então desde alargamentos plásticos na parede anterior até
ressecções gástricas mais extensas. O mais comum é a antrectomia. Assim é que existem algumas proposições para esta eventualidade:
gastrectomia distal 4,16 mais anastomose gastroduodenal (BI) no nível da
grande curvatura, ou gastrojejunostomia (BII), y de Roux 13
gastrenteroanastomose . 2,13,16 Na medida do possível, respeitar a continuidade do duodeno. 10
Nestes casos, tentamos a gastroduodenostomia no nível da pequena curvatura, após
ressecção da área gástrica acometida. Observamos que na maioria dós casos há exeqüibilidade neste
propósito, a despeito das dificuldades que os processos aderencial e fibroso acarretam à
mobilização, ressecção e anastomose com o coto gástrico. O duodeno, nestes casos, é
mobilizável e vai ao estômago com muita facilidade. Disso tudo pode-se inferir que é raro o acometimento isolado do antro,
que há condições de restabelecer o trânsito pelo duodeno, de grande importância,
fisiológica para o paciente e que, a despeito do processo fibroso, consegue-se anastomose
sem tensão e sem dificuldades técnicas, com o duodeno, no nível de pequena curvatura. Há uma síndrome que se rotula como síndrome de bolha gástrica,
caracterizada pelo acúmulo exagerado de gases no estômago sem correspondente
eructação. Observa-se este fato nos pacientes operados por hérnia hiatal com
operações anti-refluxo, onde o fundo gástrico envolve todo o esôfago terminal
(operação de Nissen), 3 e no pós-operatório imediato de vagotomias,
sobretudo na superseletiva. 18 O quadro clínico é crônico. Quando há acúmulo exagerado de gases dentro do estômago, sem
progressão ou eructação de alívio satisfatório, a origem pode ser uma estase
gástrica, com incoordenação motora na cárdia, que não se abre para a eructação,
normal. Ela decorre de uma ingestão aumentada de gases; taquifagia; uso excessivo de
liquido às refeições; neuroses; psicopatias; produção exagerada de gases por
alimentação mal-orientada, sobretudo por abuso dos industrializados. Há casos em que o acúmulo gasoso é exagerado e brusco, agravando a
cronicidade do processo. Nesta oportunidade há que se diferenciar a síndrome gasosa de
doenças graves e às vezes funestas se não atendidas em tempo hábil: angina de peito,
infarto agudo do miocárdio, esofagite de refluxo e hérnia hiatal encarcerada,
perfuração de víscera oca. Não confundi-lo com o bolo histérico. O diagnóstico da síndrome gasosa se faz pela, história clínica,
pelo afastamento das moléstias acima referidas e por RX simples de abdômen superior.
Neste, vê-se uma silhueta gástrica aumentada por pneumatose que transforma quase todo o
estômago em uma grande bolsa aérea, ou hidroaérea. O tratamento é clinico. Reposição hidreletrolítica, sedativo,
antiespasmódico e cateterismo nasogástrico revertem todo o quadro clínico. Nos casos extremos, que se confundem com a dilataquda do estômago (no
pós-operatório, por exemplo, de vagotomia), pode haver isquemia, de parede. Nesta
suspeita, a laparotomia se impõe e a correção cirúrgica será de acordo com a área
perdida, tamanho da perfuração e estado do estômago. Far-se-á desde uma punção e
aquecimento gástrico até uma gastrectomia parcial ou alargada. Regra geral, a
descompressão por agulha ou a gastrostomia revertem o processo. Generalidades. O estômago, na maioria das vezes por causas
desconhecidas, pode dilatar-se e atingir um volume que gera uma síndrome grave (até 75%
de óbito). É uma complicação mais freqüente no pós-operatório, mas pode
ocorrer em situações especiais. Por exemplo, hábitos ou desvios psíquicos com
ingestão excessiva de ar; ingestão exagerada de gasosos (refrigerantes); em obstruções
altas do delgado associadas a uma incapacidade de eructar ou vomitar, nas incompetências
da cárdia e piloro, que não se abrem coordenadamente (discinesia cha~ gásica da cárdia
com estenose pilórica); discinesia gástrica chagásica com megaestômago; traumas por
operações supramesocólicas; acompanhando doenças clínicas (tifo, pneumonia,
poliomielite etc.).8 No pós - operatório ela é observada principalmente após vagotomias;
desvios metabólicos acentuados; impossibilidade de eliminar gases por eructação ou
expulsão através do piloro, falta de cateterísmo gástrico em íleo funcional grave em
pós-operatório complicado (Fig.II-8-12,
II-8-13, II-8-14, II-8-15, II-8-16, II-8-17 e II-8-18). Há urna associa à de hipotonia, acúmulo de gases e produção destes
e de secreção aumentada pela mucosa gástrica. A distensão gera distensão e esta uma
isquemia da parede, agravando a hipotonia. Instala-se um quadro de alça fechada (cega)
com incompetência dos esfincteres proximal e distal. A distensão pode progredir e a
isquemia transformar-se em necrose, com ruptura da parede e instalação de abdômen agudo
do tipo perfurativo. Causas mecânicas (obstrução do duodeno) ou metabólícas (
hipopotassemia agravada pela hipocioremia) complicam ainda mais a dilatação. Diagnóstico. Há urna distensão abdominal mais acentuada no
andar supramesocólico, náuseas, vômitos de conteúdo pequeno, inquietude, dispnéia,
alterações do estado geral, desidratação. Fenômenos circulatórios são observados,
como: taquicardia, sudorese, hipotensão palidez e adinamia. Hemorragia no liquido da
emese ocorre nas grandes distensões ou rupturas. A palpação, abdominal não revela resistência de musculatura, mas
urna distensão da mesma pelo estiramento em conseqüência do aumento do volume
gástrico. Ela pode ser dolorosa. A percussão revela timpanismo acentuado. O RX simples de abdômen revela uma cavidade com níveis hidroaéreos
de grande extensão, com apagamento das linhas usuais do retroperitônio, e às vezes,
percebe-se um contorno que lembra o do estômago quando se pensa nessa síndrome. O volume
atingido pelo estômago pode ser tão grande que ocupa praticamente todo o contorno
interno do abdômen. Neste caso, pode-se perceber um só nível hidroaéreo, cuja
posição transversal variará de acordo com o conteúdo intragástrico. 7 Tratamento. O tratamento geralmente é clínico, mas deve ser
urgente. O objetivo é descomprimir. O cateterismo do tipo Levine mais grosso é eficaz.
