Cid Sérgio Ferreira
José Nelson Mendes Vieira
A investigação radiológica do intestino grosso através de enema opaco (técnica
de enchimento ou de duplo contraste) constitui método de rotina habitualmente seguro,
Todavia, pode estar sujeito a riscos com eventuais complicações, algumas muito raras. O
conhecimento destes riscos e o pronto reconhecimento de complicações minimizam a sua
morbimortalidade. 42
As pessoas idosas 36 ou portadoras de obstipação crônica, carcinoma
do cólon ou diverticulite3 experimentam algum grau de obstrução do intestino
grosso após exames contrastados do tubo digestivo, especialmente estômago e duodeno. No
intestino delgado, devido à quantidade de liquido existente, o bário não fica
inspissado. Quando o contraste chega ao intestino grosso, a absorção de água pode
torná-lo ressecado, empedernido, resultando no barólito, de difícil eliminação. O
paciente ou seus familiares devem ser orientados para esta possibilidade. Além disso,
recomenda-se uso de laxativo, rotineiramente, após o exame.
No enema opaco, outra complicação é a perfuração do cólon com extravasamento de
contraste para a cavidade peritoneal.50 Outras possibilidades são:
perfuração retroperitoneal (reto e sigmóide), granuloma de bário retal, passagem
intravascular de bário etc.9
Durante o exame radiológico, a ruptura "espontânea", isto é, na
ausência de patologia do intestino grosso, é pouco freqüente.42
Existem vários fatores que predispõem à ruptura do intestino, como o trauma
mecânico pelo tubo (pipo)31 usado para o enema, superinsuflação de balão
retal de retenção (Bardex)32 proctossigmoidoscopia prévia com ou sem
biópsia, traumatismos mecânicos pelo pipo para lavagens intestinais, patologias de base
que enfraquecem a parede intestinal (carcinoma),27 doença obstrutiva, colite
ulcerativa, diverticulite, enema através de colostomia, esforço de defecação, idade
avançada do paciente, falta de experiência do médico com o exame ou com a técnica.
A radiografia simples do abdômen, antes da realização do enema opaco, poderia
mostrar gás na cavidade peritoneal ou retroperitoneal conseqüente a ruptura prévia
(proctossigmoidoscopia),25 fístula prévia19 etc, Por outro lado,
em paciente com alguma condição predisponente ou mínima perfuração (fissuras anais,
criptas infectadas, hemorróideas etc.), o enema opaco poderia desencadear ou aumentar
perfuração existente antes do exame radiológico.
Quando o intestino perfura, ao lado das condições de base, ele obedece à lei de
Laplace, isto é, a ruptura não é devida apenas à pressão, mas ao produto da
diferença de pressão multiplicada pelo raio do intestino. 32 Assim, o reto e
o sigmóide suportam maior pressão que o ceco. O intestino da criança suporta maior
pressão que o do adulto.5 Ainda existem outros fatores que podem provocar
perfuração, como a altura do regador do enema e a viscosidade do bário, o bário de
grande viscosidade pode ser introduzido com segurança a cerca de 1,5 m, devido à grande
perda de pressão conseqüente a esta viscosidade.34
Praticamente, não existe perigo de perfuração do reto sadio quando se usa
balão inflável (Bardex), desde que se utilize apenas a quantidade de ar necessária para
prevenir a expulsão do bário. 32 Pode-se insuflar 100-150 cm3 de
ar sem nenhum risco, às cegas, devendo se observar a cada acréscimo de 50 cm3.
