Danilo Nagib Salomão Paulo Para lavagem peritoneal em pacientes com pancreatite aguda no pós-operatório de
pacientes com peritonite generalizada. Para punção de cisto pancreático34 ou de abscesso intra-abdominal24
guiada pelo ultra-som. Para punção do baço e fígado, a fim de realizar estudos radiológicos contrastados
(esplenoportografia, colangiografia transparieto-hepática). Associada à biópsia, para retirada de fragmentos de órgãos, como, por exemplo, o
fígado.
Classificação Pélvica, também chamada de culdocentese ou punção de fundo-de-saco de Douglas, é
realizada através do fundo-de-saco vaginal posterior.33
Alguns autores preferem utilizar quatro agulhas, colocando uma em cada quadrante.6,17,58
A técnica aberta é defendida por alguns.23,29,58 O cateter é colocado na
cavidade peritoneal sob visão direta. A técnica semifechada foi originalmente descrita
por Root.61 O peritônio é puncionado por um cateter de diálise e estilete. Evitar puncionar através do músculo reto do abdômen, a fim de evitar a lesão dos
vasos epigástricos inferiores e conseqüente hemorragia. Evitar puncionar locais da parede abdominal onde existem cicatrizes para não ocorrer
punção de uma alça intestinal aderente, o que falseará o resultado pela aspiração do
seu conteúdo. Gravidez. A punção no último trimestre da gravidez deve ser feita em pontos mais
altos da parede abdominal, lateralmente à bainha do músculo reto do abdômen. Não fazê-la quando houver massa abdominal palpável, grandes aneurismas aórticos e
hepatoesplenomegalia avançada. O RX, se necessário, deve ser realizado antes, pela possibilidade de interpretação
errônea de um pneumoperitônio criado pela punção. Em caso de fratura pélvica, com suspeita de hematoma retroperitoneal, recomenda-se a
punção ou mesmo a lavagem peritoneal num ponto situado acima do umbigo. - Assim,
evita-se puncionar um hematoma, aspirar sangue, com interpretação errônea do resultado.2,78 Nos casos em que a laparotomia é evidente (evisceração), a punção abdominal não é
indicada. As contra-indicações são mínimas e relativas, valendo muito o bom senso do
cirurgião. O exame do líquido abdominal aspirado e suas respectivas interpretações podem ser
observados nos Quadros I-15-1, I-15-2 e I-15-3.
Técnicas de Punção e Lavagem Peritoneal Esvaziar a bexiga. Este procedimento, sempre que possível, deve ser feito
espontaneamente. Se a punção for realizada acima do umbigo, o estômago, se distendido,
deve ser também esvaziado por cateterismo oral. Posição do paciente. Decúbito supino por alguns minutos. Durante o exame, esta
posição poderá ser alterada, se necessário. Providenciar o material (Fig. I-15-1),
lembrando-se que o médico deve usar luvas esterilizadas durante o procedimento. Local da punção. É variável e pode ser feita no meio de uma linha que vai da espinha
ilíaca ântero-superior esquerda ao umbigo (Fig.
I-15-3 C) (Linha de Monrorichter); na linha mediana, a mais ou menos 5 cm abaixo da
cicatriz umbilical (Fig. I-15-3 C); ao
longo da borda lateral do músculo reto, do abdômen (Fig. I-15-3 B) ou em outros locais da
parede ântero-lateral do abdômen (Fig.
I-15-3 A e Fig. I-15-3 B), a que já
nos referimos anteriormente. Slavin69 prefere executar a paracente se na
porção inferior do anel infra-umbilical, devido à escassez de subcutâneo e aderência
íntima do peritônio à fáscia nesta área. Anti-sepsia com álcool iodado ou outro anti-séptico de boa qualidade, da região que
vai ser puncionada.
Colocação dos campos operatórios ou de um campo operatório fenestrado para
delimitar o local da paracentese (Fig.
