Maurício São Tiago Fulgêncio
A broncoscopia feita em regime de emergência tem duas grandes indicações: o
sangramento respiratório maciço e a iminência de obstrução da via aérea. Permite
localizar a origem da hemorragia, tamponá-la, cauterizar vasos rompidos e remover
coágulos. Desobstrui a via aérea, remove corpos estranhos e aspira secreções.
Ocasionalmente, a intubação traqueal só é possível após chegar à glote por
broncoscopia.
Instrumental
Os broncoscópios foram introduzidos no inicio do século. Eram tubos rígidos
de diferentes diâmetros e comprimentos, abertos e iluminados proximal ou distalmente. A
visão se obtinha através de sua luz, por onde penetravam pinças, aspiradores,
cautérios, ópticas etc. No final dos anos 60, apareceram os broncofibroscópios, que
modificaram a técnica. Nestes, a iluminação e a imagem são transmitidas por um feixe
de fibras ópticas e os aparelhos são flexíveis. O instrumental é, portanto, composto
de dois tipos de aparelhos: o endoscópio rígido, aberto, e o fibroscópio, fechado. Cada
um deles tem indicações e limitações precisas.
Campo Visual
A área de alcance dos broncoscópios rígidos incluí traquéia, brônquios
principais, intermediário e segmentares dos lobos inferiores. Com ópticas de visão
perpendicular, lateral e retrógrada, são visíveis os segmentares do lobo superior,
médio e língula. Os fibrosc6pios mais modernos atingem até os brônquios de quarta
ordem, ou seja, brônquios subsegmentares.
Indicações
No pós-operatório da cirurgia de urgência, a broncoscopia é necessária em
casos de hemoptise; trauma torácico; obstrução respiratória; intubação difícil;
aspiração de tóxicos; espasmo brônquico; inundação da árvore brônquica e suspeita
de inoperabilidade.
Hemoptise
A hemoptise constitui-se em evento comum na patologia respiratória, atingindo
15% dos casos. Varia, de mancha sangüínea até hemorragia maciça, como é considerada a
perda de 200 ml ou mais de sangue em 24 horas. Suas causas são: bronquite crônica;
bronquiectasia; carcinoma brônquico; tuberculose; embolia pulmonar; trauma e aspiração.
Há consenso da indicação da broncoscopia na vigência da hemoptise. A inspeção
cuidadosa de toda via respiratória deverá, inicialmente, afastar uma origem alta, na
faringe ou nariz. Na árvore brônquica e traquéia, após completa remoção dos
coágulos poder-se-6 encontrar o local do sangramento. A possibilidade de sucesso na
localização do ponto sangrante é muito maior na vigência da hemorragia. A
localização é fundamental para o tamponamento e cauterização do vaso ou da área
sangrante. No intervalo, a situação se complica com a tosse e a respiração, profunda
espalhando coágulos pela árvore brônquica. Pequenas hemoptises, menores que 5 cm3
têm como causa Comum episódios de bronquite, Hemorragia maciça tem implicação séria,
sendo potencialmente ata. Trata-se de situação de emergência com taxa de mortalidade em
torno de 30% dos casos.
O volume de sangramento, mais que a extensão ou a natureza da doença, é que
determina este elevado percentual de mortalidade, A cirurgia de urgência estará indicada
sempre que possível. A localização endoscópica do ponto sangrante determinará que
medidas serão necessárias de imediato. Não se deve relacionar a priori uma
lesão radiológica com a causa da hemoptise, sem a confirmação broncoscópica. Os
endoscópios rígidos serão a opção inicial, já que permitem as medidas de hemostasia.
Entretanto, a pesquisa poderá ser feita corri os fibroscópios e a seguir, entram em cena
os aparelhos rígidos conduzindo aspiradores, cautérios, tampões etc.
Trauma Torácico
O trauma, que afeta gravemente a traquéia cervical, é tratado com cirurgia
externa e tem bom prognóstico se a hipofaringe e o esôfago cervical, não forem
afetados- Traumas menores à traquéia e brônquios cicatrizam prontamente. Perfurações
de traquéia e brônquios podem causar hemoptises, enfisema mediastinal, abscesso e
empiema. A asfixia é iminente, se o trauma afetar simultaneamente os dois brônquios
principais.
