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Capítulo 12 - Infarto Agudo do Miocárdio

Jennifer A. Johns,
Herman K. Gold e
Robert C. Leinbach

O infarto agudo do miocárdio, descrito clinicamente pela primeira vez por Herrick, em 1912,¹²⁰ constitui um dos mais graves problemas de saúde que a sociedade ocidental enfrenta. Apesar de consideráveis avanços em seu tratamento a sua mortalidade permanece elevada. As unidades coronárias surgiram no início da década de 60, numa tentativa de controlar essa elevada mortalidade, através da detecção e do tratamento dos distúrbios do ritmo associados ao IAM.^29,57,156 A mortalidade hospitalar caiu, porém a mortalidade global decorrente da patologia arterial coronária pouco se alterou, pois a maioria dos pacientes que morrem em conseqüência de um infarto agudo do miocárdio o fazem nas primeiras horas após o início dos sintomas, freqüentemente antes que tenham recebido qualquer cuidado médico.^156,232 Apesar da introdução de técnicas diagnósticas e terapêuticas mais sofisticadas, a mortalidade hospitalar de aproximadamente 15% não se alterou apreciavelmente durante a última década. Com a melhora da detecção e do tratamento das arritmias, a maioria dos óbitos hospitalares por infarto do miocárdio resulta, atualmente, de insuficiência da bomba cardíaca, relacionada com a extensão da lesão do miocárdio.^150,231,317 Nos últimos anos, os interesses se dirigiram para novos métodos de interrupção ou de melhora do processo de infarto agudo, visando reduzir a quantidade de miocárdio lesado.^84,325 Os resultados iniciais destas medidas são encorajadores, porém seu impacto a longo prazo sobre a evolução natural do infarto agudo do miocárdio ainda não foi estabelecido.

O tratamento ideal do infarto agudo do miocárdio, em ordem decrescente de prioridades, seria: (1) a prevenção da aterosclerose coronária, (2) a prevenção do infarto em pacientes com patologia coronária, (3) a interrupção da lesão isquêmica após o início do processo de infarto e (4) o tratamento das complicações do infarto agudo do miocárdio. Embora a modificação dos fatores de risco possa ter contribuído para a diminuição dos óbitos de causa cardiovascular na última década, cerca de um milhão de indivíduos ainda desenvolvem infartos agudos do miocárdio, a cada ano, nos Estados Unidos. As tentativas para impedir o infarto do miocárdio em pacientes com aterosclerose coronária diagnosticada incluem as medicações antiisquêmicas, a cirurgia de ponte coronária e a angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP). Ainda que estes procedimentos se devam habitualmente a uma melhora dos sintomas de isquemia e, em alguns casos, a uma redução da incidência de infarto agudo do miocárdio, eles não o previnem por completo.²⁴⁷ Por isso, o tratamento do infarto agudo do miocárdio é hoje orientado principalmente para intervenções precoces que interrompam o processo de infarto após seu início e limitem as dimensões do infarto, para o tratamento das complicações do infarto agudo do miocárdio e para a identificação dos pacientes pós-infarto que apresentem risco elevado de sofrerem outros eventos isquêmicos. Neste capítulo, concentraremo-nos nas alterações clínicas e patológicas precoces do infarto agudo do miocárdio e enfatizaremos a aplicação, cada vez mais difundida, de intervenções farmacológicas ou mecânicas precoces com o objetivo de limitar as dimensões do infarto.

Conceitos Clínico-Patológicos

O infarto agudo do miocárdio pode ser definido como uma necrose do miocárdio resultante de um comprometimento agudo de sua irrigação sangüínea. Morfologicamente, dois tipos de infarto podem ser distinguidos: o transmural e o subendocárdico (não-transmural).

O infarto transmural é definido por uma área localizada de necrose confluente envolvendo, em algum ponto, toda a espessura do miocárdio, e que ocorre na área de distribuição de um grande vaso coronário.

O infarto subendocárdico consiste de uma necrose confinada ao lado interno da parede ventricular. Ao contrário do infarto transmural, a necrose é habitualmente em focos e não confluente.^82,177 O infarto subendocárdico é habitualmente regional, isto é, ocorre na área de distribuição de um vaso coronário, porém pode ser difuso e envolver a área de distribuição de mais de um vaso coronário.^32,177,256

A distinção clínica entre o infarto transmural e o subendocárdico baseia-se habitualmente no eletrocardiograma, sendo o primeiro definido como o que se associa ao desenvolvimento de novas ondas Q patológicas, e o segundo como o que não apresenta alterações do complexo QRS,⁶⁸ embora alguns pacientes possam apresentar uma perda de ondas R, sem o desenvolvimento de ondas Q.

Os estudos clinicopatológicos sugerem que a distinção clínica entre infarto transmural e subendocárdico pode ser bastante imprecisa: o patologista pode encontrar na necropsia uni infarto do miocárdio transmural, num paciente cujo eletrocardiograma tenha mostrado as características de um infarto subendocárdico, podendo também ocorrer o inverso.^163,256,289 Por esta razão, alguns autores argumentam que os termos transmural e subendocárdico devem ser reservados ao diagnóstico patológico,^245,319 devendo os termos infarto com onda Q e sem onda Q serem usados no diagnóstico eletrocardiográfico. Acreditamos que estes termos sejam mais precisos e estejam sendo progressivamente preferidos na literatura e, por isso, propomos seu uso neste capítulo. Apesar das discrepâncias entre o diagnóstico clínico e o patológico, a maioria dos relatos observou que a evolução clínica dos dois tipos de infarto difere em vários aspectos importantes.^163,193 Estas diferenças serão discutidas com mais detalhes mais adiante neste capítulo.A morte súbita constitui a primeira manifestação do infarto agudo do miocárdio em aproximadamente 50% dos pacientes. Entretanto, a ela nem sempre está associado o infarto. Ela será discutida nesta seção, porque na maioria dos pacientes, a patologia subjacente da artéria coronária é semelhante à vista no infarto do miocárdio.

Anormalidades das Artérias Coronárias Responsáveis pelo Infarto Agudo do Miocárdio

Embora a associação entre aterosclerose e infarto do miocárdio seja conhecida há muito tempo, a patogênese do infarto agudo do miocárdio for objeto de discussões até há bem pouco tempo. A controvérsia foi resolvida com base nos resultados das angiografias coronárias nas primeiras horas ou dias após o infarto do miocárdio e dos estudos patológicos pormenorizados, incluindo angiografias coronárias post mortem. Hoje, parece que todas as síndromes coronárias instáveis, como, por exemplo, o infarto agudo do miocárdio, a angina de peito instável e a morte súbita de causa cardíaca podem ter uma patologia arterial coronária subjacente semelhante, isto é, placas ateroscleróticas complicadas e instáveis com quantidades variáveis de trombose superposta e oclusão arterial coronária.^{53,64,77,78,105,176,221}

Infarto, do Miocárdio Com Onda Q

Está claro, atualmente, que a oclusão trombótica da artéria coronária que irriga a área infartada ocorre numa porporção muito elevada (80 a 90%) dos pacientes com infarto agudo com onda Q. De Wood et al.⁶⁴ observaram que, entre 126 pacientes nos quais a angiografia foi realizada nas primeiras quatro horas após o início dos sintomas, 87% com evidências eletrocardiográficas de infarto com onda Q apresentavam oclusão completa da artéria coronária relacionada ao infarto. Se a angiografia fosse executada 12 a 24 horas após o início da dor torácica, a incidência de oclusão completa cairia para 65%, sugerindo que uma recanalização espontânea ocorria em alguns pacientes. A prova de que a obstrução coronária foi devida a um trombo foi obtida através da recuperação de coágulos das artérias coronárias envolvidas em pacientes que subseqüentemente eram submetidos a cirurgia imediata de ponte de artéria coronária. Um exemplo do aspecto angiográfico típico de um trombo oclusivo da circulação coronária pode ser visto na Fig. 12-1. Estudos patológicos de pacientes que morreram em decorrência de um infarto do miocárdio durante a internação hospitalar mostram uma incidência muito elevada de trombose coronária, habitualmente acima de 90%.^53,265 Essa incidência muito elevada de trombos intracoronários é explicada pelo fato de que essas, avaliações patológicas foram orientadas para o estudo de pacientes com grandes infartos com onda Q, que apresentam maiores probabilidades de trombose intracoronária persistente.⁵³ Vários estudos patológicos recentes, nos quais os trombos coronários encontrados os casos fatais de infarto agudo no miocárdio foram reconstruídos a partir de cortes histológicos seriados, mostraram que virtualmente todos se relacionavam com a ruptura ou fissura de placas ateromatosas subjacentes. ^{53-56,77,176,265} Utilizando estes achados clínicos e patológicos, pode-se propor, agora, uma provável seqüência dos eventos que ocorrem durante o desenvolvimento da trombose coronária e do infarto do miocárdio subseqüente. Uma placa aterosclerótica contém um núcleo central de resíduos lipídicos e necróticos, separado da luz do vaso por uma camada de tecido fibroso. Na base da placa ocorre uma invasão a partir das vasa vasorum, de pequenos vasos revestidos de endotélio, a destruição da lâmina elástica interna e o adelgaçamento da média subjacente. Os canais neovasculares são muito frágeis e podem causar hemorragias intraplaca, aumentando, assim, as suas dimensões. A capa fibrosa torna-se muito fina e sofre uma ruptura, permitindo a entrada de sangue da luz do vaso para o depósito lipídico da placa. O endotélio comprometido e a presença de sangue na placa constituem potentes estímulos para a agregação plaquetária e a formulação de um trombo intra-intimal, rico em plaquetas. O trombo pode aumentar, estender-se para a luz e propagar-se distalmente, tornando-se, eventualmente, oclusivo e causando infarto do miocárdio. A Fig. 12-2 mostra uma representação diagramática destes eventos. O desenvolvimento de um trombo totalmente oclusivo dependerá, provavelmente, do grau de ruptura da placa e da gravidade da estenose subjacente.⁷⁷ Entretanto, pode ocorrer infarto do miocárdio na ausência de trombose coronária e nem todas as oclusões totais se associam a infartos. Além do trombo, dentre outros mecanismos que podem resultar em oclusão coronária aguda e, assim, em infarto do miocárdio, estão a hemorragia intraplaca, a dissecção da placa, a embolia coronária e o espasmo coronário. Os achados em estudos patológicos recentes sugerem, no entanto, que estas causas são responsáveis por apenas uma pequena proporção de casos de infarto agudo do miocárdio.

Infarto do Miocárdio Sem Onda Q

O subendocárdio, devido à conformação anatômica de sua irrigação sangüínea, é a área do miocárdio mais vulnerável à isquemia e ao infarto. O infarto subendocárdico é causado por uma insuficiência relativa do fluxo sangüíneo coronário, com duração suficiente para causar necrose. Esse fluxo endocárdico insuficiente pode-se originar de uma alteração do grau de obstrução de uma artéria coronária ou resultar da reserva inadequada de uma árvore coronária já estreitada. Nesta última situação, pode ocorrer, durante episódios de hipotensão, uma necrose nas zonas limítrofes de regiões irrigadas por artérias coronárias significativamente estreitadas. A lesão é agravada por situações que resultam em aumento da demanda, como a taquicardia ou a hipertrofia ventricular. Infartos sem onda Q podem ocorrer também com artérias coronárias normais, se houver uma demanda de oxigênio suficientemente elevada, que ocorre em casos de grave hipertrofia ventricular esquerda, como na estenose aórtica, na miocardiopatia hipertrófica e na regurgitação aórtica.

O infarto sem onda Q é habitualmente regional (isto é, relaciona-se à patologia de único vaso); porém, mesmo nesta forma, a necrose tende a ser em focos, ao invés de difusa.^177,178 Em sua forma mais extrema, o infarto sem onda Q consiste de uma necrose laminar de toda a circunferência do ventrículo esquerdo envolvendo a distribuição das três grandes artérias coronárias. Esta forma pode ser vista, às vezes, em pacientes que morrem em choque cardiogênico.³⁶ A patologia arterial coronária ligada ao infarto sem onda Q foi determinada com base tanto em estudos angiográficos quanto em estudos patológicos. Em estudos nos quais a angiografia coronária foi feita precocemente após o infarto (vários dias a quatro semanas), encontrou-se uma elevada incidência de estenose aterosclerótica significativa de artéria coronária e de trombos não-oclusivos.^193,196,340 Estudos patológicos mostraram também que a maioria dos pacientes que morrem em conseqüência de um infarto sem onda Q apresenta pelo menos uma estenose coronária aterosclerótica grave, freqüentemente com um trombo não-oclusivo, embora raramente seja encontrada uma oclusão total de uma artéria coronária.^177,219

As diferenças entre a evolução clínica de pacientes com infartos com e sem onda Q estão em grande parte relacionadas às diferenças nas dimensões do infarto. Os infartos sem onda Q tendem a ser menores do que os infartos com onda Q e, por isso, produzem menos insuficiência cardíaca e menor mortalidade hospitalar do que estes. Entretanto, os infartos sem onda Q podem ser extensos, situação em que a probabilidade de complicações é possivelmente tão grande quanto no caso de infartos com onda Q de dimensões semelhantes.

