Manoel Jacy Vilela Lima
Alcino Lázaro da Silva

Introdução

Soluções de continuidade podem acontecer ao longo de todo o tubo digestivo e inúmeras condições podem levar a úlceras da mucosa digestiva. Em muitas delas, a etiopatogenia é obscura como na úlcera cecal, retocolite e doença de Crohn. Muitas vezes podem representar a manifestação local de uma doença sistêmica como a colite isquêmica nas doenças auto-imunes.

A grande maioria das úlceras do tubo digestivo atinge apenas a mucosa e a submucosa e quando se curam não deixam cicatrizes. Podem predispor a uma invasão bacteriana ou fúngica e disseminar na parede da víscera ou sistemicamente a infecção.

O acometimento da camada muscular e serosa pode acarretar a perfuração da víscera, com saída do conteúdo intestinal e contaminação de toda a cavidade abdominal ou do mediastino. Quando se faz lentamente, há tempo para se localizar o processo, graças ao tamponamento, de vísceras adjacentes e do omento, formando abscessos.

A hemorragia e a obstrução mecânica do tubo digestivo podem ocorrer pelo comprometimento de vasos e pelos processos de cicatrização e retração determinados pela lesão ulcerada.

A situação geográfica tem importância. Nos povos em climas temperados vê-se mais perfuração na RCUC. enterite radiógena e úlcera duodenal. Nos tropicais predominam as enterites tifóides e não-específicas.²⁷

Úlceras Não-Clolidropépticas do Esôfago

Tumores. A forma ulcerada do tumor esofágico é menos comum que a forma infiltrativa. A perfuração pode ocorrer espontaneamente ou após tratamento radioterápico, Pode determinar a formação de mediastinite, abscesso mediastinal, perfuração livre na cavidade pleural ou fístula traqueobrônquica.

O tratamento é freqüentemente limitado pelo estado geral do paciente. Na perfuração para o mediastino ou espaço pleural, o método usado pode ser drenagem, ressecção do segmento perfurado ou abscedado ou interrupção do trânsito esofágico e esofagocoloplastia.⁵⁴

A fistula esofagotraqueal leva a pneumonias repetidas e abscessos pulmonares.¹⁴ Tubos esofágicos intraluminares tipo Mousseau-Barbin podem tamponar a fistula, porém apresentam problemas técnicos que impedem seu uso na rotina.^{6,1O,17,43,47} Esofagostomia cervical terminal e gastrostomia constituem métodos de paliação. Porém a alimentação por gastrostomia apenas aumenta o padecimento do doente. A esofagogastroplastia, com exclusão do esôfago é alternativa razoável, pois resolve de maneira satisfatória a disfagia e tem mortalidade e morbidez aceitáveis.^{8,35,36,45,47,51,58,63} O fechamento do esôfago, torácico não traz problemas, além de uma mucocele, e pelo curto tempo de vida destes pacientes não resulta em inconvenlentes.⁴³

A fistulização do tumor para a aorta produz quadro dramático e fatal de hemorragia (Fig. II-7-1).

Infecção. O esôfago é relativamente livre de infecções, à exceção de pacientes que apresentam distúrbios imunológicos.

A monilíase é a mais freqüente. Adquire importância em pacientes imunossuprimidos, em uso de quimioterápicos ou corticóides ou com deficiências imunológicas, como os pacientes com câncer avançado desnutridos e diabéticos.

Os antibióticos, eliminando a flora normal predispõem ao aparecimento de formas graves de monilíase, que podem levar a úlceras profundas da mucosa esofágica, invasão da corrente sangüínea e fungemia. Até mesmo perfuração e obstrução esofágica já foram relatadas.²⁸

O aparecimento de disfagia e odinofagia em pacientes com deficiência imunológica e que estejam em uso de antibiótico, deve alertar o médico para a presença de monilíase esofágica. O estudo radiológico deve ser realizado precocemente na investigação de defeitos de enchimentos nodulares, pseudomembranas e úlceras. A esofagoscopia pode evidenciar membranas, úlceras e inflamações. A biópsia e o exame do material demonstram a forma micelial.

O tratamento deve ser realizado com nistatina, 400.000-600.000 unidades quatro vezes ao dia, por dez dias. A anfotericina é recomendada para casos graves, na dosagem de 0,6 mg por kg por dia.