O reconhecimento da extensão, gravidade e profundidade das lesões e o conseqüente
tratamento constituem precisa indicação de endoscopia de urgência. O agente lesivo pode
ser mecânico ou químico (gases tóxicos, suco gástrico etc.). A ruptura de um brônquio
por trauma fechado, compressão ou impacto é mais comum que por traumatismo aberto. Quase
sempre é lesado um grande brônquio. A cartilagem pode estar rompida, mas a estrutura
mais freqüentemente acometida é a membrana interanelar. Hemoptise após trauma torácico
exige broncoscopia de urgência.
Obstrução Respiratória
A obstrução respiratória põe em risco a vida, e o diagnóstico em crianças
só pode ser feito por endoscopia. A própria introdução do tubo poderá ser impedida
pelo obstáculo na via aérea. A estenose: da laringe, ao nascimento, pode ser causada por
membrana congênita, que, em seu grau máximo obstrui a glote, sendo incompatível com a
vida. Reconhecido o quadro, a passagem de um broncoscópio rígido, de pequeno diâmetro
poderá ser todo o tratamento, não apenas para o obstáculo agudo, mas como cura
definitiva. Membranas congênitas parciais têm importância na medida da área glótica
obstruída. Casos extensos, que comprometem mais da metade da área g1ótica, causam
dispnéia ao nascimento. A passagem de um broncoscópio rígido ou de uma seqüência de
aparelhos de calibres progressivos poderá efetivar a cura. O estridor respiratório
congênito é a síndrome indicadora de endoscopias, de emergência em crianças de baixa
idade. As causas serão laringomalacia, traqueomalacia, cistos e papilomas congênitos,
estenose e compressão da árvore respiratória. O diagnóstico diferencial é feito com
precisão pela endoscopia, que permite muitas vezes a resolução imediata do caso.
Intubação Difícil
Várias condições podem representar grande risco, quando se impõe a
intubação traqueal de urgência. Assim, um volumoso tumor glótico, e uma fratura
extensa da mandíbula podem impedir o acesso à glote. Nestes casos é possível
introduzir a sonda sob visão, conduzindo-a sobre um fibroscópio. A passagem
respiratória será encontrada e a glote ultrapassada. A sonda deslizará sobre o
broncoscópio e será introduzida na traquéia.
Aspiração
Na aspiração de gases tóxicos a indicação da endoscopia de urgência existe para
determinar rapidamente a extensão da área afetada, bem como sua profundidade. Como nas
causticações da via digestiva, trata-se de, inicialmente, manter a vida e, em segundo
plano, cuidar das complicações tardias como estenoses e fibroses.
Espasmo Brônquico
Durante a respiração mecânica, ocorre, com certa freqüência, espasmo
brônquio Em atos cirúrgicos de duração prolongada, pode ser necessário diferenciar
este quadro de obstruções mecânicas por secreções ou coágulos. O fibroscópio
permitirá esta diferenciação simultaneamente à ventilação. Isto permitirá adotar
medidas adequadas de correção peroperatórias.
Inundação da Árvore Brônquica
Hemoptises, volumosas, ruptura de abscesso pulmonar, perda da capacidade de
eliminar secreções (p. ex.: paralisias de intercostais) podem causar inundação. A
broncoscopia pode, remover o acúmulo e mesmo fazer cessar a causa do excesso de
secreções. Na paralisia unilateral da musculatura torácica, o processo de remoção
endoscópica de secreções pode ser a única forma de manter a integridade do processo
respirat6rio. Poderá ser necessário repeti-la algumas vezes ao dia,
Inoperabilidade
A broncoscopia pode indicar a inconveniência de se submeter um paciente a
tratamento cirúrgico. Evitará, desta forma, procedimento sem eficácia, que apenas
aumentaria o sofrimento do enfermo. São casos em que há contra-indicação ao tratamento
cirúrgico, pela impossibilidade de se erradicar a doença. Um tumor maligno invadindo as
paredes da traquéia ou carina, a paralisia por infiltração das cordas vocais em tumores
de esôfago ou mediastino são exemplos de situações em que a endoscopia
contra-indicará o tratamento cirúrgico.
Endoscopia Atual
A imagem dinâmica de um brônquio de quarta ordem, projetada em tela de TV em
cores, é o presente da endoscopia. Sem dúvida, virá mais progresso. Os aparelhos serão
mais finos, capazes de penetrar pequenas aberturas naturais ou provocadas. As câmaras
cardíacas e os vasos sangüíneos não continuarão inacessíveis por muito tempo. O
futuro da endoscopia incluirá todas as áreas onde exista uma cavidade, abertura ou
passagem.
Referências Bibliográficas
1. IKEDA, S. Atlas de broncofibroscopia flexible. Editorial Jims, Barcelona,
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