Outra consideração clínica importante sobre pacientes com infarto sem onda Q regional é a de que o miocárdio subepicárdico irrigado pelo vaso comprometido permanece viável e, por isso, exposto a isquemias subseqüentes. Por isso, existe um elevada incidência de isquemias recorrentes e de reinfartos, no período de acompanhamento clínico desses pacientes.^{67,135,163,193,194,267}

Morte Súbita

A morte súbita de causa cardíaca continua sendo um grande problema no mundo ocidental, constituindo 15 a 20% de todos os óbitos de causa natural. Embora se esteja de acordo, de um modo geral, sobre a natureza da morte súbita, isto é, do fato de se tratar de uma morte repentina, não prevista, devida a causas naturais, sua definição tem variado consideravelmente na literatura, desde a morte instantânea até a morte ocorrendo 24 horas após o início dos sintomas agudos. A definição, de acordo com os critérios amplamente aceitos da Organização Mundial de Saúde, é de morte dentro das seis horas após o início dos sintomas agudos.

Apesar de se ter identificado múltiplas causas para esse fenômeno, na maioria dos casos há a presença de uma grave aterosclerose coronária básica.¹⁸⁸ A fibrilação ventricular constitui o mecanismo de morte, na maioria dos casos.^{14,190,227,243,290} Inicialmente, os clínicos admitiam que a morte súbita resultava de um infarto agudo do miocárdio, com fibrilação ventricular ou assistolia subseqüentes. Estudos em pacientes que foram recuperados de uma fibrilação ventricular ocorrendo fora do hospital, mostram, no entanto, que menos de um terço dos casos apresentava evidências de infarto agudo.²²⁷ Estudos post mortem em pacientes que apresentaram morte súbita mostram uma elevada incidência de doença arterial coronária atingindo dois ou três vasos, mas uma baixa incidência de trombose coronária oclusiva aguda.^{56,78,227,274-276} Davies e Thomas⁵⁶ levaram a cabo estudos post mortem em 100 pacientes que haviam apresentado morte súbita (óbito em seis horas) e mostraram que 95% apresentavam uma lesão coronária aguda em evolução. Em 74% dos casos havia um trombo não-oclusivo recente na luz do vaso, enquanto nos 21% havia placas ateromatosas fissuradas com um trombo intra-intimal, porém sem presença de trombo intraluminal. Eles concluíram que as lesões encontradas em casos de morte súbita por isquemia são essencialmente as mesmas encontradas em casos de infarto agudo do miocárdio, porém apresentam um menor grau de formação de trombo intraluminal.

Em pacientes recuperados com sucesso de morte súbita, aqueles que não apresentam infarto têm um prognóstico a longo prazo consideravelmente pior do que aqueles com evidências de infarto agudo. A explicação para este fato baseia-se em que arritmias ventriculares são fenômenos habitualmente transitórios em pacientes com infarto agudo, enquanto as condições que causam arritmias letais em pacientes sem infarto apresentam maiores probabilidades de persistirem ou recidivarem. Casos de morte súbita como resultado de patologia arterial coronária podem, assim, ser divididos em pelo menos dois grupos: (1) com infarto agudo do miocárdio e (2) sem infarto agudo do miocárdio (Fig. 12-3). O grupo sem infarto pode ser subdividido,. ainda, em (a) subgrupo no qual a isquemia aguda desencadeou uma arritmia fatal e (b) subgrupo no qual há uma propensão persistente a arritmias, e no qual a isquemia aguda não constitui um pré-requisito necessário. Os pacientes do primeiro subgrupo (Fig. 12-3) geralmente apresentam grave patologia coronária atingindo três vasos; podem beneficiar-se de medidas clínicas ou cirúrgicas para corrigir a isquemia. Os pacientes do segundo subgrupo (Fig. 12-3) geralmente apresentam extensos infartos prévios do miocárdio. Nestes pacientes, a função do ventrículo esquerdo encontra-se com freqüência gravemente comprometida e o prognóstico é reservado.^41,227 Pacientes neste subgrupo freqüentemente requerem avaliação eletrofisiológica (ver Cap. 7) para determinar as medidas antiarrítmicas mais adequadas a longo prazo.

Anatomia das Artérias Coronárias - Local do Infarto

A circulação coronária é considerada, habitualmente, um sistema de três vasos. A artéria coronária direita origina-se do seio de Valsalva direito e segue pelo sulco atrioventricular anterior, ao longo da margem aguda, em direção à crux cardíaca onde dá origem a um ramo descendente posterior ou a ramos que irrigam as superfícies inferior e posterior do ventrículo esquerdo, bem como a região posterior do septo interventricular (Fig. 12-4). Ela fornece, também, a maior parte da irrigação do ventrículo direito. Em aproximadamente 60% dos casos, ela irriga o nódulo sinusal e, em 90% dos casos, o nódulo atrioventricular.¹³⁸ A obstrução da artéria coronária direita, que pode ocorrer em qualquer ponto de seu trajeto, resulta, caracteristicamente, em um infarto inferior (diafragmático). Os distúrbios de condução no nível do nódulo atrioventricular são relativamente comuns. Embora infartos isolados do ventrículo direito sejam raros³⁴⁶ e ocorram habitualmente apenas em presença de grave hipertrofia ventricular direita,²⁵⁵ é comum haver um certo envolvimento do ventrículo direito em pacientes com infarto da parede inferior.^{42,255,344,346,349} Em cerca de 10% dos casos, a artéria coronária direita não e dominante e não alcança a crux cardíaca, e irriga somente uma pequena parte do ventrículo esquerdo. Nestes indivíduos, o ramo descendente posterior é suprido pela artéria circunflexa.

A artéria coronária esquerda origina-se do seio coronário de Valsava esquerdo. O tronco principal da artéria logo se divide em dois ramos: a artéria descendente anterior esquerda e o vaso circunflexo. A artéria descendente anterior esquerda habitualmente fornece a principal parte da irrigação do ventrículo esquerdo. Esta artéria dirige-se para baixo, no sulco interventricular anterior, em direção ao ápice do coração, onde ela se dirige para a parte posterior do coração, percorrendo o sulco interventricular posterior numa extensão variável (Fig. 12-4). Durante o seu trajeto, ela dá origem a ramos que penetram nos dois terços anteriores do septo, anastomosando-se com ramos septais da artéria descendente posterior. Ela irriga, também, a região ântero-lateral do ventrículo esquerdo, através de seus ramos diagonais. As lesões ateroscleróticas da artéria descendente anterior esquerda freqüentemente se situam em sua origem ou logo após a origem dos primeiros ramos septais e diagonais. A oclusão da artéria coronária descendente anterior esquerda, proximalmente à origem de seus maiores ramos, resulta habitualmente em um infarto extenso, que envolve as superfícies anterior, lateral, apical e septal do ventrículo esquerdo. São comuns os distúrbios de condução do ramo direito. Os pacientes que sobrevivem desenvolvem freqüentemente um aneurisma ventricular. A oclusão da artéria distalmente à origem dos ramos diagonal e septal resulta num infarto de parede anterior menos extenso.

A artéria circunflexa é o mais variável dos três vasos. Segue pelo sulco atrioventricular posterior, em direção à crux cardíaca. Seus principais ramos são os ramos marginais obtusos, que irrigam a superfície póstero-lateral do ventrículo esquerdo. Freqüentemente, a artéria circunflexa toma-se um vaso pequeno, após a origem destes ramos marginais. Quando ocorrem lesões oclusivas, elas resultam em infartos de extensões variáveis da verdadeira parede posterior, da região póstero-lateral do ventrículo esquerdo e do músculo papilar posterior. Em cerca de 10% dos casos, a artéria circunflexa é dominante e irriga o nódulo atrioventricular, bem como a artéria descendente posterior.

Devemos enfatizar que há grandes variações individuais na anatomia coronária normal e que a extensão do infarto do miocárdio depende, em parte, das dimensões relativas da artéria coronária que irriga a área infartada.

Influência Protetora da Circulação Colateral Coronária

As anastomoses colaterais pré-capilares anatômicas estão presentes no coração humano, apesar de poder haver consideráveis variações, no que se refere às suas dimensões e distribuição, entre os indivíduos.^16.138 No coração normal, essas anastomoses colaterais têm, provavelmente, pouca importância funcional. Pacientes com grave patologia coronária, ao contrário, podem apresentar uma irrigação colateral bem desenvolvida.^87,167,308 Geralmente, vasos colaterais significativos ocorrem apenas quando há um estreitamento da luz do vaso de pelo menos 75%, em unia ou mais artérias coronárias.^87,167,308 A capacidade dos vasos colaterais de impedir ou melhorar o efeito do infarto ,agudo do miocárdio há muito tem sido objeto de discussões.^24,106,357 Existem, atualmente, suficientes evidências clínicas que sugerem que a presença de vasos colaterais bem desenvolvidos para a região infartada pode diminuir a velocidade e a extensão da necrose, afetando, assim, favoravelmente, a sobrevida.^118,167 Observamos que os pacientes com infarto inferior geralmente apresentam um melhor fluxo sangüíneo colateral para a região infartada do que os pacientes com infarto anterior. Esta. observação e o fato de que a artéria descendente anterior esquerda é habitualmente maior do que a artéria coronária direita provavelmente explicam porque os infartos anteriores tendem a ser maiores e mais letais do que os inferiores.^107,284,313 Pacientes com uma história prolongada de angina do peito provavelmente apresentarão circulações coronárias bem desenvolvidas; além disso, os pesquisadores observaram que esses pacientes podem apresentar infartos menores do que os pacientes sem angina crônica precedente .²¹⁹ Todavia, a angina do peito pré-existente não melhora o prognóstico após o infarto, provavelmente porque ela está associada também a uma patologia coronária mais extensa.²³¹

Reperfusão de uma Artéria Coronária Ocluída

O infarto do miocárdio é dependente do tempo de isquemia. No animal experimental, ocorre certo grau de necrose do miocárdio irreversível após 20 minutos de oclusão coronária completa.^259,316 A necrose se inicia no subendocárdio e evolui como uma frente de onda em direção ao epicárdio.²⁵⁹ Dentro de duas a três horas, aproximadamente 50% das células da zona isquêmica terão morrido e a necrose é habitualmente completa por volta de seis horas.^220,316 Em animais, a reperfusão dentro deste intervalo melhora a hemodinâmica e reduz as dimensões do infarto, conforme se pode avaliar através da liberação de creatino-quinase (CK) do miocárdio, da tomografia de emissão de pósitrons, do mapeamento do segmento ST epicárdico e da morfologia.^{18,92,158,166,312,331}

Podem ocorrer efeitos potencialmente deletérios da reperfusão coronária, especialmente se ela ocorrer após o início da necrose. Estes efeitos incluem arritmias ventriculares e hemorragia e edema miocárdicos.^{28,47,79,166,302} É importante observar que as arritmias de reperfusão podem ser tratadas habitualmente sem dificuldade, e que, embora possa ocorrer infarto hemorrágico em estudos de reperfusão experimentais e conforme observado também em pacientes com infarto fatal, não há evidências de que a hemorragia realmente aumente as dimensões do infarto.²⁰⁷

Nos pacientes, o tempo necessário para produzir necrose completa não é tão bem definido, pois a oclusão pode não ser total, podendo haver uma rede colateral já funcionante e uma patologia que envolva mais de um vaso. O resultado pode ser uma evolução mais variável da lesão irreversível. Os dados clínicos indicam que, embora a redução das dimensões do infarto e a melhora da sobrevida sejam prováveis quando se obtém uma reperfusão após três horas do início da dor torácica^{104,160,205,206,311} é incomum que se consiga salvar uma parte significativa do miocárdio após cerca de seis horas de oclusão coronária total.^104,298,325 Quando a reperfusão ocorre entre três e seis horas após o início dos sintomas, a quantidade de miocárdio salva é variável, de modo que ainda não se sabe ao certo qual o período de tempo após o início da dor torácica no qual a reperfusão coronária pode ser benéfica.^{6,104,123,154,206}

A reperfusão coronária precoce em seres humanos tem sido obtida através da ponte cirúrgica do vaso obstruído, através da angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP) ou dos agentes trombolíticos. O uso destas técnicas é discutido em pormenores numa parte posterior deste capítulo.

Pode ocorrer, também, reperfusão espontânea de uma artéria coronária obstruída. A recanalização tardia do vaso relacionado ao infarto, durante as semanas que se seguem ao infarto do miocárdio, foi documentada em muitas ocasiões.^19,21,61 A incidência de reperfusão espontânea nas primeiras horas após o infarto, entretanto, não é conhecida, pois os pacientes sem dor torácica ou alterações eletrocardiográficas dramáticas no momento de chegada ao hospital ou os que apresentam rápida resolução da dor torácica e das alterações eletrocardiográficas, após sua entrada no hospital (isto é, aqueles que têm maior probabilidade de reperfusão), habitualmente não são submetidos a angiografia em fase aguda. Em um estudo,²³⁷ no qual se utilizou a precocidade dos níveis-pico de CK-MB como indicadores de reperfusão espontânea precoce, pacientes nos quais presumivelmente ocorreu uma reperfusão espontânea apresentaram um significativo aumento da fração de ejeção ventricular esquerda, no período de 10 dias após o infarto do miocárdio, quando comparados aos pacientes com picos mais tardios de CK-MB, nos quais não houve alterações da fração de ejeção. Este achado enfatiza que o desconhecimento da incidência de reperfusão espontânea precoce aumenta as dificuldades na avaliação da possível eficácia da terapia trombolítica no infarto agudo do miocárdio.