A esofagite herpética pode apresentar quadro semelhante em pacientes com deficiência imunológica. As úlceras nesta doença não se revestem de gravidade e geralmente são achados de necropsia. Outras infecções são mais raras, como a propagação da difteria da orofaringe, a tuberculose, a sífilis e a histoplasmose. Certos medicamentos podem levar à formação de úlceras no esôfago, como as tetraciclinas, o ácido ascórbico, e agentes anticolinérgicos. ¹

Úlceras Não-Cloridropépticas do Estômago

Tumores. O tumor gástrico é o mais freqüente dos tumores do trato intestinal. A forma ulcerada ocorre em 25% deles.^2O

A perfuração de uma neoplasia gástrica é um evento tardio, e revela o comprometimento de todas as camadas gástricas e um prognóstico desfavorável.

A perfuração ocorre em 3%, localizando-se principalmente na pequena curvatura próxima ao piloro, local que é também mais comum nas perfurações de úlceras benignas (Fig. II-7-2). Predomina em homens na proporção de 3:1 e 10:1 e prevalece entre 40 e 60 anos. Geralmente a perfuração é única, com borda irregular e friável, parede gástrica espessada e de tamanho variável.³⁹ Ela se faz para o peritônio livre determinando peritonite difusa; em tamponamento, com formação de abscesso e em fistula para órgão vizinho.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com úlcera péptica perfurada. O exame de congelação de linfonodos ou fragmentos da úlcera pode confirmará suspeita.

Nos casos de perfuração com poucas horas de evolução e se houver condições locorregionais e do estado geral do paciente, faz-se a gastrectomia extensa, obedecendo aos princípios oncológicos.

Nos casos de perfuração com várias horas de evolução e casos irressecáveis, após biópsia das bordas, faz-se o fechamento com: omentoplastia; rafia e omentoplastia; ressecção seccional e gastrorrafia; omentoplastia e gastrojejunostomia transmesocólica.

lnfecção Purulenta (Gastrite Supurativa). Doença bastante rara, pois entre 1945 e 1975 apenas 25 casos foram descritos na literatura americana. ⁴¹

Acomete pacientes, alcoólatras, imunossuprimidos, com hipoacidez gástrica, câncer gástrico, gastrite corrosiva e estômago operado. Numerosos microrganismos foram isolados, porém o Streptococcus alfa-hemolítico é responsável por 70% dos casos. Outros germes isolados foram o S. pneunoniae, Staphylococcus aureus, E. coli e P. vulgaris. Infecção por Clostridium perfringens está associada com formação de gás (enterite enfisematosa).

Sinais de abdômen agudo e septicemia estão presentes. O tratamento consiste em ressecção gástrica e antibioticoterapia, onde se combinam aminoglicosídio, clindamicina e doses maciças de penicilina.

Micose Gástrica. Fungos da família mucoraceae podem invadir a parede gástrica ou duodenal através de uma úlcera péptica ou através de úlceras que ocorrem na evolução de doenças debilitantes. A forma invasiva da doença tem grande tendência à perfuração, e leva a um quadro grave, corri prognóstico desfavorável.³³

A lesão tem características marcantes: grandes dimensões, bordas endurecidas, aparência escura da serosa. Visto pela luz do estômago nota-se tecido necrosado preto. ³³

O tratamento consiste em gastrectomia parcial, anfotericina, e demais medidas cabíveis no tratamento da perfuração de úlceras gástrica e duodenal.

Sífilis. Sífilis terciária acomete o estômago em apenas 0,16% dos casos. Produz infiltração da submucosa, dando aparência de linite plástica ao estômago.

Úlceras são comuns, podendo apresentar-se como uma grande úlcera rasa, circundada por tumefação do tipo inflamatória, ou por múltiplas úlceras superficiais.

Perfuração e hemorragia de vulto raramente acontecem. O tratamento da perfuração consta de biópsia, rafia, omentoplastia, e sistêmico à base de penicilina.

Tuberculose. A tuberculose gástrica ocorre em menos de 0,6% entre os pacientes que morrem devido a acometimento pelo bacilo de Koch.

Na sua evolução podem ocorrer úlceras e fistulas. O diagnóstico depende da pesquisa de Baar ou do estudo do granuloma caseoso, no material colhido por biópsia endoscópica ou cirúrgica.

