José de Laurentys Medeiros
Roberto Rueda Salomoni
Margareth Maia

Os métodos de imagem, nas urgências abdominais, proporcionam considerável aprimoramento diagnóstico. Entretanto, é importante repetir que o exame clínico (anamnese + físico) é primordial. Desde que realizado cuidadosamente, em seqüência, com o paciente hospitalizado e sempre pelo mesmo examinador, a possibilidade de diagnóstico correto é elevada. Ademais, o exame clínico é indispensável para orientar a seleção dos métodos complementares de imagem. Estes, devem ser realizados em função da sua sensibilidade, especificidade, condições para efetivação do exame, custo e contra-indicação. Estas últimas para casos de métodos invasivos ou uso de contraste.

A ultra-sonografia (US), pela facilidade de realização, baixo custo e ausência de riscos, constitui, em multas oportunidades, o exame básico. Torna-se importante lembrar os fatores capazes de dificultar o exame, como equipamentos com baixo poder de resolução, obesidade, presença de gases no abdômen, feridas cirúrgicas, drenos e estomias (pós-operatório) e, finalmente, artefatos próprios do método, que exigem boa acuidade técnica do operador e conhecimento seguro da anatomia abdominal. Contribui, também, como guia para punção dirigida de coleções líquidas (Fig. I-10-1A, Fig. I-10-1B Fig. I-10-1C

Não entraremos em detalhes quanto à descrição clínica das urgências abdominais, que serão abordadas nos capítulos respectivos, e o Quadro I-10-1 compara os diversos métodos de imagem entre si.

Colecistites

Na vigência do quadro agudo, apresenta as seguintes características: vesícula biliar dolorosa à palpação, com paredes espessadas, ecogênicas, circundada por halo hipoecóico e, por vezes, evidenciando-se líquido em torno da vesícula. Presença de imagens de cálculos móveis ou fixos ou obstruindo o cístico, levando a aumento volumétrico do órgão, contendo material ecogênico sugestivo de bile espessa ou pus. Quando perfurada, é possível a identificação de líquido na cavidade peritoneal e constata-se, nas colecistites enfisematosas, a presença de imagem gasosa. Em casos graves, a luz da vesícula poderá ser ocupada por material ecogênico, sem evidências de sombra acústica, simulando tumor. Quando não se conseguir demonstrar a presença de cálculos, utiliza-se, como complementação, o exame com radionuclídeo. O edema e o espessamento de parede isolados são de valor limitado, pois outras condições são capazes de determiná-los, como ascite, hipoalbuminemia, hepatites e insuficiência cardíaca (Figs. I-10-2, I-10-3A, I-10-3B).

Abscessos e Coleções Hepáticas

Embora não sejam propriamente urgência cirúrgica, multas vezes condicionam quadro agudo.

Abscesso Hepático. Observa-se imagem hipoecogênica, solitária ou múltipla, com paredes irregulares, livre de massas, contendo ecos flutuantes debris, e, às vezes, imagem gasosa. Os cistos raramente constituem urgências e freqüentemente são achados no rastreamento abdominal. Igualmente, podem-se identificar hematomas e biliomas (Fig. I-10-4).

Pancreatite Aguda. Embora de real importância, às vezes, o valor da US é limitado pela obesidade ou presença de gases abdominais. São parâmetros importantes tamanho, contorno e ecogenicidade do órgão e, em 29% das pancreatites agudas, o pâncreas pode estar normal à US.

Pancreatite Edematosa. Atinge o pâncreas de modo total ou parcial (localizada) e caracteriza-se por borramento da linha de contorno do órgão, cuja ecogenicidade é diminuída pelo edema (Figs. I-10-5 e I-10-6).

Pancreatite Necrosante Total ou Parcial. A imagem do pâncreas se apresenta contendo líquido, material semilíquido e sólido, decorrente da necrose. O volume do órgão é aumentado pela formação de exsudato, estendendo-se para os tecidos e espaços vizinhos, podendo atingir até a pelve; com freqüência associam-se ascite e derrame pleural. O acompanhamento evolutivo permite detectar a formação de abscessos e pseudocistos. Possibilita monitorizar a evolução e, se favorável, documentar a regressão dos achados. Poderão, também, ser evidenciadas alterações biliares e a presença de cálculos, responsáveis pela maioria dos casos de pancreatite aguda (Fig. I-10-7).