O Miocárdio Amortecido

Observou-se que, em modelos animais, um período curto (de 20 a 30 minutos) de oclusão coronária total, seguido de reperfusão, não resulta em necrose do miocárdio; entretanto, a recuperação da função contrátil original pode atrasar-se vários dias.^70,158 O mecanismo exato deste amortecimento transitório do miocárdio não é conhecido, porém há várias teorias para explicá-lo.²⁷ Uma vez que a recuperação da função miocárdica, segundo o que se observou, ocorre paralelamente à restauração da reserva de fosfato de alta energia, sugeriu-se que a depleção de trifosfato de adenosina poderia estar relacionada com o desencadeamento do processo.^{27,49,58,70,122,259,331} O aumento da permeabilidade da membrana celular ao cálcio, em seguida a um período de depleção deste elemento, também foi implicado como uma possível explicação para o amortecimento do miocárdio. O influxo maciço de cálcio e a perda da regulação do volume celular durante a reperfusão podem ativar a produção de radicais livres, romper as mitocôndrias e levar a adema e necrose celulares.^27,141 Evidências recentes também sugeriram que os radicais livres, citotóxicos, derivados de oxigênio (o íon superóxido, o radical hidroxila e seu peróxido intermediário), contribuem de forma significativa para a lesão isquêmica.^{27,33,147,210} A ocorrência de edema severo e lise subseqüente das mitocôndrias dos miócitos cardíacos foi demonstrada quando se expôs tecidos cardíacos isolados a soluções capazes de gerar radicais livres,⁸⁶ e há evidências de que radicais livres de oxigênio sejam gerados numa velocidade maior, durante a reperfusão, causando, assim, lesão tissular.^33,35,210 Outras evidências indiretas de que os radicais livres de oxigênio desempenhariam um papel significativo na lesão observada em seguida à reperfusão baseiam-se nos achados de trabalhos em animais experimentais nos quais a lesão associada à reperfusão do miocárdio com oxigênio é impedida ou reduzida pela utilização de agentes enzimáticos que retiram os radicais livres, como, por exemplo, a peróxido-dismutase e catalase. Foi relatado que estes agentes reduziriam significativamente a extensão da necrose produzida por 60 a 90 minutos de oclusão de artéria coronária seguida de reperfusão^35,147 e melhorariam a função contrátil nos 15 minutos que se seguem à oclusão coronária.²⁵¹

O conceito de que a isquemia "amorteceria" o miocárdio por períodos prolongados, causando disfunção pós-isquêmica, possui importantes implicações clínicas e sugere que estudos muito precoces visando uma avaliação da extensão da recuperação funcional do miocárdio em resposta a uma intervenção aguda deveriam ser reavaliados alguns dias após.

Recentemente, foi desenvolvida, em nosso hospital, uma técnica de cintilografia do miocárdio usando anticorpo antimiosina monoclonal marcada com tecnécio.¹⁵⁵ Esta técnica poderá permitir uma quantificação. mais precoce e direta da necrose miocárdica, podendo ser útil na avaliação de pacientes após uma reperfusão coronária precoce bem-sucedida.

Outros Fatores que Influenciam as Dimensões do Infarto do Miocárdio

Nem todas as células miocárdicas irrigadas por uma artéria comprometida necessariamente sofrem necrose durante um infarto agudo. Vários pesquisadores demonstraram, em modelos experimentais de infarto, que intervenções que aumentam o suprimento de oxigênio ou reduzem a demanda de oxigênio das células isquêmicas são capazes de reduzir a área de necrose, enquanto intervenções que produzem efeitos inversos aumentam as dimensões do infarto.^{130,142,200,203,254,307}

Alguns dos agentes relatados como capazes de reduzir as dimensões do infarto em animais experimentais incluem o propranolol, a nitroglicerina, o balão intraaórtico, a hialuronidase, a glicose-insulina-potássio, esteróides, nitroprusseto e o verapamil.^{142.201.202,254,260}

No ser humano, entretanto, há poucas evidências de que algum destes agentes possa reduzir as dimensões do infarto. Apesar de se ter mostrado que o propranolol e o atenolol, no infarto agudo, modificam a liberação da creatino-quinase de forma favorável^244,359 e de haver relatos de que a hialuronidase, o metoprolol e o atenolol impediriam a evolução da onda Q e preservariam as ondas R, em comparação com medidas de controle^{119,126,127,202,359} o recente estudo MILIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size), um grande estudo prospectivo, aleatorizado, controlado com placebo, não mostrou evidências de qualquer redução das dimensões do infarto com uso do propranolol ou da hialuronidase.²⁸² Em um estudo, o propranolol e o balão intra-aórtico (BIA) apresentaram efeitos eletrocardiográficos em infartos anteriores que variaram da ausência de qualquer efeito até a melhora dramática do padrão de lesão.¹⁷⁴ A variação das respostas pareceu estar relacionada à anatomia coronária básica, conforme determinado através de angiografia precoce. Pacientes com oclusão subtotal da artéria descendente anterior esquerda ou que apresentavam uma boa irrigação colateral nessa área exibiam uma rápida e acentuada redução do grau de elevação do segmento ST após tratamento com propranolol ou com o balão intra-acústico, enquanto os pacientes que apresentavam oclusão total dessa mesma artéria mostravam pouca ou nenhuma modificação de grau de elevação do segmento ST após essas medidas terapêuticas.¹⁷⁴ Este estudo não provou que as dimensões do infarto eram reduzidas, porém destacou a importância do fluxo sangüíneo coronário (isto é, de um vaso coronário pérvio) para a zona infartada, como o principal fator determinante das dimensões finais do infarto. Apesar de faltarem evidências de uma proteção miocárdica siginificativa com estas medidas, tentamos ainda otimizar a oxigenação e reduzir a hipertensão, na fase aguda do infarto do miocárdio.

Alterações Hemodinâmicas após Infarto Agudo do Miocárdio

Nos primeiros minutos de oclusão coronária, o miocárdio afetado movimenta-se para fora durante a sístole, formando um abaulamento. As conseqüências imediatas são as reduções da fração de ejeção ventricular esquerda e do volume sistólico e a elevação dos volumes sistólico-final e diastólico-final do ventrículo esquerdo. A pressão diastólica final do ventrículo esquerdo aumenta, o que, por sua vez, resulta numa elevação da pressão atrial esquerda. A pressão de enchimento ventricular esquerdo pode elevar-se ainda mais devido à diminuição da complacência ventricular esquerda.⁶⁵ Estas alterações hemodinâmicas refletem alterações do estado contrátil do segmento infartado e das zonas isquêmicas associadas.

Um aumento compensatório da contração do miocárdio normalmente perfundido, relacionado com influências adrenérgicas, pode manter a fração de ejeção e o débito. cardíaco à custa de um aumento do consumo regional de oxigênio. Estas respostas serão obviamente atenuadas, se o segmento miocárdico compensatório apresentar zonas de fibrose cicatricial ou de isquemia. Por estes motivos, as alterações hemodinâmicas após o infarto agudo do miocárdio variam consideravelmente entre os pacientes. Se o infarto for pequeno e o miocárdio remanescente for normal, as alterações hemodinâmicas serão mínimas ou estarão ausentes, e a fração de ejeção será preservada. Por outro lado, um infarto grande, especialmente na presença de lesão prévia, resultará numa depressão da fração de ejeção, numa elevação da pressão diastólica final ventricular esquerda e nas manifestações clínicas de uma insuficiência ventricular esquerda. As alterações hemodinâmicas que ocorrem em pacientes com infarto agudo do miocárdio não são estáticas. Há registros de melhora do desempenho do ventrículo esquerdo não relacionada com o uso de medicamentos em Pacientes que sobreviveram à fase aguda do infarto do miocárdio.^266,345,358 Teoricamente, há muitas formas pelas quais poderia ocorrer uma melhora do desempenho ventricular. Um músculo inicialmente isquêmico, porém sem lesão irreversível, pode, gradualmente, tornar-se funcional. A recuperação completa de um miocárdio gravemente isquemiado pode demorar várias semanas.^27,85,213 O enrijecimento da zona infartada durante o processo de cura pode resultar na conversão de uma área discinética em uma área acinética.¹³³ A hipertrofia e o aumento da contratilidade (remodelação ventricular) do miocárdio remanescente também podem melhorar o seu desempenho. Inversamente, ocorrerá uma deterioração, se a isquemia continuar, ou se o infarto se estender. O desenvolvimento de uma complicação mecânica, como, por exemplo, a ruptura do septo interventricular ou a regurgitação mitral aguda, resultará numa súbita deterioração hemodinâmica. Finalmente, ao invés do enrijecimento da zona infartada, pode ocorrer a sua expansão, tornando-a aneurismática, e reduzindo ainda mais a fração de ejeção ventricular esquerda.

Infarto do Miocárdio e Artérias Coronárias Normais

Aproximadamente 1 a 2% dos infartos agudos do miocárdio apresentam, posteriormente à angiografia ou a necropsia, artérias coronárias pérvias e normais.^2,11,39,279 A maioria destes pacientes é de homens jovens, muitos dos quais não apresentam fatores de risco para doença vascular aterosclerótica. ^{73,222,279,283}

O infarto ocorre muito freqüentemente sem sintomas de advertência, e habitualmente os antecedentes de angina são negados. Muitos destes pacientes não apresentam angina após o infarto. O prognóstico é geralmente bom, embora alguns pacientes tenham apresentado infartos recorrentes, na área de distribuição da mesma ou de outra artéria coronária.^{145,217,234,279,299} Ocorrem infartos tanto com onda Q quanto sem ela. A ventriculografia esquerda habitualmente mostra uma anormalidade da motilidade da parede correspondente ao local do infarto, e pode haver desenvolvimento de um aneurisma ventricular esquerdo, em alguns pacientes.²⁷⁹ A causa do infarto do miocárdio, neste grupo de pacientes, é desconhecida. Os dois mecanismos mais freqüentemente postulados são o espasmo da artéria coronária e a oclusão trombo-embólica, com subseqüente lise do coágulo.^{145,234,238,279,322} Um paciente bem documentado apresentava angina variante de Prinzmatel, além de infartos do miocárdio.¹⁴⁵ Neste caso, o espasmo da artéria coronária quase certamente era a causa do infarto. Recentemente, tem surgido um número crescente de relatos de abuso de substâncias, especialmente de cocaína, associado ao infarto agudo com artérias coronárias normais.^137.241 Um trombo-êmbolo coronário é capaz de causar infarto do miocárdio e sofrer lise completa subseqüente, porém não se sabe quantos desses pacientes fazem às parte desta categoria.²³⁸ Em alguns casos, as limitações da técnica angiográfica coronária para a avaliação da permeabilidade coronária podem ter dado origem a falsas interpretações das artérias coronárias como sendo normais.²⁷⁹ Os casos da maioria dos pacientes provavelmente, entretanto, não podem ser explicados desta maneira.

Manifestações Clínicas do Infarto Agudo do Miocárdio

Diagnóstico

O diagnóstico inicial do infarto agudo do miocárdio baseia-se, habitualmente, tanto numa anamnese coerente com dor torácica isquêmica, quanto nas alterações eletrocardiográficas precoces. O diagnóstico é confirmado, posteriormente, através de uma elevação compatível dos níveis séricos das enzimas e/ou por uma evolução típica das alterações eletrocardiográficas específicas. Embora a presença de duas das três características típicas do infarto agudo do miocárdio (dor torácica isquêmica, elevação dos níveis de enzimas séricas, evolução eletrocardiográfica típica) estabeleça o diagnóstico, os níveis enzimáticos e os achados eletrocardiográficos permitem que se caracterize melhor o tamanho e localização do infarto.

Anamnese

Apesar dos recentes avanços no diagnóstico laboratorial do infarto agudo do miocárdio, a anamnese permanece como um instrumento diagnóstico valioso, especialmente no diagnóstico precoce provisório.

O sintoma mais específico é a dor torácica. Vinte a sessenta por cento dos pacientes apresentam uma história prodrômica,^{3,112,315,323} que consiste habitualmente de dor anginosa clássica, ocorrendo em repouso ou com esforços mínimos, durante vários dias ou semanas antes do infarto do miocárdio, e é classificada habitualmente como angina de peito instável ou angina em crescendo. A dor torácica do infarto agudo do miocárdio é, de um modo geral, semelhante, do ponto de vista qualitativo, à dos episódios anteriores de angina, sendo, no entanto, mais severa, durando de 30 minutos a várias horas, e sendo descrita como de caráter opressivo, com aperto, compressão ou queimação. A localização primária da dor é, habitualmente, a região retroesternal, podendo, porém, irradiar-se para o pescoço, a mandíbula, os membros superiores ou o dorso. É freqüentemente acompanhada por uma sensação de grande ansiedade. Uma sensação subjetiva de dispnéia também é comum. Sintomas vasovagais como sudorese profusa, náuseas, vômitos ou diarréia podem acompanhar a dor.

Ocasionalmente, a dor do infarto agudo do miocárdio é atípica, podendo simular outros distúrbios, como, por exemplo, pericardite, espasmo esofágico, dor músculo esquelética, dissecção da aorta, embolia pulmonar ou uma patologia abdominal aguda. Nestes casos, uma avaliação cuidadosa do paciente levará em geral a um diagnóstico correto. A dor da pericardite aguda pode ser semelhante à do infarto, porém ela tem usualmente um componente pleurítico e pode irradiar-se para o pescoço ou ombro. A dor do espasmo esofágico, embora possa simular a dor do infarto, é freqüentemente agravada pela deglutição e pode associar-se a uma regurgitação ácida. A dor musculoesquelética é habitualmente mais aguda e mais localizada que a dor do infarto, sendo freqüentemente caracterizada por um aumento acentuado da sensibilidade dolorosa local. A dor da dissecção proximal aguda da aorta localiza-se habitualmente no centro do tórax, é muito severa e pode irradiar-se para várias partes, a partir do seu local de origem; pode haver ausência de um ou mais dos principais pulsos. A dor da embolia pulmonar é geralmente lateral, de natureza pleurítica, podendo associar-se a hemoptise.