A quimioterapia, em geral, é efetiva para o tratamento da tuberculose gástrica e a cirurgia está reservada para as complicações: estenoses, fístulas e perfurações, instalando-se antes ou logo após o tratamento quimioterápico.

Úlceras não-cloridropépticas do duodeno e intestino delgado

Tumores. Os tumores, do intestino delgado constituem 1 a 5% dos tumores do trato gastrintestinal. Adenomas, carcinomas e lipomas são os mais freqüentes.

Entre os tumores benignos. os Adenomas acometem, principalmente, o duodeno; os leiomiomas são encontrados mais no jejuno e os lipomas no íleo (Figs. II-7-3 e II-7-4). Adquirem a forma de crescimento localizado, como crescimento submucoso ou intramural.¹⁵ A necrose da mucosa que os reveste determina a formação de úlcera que leva a sangramento intestinal.

Os tumores malignos mais freqüentes são os adenocarcinomas, linfomas e leiomiossarcomas.

Os adenocarcinomas acometem principalmente o jejuno proximal e excepcionalmente o duodeno (Fig. II-7-5); os leiorniossarcomas acometem principalmente o jejuno; e os linfomas, o íleo. A forma ulcerada é mais freqüente, seguida pela anular e polipóide. Todos podem chegar à perfuração em mais ou menos 15% dos casos. Os linfomas apresentam uma maior tendência para perfurar. ²⁵

O leiomiossarcoma adquire grande dimensão, que excede 5 cm e freqüentemente sofre necrose, com úlcera e hemorragia profusa (Fig. 11-7-6). Em 37% dos casos há complicações abdominais que exigem tratamento de urgência.)⁶⁰

Uma ampla ressecção do segmento intestinal, com pelo menos 20 cm de margem livre, é o tratamento de escolha, para pacientes com tumores do intestino delgado mesmo com perfuração ou obstrução.

Cirurgia paliativa deve ser realizada para os casos irressecáveis. Duodenopancreatectomia cefálica e hemicolectomia direita são utilizadas para tratamento de tumores no duodeno e íleo terminal, respectivamente.

O prognóstico é reservado; são casos avançados de diagnóstico tardio com sobrevida de 20% em 5 anos.¹⁵

Doença de Crohn. Doença crônica, granulomatosa, de etiologia desconhecida, acomete ambos os sexos igualmente e apresenta pico de incidência entre 20 e 40 anos. Acomete o íleo em 15 a 30%. O íleo e o cólon em 40-60% e apenas o intestino grosso em 25-30%.⁷⁰ Manifestações extra-intestinais são comuns. Apresenta úlceras longitudinais extensas com mucosa intercalada relativamente normal, interceptadas a intervalos por úlceras transversais curtas, geralmente superficiais.

As complicações, como a obstrução, estenose, perfuração, fistula e abscessos, estão relacionadas na, sua patogenia com a inflamação granulomatosa, e dificuldade no retorno linfático.

As principais indicações da cirurgia na doença de Crohn são a obstrução intestinal e a sepse.²³

A obstrução aguda geralmente responde ao tratamento clínico com descompressão nasogástrica e reposição hidreletrolítica, sendo a indicação cirúrgica eletiva. Devem-se levar em conta a adequação do tratamento clinico, número de crises de obstrução, e facilidade para recuperação complicações associadas e o aspecto radiológico, extensão e duração da doença.²³

A formação de massa ileocecal é freqüente a quantidade de pus presente é pequena, e o tratamento de suporte e antibióticos são os indicados. Abscessos intra-abdominais podem estar presentes em 12 a 18% dos pacientes com doença de Crohn, e a drenagem cirúrgica é necessária. A ressecção intestinal, drenagem de abscesso e ileostomia podem ser o tratamento de escolha. Deve-se, no entanto, drenar a cavidade abscedada o derivar por uma ileotransversostomia, até tratamento definitivo mais seguro. A perfuração do intestino para a cavidade abdominal ocorre em 1 a 2% dos pacientes (Fig. II-7-7). Ressecção intestinal e ileostomia temporária podem ser o tratamento de escolha.

