Geraldo Boaventura Leite Sobrinho

Introdução

A dor é uma sensação subjetiva, impossível de ser medida, não sendo fácil de definir e multas vezes difícil de ser avaliada. Podemos considerá-la um sinal de alerta para uma lesão real ou iminente de algum tecido do organismo.

Ela constitui o sintoma mais freqüente que leva o paciente a procurar o médico.

Em qualquer experiência dolorosa, há um componente emocional e, assim, as pessoas reagem e toleram à dor com multas variações individuais, em função de vários dados, tais como experiência dolorosa, vivida anteriormente, significado que a dor tem para o enfermo etc. A dor pode ser melhor entendida como uma experiência global que envolve não só a percepção dolorosa mas também as respostas psicológicas, emocionais, cognitivas e de conduta que acompanham a dor.²⁰

Para interpretá-la bem, é necessário que ela seja estudada e analisada sob seus múltiplos aspectos: anatômico, fisiopatológico, etiológico e clínico.

Vias de Transmissão da Dor Abdominal. Para que haja a dor abdominal, são necessários: um estimulo adequado, um sistema receptor juntamente com a via nervosa aferente, intacta, que conduzirá os impulsos até as porções límbicas do córtex cerebral, onde eles são percebidos, localizados e interpretados.

Da transmissão da dor abdominal participam as duas seguintes vias sensitivas aferentes: (1) do sistema nervoso cerebrospinal que transmite a dor somática (também chamada de parietal) proveniente da parede do abdômen, (2) do sistema nervoso autônomo, no qual o sistema simpático aferente (divisão toracolombar) é o responsável pela condução dos impulsos sensitivos das vísceras e outras estruturas anatômicas da cavidade celômica. O parassimpático aferente não participa da dor abdominal, sendo que o mesmo ocorre, obviamente, com as vias eferentes autônomas, com seu neurônio pré-ganglionar, tendo como mediadores a acetilcolina e a noradrenalina.

Sistema Nervoso Cerebrospinal

Nervos Espinhais Torácicos e Primeiro Nervo Lombar. Resultam da união da raiz dorsal (ou posterior), que é sensitiva com a correspondente raiz ventral (ou anterior), que é motora, ambas provenientes da medula espinhal. (As figuras são modificadas de Netter, 1962²⁶) (Fig. II-2-1)

Constituição. São formadas por (1) fibras eferentes motoras; somáticas ou parietais, que terminam na placa motora dos músculos estriados; da parede do abdômen e vão produzir a sua contratura, quando, por exemplo, o peritônio, parietal for irritado ou estimulado por agentes químicos, bacterianos ou mistos, como pode ocorrer no abdômen agudo (Fig. II-2-2); (2) fibras aferentes sensitivas somáticas ou parietais, que conduzem os impulsos nervosos provenientes da parede do abdômen, possuindo grande importância na via de transmissão da dor somática (Fig. II-2-3); (3) fibras simpáticas eferentes p6s-ganglionares, que não participam da dor abdominal.

O nervo espinhal pode conter os três tipos de fibras ou então ser formado apenas por uma ou duas delas.¹⁹ Teremos assim os nervos mistos, os motores, ou os que são puramente sensitivos. ^13,17

Inervação da Parede Abdominal. Todos os planos anatômicos que limitam a cavidade abdominopélvica são inervados pelo sexto ao décimo segundo nervos torácicos (T₆ a T₁₂), pelo primeiro nervo lombar (L₁) e nervo frênico.

A inervação somática, (também chamada de parietal) é muito densa, especialmente na pele, no peritônio parietal e nas raízes dos mesos.

Na parede do abdômen, cada dermatômero, juntamente com a musculatura estriada subjacente, o peritônio, parietal e as raízes dos mesos recebem fibras somáticas aferentes de um mesmo nervo espinhal. É importante assinalar que nos limites cutâneos entre um dermatômero e outro existe uma superposição da inervação que conduz à sensibilidade dolorosa.