O infarto do miocárdio pode ocorrer na ausência de dor o chamado infarto do miocárdio silencioso. O diagnóstico nestes pacientes em geral, não é feito, a não ser que se obtenha, fortuitamente, um eletrocardiograma. A incidência deste fenômeno é de difícil determinação, porém, ele provavelmente representa aproximadamente 25% dos casos de infarto do miocárdio.¹⁴⁹ A explicação para o infarto do miocárdio sem dor ou atípico tem sido muito debatida, porém ainda é desconhecida.^43,324 É significativamente mais comum em indivíduos do sexo masculino, hipertensos e diabéticos.¹⁴⁹ A mais recente atualização do Estudo de Framingham mostrou que a possibilidade de morte por infartos do miocárdio não-diagnosticados é igual à daqueles decorrentes de causas conhecidas como responsáveis por morte, como a insuficiência cardíaca ou os acidentes vasculares cerebrais.¹⁴⁹

Sinais Encontrados no Exame Físico

Não existem sinais específicos de infarto agudo do miocárdio no exame clínico. O exame clínico inicial é importante tanto para excluir outros distúrbios, quanto para servir como base para futuros encaminhamentos.

Aspecto Geral

O paciente que sofre um infarto agudo do miocárdio freqüentemente apresenta-se inquieto, ansioso, com aspecto evidente de estar doente e com dor. Os pacientes com insuficiência ventricular esquerda podem apresentar perspiração e dispnéia, enquanto os pacientes em choque cardiogênico apresentam-se pálidos (freqüentemente com acentuada cianose distal), apáticos, podendo estar bastante confusos.

Exame Cardiovascular

A freqüência cardíaca é variável, dependendo do ritmo de base e do grau de insuficiência ventricular esquerda. É comum haver taquicardia sinusal (devido a hiperatividade simpática ou a insuficiência cardíaca) no infarto de parede anterior, enquanto a bradicardia, que é devida geralmente a um aumento do tônus vagal, é observada com maior freqüência no infarto inferior. A maioria dos pacientes é normotensa durante a fase inicial do infarto agudo do miocárdio; entretanto, pode haver uma acentuada hipotensão em pacientes que desenvolverão choque cardiogênico. A hipotensão pode estar relacionada, também, a um tônus vagal excessivo. Pode ocorrer hipertensão, especialmente em pacientes previamente hipertensos, que pode ser controlada com sedação e alívio da dor torácica. A pressão venosa jugular, que reflete as pressões cardíacas direitas, de um modo geral, não se apresenta elevada em pacientes com infarto agudo do miocárdio, e a distensão das veias do pescoço sugere a presença de infarto ventricular direito ou de choque cardiogênico. Às vezes, há presença de uma proeminente pulsação no nível da borda paraesternal esquerda. Esse chamado impulso discinético ou "impulso de infarto" indica, habitualmente, um grande infarto de parede anterior. Uma primeira bulha cardíaca variável alerta o médico para a possibilidade de bloqueio cardíaco. O desdobramento paradoxal da segunda bulha pode ser detectado em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo ou com grave disfunção ventricular esquerda. Uma quarta bulha, devida à redução da complacência do ventrículo esquerdo, está presente em quase todos os casos. Ela é de pouco valor diagnóstico, pois pode ser encontrada em muitos pacientes com patologia cardíaca isquêmica crônica ou com hipertensão, e em muitos indivíduos normais idosos. Por outro lado, uma terceira bulha devida ao rápido influxo de sangue, durante o início da diástole, reflete uma grave disfunção ventricular esquerda, e está associada, geralmente, a grandes infartos. Pacientes com um galope por terceira bulha apresentam uma mortalidade hospitalar muito mais elevada do que os que não manifestam este sinal.²⁶⁹

Os sopros sistólicos são comuns em pacientes com infarto do miocárdio. Um sopro sistólico, habitualmente transitório e suave, pode resultar de uma regurgitação mitral secundária à disfunção do músculo papilar, sendo a sua ocorrência muito mais provável em infartos inferiores ou laterais. O início de um sopro novo, intenso, pansistólico, sugere o desenvolvimento de uma ruptura do septo interventricular ou de regurgitação mitral devida ao infarto e, freqüentemente, de uma ruptura total de um músculo papilar.

Os sinais de insuficiência cardíaca direita são menos comuns do que os de insuficiência cardíaca esquerda. Quando presentes, deve-se considerar uma patologia cardíaca pré-existente, uma embolia pulmonar ou, especialmente, o infarto ventricular direito.

Exame do Tórax

A presença de estertores úmidos nas áreas pulmonares constitui evidência de edema pulmonar devido a insuficiência ventricular esquerda, podendo a mortalidade, hospitalar de pacientes com infarto agudo do miocárdio ser relacionada com a extensão da presença de estertores, conforme foi descrito por Killip e Kimball (Quadro 12-1).¹⁵⁶ Um broncoespasmo difuso pode também ser encontrado em pacientes com grave insuficiência ventricular esquerda, com resultado de marcadas hipertensão atrial esquerda e congestão pulmonar.

Alterações Eletrocardiográficas

As alterações eletrocardiográficas do infarto agudo do miocárdio são variáveis e exigem uma interpretação cuidadosa.^291,292 Convencionalmente, os clínicos utilizam as alterações eletrocardiográficas durante o infarto do miocárdio para determinar sua localização e distinguir os infartos sem onda Q (subendocárdicos) dos infartos com onda Q (transmurais). Em relação a estes últimos, as mais importantes características distintivas são as novas ondas Q patológicas (definidas como o desenvolvimento de novas ondas Q de pelo menos 0,04 segundo de duração e de profundidade igual a pelo menos, 25% da onda R) ou as alterações específicas da morfologia da onda R. Pacientes com tais alterações são considerados como apresentando infarto com onda Q; aqueles pacientes que não apresentam essas alterações são considerados como apresentando infartos sem onda Q.

Infarto com Onda Q

A primeira alteração eletrocardiográfica do infarto com onda Q é a elevação do segmento ST nas derivações mais próximas à área lesada (Fig. 12-5). Inicialmente, as ondas T são altas e apiculadas; posteriormente, elas se invertem. Alterações idênticas podem ocorrer na isquemia reversível (por exemplo, angina variante de Prinzmetal); porém, se a elevação do segmento ST persistir por mais de 30 minutos e não for alterado pela nitroglicerina, pode-se admitir a presença de infarto. A única alteração eletrocardiográfica realmente específica do infarto agudo do miocárdio é o desenvolvimento de novas ondas Q patológicas nas derivações-padrão de membros ou nas precordiais (Fig. 12-5). Por definição, existe um infarto de onda Q quando há desenvolvimento de novas ondas Q. Outra alteração sugestiva de infarto transmural inclui o desenvolvimento de uma onda R inicial elevada na derivação V₁ (infarto posterior verdadeiro). Ao contrário do desenvolvimento de ondas Q patológicas, entretanto, esta alteração da morfologia do QRS não pode ser considerada específica do infarto do miocárdio.

Com base em critérios eletrocardiográficos, o infarto do miocárdio pode localizar-se na parede anterior, inferior ou posterior do ventrículo esquerdo.

O infarto anterior pode ser subdividido, ainda, em quatro grupos:

1. Infarto anterior extenso. Este tipo implica um padrão de infarto típico nas derivações precordiais de V₁ a V₆ na derivação aVL e na derivação-padrão I (Fig. 12-5).
2. Infarto ântero-septal. O padrão de infarto limita-se às derivações precordiais de V₁ a V₄
3. Infarto ântero-lateral. O padrão de infarto limita-se às derivações aVL, derivação-padrão I e derivações precordiais V₅ e V₆.
4. Infarto ântero-lateral alto. O padrão de infarto limita-se à derivação-padrão I e à derivação aVL.

O infarto do miocárdio inferior (diafragmático) reflete-se na presença do padrão característico de infarto nas derivações-padrão II, III e a VF. Uma onda Q presente apenas na derivação III não é diagnóstica de infarto inferior. Pacientes com infarto inferior apresentam, às vezes, uma proeminente depressão do segmento ST nas derivações precordiais anteriores (Fig. 12-6). Já foram adiantadas várias explicações para este fenômeno, explicações estas listadas no Quadro 12-2. As causas mais comuns são, provavelmente, as alterações recíprocas conseqüentes à lesão póstero-lateral (na área de distribuição da mesma artéria coronária, habitualmente a direita, que causou o infarto inferior).^129,180,236 Uma isquemia concomitante da parede anterior, devida a estenose associada da artéria descendente anterior esquerda, constitui uma causa possível; porém, a freqüência deste fenômeno tem sido superestimada.^236,285,303 O infarto inferior é, habitualmente, maior (estendendo-se para as regiões posterior ou póstero-lateral) em pacientes cujos eletrocardiogramas apresentam depressões do segmento ST nas derivações anteriores, do que nos pacientes que não apresentam tais alterações.^175,236

O infarto posterior reflete-se na presença de uma onda R alta em V₁ associada a depressões de ST e a uma onda T apiculada nesta derivação (Fig. 12-7). Estas alterações em V₁ representam as imagens em espelho da onda Q patológica, da elevação do segmento ST e da inversão da onda T, demonstráveis através de derivações posteriores extremas.

Infarto Ventricular Direito

O infarto ventricular direito é comum em pacientes com infarto inferior, ocorrendo em até 43% desses pacientes.²⁶ Em caso de infarto inferior, o indicador mais específico e sensível de infarto ventricular direito é a presença de elevação do segmento ST acima de 1,0 mm na derivação V_4R.²⁶ Esta alteração pode ser transitória, freqüentemente desaparecendo dentro de 10 horas após o início da dor torácica.^26,157

Infarto sem Onda Q

Nenhuma das alterações que ocorrem no infarto subendocárdico são específicas. Tipicamente, não ocorre uma alteração da morfologia do QRS, apesar de poderem ocorrer, ocasionalmente, reduções da amplitude da onda R. As alterações freqüentemente observadas no infarto sem onda Q são a depressão do segmento ST nas derivações precordiais e laterais, a inversão da onda T nestas derivações, ou ambas. Talvez o sinal mais confiável de infarto subendocárdico seja a presença de uma inversão persistente, profunda e simétrica das ondas. Mesmo esta alteração, entretanto, pode ocorrer em pacientes com isquemia miocárdica reversível.

Presença de Distúrbio da Condução Intraventricular

O infarto do miocárdio pode resultar num distúrbio da condução intraventricular que se presente no eletrocardiograma inicial, pode tornar mais difícil o diagnóstico de infarto. Pacientes com um defeito de condução pré-existente podem, também, desenvolver um infarto do miocárdio. Os distúrbios da condução intraventricular associadas a infarto agudo do miocárdio incluem o hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), o hemibloqueio posterior esquerdo (HBPE), o bloqueio de ramo esquerdo (BRE), o bloqueio de ramo direito (BRD) e os bloqueios periinfarto. Destes todos, o HBAE e o BRD, ocorrendo de modo separado ou combinado, são os mais comuns. O hemibloqueio anterior esquerdo habitualmente resulta de um infarto ântero-septal que lesa a divisão anterior (superior) do ramo esquerdo.²⁷⁸ A presença de HBAE habitualmente não interfere no diagnóstico de um infarto de parede anterior ou lateral. O infarto inferior, na presença de HBAE, habitualmente resulta em complexos QS profundos, nas derivações II, III e aVF. Ocasionalmente, entretanto, o início do HBAE pode obscurecer um infarto inferior, restaurando as ondas R inferiores iniciais (Fig. 12-8). Outro sinal de infarto inferior em associação a HBAE é a presença de uma onda Q, mesmo que de dimensões reduzidas, na derivação II.³⁴⁷

Na presença de BRD, as ondas Q geralmente possuem o mesmo significado de quando estão associadas a uma condução intraventricular normal. Isto se aplica tanto aos infarto inferiores quanto aos anteriores. O padrão de elevação do segmento ST também é semelhante ao que ocorre na condução intraventricular normal. Ao contrário, é muito mais difícil diagnosticar o infarto agudo do miocárdio na presença de BRE. Se for possível, uma comparação com um eletrocardiograma prévio, feito antes do início dos sintomas, pode ser útil. As alterações que sugerem infarto na presença de BRE incluem (1) a presença de uma onda Q, mesmo que de dimensões reduzidas, nas derivações V₅ e V₆ e (2) o desenvolvimento de deslocamentos do segmento ST na mesma direção das forças QRS terminais (elevação do segmento ST nas derivações precordiais esquerdas ou um segmento ST deprimido nas derivações precordiais direitas).^291,292

O bloqueio periinfarto refere-se a um alargamento do complexo QRS como conseqüência de um atraso da condução na área de necrose. A manifestação característica é o atraso da inscrição das forças terminais do QRS, sem alteração dos vetores iniciais. Assim, uma derivação unipolar sobre a região da necrose registrará uma onda Q e uma onda R, tardia e larga. Uma vez que as forças iniciais não são perturbadas, a presença desse bloqueio não altera o significado das ondas Q e, por isso, não impede o diagnóstico eletrocardiográfico de infarto.