Ele demonstram urna eliminação grande de gases e líquido escuro. A aspiração deve
prosseguir manualmente ou por bombas de aspiração delicada. A drenagem deve ser reposta na mesma quantidade, baseando-se em uso de
soro físiológico expansores de plasma e em potássio. Este, empiricamente, é
administrado à base de 13,5 mEq por cada litro de aspirado. Se essas medidas não forem satisfatórias há três possibilidades em
pauta; íleo funcional generalizado, comprometimento de parede gástrica e obstrução
funcional de boca anastomótica pós-vaqotomia. A primeira necessita ser vista com cuidado, pois poderá estar numa
fase perigosa de irreversibilidade. A obstrução de boca anastomótica, em sua maioria, se resolve com
cuidados gerais , locais e de reposição adequada. Paciência e prudência são
fundamentais, desde que em poucos dias ou semanas a regressão geralmente se faz . Quando
ela se prolonga gravemente por mais de três; a quatro semanas pode-se pensar em
reabertura, para revisão da cirurgia, alargamento de anastomose gastroduodenal ou
derivação acessória (gastrojejunostomia). Para a suspeita ou certeza de comprometimento gástrico, faz-se a
laparotomia. Aspira-se com rigor a cavidade abdominal. Faz-se a lavagem da mesma se o
conteúdo for alimentar ou por corpos estranhos. Diagnostica-se com precisão o local,
extensão e gravidade da lesão gástrica e opera-se de acordo com a indicação. As operações que podem ser feitas são: desbridamento, hemostasia e
sutura gástrica; sutura gástrica simples; ressecção gástrica segmentar ou seccional e
gastrorrafia; gastrectomia parcial. Não se deve esquecer de que a sutura tem que ser colocada de maneira a
não encurtar a curvatura menor, pois isto levaria a urna dificuldade de esvaziamento no
pós-operatório. A sutura transversal será feita se não houver perda de substância, e
a longitudinal, quando se ressecarem perdas maiores de tecido, mas com cuidado para não
gerar urna estenose e um estômago em ampulheta. Na gastrectomia, para as perdas de substancias, o transito será
refeito sempre que possível pelo duodeno. Neste caso, a vagotornia complementar deve ser
cogitada, a despeito da sua execução poder restabelecer a dilatação gástrica. A prevenção é a atitude mais importante. A1ém do suporte
nutricional e metabólico, o grande recurso é o catetetismo nasogástrico. :Este deve ser
instituído no pós-operatório imediato ou tio logo surja a dúvida de distensão
patológica. Não deve ser mantido por alguns dias pelo risco de refluxo e esofagite. É
prudente então cateterizar, aspirar por horas ou urn a dois dias, e retirá-lo.
Reintroduzir, se necessário. São condições de urgência, graves tanto no período imediato ao
trauma quanto no tardio No imediato , as condições clínicas, diagnósticas e terapêuticas
se enquadram no capítulo de trauma toracoabdominal. No períodp tardio, as hérnias
gástricas intratorácicas mantêm a complicação já estabelecida (mediastinite,
empiema, pneumopatias agudas) ou se acutizam, com encarceramento, perfurações, gangrenas
e hemorragias. Todas as situações são de tratamento cirúrgico, com um intervalo
apenas para preparo das condições gerais do doente. 1,9,24 A lesão é lirnitada à curvatura menor por ser menos e elástica e
ter menos pregas mucosas que o resto do estômago. O influxo maciço de ar produz laceração do esôfago que se prolonga
abrindo o estômago. Este mecanismo aproxima do admitido na síndrome de Boerhaave e diferente da de
Mallory-Weiss. De qualquer forma é preciso que o estômago fique impossibilitado de
esvaziar-se Para frente (peristaltismo) e Para trás (vômito, eructação). Há distensão brusca, dor, insuficiência respiratória por
hiperelevação do diafragma, agitação. Evolui para uma infecção e peritonite,
sobretudo se o estômago extravasou alimentos. Há compressão da veia cava inferior:
cianose infra-umbilical, edema e ingurgitamento venoso, hipovolemia por retorno
diminuído. O tratamento de emergência exige uma punção do abdômen,
descompressiva , deixando-se ou não o cateter . Cateterismo nasogástrico e aspiração
continua. Oxigenoterapia cuidadosa. Melhorada a condição ( faz-se a laparotomia. Após a
aspiração ou lavagem (se houver resíduos) faz-se; avivamento e rafia; rafia e
omentoplastia; rafia e esofagogastrofundoplicatura ântero-lateral ou total (Nissen) ou
pexia de alqa jejunial (Thal).
Trauma penetrante
Gastrite química
Pneumatose
intragástrica (Síndrome da Boum Gasosa Gástrica)
Dilatação
aguda do estômago
Hérnias
gástricas agudas ou complicadas
Ruptura
espontânea do estômago
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