Apendicite Aguda. A observação clínica é método de eleição no diagnóstico desta patologia. A US permite ver distensão do apêndice com paredes espessadas, imagens de abscessos na região apendicular ou no retroperitônio, onde, por vezes, observa-se imagem de gases e o aumento de líquido nas alças intestinais próximas ao processo (Fig. I-10-8).

Abscessos Intraperitoneais. Em localizações diversas, como subdiafragmática (direita e esquerda), subepática goteira-parieto-cólica (direita e esquerda), fígado e baço, periapendicular, mesentérica e pélvica são secundários às perfurações viscerais, processos inflamatórios intra-abdominais, traumatismos e pós-operatório. A US mostra. massas hipoecóicas, sem ecos internos ou com presença de resíduos. Estes não são constantes. O contorno da parede é irregular observando-se, por vezes, gases e deslocamento de órgãos vizinhos. Quando localizados na intimidade das alças, a US é dificultada e a tomografia computadorizada (TC) é de maior sensibilidade. Não raro um abscesso, inicialmente localizado, se propaga a outras regiões (Fig. I-10-9A, Fig. I-10-9B.)

Abscessos Extraperitoneais. São classificados em: primários, quando o agente etiológico atinge, primeiramente, o espaço retroperitoneal, através do sangue ou linfa, e secundários, quando originado de trauma abdominal com ruptura ou perfuração de víscera no espaço retroperitoneal, processos inflamatórios, como pielonefrite, pancreatite, apendicite, doença de Crohn com formação de fístulas, processo vertebral (especialmente de origem tuberculosa) e complicação cirúrgica. O abscesso, inicialmente localizado de acordo com a origem, se não tratado pode, disseminar-se aos espaços subjacentes. A US mostra massa retroperitoneal hipoecóica, por vezes em forma de nuvem, e cujas paredes apresentam ecogenicidade irregular. Em algumas oportunidades, nota-se o deslocamento renal e a presença de gases. A sensibilidade da US está em torno de 70%, pelo fato de ser a imagem prejudicada pelos gases abdominais. A sensibilidade da tomografia computadorizada atinge 90%. Entretanto, nenhum dos dois métodos permite diferenciar, com segurança, abscesso de hematoma infectado (Fig. I-10-10).

Lesões da Parede Abdominal. Os hematomas da parede abdominal decorrem, na maioria das vezes, de traumatismo e uso de anticoagulantes. A US mostra imagem ecogênica localizada, se o hematoma é recente; ou massa liquida hipoecóica no hematoma antigo. A forma e o tamanho variam com o volume, conteúdo e localização (Fig. I-10-11).

As hérnias encarceradas evidenciam-se por interessante aspecto de massa líquida, com movimentos peristálticos; se a evolução é prolongada, ocorre espessamento da parede da alça por edema.

Lesões Pélvicas. De acordo com o sexo. São comuns no homem as inflamações prostáticas, e pós-operatórias, e na mulher as diferentes doenças do útero, trompas, ovários ou complicações do pós-operatório, formando abscessos ou hematomas. Em ambos os sexos podem ocorrer abscesso pós-operatório, lesões da bexiga, trauma, inflamação e processos; em outras localizações, drenando para a pelve. A US constitui exame de primeira linha e as lesões são melhor evidenciadas utilizando-se, como janela acústica, a bexiga cheia.

Gravidez Ectópica. A história clínica e o exame físico, são os parâmetros básicos. A US exclui a doença em 75% dos casos e confirma o diagnóstico em 80%. Quando a história é de gravidez, o saco gestacional não é visto na cavidade uterina e a imagem, sugestiva de gravidez, é identificada em outra localização. Entretanto, pode ocorrer a presença de pseudo-saco gestacional no útero. A gravidez ectópica, quando localizada na linha mediana, deslocando o útero, ainda pequeno, para um dos lados, simula gravidez ectópica. A relação da imagem gestacional com a cérvice uterina permite a diferenciação. O diagnóstico de certeza é dado pelo encontro do saco gestacional com o concepto no fundo-de-saco, região anexial e outras localizações. Não raro, observa-se sinal de vitalidade letal. Quando rota, encontra-se liquido e coágulos no fundo-de-saco, produzindo imagem sólida. Quadro semelhante pode ocorrer na ovulação (Síndrome de Mittelschmers), sabendo-se que, em condições normais, durante a ovulação, pequena quantidade de líquido é detectada no fundo-de-saco (Fig. I-10-12).