Níveis Enzimáticos Séricos

Na ausência de alterações específicas do eletrocardiograma (especialmente em infartos sem onda Q), elevações características dos valores das enzimas séricas; proporcionam as evidências mais confiáveis de necrose do miocárdio. A enzima mais freqüentemente utilizada é a creatino-quinase (CK). A aspartato-aminotransferase (AST, anteriormente denominada de SGOT) e a desidrogenase lática. sérica (LDH) não são usadas de rotina em nosso hospital, porém podem ser úteis para ajudar a determinar o momento do infarto do miocárdio em pacientes que vêm à consulta algum tempo após o infarto.

Os níveis séricos de CK começam a elevar-se nas primeiras horas após o início dos sintomas, atingindo seu pico por volta de 24 horas, e caindo para níveis normais dentro de três a quatro dias. Embora a elevação da CK sérica constitua o detector enzimático mais sensível da necrose miocárdica, podem ocorrer resultados falso-positivos em pacientes com patologias musculares ou que tomaram injeções intramusculares, com intoxicação etílica, com trauma de musculatura esquelética ou que fizeram exercícios vigorosos. Foram identificadas três isoenzimas da CK (MM, MB e BB), através da eletroforese. O cérebro e os rins contêm predominantemente a isoenzima BB; o músculo esquelético, a isoenzima MM e o miocárdio, tanto a MM quanto a MB. A isoenzima MB é encontrada quase que exclusivamente no coração e a presença de níveis séricos elevados é uma indicação altamente específica de necrose do miocárdio.^{187,248,271,272} Nos meados da década de 70, tomou-se disponível uma técnica eletroforética sensível para a detecção da isoenzima CKMB, que é, hoje, o marcador mais preciso e de mais fácil obtenção para o diagnóstico de infarto do miocárdio. Recentemente, foi desenvolvido um radioimunoensaio que aumenta ainda mais a precisão, sensibilidade e especificidade deste teste.^4,272 Este ensaio quantifica o CK-MB utilizando uma nova técnica de "sanduíche" de anticorpo duplo, que utiliza um anticorpo contra os monômeros M e B da isoenzima CK, produzindo praticamente nenhum resultado falso-negativo ou falso-positivo.⁴ Na ausência de reperfusão coronária precoce, a mensuração seriada de CK-MB e a aplicação das técnicas descritas por Sobel e Shel permitem uma previsão precisa das dimensões do infarto, conforme são determinadas à necropsia.^{100,310,314,333} Nos pacientes, a mensuração da CK-MB logo que possível, após o início dos sintomas, seguida pela mensuração a cada 12 horas, por dois dias, e da obtenção de níveis diários, por mais três dias, pode fornecer uma estimativa grosseira, porém clinicamente útil, das dimensões do infarto.

Os níveis séricos de LDH começam a aumentar após 24 a 48 horas, atingindo seu pico entre três e seis dias e retomando ao normal oito a 14 dias após o infarto. A LDH não é específica; ocorrem elevações falso-positivas em pacientes com patologia hepática, congestão hepática, várias patologias hematológicas, embolia pulmonar e choque.³¹⁴ A LDH possui cinco isoenzimas. O coração contém principalmente a LDH1, enquanto o fígado e os músculos esqueléticos contêm predominantemente LDH4 e LDH5. A elevação da LDH1 precede a elevação da atividade da LDH total e habitualmente ocorre nas primeiras oito a 24 horas após o infarto.³³⁶ Uma vez que a hemólise também eleva a LDH1, deve-se ter cautela na retirada e manuseio das amostras de sangue.

A atividade sérica da AST começa a aumentar aproximadamente oito a 12 horas após o início dos sintomas, atingindo seu pico dentro de três a quatro dias. Elevações falso-positivas desta enzima ocorrem em pacientes com patologia hepática primária, congestão hepática, patologias musculares esqueléticas, embolia pulmonar e várias formas de choque.³¹⁴ Devido à incidência elevada de elevações falso-positivas desta enzima, a AST é menos útil do que a CK e a LDH plasmáticas no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio e não é mais medida de rotina.

O uso dos níveis enzimáticos séricos para o diagnóstico é especialmente útil quando as alterações eletrocardiográficas são de avaliação difícil ou impossível. Nesta situação estão pacientes nos quais o eletrocardiograma apresenta bloqueio de ramo esquerdo ou um marcapasso ventricular, hipertrofia ventricular esquerda por aumento de carga ou evidências eletrocardiográficas de infarto(s) prévio(s), assim como aqueles nos quais embora a anamnese sugira dor isquêmica coronária, o ECG é normal ou mostra anormalidades inespecíficas. As determinações seriadas das enzimas constituem, freqüentemente, a única maneira de confirmar ou refutar um diagnóstico da extensão do infarto nos primeiros dias após a sua instalação.

Níveis Séricos de Enzimas após Reperfusão Coronária Precoce

A atividade da CK-MB plasmática aumenta mais rapidamente durante a evolução do infarto agudo do miocárdio, após a reperfusão precoce do miocárdio isquêmico, do que nos pacientes tratados de forma convencional.^{6,140,273,305,309,310} Seu aparecimento ocorre na ocasião da reperfusão, a taxa de liberação é várias vezes maior durante várias horas após a mesma, e a liberação termina mais cedo. Acredita-se que este fenômeno seja devido a uma liberação mais rápida e completa da CK-MB da área infartada.^140,337 Ainda não se sabe se as estimativas das dimensões do infarto com a CKMB são confiáveis no contexto da reperfusão coronária precoce; porém, dados de estudos de reperfusão em animais sugerem que, com modificações apropriadas, os padrões de liberação de CK-MB podem ser úteis para avaliar as dimensões totais do infarto após a trombólise.²⁷³ A elevação precoce da CK-MB após a reperfusão pode ser especialmente útil como marcador não-invasivo de uma recanalização bem sucedida.⁸⁵

Arritmias Precoces

As arritmias são a conseqüência imediata mais importante do infarto agudo do miocárdio. Os distúrbios sérios do ritmo são mais freqüentes nos primeiros minutos ou horas após o infarto. Durante este período, ocorrem amplas modificações da refratariedade e da condutividade ventriculares. As áreas isquêmicas podem apresentar um aumento da excitabilidade. O que é mais importante, a homogeneidade elétrica normal de células miocárdicas adjacentes é perdida. Todas estas perturbações favorecem o desenvolvimento de irritabilidade e fibrilação ventriculares. Posteriormente, à medida que mais células sofrem necrose e tornam-se eletricamente inertes, o potencial para a fibrilação ventricular é reduzido.

Além destes desequilíbrios eletrofisiológicos, distúrbios do sistema nervoso autônomo também desempenham um papel importante na gênese das arritmias. Logo após o início do infarto, ocorre um aumento da atividade de ambos os componentes do sistema nervoso autônomo, apesar de um deles habitualmente predominar.³⁵² Pacientes com infarto inferior são os que mais freqüentemente apresentam evidências de hiperatividade para-simpática (vagal). Conseqüentemente, a incidência de bradiarritmias nestes pacientes é elevada. As evidências experimentais são conflitantes em relação ao fato de a hiperatividade vagal predispor, ou não, à fibrilação ventricular.^109,153,228

Em contraste, os pacientes com infarto anterior habitualmente apresentam evidências de hiperatividade simpática e níveis elevados de catecolaminas circulantes. Estes dois fatores tendem a reduzir o limiar de fibrilação ventricular e a aumentar a extensão do infarto.^{110,200,203,338} Em animais, o pré-tratamento com agentes betabloqueadores aumenta o limiar para fibrilação ventricular no início do infarto do miocárdio.¹⁸⁹ As drogas betabloqueadoras, entretanto, parecem não ter efeito sobre as arritmias associadas à reperfusão.

Arritmias Tardias

As arritmias ventriculares tardias são arbitrariamente definidas como aquelas que ocorrem 48 horas ou mais após o início do infarto. Arritmias ventriculares graves, como, por exemplo, a fibrilação ventricular, a taquicardia ventricular e a atividade ectópica complexa, são menos freqüentes após este período, porém, se ocorrerem, implicarão num prognóstico menos favorável. As arritmias ventriculares tardias estão habitualmente associadas a infartos extensos, a uma disfunção ventricular esquerda e a um aumento da probabilidade de futura morte súbita. Ao contrário das arritmias ventriculares precoces, que, acredita-se, estariam relacionadas principalmente ao aumento da excitabilidade, o mecanismo mais comum para as arritmias ventriculares tardias, pelo que se acredita, seria a reentrada

na zona limítrofe da região infartada. Em termos práticos, a reentrada significa que uma arritmia ventricular potencialmente letal pode ser desencadeada por um batimento ectópico ventricular que ocorra num tempo adequado. A isquemia do miocárdio não constitui um pré-requisito para a indução da arritmia. Num certo sentido, graves arritmias ventriculares tardias implicam uma "instabilidade elétrica" permanente do miocárdio e uma conseqüente necessidade de medidas antiarrítmicas a longo prazo. Indubitavelmente, alguns pacientes sem arritmias ventriculares tardias clinicamente manifestas apresentam, também, uma instabilidade elétrica latente e um maior risco de morte súbita. Os papéis da monitorização Holter de 24 horas e dos testes eletrofisiológicos para a determinação dos pacientes com esse risco são discutidos mais pormenorizadamente na seção de Abordagem do Paciente com Infarto Agudo do Miocárdio.

Arritmias Associadas à Reperfusão Coronária

As arritmias associadas à reperfusão ocorrem em até 80% dos pacientes tratados com estreptoquinase intracoronária.⁹⁹ A mais comum destas arritmias são o ritmo idioventricular acelerado, que ocorre em mais da metade dos pacientes com reperfusão bem sucedida,⁹⁹ e as contrações ventriculares prematuras freqüentes. A taquicardia e a fibrilação ventriculares são raras. A bradicardia sinusal transitória, os graus variáveis de bloqueio atrioventricular e a hipotensão associam-se à reperfusão do miocárdio ínfero-posterior. Eles são causados pelo reflexo de Bezold-Jarisch, que se origina na estimulação dos receptores coronários da artéria coronária direita e cujo ramo eferente atravessa o nervo vago.³⁵³

Com a rápida resolução da dor torácica e da elevação do segmento ST, o desenvolvimento de arritmias pode ser útil como um marcador não-invasivo da reperfusão coronária.

Achados na Radiografia Torácica

Os achados na radiografia simples de tórax não são específicos para o infarto do miocárdio, porém fornecem uma avaliação não-invasiva útil da função ventricular esquerda, especialmente quando se comparam radiografias seriadas. A presença de um aumento das dimensões cardíacas na radiografia torácica inicial sugere uma patologia miocárdica pré-existente. Durante a evolução de um infarto do miocárdio, um coração que apresentava, inicialmente, dimensões normais, pode aumentá-las como resultado de dilatação e insuficiência do ventrículo esquerdo. A insuficiência ventricular esquerda causa, também, alterações características da vascularização pulmonar e dos campos pulmonares.

Abordagem do Paciente com Infarto Agudo do Miocárdio

Unidades Móveis de Cuidados Coronários

Uma vez que a maioria das mortes devidas a infarto agudo do miocárdio ocorre dentro de uma hora após o início dos sintomas, a imediata disponibilidade de meios definitivos para ressuscitação e rápido transporte para o hospital são extremamente importantes. Ambulâncias especialmente equipadas e com equipes treinadas no reconhecimento e tratamento precoces do infarto agudo do miocárdio (especialmente das arritmias que põem a vida em risco), denominadas unidades móveis de cuidados coronários, têm sido bem sucedidas em reduzir significativamente a freqüência de óbitos durante o transporte.^{41,50,181,192}

Com o uso crescente da terapia trombolítica para os infartos do miocárdio e o reconhecimento de que os tratamentos para serem benéficos devem ser iniciados o mais precocemente possível após o início da dor torácica, as unidades móveis de cuidados coronários provavelmente irão tornar-se cada vez mais importantes como o meio de tratamento mais precoce de pacientes com infarto agudo do miocárdio.

Unidades Coronárias

Desde a introdução das unidades coronárias tem havido uma significativa redução da mortalidade hospitalar de pacientes com infarto agudo do miocárdio. Este benefício resultou da virtual eliminação da fibrilação ventricular primária como causa de óbito hospitalar.¹⁵⁰

A decisão de admitir o paciente na unidade coronária deve basear-se nos achados clínicos iniciais. Não é necessária a confirmação do diagnóstico. Nossa conduta tem sido internar na unidade coronária todos os pacientes com uma anamnese ou um eletrocardiograma sugestivos de infarto agudo do miocárdio. Todos os pacientes com infarto do miocárdio definido ou suspeito recebem lidocaína endovenosa, por um tempo mínimo de 24 horas, usando-se uma dose de ataque de 1 mg/kg, seguida pela infusão de 1 a 3 mg/ min para a profilaxia de arritmias ventriculares. Freqüentemente administramos uma segunda dose de ataque 20 a 30 minutos após a primeira dose-carga. Isto assegura um nível de lidocaína adequado durante os 40 a 60 minutos necessários para que a infusão de manutenção atinja um nível de equilíbrio dinâmico. No paciente idoso, naquele com insuficiência congestiva ou com patologia hepática, evitamos a segunda dose de ataque para reduzir a probabilidade de intoxicação por lidocaína, que é maior nesses casos. A hipertensão, se presente, deve ser tratada. Começamos habitualmente com um agente betabloqueador, acrescentando outras drogas anti-hipertensivas se não for obtido o seu controle adequado.