A hemorragia aguda maciça é urna complicação rara na doença de Crohn (0,9%). Pacientes que receberam, mais de quatro a seis unidades de sangue e continuam sangrando, ou pacientes que, após correção da volemia, continuam sangrando maciçamente devem ser operados. ²⁶

Em qualquer dessas complicações, embora sejam preferíveis as ressecções, dependendo do caso, é melhor utilizar um desvio, principalmente se existe um flegmão ou abscesso com aderências. Em geral, prefere-se o desvio com exclusão unilateral, A ileotransversostomia látero-lateral não deve ser usada como desvio de trânsito, a não ser nos processos graves de íleo terminal e ceco.^{23 ,26}

Úlcera do Intestino Delgado. É uma lesão incomum e a maioria dos casos relatados relaciona-se à ingestão de comprimidos de cloreto de potássio de liberação lenta.

Encontra-se macroscopicamente uma úlcera transversa, rodeada por edema, congestão ou hemorragia. A obstrução intestinal, perfuração e hemorragia são as manifestações clínicas da doença.³⁴

O diagnóstico deve ser feito com anomalias congênitas, neoplasias, infecção específica, síndroma: de Zollinger-Elison, efeito de irradiação, doença celíaca e endometriose.⁶⁸

O tratamento consiste na ressecção do segmento intestinal e anastomose término-terminal.

Infecciosas. TUBERCULOSE. A tuberculose intestinal apresenta-se sob a forma ulcerada ou hipertróficá, sendo a primeira muito mais comum (80% dos pacientes que morrem de tbc avançada apresentam lesão tuberculosa ulcerada no intestino). Com a disponibilidade da quimioterapia antituberculose tornou-se bastante infreqüente o acometimento intestinal.^19,31

Geralmente resulta da deglutição de bacilos, provenientes de uma caverna pulmonar. Os linfáticos do íleo e ceco são os focos iniciais da doença, onde aparecem úlceras circulares. Tubérculos são visíveis na serosa no nível da úlcera e na região de drenagem linfática, onde são encontrados linfonodos aumentados.

O Micobacterium bovis adquire importância em locais onde não há controle sobre a saúde bovina e o leite não é pasteurizado, sendo os jovens mais suscetíveis de adquirirem a doença intestinal. Esta, geralmente, apresenta-se sob a forma hipertrófica, pobre em bacilos e tubérculos.

A doença apresenta curso crônico onde sobressaem a desnutrição, diarréia, dor abdominal, cólica, vômitos, febre, sudorese, massa palpável no quadrante inferior direito e ascite (Fig. II-7-8).

O quadro abdominal agudo decorre de obstrução, má absorção massa apendicular, sangramento maciço e peritonite. Há que se considerar a presença de linfoma intestinal primário que simula a tbc.⁴

Áreas de estenoses segmentares do intestino delgado, granulomas peritoneais, espessamento do mesentério e aumento dos linfonodos são outros achados freqüentes (Fig. II-7-9) sendo menos comuns as fístulas enterocutâneas ou enterovesicais,

Biópsia de linfonodos aumentados e granulomas peritoneais; são suficientes para o diagnóstico.⁷¹ A pesquisa direta de bacilos no líquido peritoneal é positiva em apenas 14% dos casos. Cultura e inoculação em porquinhos-da-índia aumentam a positividade diagnóstica para 46%.¹⁹

A cirurgia deve restringir-se a procedimentos simples para resolver a urgência, como sutura de perfurações e desvios à distância das obstruções, pelo risco de fístulas nas suturas intestinais.

Febres tifóide é paratifóide

Doença infecciosa aguda, de curso prolongado causada pela Salmonella typhi. Apresenta um período de incubação de urna a duas semanas e um curso de três a quatro semanas.

Febre, cefaléia, torpor e exantemas na parte superior do abdômen, esplenomegalia e leucopenia são as principais manifestações da doença. Diarréia pode estar presente. Na era pré-antibiótica a hemorragia digestiva era mais comum, variando de 7 a 21%, mas após o uso de cloranfenicol 0,8 a 1,7% dos pacientes apresentam sangramento, digestivo. ²¹

O aparecimento de irritação peritoneal e contratura muscular no quadrante inferior direito sugere perfuração do íleo, que ocorre em 2% dos pacientes portadores de febre tifóide.

A hemocultura tem positividade maior na fase bacterêmica inicial, porém obtêm-se culturas positivas durante qualquer período da doença. A coprocultura só é positiva a partir da segunda e terceira semanas da doença.