I-15-2). A punção do fundo-de-saco vaginal deve ser preferida para casos de coleções anormais
no fundo-de-saco, devendo ser evitada no hemoperitônio, por ser um local potencialmente
infectado. Anestesia local. É feita com xilocaína a 1 ou 2% no ponto escolhido para punção,
procurando-se infiltrar o anestésico até o peritônio. Alguns autores17
preferem não utilizar, na punção percutânea, anestésico local, por acreditarem que o
mesmo pode falsear o resultado. Uma agulha com mandril, calibre 16 ou 18, é introduzida através da parede abdominal
até penetrar a cavidade, quando se tem a sensação de que uma resistência foi
subitamente vencida. Após, retira-se o mandril, conexiona-se à agulha uma seringa (Fig. I-15-3 D) que pode contei soro
fisiológico em seu interior, que serve não só para desobstruir a agulha como para
orientar quanto à penetração da 1 agulha na cavidade abdominal, momento em que ocorre
diminuição da resistência à compressão do êmbolo.80 Faz-se uma aspiração lenta e continua. A recuperação de 0,1 cm3 de sangue
não-coagulado20 e de outros líquidos anormalmente presentes na cavidade
peritoneal é sinal de punção positiva. Caso isto ocorra, o exame está encerrado,
pode-se retirar a agulha de punção, fazer curativo local e, se desejar ou existirem
dúvidas quanto à positividade da punção, o líquido puncionado poderá ser enviado
para exame laboratorial. Se a punção for negativa, o paciente poderá ser mudado de
decúbito (do supino para o lateral esquerdo, se a punção foi feita no quadrante
inferior esquerdo), na tentativa de obterem-se líquidos. A punção pode ser feita em
outros locais ou repetida a intervalos de algumas horas, se houver dúvidas quanto à sua
positividade. Se houver urgência no diagnóstico do caso em estudo, pode-se conexionar à
agulha de punção um equipo de plástico, unido a um fiasco de soro fisiológico, para
infundir-se o referido líquido na cavidade peritoneal. A quantidade de líquido
introduzida pode variar entre 500 e 1.000 cm3. Após, por um processo de
sifonagem, parte deste líquido é recolhida para estudo. Outra alternativa proposta16
é a de introduzir duas agulhas na cavidade abdominal em dois quadrantes diferentes e,
através de uma delas, perfundir soro fisiológico até que o mesmo seja recolhido pela
outra agulha. Incisão cutânea de mais ou menos 0,5 cm de comprimento, mediana, infra-umbilical, a
mais ou menos 5 cm do umbigo, atingindo apenas a pele, após os cuidados técnicos já
relatados. Um trocarte ou uma cânula com mandril é forçado através da parede abdominal até
penetrar na cavidade, A seguir, retira-se o mandril e introduz-se um cateter no 18 para
diálise peritoneal, por dentro da cânula, em direção ao fundo-de-saco de Douglas. Retirada da cânula e conexão do cateter a uma seringa para aspiração. Se vier
líquido anormal está concluído o exame. Caso contrário, fixa-se o cateter à pele e
conexiona-se o mesmo a um sistema para infusão de solução salina na cavidade abdominal
Após alguns minutos, o líquido é recolhido por sifonagem e examinado.
Punção e Lavagem Peritoneal Aberta. (Fig.I-15-4) O peritônio é identificado, tracionado e aberto numa extensão de aproximadamente 1
cm. A seguir, observa-se a característica do fluido peritoneal. Se sanguinolento ou
turvo, o procedimento é encerrado. Se não, introduz-se na cavidade abdominal um cateter
para diálise em direção ao fundo-de-saco pélvico. Fixação à pele, conexionando-o a
um sistema para infusão de liquido (Fig.I-15-4
B). Instilação, através do cateter, de 500 a 1.000 cm3 de solução salina. A
seguir, o líquido peritoneal é recolhido parcialmente, por um processo de sifonagem (Fig.I-15-4 C), e examinado.
Punção e Lavagem Peritoneal (Técnica de Krausz). (Fig. I-15-5). É semelhante ao método
percutâneo, não havendo necessidade de incisão cutânea. A agulha de um
"intracath" no 14 é conexionada a uma seringa e introduzida
na cavidade abdominal. A seguir é feita a aspiração que, se positiva, encerra o exame.
Se negativa, introduz-se um "intracath" no 14 por dentro da
agulha, em direção ao fundo-de-saco pélvico. A agulha deve ser tracionada e retirada
com cuidado sobre o cateter. A seguir, aspira-se o cateter e o recolhimento de líquido
anormal encerra o exame. Caso contrário, deve-se injetar um litro de soro fisiológico ou
Ringer-lactato. Alguns minutos após, o frasco de soro é colocado a um nível abaixo do
paciente para que se processe a aspiração por sifonagem. O líquido colhido é examinado
macroscopicamente e, se necessário, microscopicamente. No final da operação, o cateter
é retirado e um curativo é aplicado no local da punção. Lesão de vísceras extraperitoneais, como pâncreas, bexiga, parte do duodeno, rins e
grandes vasos. Nestas condições, a punção e lavagem peritoneal são, geralmente,
negativas, porque não existem líquidos anormais na cavidade peritoneal, a menos que
ocorra diapedese de eritrócitos ou lesão intra-abdominal associada. As aderências podem mascarar urna lesão intra-abdominal significante, por isolarem do
restante da cavidade o órgão lesado e, conseqüentemente, os fluidos resultantes da
lesão. Nessa situação, a punção e a lavagem peritoneal terão valor limitado se
realizadas distantes da lesão. Diagnóstico da lesão diafragmática. Nesse caso, o método é impreciso, havendo
necessidade de se combinar um RX de tórax, exame físico e lavagens repetidas para se
chegar a um diagnóstico preciso da lesão.