O uso de drogas betabloqueadoras endovenosas, nas primeiras horas do infarto do miocárdio, tem-se tornado mais freqüente, especialmente na Europa.¹⁶⁴ Os resultados de dois grandes estudos, o Metoprolol no Infarto Agudo do Miocárdio (MIAMI) e o Primeiro Estudo Internacional sobre a Sobrevivência no Infarto (ISIS 1), sugerem que o uso de betabloqueadores endovenosos neste contexto é seguro, ocorrendo uma redução modesta da mortalidade hospitalar em pacientes tratados.^136,216 Em um estudo,²¹⁶ o metoprolol (15 mg EV seguidos de 200 mg/dia) associou-se a uma redução da mortalidade de 8,9% no grupo placebo, para 5,7% no grupo tratado com aquele medicamento. Uma experiência semelhante, comparando o atenolol (10 mg EV seguidos de 100 mg/dia) ao placebo, relatou um efeito modesto sobre a mortalidade. Os pacientes tratados com atenolol apresentavam uma mortalidade de 3,9%, enquanto os que tomavam placebo apresentaram uma mortalidade de 4,6%.¹³⁶ Entretanto, as drogas betabloqueadoras estão contra-indicadas em aproximadamente 30% dos casos por razões hemodinâmicas, e nós não defendemos o seu uso de rotina.

Uma vez que o risco de fibrilação ventricular primária cai substancialmente após 24 a 36 horas, o paciente com um infarto do miocárdio não-complicado habitualmente necessita de apenas dois dias de monitorização contínua na unidade coronária. Unidades coronárias intermediárias são especialmente úteis para pacientes que não mais necessitam de cuidados intensivos, mas apresentam um risco aumentado de morte súbita no período imediatamente pós-infarto. Entre tais pacientes estão aqueles com um extenso infarto anterior, insuficiência ventricular esquerda, episódios de fibrilação ventricular, flutter atrial ou fibrilação atrial, e aqueles com taquicardia sinusal persistente. Embora não comprovado, é provável que as unidades intermediárias reduzam a mortalidade hospitalar tardia, através de uma monitorização contínua e prolongada do eletrocardiograma e do pronto tratamento da fibrilação ventricular e de outras arritmias graves.

Analgesia e Sedação

O alívio da dor torácica é de máxima importância no tratamento do infarto do miocárdio. Associa-se a vários efeitos benéficos: a ansiedade e a atividade nervosa simpática são reduzidas, o que diminui as necessidades metabólicas do coração e a propensão as arritmias ventriculares precoces. O sulfato de morfina é o analgésico de primeira escolha. Costumamos administrá-lo na dose de 5 a 10 mg através de injeção endovenosa, repetida se necessário. As injeções intramusculares devem ser evitadas, pois podem resultar numa elevação espúria das enzimas séricas, causando, mais tarde, confusão diagnóstica.

Alguns pacientes permanecem extremamente ansiosos apesar do alívio da dor torácica. Nelas, uma sedação leve com benzodiazepínicos é benéfica.

Oxigenação

A hipoxemia é comum em pacientes com infarto agudo do miocárdio e habitualmente resulta do desequilíbrio ventilação/perfusão. Em geral, a administração de 2 a 4 l/min de oxigênio a 100% através de máscara facial ou cateteres nasais é adequada para os pacientes com hipoxemia leve.

Atividade Física

Pacientes com infarto do miocárdio não-complicado precisam permanecer no leito por apenas 24 a 48 horas após a internação. Após este período, eles devem ser mobilizados progressivamente, para evitar as muitas complicações que resultam de períodos prolongados de repouso no leito.

Esta mobilização deve obedecer as seguintes diretrizes traçadas a grosso modo: no segundo dia, os pacientes podem sentar-se fora do leito até que a cama seja feita e utilizar a pia, e no terceiro dia podem ficar sentados numa cadeira por dois períodos de uma hora, cada; se não ocorrerem complicações significativas, podem ser transferidos da unidade coronária. Durante o quarto dia, a deambulação é iniciada (primeiramente limitada ao quarto) e gradualmente aumentada, até que, no sétimo e oitavo dias, os, pacientes possam tomar banho de chuveiro. A atividade física é aumentada progressivamente e os pacientes têm alta entre o 10º e 20º dias. Deve-se observar que este esquema será modificado de modo a permitir uma deambulação mais gradual e estadias hospitalares mais prolongadas em pacientes com infartos muito grandes ou com insuficiência ventricular esquerda. Alguns pacientes com infartos não-complicados podem evoluir mais rapidamente, por outro lado, e estar preparados para a alta sete a nove dias após a internação.

Tratamento Intervencionista do Infarto Agudo do Miocárdio

A reperfusão precoce da artéria coronária ocluída, com o objetivo de reduzir as dimensões do infarto, parece constituir a técnica mais promissora dentre todas as criadas para reduzir a mortalidade do infarto do miocárdio. Os dados clínicos sugerem que o salvamento do miocárdio é provável quando se obtém uma reperfusão do miocárdio dentro de três horas após o início da dor torácica, e possível quando a reperfusão ocorre até seis horas depois. Pacientes que procuram socorro médico dentro deste intervalo devem ser avaliados em relação à possibilidade de terapia intervencionista.^{104,160,205,300,301,311} A reperfusão coronária pode ser obtida através de ponte cirúrgica sobre o vaso obstruído, da ACTP ou através da infusão intracoronária ou endovenosa de agentes trombolíticos. A técnica utilizada para se conseguir a reperfusão coronária dependerá de vários fatores, incluindo-se as instalações laboratoriais disponíveis, a experiência da equipe médica na execução de procedimentos invasivos e a disponibilidade de agentes trombolíticos.

Reperfusão Cirúrgica

Modificações e melhoras das técnicas cirúrgicas e da preservação do miocárdio permitiram a execução de uma revascularização cirúrgica de urgência, com uma mortalidade entre 2 e 5%, em muitos centros. Vários estudos sobre pacientes submetidos a cirurgia de ponte dentro das primeiras 12 horas após o início do infarto sugerem, embora não provem, uma redução da mortalidade, quando esta é comparada à do tratamento clínico convencional.^25,63,246 Conquanto estes resultados sejam encorajadores, eles devem ser vistos com cautela, pois os estudos não foram controlados. A execução de uma ponte de emergência possui uma grande vantagem sobre a terapia trombolítica isolada - ela é capaz de levar a uma revascularização mais completa do que a terapia trombolítica, especialmente em pacientes com uma patologia coronária de múltiplos vasos. Infelizmente, apesar do fato de a revascularização cirúrgica poder ser executada com relativa segurança nas primeiras horas do infarto do miocárdio, com uma proteção efetiva do miocárdio, em alguns pacientes,^25,63,246 esta técnica não é exeqüível de forma ampla, devido à logística da execução de cirurgias cardíacas de urgência como tórax aberto. Os atrasos que envolvem o transporte dos pacientes para centros apropriados e o preparo dos mesmos para a cirurgia impedem um salvamento significativo do miocárdio na maioria dos casos .²¹¹ A reperfusão cirúrgica de urgência pode ser exeqüível, entretanto, e deve ser considerada em pacientes que desenvolvem infarto do miocárdio durante o cateterismo cardíaco ou como complicação de uma ACTP mal sucedida, e naqueles com anatomia coronária já conhecida e que já estejam no hospital à espera da realização de uma ponte coronária. A reperfusão cirúrgica deve ser considerada em pacientes em choque cardiogênico, pois os resultados preliminares são encorajadores, mesmo quando a revascularização é levada a cabo num período relativamente tardio (por exemplo, até 24 horas após o início dos sintomas).^63.246 A cirurgia de ponte coronária de urgência no contexto do infarto agudo do miocárdio é discutida mais extensamente no Cap. 14.

Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea

O papel da ACTP no tratamento do infarto agudo do miocárdio ainda está mal definido e continua a ser discutido (ver Cap. 15). A ACTP aguda tem sido feita nas primeiras horas do infarto, tanto como tratamento primário quanto como seqüência do tratamento trombolítico.^{72,115,131,215} Estudos recentes mostraram que, em pacientes com infarto agudo do miocárdio, a ACTP aguda pode ser levada a cabo com relativa segurança e com uma taxa inicial de sucesso (definida como permeabilidade da artéria relacionada com o infarto após o procedimento) de 65 a 90%. Os resultados preliminares relacionados com o salvamento do miocárdio e a melhora das taxas de mortalidade parecem promissores, porém são necessários maiores estudos controlados para determinar o valor efetivo deste procedimento. Ainda que a técnica se mostre eficaz, é improvável que possa ser feita de rotina, pois o número de laboratórios de cateterismo e de operadores experientes para fazer a angioplastia coronária de emergência é limitado e, como na cirurgia de ponte de emergência, os atrasos inerentes ao procedimento de cateterismo tornam improvável um salvamento significativo de miocárdio na maioria dos pacientes. Além disso, a reoclusão coronária, uma ameaça grave em todos os pacientes submetidos a reperfusão precoce, constitui um problema significativo em seguida à ACTP. A reoclusão hospitalar foi relatada em sete a 20% dos pacientes,^{72,115,131,335} e a taxa de reestenose precoce parece ser mais elevada do que nos pacientes com ACTP eletiva.^172,249

Outra aplicação da ACTP atualmente estudada está no tratamento do choque cardiogênico. Estudos preliminares não-controlados sugerem que uma angioplastia bem sucedida pode reduzir significativamente a mortalidade do choque cardiogênico, mesmo quando for executada até 12 horas após o início do infarto, do miocárdio;^{30,114,121,170} é necessário um estudo aleatorizado multicêntrico para avaliar melhor esses resultados.

A utilidade da angioplastia coronária no tratamento da isquemia recorrente em seguida a infarto do miocárdio já foi melhor definida. Pacientes com angina recorrente ou evidências objetivas de isquemia num teste de esforço pré-alta, são, habitualmente, submetidos a angiografia coronária e ACTP ou revascularização cirúrgica, quando indicado, antes da alta.

Terapia Trombolítica no Infarto Agudo do Miocárdio

O reconhecimento de que o infarto do miocárdio transmural está quase sempre associado à trombose coronária e de que a lise precoce do coágulo, com subseqüente restauração do fluxo sangüíneo coronário, pode limitar as dimensões do infarto despertou um grande interesse pelo uso dos agentes trombolíticos. Com a disponibilidade crescente de drogas trombolíticas de administração endovenosa, possibilitando seu uso com um atraso mínimo e com uma maior probabilidade de obtenção de um salvamento significativo do miocárdio, a terapia trombolítica endovenosa provavelmente irá se tornar o tratamento de escolha em pacientes que procuram socorro médico nas primeiras horas após um infarto do miocárdio. Nesta seção, discutiremos os vários agentes trombolíticos disponíveis e sua utilização.

ESTREPTOQUINASE. A estreptoquinase tem sido o agente trombolítico mais freqüentemente usado em estudos de infarto agudo do miocárdio. É um ativador exógeno do sistema fibrinolítico, catalisando a conversão do plasminogênio em plasmina ativa. Doses trombolíticas da droga produzem um excesso de plasmina, que prepondera sobre o sistema antiplasmina endógeno. O resultado é um estado lítico sistêmico, caracterizado pela lise de trombos recentes, a digestão de vários fatores de coagulação e o acúmulo de produtos da degradação da fibrina. A uroquinase é um ativador exógeno do sistema fibrinolítico, semelhante à estreptoquinase, sendo sua principal vantagem em relação a esta o fato de não ser antigênica ou pirogênica. Entretanto, é muito mais cara do que a estreptoquinase.

A estreptoquinase intracoronária ocasiona a lise do coágulo em aproximadamente 75% dos pacientes (60 a 90%) com trombo coronário oclusivo agudo.^{84,85,134,171,205,261-3,297,311} Embora alguns estudos recentes tenham mostrado evidências de salvamento do miocárdio e de redução da mortalidade nos pacientes tratados,^{206,257,270,301,311} a terapia intracoronária com estreptoquinase não é adequada para uma aplicação ampla, devido aos atrasos associados ao tratamento e à falta de instalações para cateterismo em muitas áreas.

O uso de estreptoquinase endovenosa no infarto do miocárdio foi estudado por muitos anos e recentemente aprovado pela Food and Drug Administration para a "redução da mortalidade resultante de um infarto agudo do miocárdio". Estudos iniciais empregavam infusões prolongadas da droga iniciadas tardiamente na evolução do infarto (12 horas ou mais após o início dos sintomas) e não conseguiram mostrar melhora da taxa de mortalidade.^1,5,74 Mais recentemente, os pesquisadores têm usado infusões de altas doses de estreptoquinase em breves períodos (até 1,5 milhão de unidades em 30 minutos) e têm obtido taxas de reperfusão coronária de aproximadamente 50% (35 a 62%.^{123,294,295,334} Num recente estudo de grandes dimensões, aleatorizado, controlado com placebo, houve uma significativa redução da mortalidade hospitalar em pacientes tratados com estreptoquinase endovenosa nas seis horas após o início da dor torácica, sendo que a redução mais acentuada da mortalidade ocorria em pacientes tratados na primeira hora.¹⁰⁴ Uma redução estatisticamente não significativa da mortalidade nos pacientes tratados com estreptoquinase foi observada em grupos tratados entre seis e nove horas, porém, no pequeno número de pacientes tratados depois desse período, ocorria uma inversão desta diferença. A análise retrospectiva de subgrupos mostrou que pacientes com idades abaixo de 65 anos e pacientes com infarto anterior ou infarto de múltiplos locais eram os que mais se beneficiavam com o tratamento.

