Capítulo 01.03. Roteiro Prático para Propedêutica Abdominal de Urgência

João Benedito Legatti
Alcino lázaro da Silva

História da Moléstia Atual

- O que fazia o paciente no momento do início dos sintomas.

- Sintomas anteriores importantes: hiporexia, indigestão, icterícia, hematêmese, melena, hematúria, perda de peso, intolerância alimentar, cólicas, epigastralgias, hábito intestinal, cirurgias.

- Antecedentes ginecológicos e obstétricos: possibilidade de venereopatia, manobras abortivas, curetagens, histerometria, histerossalpingografia, amenorréia, alterações do ciclo catamênico.

- Antecedentes urológicos.

- Hábitos alimentares (descrever minuciosamente as duas últimas refeições).

- Etilismo imoderado.

- Uso de medicamentos: antibióticos, analgésicos, antiespasmódicos, corticoesteróides, sulfas, barbitúricos, digitálicos e outros.

- Contato com chumbo e outras substâncias tóxicas.

- Contato com doenças infecto-contagiosas (verminose em geral, esquistossomose, doença de Chagas, hepatite virótica).

- Dia e hora da moléstia atual.

- Cronologia dos sintomas: dor, náuseas, vômitos, febre, manifestações urológicas e ginecológicas.

- Características da dor: pungente, excruciante, constritiva, sensação de esgarçamento, surda, estrangulante (com as devidas intensidade, localização e irradiação).

- Características do vômito: precocidade, intensidade, aspecto e relação com a dor.

- Hábito intestinal (constipação, diarréia, melena, enterorragia, parada de gases e fezes).

Exame Geral

- Estado de nutrição: bom, regular, precário, caquexia.

- Constituição: normolínea, longilínea, brevilínea.

- Fácies: normal, etílica, dolorosa, ansiosa, enoftalmia, rugas faciais intensas, malares salientes, olhar opaco, sudorese frontal, rubor.

- Coloração da pele: normal, pálida, cianótica,

- Mucosas visíveis: normais, hipocoradas, manchas gengivais plúmbicas.

- Esclerótica: normal, ictérica.

- Estado de consciência: lucidez, confusão mental, apatia, inconsciência.

- Hálito: etílico, cetônico.

- Respiração: torácica superior, superficial rápida, Kussmaul, batimentos de asas do nariz.

- Marcha: normal, claudicante antálgica à direita ou à esquerda, rápida, lenta (com as mãos, antebraços e cotovelos sobre o abdômen), impossível (devido à dor abdominal).

- Esforço para se deitar na mesa de exame: pequeno, grande.

- Decúbito espontâneo: dorsal, lateral direito ou esquerdo, procura de movimentos antálgicos na mudança de postura, joelhos fletidos.

- Atitude: agitada, imobilidade voluntária.

- Extremidades: quentes, frias, úmidas.

- Perfusão capilar: normal, diminuída.

- Pulso: cheio, fino, rápido, lento, regular, irregular.

- Pressão arterial.

- Hipotensão ortostática.

- Irritação frênica na posição de Trendelenburg.

- Temperatura axilar e retal.

- Outras observações: escarlatina, erisipela, petéquias, estado gripal, amigdalite aguda, herpes zóster, picadas de insetos.

Inspeção do Abdômen

- Mobilidade à respiração: normal, diminuída, ausente.

- Depressão com as intersecções aponeuróticas dos músculos retos evidentes.

- Distensão: presente, ausente, grande, média, pequena, generalizada uniforme, localizada (supra-umbilical direita, mediana ou esquerda; infra-umbilical direita, mediana ou esquerda).

- Ondas peristálticas visíveis: supra-umbilicais, infra-umbilicais.

- Cicatriz cirúrgica: supra-umbilical, infra-umbilical.

- Equimose: periumbilical, flanco direito ou esquerdo, ambos os flancos.

- Protuberância no nível da: linha branca supra-umbilical, umbigo, região inguinal direita ou esquerda, região crural direita ou esquerda, cicatriz cirúrgica.

- Panículo adiposo: escasso, regular, abundante,

Palpação do Abdômen

- Hiperestesia cutânea pesquisada com ponta de agulha: presente, ausente, difusa, localizada.

- Contratura muscular: verdadeira, voluntária, difusa, localizada.

- Defesa muscular: presente, ausente, difusa, localizada.

- Identificar: dor parietal, visceral, visceroparietal ou referida.

- Fígado, baço, massas, plastrão, tumores.

- Irritação peritoneal: presente, ausente, difusa, localizada.

- Pontos renoureterais dolorosos: à direita ou à esquerda bilateralmente.

Percussão do Abdômen

- Dor: presente, ausente, difusa, localizada.

- Macicez móvel: presente, ausente, duvidosa.

- Macicez hepática: presente, ausente, duvidosa.

- Sinal de Giordano: positivo ou negativo bilateralmente, positivo à direita ou à esquerda.

Ausculta do Abdômen

- Peristaltismo intestinal: normal, aumentado, diminuído, abolido.

Testes Específicos

- Teste do psoas: positivo, negativo.

- Teste do obturador: positivo, negativo.

Toque Retal

- Sensibilidade peritoneal: normal, aumentada à direita ou à esquerda.

- Tumor intraluminar ou pélvico.

- Secreção: sanguinolenta, vinhosa, mucossanguinolenta, sangue vivo ou digerido.

- Cabeça de invaginação intestinal.

- Presença de ar na loja prostática.

Toque Vaginal

- Secreção: mucosa, purulenta, mucopurulenta, leitosa, sanguinolenta.

- Sensibilidade peritoneal: normal, aumentada à direita ou à esquerda.

- Colo uterino: longo, curto, duro, mole, entreaberto, aberto.

- Fundo-de-saco de Douglas abaulado.

- Útero aumentado de volume.

- Dor provocada pela mobilização do útero.

- Massa parauterina.

Exames Laboratoriais

- Sangue periférico: hematimetria hemoglobina, hematócrito , hemossedimentação leucometria global e diferencial, estudo morfológico das hemácias e leucócitos, granulações tóxicas nos neutrófilos, contagem de plaquetas, bilirrubinas, proteínas totais e fracionadas, uréia, glicose, creatinina, TGO, TGP, CPK, desidrogenase lática, amilase lipase, VDRL, íons sódio, cloro, potássio e cálcio, pH e gasometria, sorologia para gravidez.

- Urina: rotina.

Exames Radiológicos

- Radiografia do tórax em ortostatismo: póstero-anterior, ântero-posterior, lateral direita, lateral esquerda.

- Radiografia do tórax com o paciente sentado: póstero-anterior, ântero - posterior, lateral direita, lateral esquerda.

- Radiografia do tórax com o paciente sentado: póstero-anterior, ântero-posterior, lateral direita, lateral esquerda.

- Radiografia do tórax em decúbito dorsal: ântero-posterior.

- Radiografia do abdômen em ortostatismo: póstero-anterior, ântero-posterior.

- Radiografia do abdômen com o paciente sentado: ântero-posterior, póstero-anterior.

- Radiografia do abdômen em decúbito dorsal: ântero-posterior.

- Radiografia do abdômen em decúbito lateral: raios horizontais.

- Urografia intravenosa.

- Colangiografia intravenosa.

- Gastroduodenoenterograma.

- Enema opaco.

Punção Abdominal Com ou Sem Lavagem Peritoneal

- Positiva, negativa, falso-positiva, falso-negativa, duvidosa.