Complicações Lesões intestinais. A punção intestinal, produzida experimentalmente, não produz
extravasamento se a pressão intraluminar intestinal for de 260 mmHg ou menos. 47,48 Punção da artéria cólica direita, veias mesentérica superior, ilíaca, 73
omental e umbilical e dos vasos epigástricos inferiores que podem gerar hematomas na
região.
Complicações na parede abdominal. Variam de 0,3 a 6%56 : hematomas,
abscessos, hérnia incisional etc.
Considerações Finais
Alcino Lázaro do Silva
Generalidades
A possibilidade de ocorrer lesão de uma víscera abdominal por trauma tem
induzido o cirurgião a empregar meios para o diagnóstico correto da lesão, a fim de
tratá-la adequadamente e a tempo.
A anamnese e o exame físico do paciente traumatizado nem sempre são suficientes para
estabelecer um diagnóstico de certeza da lesão. A exatidão desses métodos varia de 4254
a 87% .26 Isto se dá porque alguns pacientes não apresentam queixas ou
sinais externos da lesão abdominal; outros apresentam alterações do estado da
consciência por álcool, drogas, dor e pelo próprio trauma, 70 e outros
pacientes são crianças, idosos ou deficientes mentais que não informam adequadamente.
Os exames laboratoriais podem, algumas vezes, apresentar resultados equivocados. Por
exemplo, a presença de mais de 15 mil leucócitos por mm3 pode significar
ruptura esplênica no trauma abdominal;15 outros autores82
encontraram leucocitose, imediatamente após o trauma, em apenas 17% dos pacientes com
injúria intra-abdominal.
As radiografias simples do abdômen contribuem para indicar cirurgia em poucos casos de
trauma abdominal.70 Elas são imprecisas, principalmente no que diz respeito à
presença de líquidos anormais na cavidade peritoneal.
O RX de tórax tem valor quando demonstra fratura de costelas sobre o fígado e baço,
suspeita de lesão diafragmática e quando demonstra pneumoperitônio.
A arteriografia esplâncnica pode ser mais valiosa que a radiografia simples, para
avaliar o trauma.43,52,76 Em 17 pacientes com trauma de baço, observou-se um
acerto diagnóstico de 82%.43
A cintilografia tem sido utilizada como método diagnóstico, em pacientes com
trauma de abdômen.19,27,59 No entanto, este método é utilizado para
diagnóstico da lesão do baço e fígado, não ajudando no diagnóstico da lesão de
outras vísceras.
A peritonioscopia, a ultra-sonografia e a tomografia abdominal poderiam, em
determinados casos, ser utilizadas, mas, para isso, exigiriam material e pessoal técnico
especializados, o que não existe na maioria das cidades do nosso país.
Pelo que foi exposto, fica patente a necessidade de se dispor de um meio diagnóstico
complementar que seja sensível, de fácil execução, rápido e inócuo e que iria,
juntamente com os meios diagnósticos, facilmente disponíveis, contribuir decisivamente
para o diagnóstico das lesões das vísceras; abdominais, como é o caso da punção
abdominal. Ela é, pois, um procedimento invasivo que consiste na introdução de uma
agulha ou trocarte na cavidade abdominal com finalidade diagnóstica ou terapêutica.
Seguindo-se à punção pode-se fazer uma lavagem peritoneal que toma aquela mais
sensível na identificação de líquidos anormais.
Histórico
Saloman63 (1906) descreveu pela primeira vez a técnica de punção
da cavidade abdominal, utilizando-se de uma tentacânula. No entanto, a freqüente
incapacidade de obter líquido peritoneal e a ocorrência de peritonite pós-operatória
contribuíram decisivamente para arrefecer o ânimo daqueles que utilizavam ou pretendiam
utilizar o método. Em 1926, Neuhof e Cohen50 relataram a utilização de uma
agulha de punção raquidiana em mais de 100 pacientes. Em 1947, Wright84
aspirou os quatro quadrantes do abdômen para melhorar a exatidão da paracentese: na
avaliação do trauma abdominal. Byrne,13 em 1957, e Williams,82 em
1959, recomendavam a punção abdominal em pacientes com trauma do abdômen. Em 1960,
Shaftan70 utilizou, pela primeira vez, a punção abdominal para avaliação do
trauma penetrante do abdômen. Em 1964, Canizaro,15 com o propósito de
aumentar a eficácia da punção abdominal, executou, experimentalmente, a lavagem
peritoneal. Em 1965, Root61 utilizou a lavagem peritoneal in anima nobili.