As desvantagens da terapia endovenosa com estreptoquinase são a produção de reperfusão coronária em apenas 50 a 60% dos casos, a produção de um estado de fibrinólise sistêmica, a sua antigenicidade e a possibilidade da ocorrência de hipotensão, quando o agente é infundido rapidamente.

AGENTES TROMBOLÍTICOS MAIS RECENTES. Devido às limitações da estreptoquinase, estão sendo avaliados agentes trombolíticos mais novos, que apresentam o potencial de produzirem uma trombólise mais discreta, sem induzir um estado trombolítico sistêmico acentuado. Estes agentes incluem o ativador do plasminogênio do tipo tissular recombinante (rt-PA), um grupo de ativadores de plasminogênio denominado de complexos plasminogênio-estreptoquinase acilados (um dos quais, o complexo ativador plasminogênio-estreptoquinase anisoilado, ou APSAC, foi estudado em pesquisas clínicas), e um ativador de plasminogênio do tipo uroquinase, de cadeia única (scu-PA ou pró-uroquinase).^{44,132,208,268}

Dentre os agentes trombolíticos "coágulos específicos" mais recentes, o rt-PA foi mais amplamente estudado. O ativador de plasminogênio do tipo tissular e uma proteína sérica de ocorrência natural (peso molecular de 72.000), que ativa preferencialmente o plasminogênio ligado à fibrina, mediando, assim, uma fibrinólise seletiva. Com a obtenção de linhas clonais com boa expressão do gene t-PA, foi desenvolvido o t-PA recombinante ou rt-PA. Trata-se de um agente trombolítico atraente, pois possui uma meia-vida curta (aproximadamente cinco minutos), não é antigênico, é mais eficaz do que a estreptoquinase intracoronária na lise de trombos coronários e, administrado por via endovenosa, evita os atrasos inerentes à administração da estreptoquinase intracoronária. O rt-PA endovenoso produz reperfusão em 60 a 83% dos pacientes,^45,334,339 sem desenvolvimento de estado lítico sistêmico. Complicações hemorrágicas graves têm sido incomuns; há relatos de algum sangramento, habitualmente nos locais de punção, em até 43% dos pacientes.³³⁴ No estudo TIMI inicial, 10 dos 47 pacientes que receberam rt-PA apresentaram complicações hemorrágicas de intensidades suficientes para requererem transfusões de sangue. Além disso, dados preliminares da fase II do estudo TIMI sugerem que pode ocorrer hemorragia cerebral em um a dois por cento dos pacientes que recebem rt-PA.³³⁴ Em nosso hospital, o rt-PA endovenoso foi avaliado num protocolo de pesquisa. Após estudos, sob controle angiográfico da gama de doses, observamos que o rt-PA de cadeia única administrado por via endovenosa, numa dose de 1 mg/kg, em 90 minutos, produzia reperfusão, dentro de 60 minutos, em aproximadamente 75% dos pacientes, causando uma queda do fibrinogênio plasmático para 60% do valor basal. Dos pacientes tratados com este esquema, 20% desenvolveram reoclusão coronária, habitualmente dentro de uma hora após o término da administração da dose trombolítica inicial, quando os níveis de antígeno t-PA plasmático haviam caído abaixo de 0,35 mg/ml.⁹⁶ Fizemos, agora, um estudo aleatorizado, comparando os efeitos de uma infusão de manutenção adicional com quatro horas de duração, de rt-PA e heparina, com a administração isolada de heparina sobre a incidência de reoclusão e estenose coronária residuais presentes na angiografia coronária pré-alta, obtida no 10º. dia.⁹⁸ Observamos que uma infusão de manutenção de 0,8 mg/kg em quatro horas reduzia significativamente a incidência de reoclusão neste pequeno grupo. Os pacientes que recebiam rt-PA de manutenção também apresentavam uma redução significativa da estenose coronária residual, se comparados àqueles que receberam exclusivamente heparina, presumivelmente devido à continuação da dissolução do trombo coronário residual. A infusão de manutenção causou uma queda adicional do fibrinogênio plasmático de até 50% do valor basal, não tendo sido observados, no entanto, hemorragias graves.

No caso do APSAC, o complexo acilado é cataliticamente inerte, de modo que pode circular no sistema vascular sem reação com os inibidores de plasmina ou o plasminogênio. O plasminogênio liga-se seletivamente à fibrina mais do que ao fibrinogênio, assim fazendo com que o complexo se concentre no local do trombo. O plasminogênio, normalmente ativado pela estreptoquinase, é protegido temporariamente pelo grupo anisoil, ligado a seu sítio ativo. Este grupo anisoil é removido, in vivo, através da hidrólise, Após sua remoção, a estreptoquinase ativa o plasminogênio, ocorrendo fibrinólise. É um agente trombolítico atraente, pois pode ser administrado como um bolo endovenoso, circulando com efeito mensurável por horas.²⁵⁰ Infelizmente, as expectativas antigas de que o APSAC preservasse relativamente o fibrinogênio não foram confirmadas em estudos clínicos. A dose de APSAC necessária para produzir uma taxa de reperfusão de pelo menos 60% (20 a 30 mg) causa um estado lítico sistêmico em quase todos os pacientes,^15,151,198 assim como efeitos colaterais semelhantes aos que ocorrem com a estreptoquinase.

A pró-uroquinase é uma forma zimogênica inativa, de cadeia única, da uroquinase.¹⁸⁴ O mecanismo de ação da pró-uroquinase foi elucidado recentemente; ela ativa diretamente o plasminogênio (em associação com um coágulo de fibrina), formando plasmina. A plasmina assim produzida converte a pró-uroquinase em uroquinase. A uroquinase alí produzida, por sua vez, estimula a continuação da formação local de plasmina e a dissolução do coágulo. Quaisquer pequenas quantidades de uroquinase que escapem para a circulação são inativadas. Pesquisas em animais mostraram que a pró-uroquinase é capaz de produzir trombólise coronária em cães e babuínos, sem causar fibrinólise sistêmica. Estudos clínicos preliminares confirmaram a eficácia e a natureza poupadora de fibrilação da pró-uroquinase, porém outros estudos são necessários para determinar seu potencial total como agente trombolítico. Uma experiência em animais mostrou um acentuado sinergismo entre o rt-PA e a pró-uroquinase,⁴⁶ sugerindo a possibilidade de se obter taxas de reperfusão mais elevadas com doses mais baixas de agentes trombolíticos combinados, reduzindo, assim, ainda mais, o risco de sangramento.

CRITÉRIOS PARA A SELEÇÃO DE PACIENTES PARA A TERAPIA TROMBOLÍTICA. Pacientes com início recente de dor torácica isquêmica típica e com elevação persistente do segmento ST após tratamento com nitratos apresentam uma maior probabilidade de desenvolvimento de infarto com onda Q e deve-se considerar, nesses casos, a possibilidade da terapia trombolítica.

O intervalo de tempo do início da dor torácica ao início do tratamento durante o qual é possível obter-se benefícios ainda não foi definido por completo, porem parece que um salvamento significativo do miocárdio é mais provável quando a reperfusão é obtida dentro de três horas. Por isso, os pacientes que chegam ao médico dentro deste intervalo constituem-se em fortes candidatos para a intervenção. Em pacientes que procuram socorro médico três a seis horas após o inicio dos sintomas, o salvamento potencial de miocárdio é menor; no entanto, deve-se, ainda, aventar a possibilidade do uso da terapia, trombolítica. Apesar de resultados preliminares do grande estudo multicêntrico ISIS-2^136a sugerirem que os pacientes tratados com terapia trombolítica após seis horas também podem beneficiar-se, o risco de efeitos colaterais graves, especialmente hemorragias, pode sobrepujar as chances de salvamento do miocárdio. Uma elevação persistente do segmento ST, acima de 0,2 mV (2 mm), é utilizada como critério, pois é altamente previsiva de oclusão total das coronárias. A presença de ondas Q bem desenvolvidas e de elevações menores do segmento ST sugere um infarto completo e as alterações inespecíficas no ECG associam-se a uma incidência menor de trombos oclusivos: pacientes com essas alterações eletrocardiográficas apresentam menores probabilidades de se beneficiarem e não devem ser expostos aos riscos da terapia trombolítica.

Vários estudos relataram que os pacientes com infartos anteriores ou de múltiplas localizações beneficiam-se ao máximo da terapia trombolítica.¹⁰⁴ Como foi demonstrado um salvamento significativo do miocárdio também em infartos inferiores,¹⁴⁴ nossa conduta, atualmente, é considerar também esses pacientes como candidatos à trombólise.

As contra-indicações da terapia trombolítica incluem uma história de acidente vascular cerebral, cirurgia recente, ressuscitação cardiopulmonar, hemorragia ativa ou diátese hemorrágica. Devido ao fato de pacientes idosos (> 75 anos) não terem apresentado benefícios com a trombólise coronária e apresentarem riscos mais elevados de hemorragia intracraniana, eles são habitualmente excluídos.^104,179 Estas indicações e contra-indicações estão resumidas no Quadro 12-3.

PROTOCOLO PARA TERAPIA TROMBOLÍTICA ENDOVENOSA. Após o paciente ter sido estabilizado no pronto-socorro e ter sido feita uma avaliação inicial para questionar se o paciente é um candidato adequado e se não apresenta contra-indicações para a terapia trombolítica, são obtidos exames sangüíneos basais, como, por exemplo, hemograma completo, contagem paquetária, fibrinogênio plasmático, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada (MA).

No caso da estreptoquinase endovenosa, administra-se antes uma dose endovenosa de 100 mg da hidrocortisona. Infunde-se, então, uma dose total de 500.000 a 1,5 milhão de unidades de estreptoquinase, por via endovenosa, em 30 a 60 minutos. Doses acima de 1 milhão de unidades de estreptoquinase devem ser dadas em 60 minutos para reduzir os riscos de hipotensão, que ocorre, ocasionalmente, durante infusões de altas doses em períodos curtos. A dose aprovada de rt-PA por via endovenosa, neste país, é de 60 mg infundidos em uma hora, seguidos de 20 mg infundidos durante cada uma das próximas duas horas, numa dose total de 100 mg. Doses mais elevadas podem associar-se a uma taxa mais elevada de reperfusão, especialmente em indivíduos maiores, podendo, em contrapartida, levar a maior freqüência de complicações.

Os pacientes são transferidos para a unidade coronária e monitorizados cuidadosamente, observando-se quaisquer evidências de reperfusão. Este evento freqüentemente: é anunciado pelo súbito alívio da dor torácica, a rápida resolução da elevação do segmento ST ou arritmias ventriculares (como, por exemplo, batimentos ectópicos ventriculares ou surtos de ritmo idioventricular acelerado).

Em 20 a 30% dos casos, não se consegue a reperfusão. Em algumas instituições, os pacientes com evidências de continuação da isquemia - isto é, dor torácica e elevação do segmento ST - são considerados candidatos à ACTP aguda, se houver instalações disponíveis.

A heparina é iniciada com o começo da infusão trombolítica com um bolo de 5.000 unidades e continuada por infusão endovenosa (mantendo uma TTPA de 1 1/2 a duas vezes o valor de controle) durante sete a dez dias. Deve-se observar que a necessidade de heparina pode ser bastante baixa, se ocorrer um acentuado estado lítico sistêmico.

A terapêutica adicional de pacientes que receberam tratamento trombolítico não difere daquela conservadora, isto é, a estratificação de riscos baseada em testes não-invasivos, dando especial atenção a evidências da presença de miocárdio residual viável, porém isquêmico.

RISCOS DA TERAPIA TROMBOLÍTICA. Os riscos da terapia trombolítica incluem os efeitos adversos potenciais da reperfusão, as complicações hemorrágicas e o risco de reoclusão coronária.

As arritmias, de reperfusão são comuns, porém, habitualmente, são resolvidas de forma bastante rápida, sem tratamento específico (ritmo idioventricular acelerado e freqüentes batimentos ventriculares prematuros) ou após cardioversão (taquicardia e fibrilação ventriculares). As bradiarritmias e a hipotensão associadas à reperfusão de infartos inferiores podem ser tratadas com reposição endovenosa e atropina. O infarto hemorrágico foi documentado tanto na reperfusão experimental quanto em pacientes; entretanto, ele não parece estender a área de infarto.^158,207

A incidência de complicações hemorrágicas com a terapia trombolítica é variável (entre 10 e 47%). Os problemas de sangramento são comuns após a estreptoquinase e o rt-PA e incluem o hematoma, o sangramento nos locais de punção e as hemorragias cerebrais, gastrintestinais e retroperitoneais; a transfusão é necessária em cerca de cinco por cento dos pacientes. Apesar de o sangramento não ser habitualmente fatal ou importante, a ocorrência de hemorragia intracraniana (que é freqüentemente fatal) é especialmente preocupante, especialmente em idosos. O estudo TIMI³³⁴ recentemente relatou uma incidência de hemorragia intracraniana de, aproximadamente, dois por cento com o rt-PA.