A cicatriz umbilical corresponde ao dermatômero do décimo nervo torácico (T₁₀),

Receptores da Sensibilidade Somática da Parede Abdominal. Os receptores podem ser:

1. Da sensibilidade superficial ou cutânea: (a) dor - seus receptores formam uma vasta rede de terminações nervosas livres na pele, as quais são sensíveis à picada, ao corte, aumento de tensão nos tecidos, traumatismos diversos etc. A reação inflamatória é muito dolorosa quando acompanhada de exsudato ou edema,²¹ uma vez que eles reduzem drasticamente o limiar da sensibilidade à dor, transformando em dolorosos os estímulos comumente inócuos; (b) tato, pelos corpúsculos de Meissner; (c) calor, pelos corpúsculos de Ruffini; (d) frio, pelos corpúsculos de Krause, entre outros.¹⁵ Isto explica por que o excesso de estímulo de calor ou de frio se torna doloroso; (e) receptores da dor nas raízes dos cabelos.

2. Das sensações profundas da parede do abdômen, como os corpúsculos de Vater-Paccini, através dos quais a sensação de pressão pode manifestar-se por dor, pelos fusos nervosos musculares e também pelas terminações livres das fibras responsáveis pela inervação do peritônio, parietal e raízes dos mesos.

Via Aferente da Transmissão da Dor Somática. É formada por neurônios unipolares, localizados nos gânglios dorsais do sexto ao décimo segundo nervos torácicos (T₆ a T₁₂), primeiro nervo lombar (L₁) e do terceiro, quarto e quinto nervos cervicais (C₃, C₄ e C₅), pertencentes ao nervo frênico. O ramo periférico desses neurônios inerva a parede do abdômen. O ramo central⁶ faz sinapse com o neurônio do corno posterior da modula espinhal, cuja fibra da origem ao feixe espinotalâmico lateral, que vai até o tálamo e, dai, para as porções límbicas do córtex cerebral (Fig. II-2-3).

Mediadores da Dor por Lesão Tissular. Quando ocorre lesão dos tecidos orgânicos, são liberadas várias substâncias, culminando com a formação de prostaglandinas, que são os principais mediadores da dor.¹⁸

Sistema Nervoso Autônomo

Plexos Nervosos. Existem na cavidade abdominopélvica quatro importantes plexos:²² (1) celíaco ou solar, localizado ventral e lateralmente ao tronco arterial celíaco. Seus ramos seguem os vasos sangüíneos, especialmente as artérias, e vão constituir os plexos hepático, gástrico, frênico, esplênico, supra-renal e renal; (2) plexo mesentérico superior; (3) plexo, mesentérico inferior, (4) plexo pélvico ou hipogástrico.

Simpático Aferente do Abdômen

Receptores Simpáticos Viscerais. O estômago e o intestino são insensíveis ao cortei à queimadura (p. ex.: cauterização), ao estímulo pela corrente farádica, à picada etc.

Os órgãos abdominais são sensíveis, por exemplo, aos seguintes estímulos: (a) aumento da tensão da musculatura lisa da parede de órgãos ocos, como o estômago, as vias biliares, o intestino, tanto por espasmo como por distensão, (b) aumento de tensão produzido pelo edema e congestão vascular secundária à reação inflamatória da parede da víscera, o que diminui acentuadamente o limiar da dor visceral; (c) rápida distensão da cápsula de órgãos sólidos ou parenquimatosos, como o fígado, o baço e os rins; (d) isquemia do intestino. As terminações nervosas entéricas; são muito suscetíveis ao estímulo provocado pelas substâncias químicas liberadas pela hipoxia. Exemplos: a angina intestinal, o estrangulamento entérico, a trombose mesentérica etc.: (e) distensão da túnica adventícia das artérias do abdômen, pois ela é muito inervada,²⁵ como ocorre nó aneurisma dissecante da aorta.

Há casos em que vários estímulos atuam produzindo a dor visceral, como na úlcera cloridropéptica gastroduodenal, em que ocorrem imitação da úlcera pelo ácido clorídrico, aumento de tensão produzida pela inflamação da zona ulcerada e, finalmente, espasmo da musculatura lisa do estômago e duodeno. ²³

Via Aferente da Transmissão da Dor Visceral. O neurônio unipolar da via simpática aferente sensitiva está localizado no gânglio dorsal, a raiz dorsal do sexto ao décimo segundo nervos torácicos (T₆ a T₁₂) e no primeiro nervo lombar. (Os nervos torácicos são também chamados de intercostais.)