Níveis elevados de anticorpos anti-O já estão presentes na primeira semana, enquanto anticorpos anti-H estão presentes na segunda semana da doença.

O tratamento da perfuração de uma úlcera tifóide deve ser cirúrgico. Não se encontram evidências durante o ato cirúrgico de localização do processo, e o tratamento clínico da perfuração resulta em alta mortalidade (60-100%).

Numerosos procedimentos são utilizados, porém a ileotransversostomia término-lateral, com fechamento, da perfuração ou ressecção do íleo constitui o tratamento associado com melhor sobrevida. ^7,35

O cloranfenicol é o tratamento de escolha, porém a peritonite resultante de perfuração ileal deve ser considerada polimicrobiana.

O tratamento da hemorragia da úlcera tifóide é inicialmente clínico. O tratamento cirúrgico, em pacientes com sangramento persistente ou repetitivo, dá uma mortalidade de 17%, que foi considerada boa, pela gravidade dos casos e pelos resultados precários do tratamento clínico.²¹

A mortalidade aumenta muito com ressecções extensas. Se possível, preferir a lavagem peritoneal ligadura de vasos e excisão e fechamento de perfurações^.3,29,37

Blastomicose

Além do acometimento na orofaringe, ocasionalmente ocorrem lesões na região ileocecal, apêndice e reto. O acometimento intestinal é mais comum no planalto central. ¹⁶ O diagnóstico é realizado pela biópsia com exame histopatopatológico ou cultura.

Enterite invasiva por fungos

Em pacientes com imunodeficiência, fungos corno a Cândida albicans, C. tropicalis, Torulopsis glabrata, AspergilIus fumigatus e ficomicetos invadem a mucosa do trato gastrintestinal e causam lesões com características anatomopatológicas semelhantes. ^16,18,4O,52

Múltiplas úlceras ocorrem no intestino delgado e ocasionalmente o perfuram. O sangramento gastrintestinal maciço é a apresentação clínica mais comum. O diagnóstico só é feito em exame post mortem. ¹⁶

Antes do óbito, a presença nestes pacientes de febre e diarréia pode orientar o tratamento^{. 16}

Enterite por yersinia enterocolitica

Bactérias do gênero Yersinia podem causar uma variedade de gastrenterite ou colite. No íleo terminal e no cólon podem lesar a mucosa formando úlceras, invadir as correntes linfática e sangüínea, o que explicaria a adenite mesentérica, a septicemia e os abscessos metastáticos em vários órgãos. A gastrenterite, com febre, diarréia e vômitos, constitui o quadro clínico mais comum. ⁵⁹

Linfadenite e ileíte aguda são comuns em jovens, A dor e a irritação peritoneal, muitas vezes, levam ao diagn6stico de apendicite. Os achados cirúrgicos são de linfonodos aumentados e inflamados e de ileíte aguda. Nestas circunstâncias a apendicectomia deve ser evitada. A Yersinia felizmente é sensível à maioria dos antibióticos. ^42,59

Enterite por Irradiação. A radioterapia para tumores pélvicos ou abdominais lesa o intestino em 5% dos casos após 4.500 cGy e 30% após 6.000 cGy. Metade destes pacientes necessitará de cirurgia. A lesão actínica aparece seqüencialmente na mucosa, submucosa, muscular e serosa.

São identificadas três fases distintas dos efeitos da irradiação: fase aguda, acometimento da mucosa; subaguda, acometimento predominante da submucosa; e fase crônica, que em geral afeta todas as camadas da parede intestinal. ³⁶

A fase aguda é caracterizada por úlceras microscópicas que podem se tornar evidentes quando se coalescem. Grande perda de líquidos, proteínas e sangramento pode ocorrer nesta fase assim como a instalação de infecções oportunísticas.

A fase subaguda acompanha a cicatrização epitelial. Ocorre degeneração vascular com obstrução da luz dos vasos, que leva à isquemia circunferencial da submucosa. Aparecem úlceras, tecido de granulação e fibrose.

A fase tardia resulta da endoarterite obliterante progressiva e isquemia de toda a parede intestinal.

O íleo é mais vulnerável, devido a maior quantidade de tecido linf6ide e a sua posição relativamente fixa. Os achados cirúrgicos podem sen perfuração, com necrose intestinal; hemorragia maciça; obstrução e fístulas. As lesões são observadas nos seguintes órgãos: íleo, reto, retossigmóide, sigmóide, ceco, cólon transverso e Jejuno (Fig. II-7-10).