Nos anos seguintes, a punção abdominal e a lavagem peritoneal foram amplamente
utilizadas 1,10,17,22,30,79 com exatidão variável, permitindo reconhecer,
precocemente, lesões intra-abdominais e evitar laparotomias; desnecessárias.
Indicações
Trauma Abdominal Fechado. É uma das indicações mais freqüentes da
punção abdominal. Tem o objetivo de confirmar a presença de sangue10,13,57 e
de outros líquidos anormais devidos à lesão das estruturas da cavidade ou da parede
abdominal.
A punção abdominal está indicada sobretudo no paciente chocado, com sinais de
irritação peritoneal, que não responde à reposição volêmica, com aumento da
circunferência abdominal e marcas de contusão no abdômen. Dada a inocuidade do método,
ele poderia ser feito mesmo antes do aparecimento dos sinais clássicos de choque ou
peritonite, em dúvidas diagnósticas.
O índice de acerto da punção abdominal varia de 70 a 90% na maioria das séries,
podendo algumas vezes alcançar níveis mais elevados. 20,35,65,66,69
A positividade da punção aproxima-se de 100% quando a quantidade de líquido é
superior a 300 cm3 e diminui com a redução desse volume.30 A
quantidade mínima de sangue necessária para que a punção seja positiva varia de 200 a
250 cm3.20,35 No volume de sangue inferior a 200 cm3
estaria indicada a lavagem peritoneal para sua confirmação. A positividade da lavagem
peritoneal tem sido verificada com valores de 30 a 50 cm3 e, experimentalmente,
40 com valores de até 5 cm3.
O índice de acerto da lavagem peritoneal é maior que o da punção abdominal,
variando entre 90 e 100%16,21,25,53,60,64 Ela deve ser utilizada quando a
punção abdominal é negativa reiteradas vezes79 e pode ser executada mesmo em
pequenos hospitais, contribuindo decisivamente na indicação de uma laparotomia.25,65
O equipamento para lavagem é simples e barato, a técnica é fácil e rápida, e os
resultados são facilmente interpretados. Seu uso rotineiro foi, em grande parte,
responsável pelo rápido e definitivo tratamento do paciente com lesão intra-abdominal .21
Dada a sua alta sensibilidade, evita laparotomias desnecessárias, mas pode às
vezes ser prejudicial, levando à laparotomia pacientes portadores de lesões orgânicas
mínimas controladas clinicamente.56 Sua utilização precoce, no paciente com
múltiplos traumas, é alicerçada no fato de que 15 a 58% de mortalidade devem-se ao
retardo ou erro de diagnóstico de lesões intra-abdominais.44
Trauma Abdominal Aberto. Há casos em que a exploração cirúrgica é
flagrante e deve ser realizada imediatamente (evisceração, distensão abdominal não
controlável clinicamente, deterioração dos sinais vitais, sangramento no tubo digestivo
e às vezes no trato geniturinário, pneumoperitônio aos RX). Nos demais casos, alguns
adotam a conduta expectante, outros realizam sistematicamente uma laparotomia exploradora11
e outros realizam uma punção-lavagem penitoneal.46,74,75
Em 336 lesões penetrantes, Danto18 não obteve qualquer resultado
falso-negativo com a punção-lavagem abdominal. Por outro lado, pacientes não submetidos
a esse exame tiveram 21% de laparotomias brancas que elevam a morbimortalidade, bem como
aumentam os custos e período de hospitalização.45,72
Lesões Penetrantes no Tórax, Abaixo do Quarto Espaço Intercostal. O
diafragma pode, durante a expiração, atingir até o 4o espaço
intercostal. Quando existem sinais evidentes de irritação peritoneal, o ferimento
apresenta uma trajetória abdominal e o agente vulnerante está localizado na cavidade
abdominal, faz-se a laparotomia exploradora. Nos demais casos, deve-se executar uma
punção e lavagem peritonial pelo perigo de lesão intra-abdominal associada.73,75
Moore et al.46 observaram que 15% dos ferimentos perfurantes, e 46% dos
ferimentos por projéteis penetrantes na parte inferior do tórax estavam associados com
lesão de víscera abdominal.
Lesões Penetrantes no Dorso, Flanco e Períneo. Quando há suspeita de lesão
intra-abdominal, a punção com ou sem lavagem peritoneal deve ser executada.