Este neurônio tem um único prolongamento que se bifurca em, forma da letra T, constituindo um ramo periférico, que vem das vísceras e outras estruturas intra-abdominais, e outro ramo central que penetra na medula espinhal (Fig. II-2-4).

O ramo periférico parte da cápsula de órgãos sólidos, como o fígado, baço, rins etc. ou da parede de víscera oca, acompanhando as artérias. Atravessa especialmente os plexos celíaco e mesentérico superior, segue em um dos três nervos esplâncnicos, ultrapassa a cadeia ganglionar simpática e penetra no nervo torácico pelo ramo comunicante branco, atingindo assim o seu corpo celular no gânglio dorsal.

O ramo central do neurônio unipolar penetra na medula espinhal pela raiz dorsal do nervo torácico ou primeiro lombar, onde faz sinapse com outro neurônio localizado no corno posterior da medula espinhal. O axônio deste último vai, na minoria, para o feixe espinotalâmico ipsilateral, porém a maioria atravessa a medula espinhal para formar o feixe espinotalâmico lateral, do lado oposto.⁴ No tálamo, o axônio faz sinapse com um neurônio cujo axônio termina nas porções límbicas do córtex cerebral, onde são percebidos, localizados e interpretados. Um grupo de axônios; vai ao hipotálamo.

Inervação Simpática das Vísceras Abdominais

1. A via simpática sensitiva aferente do fígado, vesícula e vias biliares, estômago, duodeno, pâncreas, baço e rins atinge a medula espinhal ao nível dó sexto, sétimo e oitavo nervos torácicos (T₆, T₇ e T₈).

2. Ás fibras do intestino delgado, o apêndice vermiforme e a porção superior dos ureteres correspondem ao nono e décimo nervos torácicos (T₉, T₁₀), onde penetram na medula espinhal.

3. A via simpática dos órgãos citados abaixo penetram na medula espinhal em vários níveis: (a) ceco, cólon ascendente: T₁₀, T₁₁ e T₁₂; (b) cólon transverso: T₁₂ e L₁; (C) cólon descendente: T₁₂ e L₁²³ ; (d) reto e bexiga: plexo pélvico; (e) porção média e inferior do ureter: T₁₁, T₁₂ e L₁.

Comentário. Do exposto, seis fatos se destacam em relação as bases anatomofisiológicas da dor abdominal: (1) a inervação sensitiva visceral é muito esparsa se a comparamos com a inervação somática da pele e peritônio parietal; (2) o gânglio, dorsal da raiz dorsal dos nervos torácicos (T₆ a T₁₂) e do primeiro nervo lombar (L₁) contém não só os corpos celulares dos neurônios unipolares da via aferente sensitiva simpática visceral como também os da via aferente sensitiva somática dos nervos acima citados (Fig. II-2-5); (3) os impulsos das terminações nervosas viscerais chegam ao mesmo ponto de recepção das células do corno posterior da medula espinhal que os impulsos de origem somática. Assim podemos compreender a distribuição da dor nas doenças viscerais, a qual será sentida na área somática ou peritoneal que partilha de uma via final comum;²¹ (4) os feixes espinotalâmicos laterais conduzem tanto os impulsos viscerais autônomos como os de origem somática; (5) a inervação das vísceras abdominais pelo sexto ao décimo segundo nervos torácicos (T₆ a T₁₂) explica a ocorrência de dor abdominal originada em afecção do tórax; (6) o cérebro tem a imagem corporal da parede abdominal e por isso pode localizar a dor com o auxilio de um ou dois dedos, o que não acontece com os impulsos oriundos das vísceras abdominais, pobremente localizados por ele.

Tipos de Dor Abdominal. Distinguimos três tipos de dor: ^8,23,24 (1) somática (também chamada parietal); (2) visceral; e (3) irradiada (também denominada referida).

É importantíssimo distinguir uma dor oriunda de afecção clínica daquela do abdômen agudo cirúrgico.