Exploração intestinal completa deve ser realizada quando existe suspeita de perfuração, necrose intestinal hemorragia porque o acometimento de múltiplos órgãos é a regra.

A estimativa da extensão do acometimento é crítica para as decisões cirúrgicas. Mudança na cor da alça para amarelo-esverdeado, edema e depósito de fibrina indicam necrose intestinal precoce. ³⁶

É mandatória a ressecção ampla do intestino, significativamente afetado. A anastomose preferida com o íleo, é a ileotransversostomia término-terminal, porque o ceco, está freqüentemente acometido.

Anastomoses com cólon sigmóide e ileostomia devem ser evitadas. Na anastomose com o coto retal utilizar a porção mais distal do reto, sendo preferível, às vezes, uma abordagem abdominoperineal. ³⁶

Úlceras não-cloridropépticas do intestino grosso

Retocolite Ulcerativa. A retocolite ulcerativa, doença granulomatosa, habitualmente acomete todo o intestino grosso. Manifesta-se por diarréias mucopiossangüinolentas acompanhadas de dor abdominal, febre, perda de peso e anemia.

Os achados radiológicos e endoscópicos são importantes na confirmação do diagnóstico.

Aproximadamente 15% dos pacientes com retocolite ulcerativa apresentam um ataque fulminante agudo, que é caracterizado por diarréia com sangue, febre, taquicardia, anemia, leucocitose e piora, das condições gerais do paciente. Complicações, como a dilatação aguda do cólon (megacólon tóxico), perfuração e hemorragia maciça, agravam o prognóstico. ⁵

O tratamento clínico intensivo induz remissão em 30 a 50% dos casos e a cirurgia de urgência torna-se necessária nos demais ⁵ (Fig. II-7-11).

A proctocolectomia em um estágio é atualmente a operação de escolha. Porém, em pacientes com perfuração e mau estado geral, têm-se praticado ileostomia e colectomia parcial. Recomenda-se também para pacientes com megacó1on tóxico a realização de ileostomia e colostomia descompressivas, corno preparo para uma colectomia posterior. ^55,57

Tumores. A perfuração de um carcinoma de cólon geralmente resulta na penetração da parede do cólon pelo tumor e subseqüente necrose (3 a 8%). A perfuração proximal à obstrução é mais rara. ⁶¹

A maioria ocorre no cólon esquerdo, sendo que a perfuração de um tumor leva a abscesso ou fístula e a perfuração proximal resulta em peritonite.

O quadro clínico da perfuração é precedido por alterações no hábito intestinal, presença de sangue nas fezes, anemia e perda de peso. O paciente pode apresentar sinais de peritonite difusa ou localizada, além de sinais gerais de infecção.

A retossigmoidoscopia pode dar o diagnóstico em até 65% dos casos, pela maior incidência dos tumores no retossigmoíde.

A abordagem do câncer do cólon perfurado deve ter dois objetivos: controlar a infecção e curar o tumor.

O segmento do cólon envolvido deve ser ressecado quando possível: o segmento proximal, exteriorizado como colostomia e o segmento distal, fechado ou exteriorizado. ⁶¹

Se existe uma coleção purulenta que não permita a ressecção do tumor, deve-se fazer uma drenagem e colostomia desfuncionalizante proximal. Realiza-se posteriormente a ressecção eletiva.

Procedimentos simples como desvios ou colostomia desfuncionalizante proximal são inadequados e seu uso resulta em maior morbidez e mortalidade na perfuração do cólon. Também de importância são o uso de soluções hidreletrolíticas, descompressão intestinal, nutrição parenteral e antibióticos.

Doenças Isquêmicas do Cólon. Graus variados de isquemia do cólon podem resultar em dano de parte ou de toda a espessura da parede. Provavelmente a flora fecal deve desempenhar papel importante para um dano adicional à parede isquemiada e na produção de toxemia e septicemia.

Várias doenças serão discutidas conjuntamente por terem a mesma fisiopatologia: colite isquêmica, colite necrosante, colite que complica a obstrução do intestino grosso, colite isquêmica pós-cirurgia vascular, colite pós-radioterapia, úlcera estercoral.