No Trauma Craniano Associado a Trauma de Abdômen. A punção abdominal deve ser
executada no paciente inconsciente. Ela é tão obrigatória quanto a tomada de pulso e da
pressão arterial.' Alguns autores4,51,77 realizam a lavagem peritoneal. Wilson
et al.83 enfatizam a letalidade no trauma combinado de cabeça e abdômen,
relatando 56% de mortalidade e atribuindo 26% das mortes ao não diagnóstico da lesão
intra-abdominal.
Suspeita de Hemoperitônio Não-Traumático. É uma das principais indicações
de punção abdominal.
O hemoperitônio, não-traumático é provocado pela ruptura de uma prenhez tubária,
de um cisto ovariano hemorrágico, de um aneurisma arterial, pela pancreatite aguda
necro-hemorrágica etc.
Suspeita de Sofrimento ou Necrose Visceral. O recolhimento de um líquido
serossangüíneo, ou vinhoso, com odor necrótico, praticamente confirma o diagnóstico.
Crianças ou Idosos Vítimas de Trauma. Está indicada, em virtude da dificuldade de
interpretação dos sinais físicos ou, às vezes, da realização de uma anamnese.
Qualquer paciente com quadro abdominal agudo em que urna laparotomia exploradora seja
de indicação duvidosa.
Doenças Inflamatórias Agudas Intra-Abdominais. A punção abdominal tem mais valor
nas formas difusas, com peritonite generalizada, não devendo ser rotina nas doenças
inflamatórias localizadas.74,81 Evita operações em pacientes com peritonite
pneumocócica ou gonocócica.71
A lavagem peritoneal serviu para confirmar ou auxiliar o diagnóstico em 72% dos
casos de doenças inflamatórias abdominais, incluindo colecistite e doenças ulcerosas
pépticas. 28
Lesões de Medula Espinhal. Nestas condições, a lavagem peritoneal tem
grande valor. Tibbs78 obteve 100% de acertos de diagnóstico, utilizando a
lavagem peritoneal em paraplégicos agudos.
Outras Indicações da Punção Abdominal.
Da Punção Abdominal. Quanto ao local de punção:
Quanto ao número de locais puncionados:
Quanto à posição do paciente:
Quanto à sua evolução:
A punção pode, ainda, ser classificada em:
Da Lavagem Peritoneal. Manganaro et al. classificam-na em:
Na técnica, a cavidade peritoneal é puncionada, às cegas, com uma agulha, trocarte
ou cateter e estilete.67
Cuidados
O exame é simples e prático, podendo ser realizado em qualquer hospital, desde
que guardados os cuidados de anti-sepsia.
Os seguintes aspectos devem ser observados na realização do exame:
São várias as técnicas de punção abdominal. Observam-se divergências
relativas ao tipo de agulha, locais de punção e quando preteri-la em lugar do lavado
peritoneal. 20,35,66,67,70
Punção Abdominal com Agulha.
Punção e Lavagem Peritoneal Semifechada.
Em um estudo prospectivo, com a finalidade de comparar a exatidão e segurança entre
os métodos aberto e fechado de punção e lavagem peritoneal, em 210 pacientes, Pachter
et al.55 chegaram às seguintes conclusões: não houve resultados
falso-negativos em nenhum dos dois métodos; a exatidão do método aberto foi de 98,1% e
a do método fechado foi de 91,4% as complicações foram mais importantes no método
fechado e concluem que o método aberto é superior ao fechado. Manganaro et al.44 afirmam
que o método aberto é mais seguro para o diagnóstico, bem corno para prevenir lesões
viscerais iatrogênicas; ou resultados falso-positivos, ou ambos. Moore et al.,46 comparando
a técnica fechada com a técnica aberta de punção e lavagem peritoneal concluem que a
técnica aberta é superior. Myer et al. 49 afirmam que a técnica semifechada
de lavagem peritoneal é de fácil e rápida execução, podendo ser realizada por apenas
uma pessoa, sendo contra-indicada em pacientes com possíveis aderências. Krausz et al.41
executam a técnica fechada de lavagem peritoneal e salientam as suas vantagens.
Pelo que foi exposto, conclui-se que a técnica aberta é a melhor, sob vários
aspectos, porém mais trabalhosa, devendo ser realizada sob rigorosas condições, de
anti-sepsia.
Limitações das Técnicas de Punção e Lavagem Peritoneal
Felizmente são raras, variando entre 0 a 1,2%33,41,47,48 e a maioria
delas resulta de técnicas incorretas.
A punção abdominal é um meio propedêutico eficaz para detectar, na cavidade
peritoneal, líquidos (sangue, pus, bile, conteúdo gastrintestinal) decorrentes de lesão
visceral traumática ou não.