Experimentalmente, a pressão para ruptura pneumática do reto é de cerca de 50-60 mmHg.5
Com o regador do enema a cerca de 1,20 m de altura, 34 a pressão intracólica
média, em repouso, é de 22 mmHg. Deve ser levado em consideração que, durante espasmos
transitórios, a pressão pode ir além de 170 mmHg, o que seria responsável pelas
rupturas espontâneas. 42
A ruptura do intestino, conseqüente a aumento da pressão intraluminal, segundo
trabalho experimental e observado in vivo, ocorre em dois tempos: primeiro a serosa e
muscular e, depois, a mucosa. 34 Ela pode ocorrer durante a lavagem intestinal
ou por esforço de defecação.43 É conhecido o perigo do uso do laxativo em
pacientes com dor na fossa ilíaca direita e suspeita de perfuração. 9
O local mais freqüente de perfuração é. logo acima do peritônio pélvico, na
flexura retossigmóide. Na criança, a cavidade pélvica fica a apenas 3 cm do ânus,
existindo inúmeros casos de perfuração do reto e peritonite grave por termômetro.9
Como a inervação sensitiva para no nível da linha denteada, é possível ocorrer
perfuração de alça normal em paciente consciente sem dor, especialmente crianças e
pacientes idosos. 42
A perfuração intraperitoneal é, complicação séria que, freqüentemente,
leva o paciente a êxito letal, conseqüente à contaminação da cavidade. Usualmente ela
é sintomática (dor abdominal, distensão, desconforto respiratório etc.). Desde que a
perfuração tenha sido identificada, a cirurgia (leve ser imediata. A sobrevivência
operatória é maior quando a cirurgia é, realizada nas primeiras três horas;50
é, necessária a remoção do bário da cavidade peritoneal, dada a sua tendência à
formação de aderências.
As perfurações retroperitoneais (reto e sigmóide) são muito menos freqüentes e de
evolução habitualmente benigna. 21 Os tecidos retroperitoneais não reagem
aguda e gravemente à contaminação bacteriana como a cavidade peritoneal. Os sintomas e
sinais clínicos de perfuração extraperitoneal do trato gastrintestinal podem ser
obscuros, tardios, não-específicos, ou podem levar a pistas diagnósticas erradas. 29
A característica principal de gás no tecido extraperitoneal é a presença de
radiotransparências moteadas ou lineares (junto ao psoas). Em ortostatismo ou decúbito,
a coleção gasosa permanece fixa ou exibe mobilidade limitada, contrariamente ao que
ocorre com o gás peritoneal, que pode aumentar com a inspiração profunda (pressão
intra-abdominal negativa). 29
Na perfuração do reto, o gás vai para o espaço pararrenal posterior, podendo
estender-se acima do diafragma com pneumomediastino e enfisema subcutâneo cervical. 4,29,43
Havendo infecção por germes formadores de gás, este pode ter uni trajeto desusado, indo
para o membro inferior e chegando até o calcanhar. 1 Na perfuração de
diverticulite do sigmóide, usualmente o gás fica no espaço pararrenal anterior
esquerdo. 29
Lacerações superficiais podem permitir que o bário disseque a mucosa,
submucosa, a serosa ou a pele perianal e forme granulomas, que representam complicações
raras. 7,42,44 Estas lacerações podem ser decorrentes de traumatismos diretos
(pipo de enema, Bardex etc.) ou doença preexistente (fissuras anais, hemorróidas etc.).
A identificação do bário extraluminal é facilmente feita nas radiografias
pós-evacuação ou em eventuais controles. O granuloma de bário pode não provocar
sintoma algum e não requer nenhum tratamento. Outras vezes, pode se acompanhar de
abscesso e drenar espontaneamente para o seu ponto de entrada, ou requerer drenagem
cirúrgica. 7,44 Em um caso, a dissecção parietal levou à interrupção de
vasos nutridores e gangrena secundária. 44 Em outro caso, 14 o
granuloma de bário perirretal ocasionou obstrução ureteral.
Complicação rara e quase sempre fatal é a passagem vascular de bário para veias
submucosas do reto, resultando em embolia maciça. Dos 10 casos relatados na literatura,
oito foram fatais. Na maioria destes casos, a morte ocorreu em lapso de tempo muito curto;
a necropsia não mostrou o local de penetração do bário, que foi demonstrado
maciçamente nos pulmões, rins, coração, cérebro etc. Os sintomas e a sobrevida podem
estar relacionados à quantidade de bário que penetrou na circulação sistêmica e ao
tempo para o início das medidas de ressuscitação. Curiosamente, todos os casos da
literatura são de pacientes do sexo feminino, quase todas idosas. Outrossim, parece que o
intravasamento de pequena quantidade de bário ocorre com certa freqüência e com
sintomas transitórios (ansiedade, desconforto etc.). 10,49
Deve ser chamada atenção para o enema opaco em crianças. DeCarlo Jr. 12
relata um caso em que a pinça que fechava a borracha do enema opaco soltou enquanto o
radiologista não estava presente, ocorrendo enchimento de todo o trato gastrintestinal,
aspiração e morte. O mesmo autor teve conhecimento de mais dois outros casos
semelhantes, além de outro em que ocorreu ruptura do ceco.