A vasoconstrição esplâncnica, que segue a doença cardíaca, choque ou uso de drogas, como a digital, pode ser a responsável pelo desencadeamento da colite isquêmica. ¹³ Após cirurgia de aneurisma da aorta abdominal ocorre colite isquêmica em 2% dos pacientes, pela ligadura da artéria mesentérica inferior. As alterações proliferativas das artérias após radioterapia ou das desordens auto-imunes também são outros exemplos de diminuição do fluxo sangüíneo ao cólon. O uso de contraceptivos; pode levar à trombose de pequenos vasos da mucosa e determinar úlceras no cólon. ³⁵ A estase do conteúdo colônico favorece o crescimento de anaeróbios e estes podem ter importante papel na colite Isquêmica e na colite necrosante. As alterações encontradas são: edema, hemorragia submucosa, necrose da mucosa com perda da integridade epitelial e formação de úlceras que podem originar sangramento. Quando o acometimento se estende apenas à mucosa e submucosa, a cura completa se realiza. Porém, quando a necrose ultrapassa a submucosa, a cura pode levar à estenose do segmento afetado. Isquemias mais graves podem levar a infarto transmural e invasão bacteriana. Diarréia, dor abdominal e perda de sangue pelo reto são as manifestações mais comuns e a grande maioria evoluí para a cura (45%). Um pequeno número desses pacientes apresenta um a 12 meses depois, obstrução do intestino devido à estenose do segmento colônico (13%). Um terceiro grupo desenvolve colite transmural gangrenosa, com sinais de peritonite (19%). Um último grupo permanece sintomático durante um a quatro meses e posteriormente pode desenvolver perfuração, estenose ou enteropatia perdedora de proteína (19%). A enterocolite necrosante é clinicamente indistinguível da colite gangrenosa ou transmural isquêmica. Aparece no período neonatal, em prematuros. As perfurações são espontâneas no íleo, ceco, apêndice e cólon ascendente. É uma complicação de alta mortalidade (30 a 64%) (Fig. 11-7-12). ^{9,24, 30} A colonoscopia é ideal para o diagnóstico já que a retossigmoidoscopia freqüentemente é negativa. O enema opaco deve ser realizado se não existirem sinais de irritação peritoneal. A flexura esplênica e o cólon descendente são os locais mais freqüentemente afetados. úlceras e espasmos segmentares são os achados mais importantes.

O tratamento para os casos leves de colite isquêmica consiste em reposição hidreletrolítica, antibióticos e observação.

Casos graves fulminantes, ou que não se resolveram com o tratamento clinico, após duas semanas, deverão ser operados. A área lesada deve ser ressecada, mas não deve ser realizada a anastomose primária.

Colite Associada ao Uso de Antibióticos. O uso de antibióticos pode levar à superinfecção do trato gastrintestinal. Clostridium difficile, um residente dá flora normal do cólon, é atualmente o responsável por todos os casos de colite associada ao uso de antibióticos (ou colite, pseudo-membranosa). O uso de antibiótico, pela eliminação da flora, permite o crescimento desordenado de C. difficile, que produz uma toxina que é responsável pela colite. Diarréia após administração de antibióticos é comum. Em um estudo de pacientes tratados com ampicilina e clindamicina, 21% dos pacientes desenvolveram diarréia, mas apenas os pacientes tratados com clindamicina desenvolveram colite pseudomembranosa. Outros antibióticos podem levar ao mesmo quadro, como a eritromicina lincomicina e tetraciclina. Sintomas podem-se iniciar um dia após a dose inicial ou um mês após o término da última dose. ⁵⁶

Os sintomas e sinais incluem diarréia, ocasionalmente sanguinolenta, dor abdominal, febre e leucocitose.

A retossigmoidoscopia é o mais útil meio de diagnóstico, onde se observam edema, eritema, placas elevadas ou a presença de pseudo-membrana. A cultura de C. difficile e a presença de toxina é importante para provar a origem. ⁵⁶

O tratamento consiste na suspensão do antibiótico e geralmente a cura se segue à retirada do mesmo. O metronidazol é também efetivo no tratamento. A colestiramina é usada, na dose de 4 g a cada seis horas, presumivelmente porque se fixa e inativa a toxina do C. difficile. Casos não bem tratados, em que se mantém o uso de antibióticos podem evoluir para a perfuração do cólon ou para o megacólon tóxico.