Dor Somática

Tem como características: é bem localizada, bem definida e próxima ao ponto onde ocorrem o estímulo ou a irritação dos planos anatômicos da parede do abdômen.

A pele dá origem à dor quando sofre unia lesão, como picada, corte, esmagamento, queimadura, congelamento etc.

Como existem receptores em grande número e muito próximos uns dos outros, um pequeno estimulo, como uma alfinetada, pode excitar vários receptores, fazendo com que haja um rápida resposta dolorosa, que habitualmente leva o organismo a se defender desse estímulo nocivo. A lesão tissular produz a liberação de substâncias químicas diversas, já citadas anteriormente e que vão estimular as terminações nervosas.

Algumas afecções são fáceis de diagnosticar, como o furúnculo, abscesso, lesões superficiais dos traumatismos abdominais, incisões cirúrgicas recentes, herpes zóster, que é uma forma especial de irritação das raízes dorsais dos nervos espinhais, produzindo uma dermatose inflamatória aguda cuja dor acompanha o trajeto do nervo torácico.

A dor da musculatura estriada, ou seja, a mialgia, resulta de traumatismo, hemorragia, hematoma, infecções ou exercício do músculo isquêmico, esgarçamento de sua bainha conjuntiva, necrose ou injeção de substância irritante.

O peritônio parietal é estimulado por agentes químicos, bacterianos ou mistos, como ocorre nas fístulas digestivas, com o escape de bile, sucos gástrico, pancreático e entérico, bem como a exposição rápida de grande quantidade de sangue e urina.¹ A irritação pelos agentes bacterianos, como o pus, é observada nas diversas infecções agudas das vísceras da cavidade celômica, como a apendicite aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda, diverticulite etc. Na peritonite, a dor é constante, sendo sua localização relacionada com o órgão doente. O enfermo mostra, com os dedos, o ponto que dói. Ela aumenta com os movimentos do paciente no leito, a tosse e a deambulação. Por isto freqüentemente ele permanece imóvel na cama, ao contrário dos portadores de dor tipo cólica, de origem visceral, que se apresentam inquietos.

A dor somática oriunda de irritação do peritônio parietal se acompanha de contratura reflexa de forma localizada ou generalizada da musculatura estriada da parede do abdômen. A úlcera cloridropéptica gastroduodenal, com perfuração livre, determina o abdômen em tábua, pela grande extensão do estímulo peritoneal.

A contratura muscular é o substrato anatômico da irritação do peritônio parietal, caracterizando o abdômen agudo cirúrgico. Deve ser diferenciada da contração voluntária ou daquela que ocorre, por exemplo, em doença extra-abdominal, sobretudo as do tórax. Neste último caso, a contratura pode ser desfeita se aumentamos a força de palpação exercida pela mão do examinador, sem haver aumento da dor. A hiperalgesia cutânea é freqüente.

É preciso chamar a atenção, contudo, para o fato de que a irritação do peritônio parietal pélvico não causa rigidez da musculatura da parede do abdômen.

As afecções que mais freqüentemente podem provocar a irritação do peritônio parietal podem ser agrupadas em cinco itens: (a) síndromes inflamatórias: formas agudas dá apendicite, colecistite, pancreatite, diverticulite etc.; (b) síndrome de perfuração: úlcera cloridropéptica gastroduodenal com perfuração livre, ruptura traumática de víscera oca, perfuração de carcinoma gastroduodenal, perfuração por corpo estranho, perfuração na trombose mesentérica etc.; (c) síndromes hemorrágicas: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, do fígado ou de aneurismas da aorta abdominal e de seus ramos; (d) síndrome de oclusão: obstrução intestinal mecânica estrangulada, com gangrena da alça entérica; (e) síndrome traumática: resulta de traumatismo fechado ou aberto do abdômen.

Dor visceral

Os estímulos que causam a dor abdominal visceral variam conforme o tipo de tecido orgânico afetado, como as vísceras parenquimatosas do abdômen, as ocas, as artérias esplâncnicas ²⁵ etc.

Caracteriza-se por ser profunda, difusa, maldefinida, podendo localizar-se na linha média do abdômen (regiões epigástrica, periumbilical e hipogástrica), ou nos quadrantes da parede abdominal, dependendo da inervação da víscera de onde partem os estímulos.