Se a negatividade da punção é polêmica, pode-se repetir a punção ou realizar-se a
lavagem peritoneal, exceto se os dados clínicos atestam a favor de grave lesão
traumática intra-abdominal, o que requer laparotomia exploradora com urgência.
Quando o paciente, vítima de trauma abdominal, apresenta-se clinicamente bem,
justifica-se o tratamento conservador se forem negativas a punção e a lavagem
peritoneal, dada a alta sensibilidade diagnóstica dessa associação. Nesse ínterim, o
médico, objetivando alcançar o diagnóstico preciso, além da obrigatoriedade de
observação clínica freqüente do paciente, pode solicitar outros exames complementares
e necessários, tais como hemograma, urina, radiografias do abdômen e tórax. Alguns
autores81 recomendam a angiografia abdominal, outros preconizam exames
igualmente requintados, mas impossíveis de serem realizados, na maioria das vezes, por
exigirem material e pessoal técnico especializados.
A punção abdominal é positiva quando se obtém, da cavidade abdominal, líquido
francamente patológico, sob os pontos de vista macro e microscópicos. Ela quase sempre
indica cirurgia, exceto em alguns casos, como por exemplo o na peritonite primária e na
pancreatite aguda.
A presença de sangue livre na cavidade, peritoneal não é por si só uma indicação
de cirurgia em pacientes hemodinamicamente estáveis. Tem sido utilizada a lavagem
peritoneal com a finalidade de certificar a cessação do sangramento através de análise
macroscópica e dosagem do hematócrito.
A punção e a lavagem peritoneal podem apresentar resultados falso-positivos e falso-
negativos. Os resultados falso-positivos decorrem da má técnica e da diapedese de
eritrócitos de um hematoma retroperitoneal,32,38 bem como de hemostasia
inadequada, sangramento da incisão, lesão do omento, lesão de vísceras torácicas que
sangram para o abdômen e hematomas da parede abdominal. Estes resultados são
praticamente inexistentes quando se utiliza a técnica aberta de lavagem peritoneal. Os
resultados falso-negativos decorrem de má técnica e do desconhecimento das limitações
das técnicas de punção e lavagem peritoneal, já referidas. Elas podem ser minimizadas
através da punção e lavagem peritoneal repetidas ou adotando-se outros meios
diagnósticos como o RX de tórax e do abdômen.
Finalmente, convém lembrar que a punção abdominal é um exame complementar invasivo
e que, por isso, não dispensa a anamnese e o exame físico bem feitos. Pode ser
facilmente executada por qualquer médico, com o mínimo de risco para o paciente, nos
setores do hospital onde existam condições adequadas de anti-sepsia.
Por ser complemento, é auxiliar. Por ser auxiliar, exige que passemos antes pelos
princípios básicos da semiologia abdominal de urgência. Na maioria das vezes, a
anamnese, o exame físico cuidadoso e paciente e a observação vigiada contínua e atenta
chegam ao diagnóstico sindrômico ou etiológico. Isso vale dizer que a invasão
propedêutica do abdômen, sem cumprir rigorosamente aquele roteiro, deforma a conduta
profissional e impõe ao paciente procedimentos às vezes dispensáveis e de risco
relativo,
Antes da punção, há que se ouvir, observar, apalpar, auscultar e manter-se, por
algumas horas, vigilante e ao lado do paciente ou examinando-o mais vezes.
A norma de puncionar imediatamente à recepção do doente demonstra uma atitude
apressada, não só em tentar resolver o problema, mas em encurtar nosso trabalho e
contato com ele. Essa atitude, por incrível que pareça, compromete em parte o resultado
positivo e global do tratamento.
Referências Bibliográficas
1. ABRANTES, W.L. In: LOPEZ, M. Emergências Médicas. Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro, 1 ed. 287-306, 1976.
2. BAYLIS, S.M.; LANSING, E.H. & CLASS, WW Am, J. Surg., 103:477,1962.
3. BEESON, P.B.; Mc: DERMOTT, W. & WYNGAARDEN, J.B. Textbook of medicine, Saunders,
Philadelphia, 5 ed., 1979.
4. BELIN, R.P.; RICHARDSON, J.D. & GRIFFEN, W.O. South Med. J., 65;976, 1972.
5. BERMAN, J.K; HABEGGER, E.D. & FIELDS, D.C. JAMA, 165:1.537,1957.
6. BERNE, T.V.; SHONE, H.E. Surg. Clin. N. Am., 4&1.197, 1968.
7. BIVINS, B.A.; IOMA, JX & BELIN, R.P. J. Trauma, 16:739,1976.
8. BIVINS, B.A. & SACHATELO, C.R. Am. Surg., 44:637, 1978.
9. BIVINS, B.A. & SACHATELO, C.R. South. Med. J., 72:969, 1979.
10. BOGOSSIAN, L. Rev. Bras. Cir., 43.401, 1962.
11. BULL, J.C. & MATHEWSON, C. Am. J. Surg., 116:233, 1968.
12. BURNETT, N. & NESS, T.D. Brit. Med. J., 2:770,1965.
13. BYRNE, R.V. Surg. Gynecol. Obstet., 103:362,1956.
14. CAFFE, H.H., & BENFIELD, JR. Arch. Surg., 103:4, 1971.
15. CANIZARO, P.C.; FITTS, C.T. & SAWYER, R.B. Army Surg. Res. Unit. Annl.
Rept.,1964.