Finalmente, a gestação ectópica é confirmada e precocemente diagnosticada, com o emprego da endossonografia vaginal. Este método permite afirmar uma gestação extra-uterina, a partir da quarta semana. Pode demonstrar o saco embrionário antes da ruptura da trompa, comprovar os batimentos cardíacos do feto na 5^a semana e surpreender coleções líquidas, mesmo discretas, no fundo-de-saco.

Abscesso Tubovariano. A imagem é cística, contendo elementos ecogênicos e paredes espessadas, sugerindo pus e, por vezes, gases. O diagnóstico diferencial se faz com apendicite, abscesso pericecal e psoíte. Etiologia importante é a formação de abscessos pelo uso do DIU, facilmente identificado em sua localização e forma, pela US ou RX simples (Figs. I-10-13, I-10-14 e I-10-15).

Também o cisto de ovário com pedículo torcido pode .ser evidenciado pela US, situação em que o exame clínico é primordial.

No sexo masculino o abscesso prostático é a doença aguda mais importante, e o quadro ultra-sonográfico é o mesmo descrito para os abscessos em geral.

Finalmente, a coleção pélvica pode se originar de drenagem de coleções líquidas (pus, bile ou sangue) primitivos de outras estruturas abdominais. Atualmente, a pelve feminina é melhor estudada pelos métodos de US transvesical e endovaginal que aumentam a acuidade diagnóstica. Na pelve masculina utiliza-se a US transretal, para punção prostática dirigida.

Pós-Operatório. As complicações agudas mais importantes são: obstrução intestinal, peritonite, abscesso, hemorragias e icterícia obstrutiva. As dificuldades para utilização da US já foram descritas e, quando é possível a sua realização, é útil ao demonstrar atonia vesical; coleções liquidas (pus, bile, ascite e urina), impossíveis de serem diferenciadas pela US e alças dilatadas; abscesso subdiafragmático, subepático; colecistite; pancreatite e dutos hepáticos dilatados na obstrução biliar. Este último sinal pode estar ausente nos primeiros dias de obstrução. A presença de derrame pleural e pericárdico complementam o estudo ultra-sonográfico do abdômen.

Vasculopatia Aguda. Os aneurismas em expansão e os rotos são diagnosticados pela presença de dilatação vascular, ecos internos (coágulos) e líquido perivascular (Fig. I-10-16).

Traumatismos Abdominais. São originados de lesões por objetos cortantes ou não em diferentes localizações.

Baço. Inicialmente, no traumatismo esplênico, detecta-se depósito de líquido subcapsular. Após a ruptura, o sangue pode simular tumor paraesplênico ou evidenciar líquido livre na goteira parietocólica esquerda e pelve. No hematoma organizado, a imagem é heterogênea (sólida com áreas de diferente ecogenicidade) (Figs. I-10-17 e I-10-18).

Rins. Tendo a hematúria como sinal básico, a US demonstra massa subcapsular ecogênica no inicio e, mais tarde, ao se organizar, imagem hipoecogênica. Na ruptura do parênquima encontra-se líquido pararrenal (sangue ou urina). O US é método de escolha para monitorizar a evolução.

Fígado. Os hematomas e os biliomas já foram descritos e, por vezes, detecta-se liquido peri-hepático. A não-visão, das veias hepáticas é sinal importante de que estão lesadas e, por vezes, é necessário o Doppler para confirmar este diagnóstico

Vesícula Biliar. Quando rota, não é observada, a US, podendo-se encontrar liquido na cavidade peritoneal.

Pelve (bexiga, Uretra, Reto e Vagina). A US mostra tecido de baixa densidade na pelve, e liquido na cavidade abdominal (urina ou sangue), não diferenciáveis pela US. As obstruções, peritonites e outras patologias (Quadro I-10-1) em que a US é nitidamente superada por métodos de imagem mais específicas e sensíveis estão descritas nos capítulos correspondentes

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