A dor visceral não se acompanha de contração da musculatura estriada da parede abdominal.

Como exemplo de dor visceral citamos a obstrução intestinal mecânica simples, na qual o peristaltismo, de luta do segmento entérico a montante do ponto de oclusão determina dor tipo cólica, rítmica, repetindo-se, periodicamente até que ocorra a fase de fadiga muscular, caso o tratamento cirúrgico não tenha sido feito mal s precocemente. Podemos mencionar também a dor tipo cólica em conseqüência do espasmo ou distensão súbita dos dutos biliares ou ureteres, ocasião em que o enfermo se mostra agitado, inquieto, sem conseguir uma posição adequada.⁷

Dor Irradiada

A dor irradiada é considerada como a dor de uma estrutura orgânica que pode ser percebida pelo sistema nervoso como se fosse proveniente de outro órgão, em virtude de mútuas interconexões nervosas.

Participam da dor irradiada o sistema simpático aferente e os nervos torácicos, não havendo um consenso entre os pesquisadores sobre o seu mecanismo.

Uma hipótese é a seguinte:

Os impulsos aferentes viscerais chegam ao mesmo neurônio localizado no corno posterior da medula espinhal, que os impulsos aferentes somáticos, isto é, múltiplas estruturas de várias localizações, podem se projetar no mesmo segmento modular e daí seguir até o córtex cerebral, onde são percebidos e localizados erroneamente. Os impulsos aferentes da colecistite aguda, juntamente com os provenientes da parede abdominal, sobretudo da pele e do peritônio parietal, podem se convergir, através de várias vias, e alcançar o sétimo e o oitavo nervos torácicos, de onde são conduzidos ao córtex cerebral, que interpreta a dor nos dermatômeros correspondentes a estes dois nervos, uma vez que as fibras somáticas aferentes, especialmente as cutâneas, são mais numerosas e melhor condicionadas do que as fibras sensitivas viscerais. Daí ser freqüente a dor irradiada subescapular direita, oriunda da colecistite aguda.

Dor do Abdômen de Origem Extra-Abdominal

Afecções Torácica e dá Coluna Vertebral. Do sexto ao décimo segundo nervos torácicos (T₆ a T₁₂) há uma inervação da porção inferior do tórax e de quase todo o abdômen. Por isso pode ocorrer uma afecção torácica acompanhada de dor abdominal aguda, com contratura reflexa da musculatura estriada da parede do abdômen.

Como não existe substrato patológico na cavidade celômica, a contratura e a rigidez podem ser desfeitas pela palpação prolongada sem provocar dor adicional. Havendo doença na cavidade abdominal, a contratura não cede, e qualquer tentativa de vencê-la é malsucedida e tende a agravar a dor.

As afecções torácicas que produzem dor abdominal são:²⁸ (a) processos inflamatórios pulmonares que imitam a pleura parietal; (b) afecções da pleura parietal; (c) pneumotórax e hemopneumotórax; (d) pericardite aguda; (e) insuficiência cardíaca congestiva; (f) embolia e infarto pulmonares; (g) infarto do miocárdio; (h) traumatismo torácico.

Entre as principais patologias da coluna vertebral torácica, do sexto ao décimo segundo nervos torácicos (T₆ a T₁₂) e primeiro lombar (L₁), podemos citar: (a) tumores; (b) fraturas; (c) lesões degenerativas da coluna vertebral; (d) mal de Pott; (e) osteomielite hematógena aguda da coluna vertebral.

Estas doenças irritam as raízes nervosas dos nervos que se distribuem ao abdômen

Afecções Neuro1ógicas. Como meningite, tabe dorsal, abscessos espinhais, tumor medular, herpes zóster e as síndromes das raízes dos nervos torácicos (síndromes radiculares).

A dor das síndromes radiculares dos nervos torácicos tem como características: (a) mantém nítida relação com os movimentos do corpo; (b) surge com o aumento da pressão intra-abdominal, como o esforço à defecação, à respiração profunda, à tosse, ao espirro etc.; (c) manifesta-se após o paciente manter uma posição do corpo por longo período de tempo, como o fato de se deitar à noite na cama sem se mexer.