As invaginações intestinais na criança podem ser desfeitas através do enema opaco
em 60 a 80% dos casos, durante as primeiras 24 horas, Após este período, e na vigência
de sinais evidentes de obstrução, a mortalidade aumenta pelo risco de ruptura. 17
As suspensões de sulfato de bário, preparadas na véspera do exame, podem
apresentar contaminação e crescimento de germes (Klebsiella, Pseudomonas, E. coli,
Clostridium etc.), condicionando alteração do odor destas suspensões. Usualmente
não há produção de sintomas no paciente porque o suco gástrico mata a maioria das
bactérias e protozoários, exceto se existem esporos ou formas encistadas.2,45
A utilização de embalagens individuais de sulfato de bário esterilizado evita este
problema. Nos enemas opacos, quando não se utiliza todo o equipamento (pipo, tubo,
regador) esterilizado, existe risco de contaminação e infecção cruzada, especialmente
se a superfície cólica estiver lesada. Existem relatos de transmissão de febre
tifóide, paratifóide, disenteria bacilar etc. 46 O problema pode ser
resolvido utilizando-se um conjunto de plástico descartável próprio para enema ou
esterilizando-se todo o material (regador, borracha, pipo).
O cateter de Bardex colocada inadvertidamente na vagina provocou ruptura deste órgão
e passagem intravascular (venosa) de bário em três casos, dois dos quais fatais.3
Em um caso houve evidente passagem de contraste para o sistema venoso sem provocar
qualquer sintoma, inclusive com radiografia de tórax normal, e o paciente evoluiu bem.50
Existem três casos descritos de gás no sistema porta, decorrente de técnica de
enema por duplo contraste, todos eles em pacientes portadores de colite ulcerativa
crônica.26 Parece que o mecanismo seria passagem de ar do lúmen da alça para
veias através de mucosa rompida por necrose ou úlcera, associado ao aumento da pressão
intraluminal (distensão).
Mommet e Sabon30 relatam caso de intoxicação fatal em que um funcionário
do serviço de radiologia, acidentalmente, dissolveu o sulfato de bário em água com
agentes químicos de revelação (hidroquinona e mentol). Após cinco minutos o paciente
teve perda dos sentidos, crise convulsiva, evoluindo com alterações cardíacas,
dispnéia, cianose e morte após uma hora e meia.
As complicações parecem estar aumentando e, algumas vezes, elas independem do cuidado
ou perícia do médico. Elas devem ser divulgadas para que a sua identificação imediata
e a conduta adequada diante de cada caso possam evitar dano maior.
Intoxicação por Água
No preparo para exame do intestino grosso, as lavagens intestinais repetidas
podem levar à intoxicação hídrica, quando não expelidas inteiramente. A água morna,
usualmente utilizada, é hipotônica em relação ao plasma sangüíneo e, devido à
grande superfície mucosa do cólon, é rapidamente absorvida. Tal fato leva a
hipervolemia e a diluição dos eletrólitos séricos (hipoeletrolitemia), sobretudo de
sódio, causando sinais e sintomas de "intoxicação pela água". O paciente
apresenta-se com aparência de choque. Todavia, a pressão arterial está normal ou
elevada (hipervolemia) e o pulso não é excessivamente rápido. Os sintomas são mais
neurológicos (edema cerebral), com sonolência, apatia, fraqueza, períodos de
excitação ou delírio e, finalmente, convulsões e coma. O paciente fica pálido, frio,
apresentando pele pegajosa, sudorese profusa, vômitos abundantes e claros, diurese
maciça com urina diluída (tentativa do organismo de corrigir a hipervolemia e diluição
dos eletrólitos). 13 Já foram descritos vários casos de morte, especialmente
em crianças com megacólon congênito, obstipação funcional ou sem alteração dos
cólons.21,35,45 Nestes casos seria recomendável o uso de solução salina
isotônica,21 sobretudo em crianças espoliadas de eletrólitos ou com função
renal ruim, impedindo excreção da água absorvida. 35
Contrastes Hidrossolúveis No Tubo Digestivo
As indicações e contra-indicações de contraste hidrossolúvel no trato
gastrintestinal são discutíveis e as opiniões são divididas. 11,20,33
Permanecem ainda como indicações freqüentes os casos de perfuração do trato
gastrintestinal superior e o íleo meconial. No caso do íleo meconial, o uso de
diatriazoatos (Gastrografin, Hypaque), ou seja, meios de contraste hiperosmolares, provoca
passagem de água do compartimento vascular para o lúmen da alça intestinal,
condicionando amolecimento das rolhas de mecônio e alívio da obstrução intestinal. Ao
lado deste efeito terapêutico, ocorre hipovolemia, aumento do hematócrito, aumento da
osmolaridade sérica (devido à absorção do contraste e diminuição da água
plasmática), diminuição do débito cardíaco e do pulso. As crianças com volume
plasmático circulante diminuído correm grave risco com o uso de contrastes
hidrossolúveis (hipertônicos). Antes do exame, estes fatos devem ser pesquisados e,
após o exame, o desequilíbrio hidreletrolítico deve ser corrigido.40,41
Devido à hipertonicidade, contraste iodado atrai água para o interior das
alças, aumentando o seu conteúdo e acelerando o trânsito, agindo como catártico do
tipo salino.33 Isto já foi utilizado para diferenciação entre íleo
funciona] e íleo mecânico no pós-operatório de cirurgia gastrintestinal.