16. CIVETTA, J.M.; WILLIAMS, M.J. & RICHIE, R.E. Surg., 67:874,1970.
17. DANI, R. & VILELA, J.B.P. Hospital, 63:137, 1963.
18. DANTO, L.A.; THOMAS, C,W,; GORENBEIN, S. & WOLFMANN, E.F. Amer. Surgeons,
43:164,1977.
19. DANZI, D.F. & BERG, B.C. JACEP, 6:397,1977.
20. DRAPANAS, T. & MC DONALD. J. Surg., 50:742,1961.
21. DREW, R.; PERRY, J.F. & FISCHER, R.P. Surg. Gynecol. Obstet., 145:885,1977.
DU PRIEST,JR. R. W.; KHANEJA, S.C.; RODRIGUEZ, A. & COWLEY, R.A. Surg. Gynecol.
Obstet.,
147:241,1978.
23. DU PRIEST, RW; RODRIGUEZ, A. & KHANEJA, S.L Surg. Gynecol. Obstet., 148:890,
1979.
24. ELYDERANI, M.K.; SKOLNICK, M.L. & WEINSTEIN, B.J. Surg. Gynecol. Obstet.,
149:529, 1979.
25. ENGELHARDT, G.H. Aktuel Traumatol., 10(5):237, 1980,
26. ENGRAV, L.H.; BENJAMIN, C.L.; STRATE, R.G. & PERRY, J.F. J. Trauma,
15:854,1975.
27. EVANS, G.W.; CURTIN, F.G.; MC CARTHY, H.F., & KIERAN, J.H. JAMA, 222:665,1972.
28. EVANS, C.; RASHID, A.; ROSENBERG, I.C. & POLLOCK, A.V. Br. J. Surg., 62:119,
1975.
29. FISCHER, R.P.; BEVERLIN, B.C., ENGRAV, L.V., BENJAMIN, C.I. & PERRY, J.F. Am.
J. Surg., 136:701, 1978.
30. FREIRE, E.C.S. Rev. Col. Bras. Cir., 7.123, 1980.
31. GALBRAITH, T.A.; ORESKOVICH, M.R.; HEIMBACH, D.M.; HERMAN, C.M. & CARRICO, C.J.
Am. J. Surg., 14(1.60,1980.
32. GILL, W.; CHAMPION, H.R. & LONG, W.11. Br. J. Surg., 62:121,1975.
33. GJESSING J & DENCKER, H. Acta. Chir. Scand., 134:351, 1968.
34. HANCKE, S. & PEDERSEN, J.F. Surg. Gynecol. Obstet., 142:551,1976.
35. HÁWTHORNE, H.R.; FROBESE, A.S. & STERLUNG, J.A. Abdômen agudo - lestones de
urgencia del tubo digestivo. Interamericana, México, 1 ed., 346-350,1969.
36. HENRY, J.B. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. Saunders,
Philadelphia, 16 ed., 1979.
37. HORNYAK, S.W. & SHAFTAN, G.W. J. Trauma, 19:329, 1979.
38. HUBBARD, S.G.; BIVINS, B.A.; SACHATELO, C.R. & GRIFFEN, W.O. Arch. Surg.,
114:844,1979.
39. KEITH, L.M.; ZOLLINGER, R.M. & MC CLEERY, R.S. Arch, Surg., 61:930, 1950.
40. KLUG, W.A. Tese de doutoramento apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas, 1976.
41. KRAUZ, M.; MANNY, J. & DURST, A.L. Surg. Gynecol. Obstet. 142: 741,1976.
42. LAZARUS, H.M. & NELSON, J.A. Surg. Gynecol. Obstet., 153(3):403,1981.
43. LOVE, L; GREENFIELD, G.B. & BRAUN, TW Radiology, 91:96,1968.
44. MANGANARO, A.J.; PACHTER, H.L. & SPENCER, F.C. Surg. Gynecol. Obstet., 146:795,
1978.