Existem sempre pontos de hiperestesia na distribuição da raiz nervosa acometida.

Esta dor é aliviada por certas posições, por tração, pelo exercício físico ou com a correção de posição viciosa.

Quanto à localização, ela pode ocorrer em uma pequena parte da área total inervada pela raiz irritada ou então em todo o dermatômero e miótomo.

O caráter da dor é do tipo surda, incomodativa, causando desconforto, sobretudo na compressão da raiz ventral, ou então aguda, de rápida duração, irradiando-se freqüentemente como se fosse um choque elétrico, em conseqüência da compressão da raiz dorsal. Os dois tipos podem coexistir.⁹

Dor Psicossomática. É freqüente por causa do estresse da vida cotidiana.

Dor do Abdômen Oriunda de Doenças Metabólicas. São várias as causas:¹⁸ (a) intoxicação pelo chumbo e derivados; (b) aracnidismo; (c) uremia; (d) acidose diabética; (e) porfiria; (f) fatores alérgicos; (g) hiperlipemias primárias; (h) hiperparatireoidismo; (i) febre mediterrânea familiar.

Avaliação Clínica da Dor Abdominal. A avaliação da dor é uma tarefa difícil, pois não há uma maneira objetiva de se mensurá-la com precisão. Temos pois que nos fiar na descrição subjetiva da dor, na extensão da incapacidade, nos achados do exame clínico minucioso, nos dados laboratoriais e nas alterações psicológicas que a acompanham.^{3,5,8,10,12,14,16,20}

Há centros médicos que utilizam computadores na análise da dor abdominal. ^11,31

A dor abdominal pode se manifestar clinicamente de formas aguda, subaguda, crônica e recorrente.

É muito importante investigar: (a) de forma lenta, gradual ou abrupta, isto é, como se iniciou; (b) o caráter da dor, como a lancinante, em cólica, constritiva, em queimação, latejante, contínua, dilacerante etc.; (c) a localização - se difusa ou bem localizada; (d) a intensidade; (e) a irradiação; (f) a duração; (g) os fatores que agravam ou diminuem a sua intensidade; (h) a freqüência, se é constante ou intermitente; (i) os distúrbios associados, como sudorese, náuseas e vômitos.

A dor abdominal pode, portanto, originar-se de uma afecção de tratamento clínico ou então de uma patologia cirúrgica.

Localização da Dor. Podemos fazer uma hipótese da etiologia da dor do abdômen ^8,23,24 de acordo com a sua localização:^1a

QUADRANTE SUPERIOR DIREITO: colecistite aguda, úlcera duodenal perfurada (forma frustra), pancreatite aguda (dor bilateral), hepatite aguda, hepatomegalia, congestiva aguda, pneumonia com reação da pleura parietal, pielonefrite aguda, angina de peito, hepatite aguda, abscesso hepático etc.

QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO: ruptura do baço, perfuração de úlcera péptica gástrica, pancreatite aguda, ruptura de aneurisma aórtico, perfuração do cólon (tumor, corpo estranho etc.), pneumonia com reação pleural, pielonefrite aguda, infarto agudo do miocárdio etc.

REGIÃO PERIUMBILICAL: obstrução intestinal, apendicite, pancreatite aguda, trombose mesentérica, hérnia estrangulada da virilha, ruptura ou dissecção de aneurisma da aorta, diverticulite (intestino delgado ou cólon), uremia.

QUADRANTE INFERIOR DIREITO: apendicite, salpingite aguda, abscesso tubovariano, gravidez ectópica rota, torção de cisto do ovário, adenite mesentérica, hérnia estrangulada da virilha, diverticulite de Meckel, diverticulite cecal, ileíte regional, perfuração do ceco (tumor, corpo estranho), abscesso do psoas, cálculo ureteral,

QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO: diverticulite do sigmóide, salpingite aguda, abscesso tubovariano, gravidez ectópica rota, torção de cisto do ovário, hérnia encarcerada ou estrangulada da virilha, perfuração do cólon descendente (tumor, corpo estranho), enterite regional, abscesso do psoas, cálculo do ureter.

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