Na avaliação pós-operatória de alguns pacientes gastrectomizados, ocorreu íleo,
atribuído ao contraste, cujo mecanismo ainda não é bem conhecido. 11,13
Os contrastes hidrossolúveis comumente utilizados por via oral, são os
diatrizoatos de sódio e/ou metilglucamina (Hypaque, Gastrografin), que representam sais
do ácido carboxílico. O Hypaque é isotônico a 10%. Para o tubo digestivo ele é usado
a 20-40% (hipertônico). Em meio ácido (suco gástrico) esse contraste pode precipitar-se
formando material branco, radiopaco, insolúvel em água ou no suco gástrico (ácido
carboxílico) que, usualmente, é dispersado e diluído, no meio alcalino das alças
intestinais, sem complicações. Muito raramente este precipitado pode causar problemas
como sangramento de coto gástrico por irritação local,18 ou impedir
esvaziamento de balão gástrico (cheio de contraste) do tubo de Sengstaken- Blakemore,
devido à precipitação do diatrizoato conseqüente à difusão do suco gástrico
através da parede do balão.23
Os contrastes iodados já foram muito utilizados rias condições em que o risco
de aspiração é grande (atresia de esôfago, fístulas em H, distúrbios do sistema
nervoso central, distúrbios neuromusculares, lesões obstrutivas da laringe ou do
esôfago etc.). Hoje, sabe-se que o contraste hidrossolúvel no pulmão provoca edema
conseqüente a sua hipertonicidade, existindo relatos de casos fatais.3,8,16
Nessas circunstâncias, utiliza-se o sulfato de bário, que só provoca edema pulmonar
quando misturado com suco gástrico. O bário age apenas como material obstrutivo
mecânico e pode ser melhor tolerado, embora haja necessidade de maior cuidado nos
pacientes com doença pulmonar crônica.
Trato Digestivo Superior
A perfuração de úlcera durante o exame radiológico do estômago e duodeno é
fato raro e discutível. Haden19 relata um caso de pessoa de 56 anos, do sexo
feminino, que, enquanto o bulbo duodenal estava sendo comprimido de maneira delicada, teve
dor súbita, dificuldade respiratória, dor epigástrica intensa com irradiação por
ombro direito. A radiografia mostrou pequena fuga de contraste para a cavidade peritoneal.
Uma iatrogenia bastante rara é a embolização pulmonar em paciente com hemorragia
digestiva. Mahboubi et al. 28 relatam um caso em que um paciente com doença de
Hodgkin e sangramento gastrintestinal maciço teve embolia pulmonar por sulfato de bário,
demonstrada em radiografia de tórax feita alguns dias depois do estudo baritado.
Apendicite
O bário não é irritante à mucosa gastrintestinal. Todavia, raramente ele
pode ser causa de apendicite aguda, desde que fique retido no apêndice por tempo
prolongado, levando ao desenvolvimento de cálculo apendicular, coprólito ou fecalito. O
sulfato de bário usualmente fica no apêndice 24-48 horas. A sua eventual retenção por
tempo maior poderia constituir-se em ninho para a formação de fecalito, com obstrução
do lúmen e inflamatória aguda no apêndice distal à obstrução.15,48 Quando
o contraste persiste por tempo superior a um mês no interior deste órgão, haveria
indicação cirúrgica com ou sem sintoma. 48
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