45. MAYNARD, A.L. & OROPEZA, G. Amer. J. Surg., 115:307,1968.
46. MOORE, J.B.; MOORE, E.E.; MARKOVCHICK. & ROSEN, P. J. Trauma, 21:570,1981.
47. MORETZ, W.H. & ERICKSON, W.G. Am. Surg., 20:363, 1954.
48. MORETZ, W.H. & ERICKSON, W.G. Am. Surgeon, 224.095,1958.
49. MYEPS, R.A.; AGARWAL, N.N. & COWLEY, R.A. Surg. Gynecol. Obstet., 153:739,1981.
50. NEUHOF, H. & COHEN, I. Am. Surg., 83:454,1926.
51. NICHOLSON, R. & GOLDEN, G. Lancet, 2:793,1966.
52. OSBORN, D.J.; GLICKMAN, M.G. &; GRANJA, V. & RAMSBY, C. Radiol. Clin. North
Am., 11:579,1971
53. OLSEN, W.R. J. Trauma, 13:200,1973.
54. OLSEN, W.R. & HILDRETH, D.H. J. Trauma, 11:824, 1971.
55. PACHTER, H.L. & HOFSTETTER, S.R. Arch. Surg., 116:318,1981.
56. PARVIN, S.; SMITH, E.E. & ASHER, M. Ann. Surg., 181:255,1975.
57. PERDOMO, R. La Nouv. Presse Médicale, 8:39, 1979.
58. PERRY, J.F.; DE MEULES, J.E. & ROOT, H.D. Surg. Gynecol. Obstet., 131:742,
1970.
59. POPOVSKY, J.; WIENER, S.N. & FELDER, P.A. Arch. Surg., 108:184, 1974.
60. RICHARDSON, J.D.; BELIN, R.P. & GRIFFEN, W.D. Ann. Surg., 176:213, 1972.
61. ROOT, H.D.; HAUSER, C.W.; MCKINLEY, C.R.; LA FAVE, J.W. & MENDIOLA, R.P. Surg.,
57:633,1965.
62. SACHATELO, C.R. & BIVINS, B.A. Am. J. Surg., 131:637,1976.
63. SALOMAN, H. Berlin Klin. Wehrischr., 43:45,1906.
64. SCHEELE, J. & WAGNER, W. MMW, 123:876,1981.
65. SCWARTZ, S.I. Principles of surgery. McGraw-Hill Inc., USA, 1 ED., 177-178,1969.
66. SCHWARTZ, G.R.; SAFAR, P.; STONE, J.H.; STORY, P.B. & WAGNER, D.R. Principles
and practice of emergency medicine. W.13. Saunders Company, USA, 1. ed., 356-383, 1978.
67. SHAFTAN, G.W. Am. J. Surg., 99:657,1960.
68. SLAVIN, S.A. Surg. Gynecol. Obstet, 146:446,1978.
69. SLOOP, R.D. Am. J. Surg., 136:145, 1978.
70. STRAUCH, G.O. Am. J. Surg., 125:413,1973.
71. STRICKLER, J.; ERWIN, P.; RICE, C. Arch. Surg., 77.859, 1958.
72. TAYLOR, F.W. Ann. Surg., 177:174, 1973.
73. THAL, E.R. & SHIRES, G.T. Am. J. Surg., 125:64, 1973.
74. THOMPSON, J.S. & MOORE, E.E. J. Trauma, 20.478, 1980.
75. THOMPSON, J.S. & MOORE, E.E, Surg. Gynecol. Obstet., 153:861,1981.
76. THOMPSON, D.P.; SCHULTZ, E.H. & BENFIELD,J.R. Arch. Surg., 991.494,1969.
77. TIBBS, P.; YOUNG A.; BIVINS, B. & SACHATELO, C.J. J. Trauma, 20:55,1980.
78. TRUNKEY, D.D.; CHAPMAN, M.W.; LIM, R.C. & DUNPHY, J.E. J. Trauma, 14:912,1974.
79. VAZ, O.P.; BARROSO, F.L.; FLORES, R.V. & FRANÇA, W.F. Ars. Curandi,
15:25,1982.
80. VEITH, F.J.; WEBBER, W.B.; KARI, R.C. & DEYSINE, M. Am Surg., 166:290,1967.
81. WARD, R.E.; MILLER, P.; CLARK, D.G.; BENMENACHEM, Y. & DUKE, J.H. J. Trauma,
21:848,1981.
82. WILLIAMS, R.D. & ZOLLINGER, R.E. Am. J. Surg., 97.575,1959.
83. WILSON, C.B.; VIDRINE, A. & RIVES, 11). Ann. Surg., 161:608, 1965.
84. WRIGHT, L.T.; PRIGOT, A. & HILL, L.M. Arch. Surg., 54:613,1947.
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