Enterocolites Bacterianas com Manifestações cirúrgicas. A maioria dos distúrbios gastrintestinais é causada por enterotoxinas e a diarréia e a desidratação são as manifestações principais de uma doença autolimitada. Microrganismos com as Shigellas, Salmonellas e Yersinias são capazes de invadir a parede do intestino e causar complicações, como hemorragia ou perfuração.

Amebíase. Doença de distribuição universal, apresenta maior incidência nos trópicos e regiões subtropicais, máxima em áreas com poucos cuidados sanitários.

Dentre os nove tipos de ameba que habitam o trato digestivo, apenas a Entamoeba hystolitica causa doença. Entamoeba coli e E. hartmanni são freqüentemente confundidas com a forma patogênica. A Entamoeba hystolitica vive corno saprófita no cólon e não se sabe por qual motivo invade a mucosa, em 5% dos casos. A invasão da mucosa resulta na formação de uma pequena úlcera e em uma grande área de necrose na submucosa e muscular. O comprometimento dos vasos da submucosa pode levar a uma maior área de necrose e aumento da úlcera. A mucosa entre as úlceras apresenta-se normal. As vezes se desenvolve intenso processo inflamatório semelhante à retocolite e a apendicite. ⁴⁶Infecção crônica pode progredir para a formação de uma grande massa de tecido de granulação: o ameboma.

Alguns parasitos podem ganhar a circulação porta e atingir o fígado, onde produzem liquefação e formação de abscesso. Algumas vezes podem atingir órgãos distantes como o pulmão, rins e cérebro. A disseminação do parasita através de fístulas pode levar à produção de úlcera na pele.

Os sintomas são variáveis e, na maioria das vezes, incluem anorexia, indisposição, perda de peso, dor abdominal, diarréia e constipação. Disenteria pode ocorrer em qualquer época após a infestação, Cólicas abdominais estão sempre presentes.

A recorrência, quando não tratada, é a regra.

A peritonite purulenta ocorre em 3,2% nas disenterias amebianas. ⁴ Perfuração tem sido relatada no ceco, cólon ascendente e retossigmóide, na maioria das vezes na sua face intraperitoneal.

A perfuração do cólon na amebíase pode se apresentar como um evento agudo, ou manifestar-se de maneira insidiosa e progressiva. Nesses pacientes ocorrem pequenos escapes do conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal com progressiva piora do estado geral, distensão e irritação peritoneal.² A única evidência conclusiva é a demonstração de ar na cavidade peritoneal.

Estenose devida à invasão amebiana da parede colônica é rara, apenas 0,8%, e geralmente acomete o ânus, reto e sigmóide. ² O metronidazol é a droga de escolha para a amebíase. ⁴⁶

O tratamento conservador, com reposição hidreletrolítica, drogas antiamebianas, antibioticoterapia e aspiração nasogástrica, é recomendado por muitos autores para a perfuração colônica.

Devido à alta mortalidade resultante do tratamento conservador, deve-se realizar o tratamento cirúrgico. ³²

Em pacientes com perfuração e abscesso localizado, a drenagem constitui o único tratamento adicional à quimioterapia.

Quando existem múltiplas perfurações, ileostomia e colectomia são recomendadas. Nos casos graves deve-se optar por: ressecção menor, exteriorização da perfuração, ileostomia, desfuncionalizante ou colostomia para cada perfuração.^14,15

Operações nó cólon em pacientes portadores de amebíase geralmente resultam em complicações sépticas com alta mortalidade. A anastomose primária não deve ser realizada em pacientes com amebíase ativa, se, possível deve ser postergada até 24 horas após terapia antiamebiana.

Perfuração Espontânea. A perfuração espontânea e ruptura de víscera abdominal não são tão raras. Por ordem de freqüência, através de achado de necropsia, encontrasse estômago (21%), duodeno (21,3%), jejuno (3,7%), intestino delgado (3%), íleo (1,5%), cólon, sigmóide, reto, apêndice, divertículo de cólon, abscesso pericecal, vesícula baço, fígado, útero, abscesso de trompa, bexiga, abscessos de próstata e renal.²²

Com o aumento do transplante renal e uso de imunossupressor (ciclosporina), a perfuração espontânea (1,2%) aparece no tubo intestinal . ⁴⁹

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