Em pacientes submetidos a terapia intracoronária ou ACTP aguda decorrente de trombólise, os riscos incluem os do cateterismo cardíaco, que se encontram ligeiramente aumentados no contexto do infarto agudo do miocárdio. Uma taxa de mortalidade de aproximadamente um por cento tem sido relatada, com a maioria das mortes ocorrendo em pacientes em choque cardiogênico.⁶⁴ As principais complicações são semelhantes às da angiografia eletiva, incluindo-se o hematoma, o sangramento excessivo, a dissecção arterial periférica ou coronária, a embolia e a fibrilação ventricular. Estas complicações ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes.

REOCLUSÃO CORONÁRIA SUBSEQÜENTE À TROMBÓLISE BEM-SUCEDIDA. Um problema maior dos pacientes submetidos a uma trombólise bem-sucedida, nas primeiras horas do infarto do miocárdio, é a reoclusão da artéria coronária envolvida. Esta se associa freqüentemente ao reinfarto e à deterioração clínica. A taxa de reoclusão coronária subseqüente à terapia com estreptoquinase intracoronária tem-se situado entre cinco e 20%,^95,205,214 e taxas semelhantes foram relatadas em estudos de estreptoquinase endovenosa em doses elevadas (nove a 29%).³¹⁷ As experiências iniciais com rt-PA endovenoso sugerem que a taxa de reoclusão possa ser ainda mais elevada com este agente (20 a 45%),^45,96 possivelmente porque sua ação preservadora de fibrinogênio e sua meia-vida curta predispõem, realmente, à retrombose coronária. O uso da infusão prolongada de rt-PA, em seguida a uma trombólise bem-sucedida, para impedir a reoclusão, é por esse motivo recomendável. Parece que uma infusão prolongada de rt-PA é bem tolerada pela maioria dos pacientes e reduz significativamente a incidência de reoclusão coronária. Os fatores que predispõem à reoclusão coronária incluem (1) estenose coronária residual de alto grau (área de luz do corte transversal inferior a 0,4 mm²),¹¹³ (2) anticoagulação inadequada com heparina e (3) lise inadequada do Coágulo, com um trombo intraluminal persistente, que atua como um ninho para a posterior formação de trombos. A reoclusão ocorre freqüentemente apesar de uma anti-coagulação adequada com heparina.^96,214

A ACTP precoce, a terapia antiplaquetária e infusões trombolíticas prolongadas têm sido estudadas num esforço para impedir a reoclusão.^{96,131,205,335} Apesar da cirurgia para implantações de uma ponte coronária (CABG)* e da ACTP precoces serem habitualmente bem-sucedidas no tratamento dos sintomas de isquemia, elas não eliminam o problema da reoclusão coronária precoce, que foi relatado em até 20% das ACTPs.^95,131,335 Há evidências de que as ACTPs feitas vários anos após trombólises bem-sucedidas levam a uma menor incidência de reoclusão, o que sugere que a ACTP aguda não é prudente em todos os pacientes submetidos a terapia trombolítica.³³⁵

O uso de drogas antiplaquetárias em seguida à trombólise efetiva não foi estudado de forma intensa; porém, em um estudo de Merx e cols.,²¹⁴ 58% dos pacientes foram tratados com aspirina endovenosa no momento do tratamento com estreptoquinase, Não havia diferença na reoclusão hospitalar de pacientes tratados com aspirina, quando comparados àqueles que não a recebiam.

Em suma, apesar das técnicas usadas na prevenção da reoclusão, ela permanece um problema que ainda exigirá muitas pesquisas.

Insuficiência Ventricular Esquerda

A insuficiência ventricular esquerda pode ser definida como uma elevação da pressão diastólica ventricular esquerda suficiente para causar uma elevação da pressão atrial esquerda média. Ela pode associar-se a um débito cardíaco elevado, normal ou baixo, embora um débito cardíaco elevado seja raro após um infarto do miocárdio. É comum a presença de certo grau de insuficiência ventricular esquerda após o infarto agudo do miocárdio, especialmente no caso de infartos anteriores, porém ele se resolve, habitualmente, de forma rápida, após um a dois dias. Isto pode ocorrer como conseqüência da recuperação de certa quantidade de miocárdio "atordoado".

A quantificação por meios clínicos é difícil e, freqüentemente, imprecisa.^80,81 No contexto do infarto do miocárdio agudo, os sintomas da insuficiência ventricular esquerda são a dispnéia em repouso e a ortopnéia ou a dispnéia noturna paroxística. Os sinais clínicos de insuficiência ventricular esquerda, além daqueles do edema pulmonar agudo, são uma terceira bulha cardíaca (ou um galope de soma) e estertores bilaterais em bases pulmonares. Ocasionalmente, pode-se ouvir um sopro sistólico mitral suave, característico da disfunção de músculos papilares. Pacientes com uma leve insuficiência ventricular esquerda habitualmente não apresentam sintomas, e mesmo elevações moderadas da pressão atrial esquerda podem ou não produzir sintomas ou sinais de insuficiência ventricular esquerda.^80,81 A presença de edema pulmonar evidente significa uma pressão atrial esquerda média elevada, embora elevações equivalentes da pressão atrial esquerda possam ocorrer sem evidências clínicas de edema pulmonar e sem dispnéia ou ortopnéia. Pacientes cujo infarto causou insuficiência ventricular esquerda freqüentemente apresentam taquicardia sinusal persistente, presumivelmente como um mecanismo compensatório para um baixo volume sistólico de sangue. Arritmias atriais, especialmente a fibrilação atrial, podem também acompanhar a insuficiência ventricular esquerda. Sua ocorrência relaciona-se, em parte, à elevação da pressão atrial esquerda. Neste contexto, a freqüência cardíaca elevada e a perda das contrações atriais sincrônicas podem levar a acentuada deterioração clínica. A restauração do ritmo sinusal constitui obviamente um tratamento importante para tais pacientes. Os sinais radiológicos de elevação da pressão atrial são mais precisos do que os sinais clínicos (ver Cap. 4). O primeiro sinal é a redistribuição do fluxo sangüíneo para as regiões superiores dos pulmões. Se houver persistência da insuficiência ventricular esquerda ou a sua piora, ocorrerá o desenvolvimento de um edema intersticial e, depois, alveolar. As evidências radiológicas de edema pulmonar freqüentemente ocorrem sem evidências clínicas. Sua presença indica que, em algum estágio, não necessariamente no momento da radiografia torácica (pois as evidências radiológicas de edema pulmonar podem persistir por 24 a 48 horas após a pressão atrial esquerda média ter caído a seus níveis normais), a pressão atrial esquerda média esteve consideravelmente elevada (acima de 20 mmHg).

PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO. A meta principal do tratamento de pacientes com insuficiência ventricular esquerda é a redução da pressão atrial esquerda média, com manutenção da pressão de perfusão coronária e do débito cardíaco. Em pacientes sem insuficiência cardíaca pré-existente, a pressão atrial esquerda média deve ser mantida abaixo de 20 mmHg, para prevenir o edema pulmonar.

Os diuréticos constituem a principal parte do tratamento, habitualmente na forma de pequenas doses de furosemida endovenosa. Eles reduzem a pressão atrial esquerda e são eficazes na reversão da congestão pulmonar transitória durante o infarto agudo. Devem ser usados com cuidado, pois por atuarem principalmente diminuindo o volume de sangue, podem diminuir o débito cardíaco em pacientes com infarto agudo que, habitualmente, são normovolêmicos. A depleção de potássio constitui outro risco. As mensurações do efeito da digoxina sobre o desempenho cardíaco logo após o infarto mostraram resultados variáveis.¹⁹⁵ A digoxina possui a desvantagem potencial de desencadear arritmias ventriculares, especialmente na presença de distúrbios eletrolíticos. O miocárdio com infarto agudo é mais sensível aos efeitos da digoxina e a intoxicação digitálica pode ocorrer com doses menores. Por estas razões, é melhor evitar a digoxina nas primeiras 48 horas, a não ser que haja uma indicação específica para seu uso, como, por exemplo, a presença de uma arritmia atrial.¹³⁹ Embora os digitálicos possuam um efeito inotrópico positivo, eles não estendem infartos experimentais, quando administrados a animais cujo ventrículo esquerdo está dilatado. Outros agentes inotrópicos mais potentes, como, por exemplo, a dopamina e a dobutamina, aumentam o débito cardíaco e diminuem a pressão atrial esquerda, podendo, no entanto, aumentar também as dimensões da lesão isquêmica, por causa do aumento associado da demanda miocárdica de oxigênio, e, ainda, desencadear arritmias.

Outra conduta para o tratamento da insuficiência ventricular esquerda é o uso de drogas vasodilatadoras.¹⁰ Como discutido no Cap. 4, estes agentes são dilatadores vasculares que apresentam efeitos diferenciais sobre os lados venoso e arterial da circulação. Agentes que reduzem a resistência arterial periférica reduzem a pós-carga ventricular esquerda e resultam num aumento do volume sistólico, num aumento da fração de ejeção e na melhora do débito cardíaco. Os vasodilatadores com um efeito principal sobre o lado venoso da circulação induzem um aumento do volume periférico, uma diminuição do retorno venoso para o átrio direito e uma diminuição da pressão atrial esquerda média. Esses agentes podem levar a uma resolução abrupta do edema pulmonar. Uma vez que a maioria dos vasodilatadores atualmente disponíveis possui um efeito misto sobre as circulações venosa e arterial, o resultado final é, habitualmente, um aumento do débito cardíaco com uma queda da pressão atrial esquerda média. Os agentes específicos são apresentados e comparados no Cap. 4.

Além de seu efeito periférico, os vasodilatadores possuem uma ação sobre a circulação coronária. Sabe-se que a nitroglicerina aumenta as dimensões dos chamados vasos de condutância da circulação coronária, apresentando um efeito menor sobre os vasos de resistência. Uma vez que os vasos de condutância incluem os vasos colaterais coronários, a nitroglicerina é o vasodilatador mais útil quando, em presença de isquemia do miocárdio, o fluxo colateral coronário precisar ser aumentado. O nitroprusseto também aumenta o diâmetro dos grande vasos coronários, porém exerce aparentemente um efeito ainda mais acentuado sobre os vasos de resistência coronários. Por esta razão, em alguns pacientes que recebem infusão de nitroprusseto, podem persistir os sinais de isquemia do miocárdio ou pode haver piora desses sinais.³⁷ A provável explicação seria a da que o nitroprusseto aumenta o fluxo coronário em áreas não-estenóticas, desviando o fluxo de áreas com estenose de alto grau ("roubo" de fluxo).

TRATAMENTO ESPECIFICO DA INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDA. O tratamento da insuficiência ventricular esquerda após um infarto agudo do miocárdio é hierarquizado em três categorias, dependendo da gravidade.

Insuficiência Ventricular Esquerda Leve a Moderada. Pacientes com insuficiência ventricular esquerda leve a moderada (classe II de Killip; ver Quadro 12-1) apresentam estertores em 50% ou menos dos pulmões, possivelmente um discreto galope por B₃ uma pressão arterial normal e ausência de sinais de hipoperfusão periférica. As alterações vistas na radiografia torácica variam da redistribuição venosa pulmonar ao edema intersticial ou não-confluente. Pacientes com insuficiência leve podem ser tratados satisfatoriamente com diuréticos como, por exemplo, a furosemida endovenosa. Costumamos iniciar com 10 a 20 mg por injeção endovenosa, ajustando a dose de modo a obter uma diurese satisfatória, enquanto evitamos a hipotensão e uma elevação do nitrogênio uréico sangüíneo. Geralmente, só é necessário um período curto de tratamento. Pacientes com insuficiência ventricular esquerda moderada recebem um diurético de alça por via endovenosa, como, por exemplo, a furosemida, adicionando-se, em muitos casos, um vasodilatador. O vasodilatador escolhido é, geralmente, da classe dos nitratos (nitroglicerina sublingual, dinitrato de isossorbida sublingual ou ungüentos cutâneos de nitroglicerina). Se o efeito dos nitratos administrados por estas vias for inadequado ou muito transitório, infunde-se a -nitroglicerina endovenosa. O uso desta forma de terapia vasodilatadora requer, de preferência, a inserção de uma cânula em artéria radial e de um cateter na artéria pulmonar, para assegurar a observação concomitante da pressão arterial sistêmica e das pressões arterial pulmonar e capilar pulmonar encunhada. A infusão de nitroglicerina é iniciada a uma velocidade de 25 a 50 mg/min e é ajustada de modo a manter a pressão arterial sistólica na faixa de 100 mmHg e impedir que a pressão capilar pulmonar encunhada caia abaixo de 5 mmHg. Uma maior queda da pressão capilar pulmonar encunhada associa-se freqüentemente a uma diminuição do débito cardíaco. A principal complicação desta forma de tratamento é a hipotensão, que pode ser produzida tanto porque uma dose excessiva causa uma queda da pressão de enchimento ventricular esquerda, quanto porque uma resposta reflexa vagal à nitroglicerina causa hipotensão e bradicardia combinadas. Este último problema pode ser corrigido com a atropina endovenosa. A hipotensão pode ser evitada através de uma redução da dose de droga, da expansão do volume intravascular ou da administração concomitante de um agente constritor alfaadrenérgico. Se a congestão pulmonar persiste, requerendo uma infusão contínua e prolongada de um agente vasodilatador, administram-se doses adicionais de diuréticos e inicia-se o uso de digitálicos, aproximadamente 24 a 48 horas após o início do infarto.

Insuficiência Ventricular Esquerda Grave. Pacientes com insuficiência ventricular esquerda grave (classe III de Killip) freqüentemente apresentam estertores difusos (em geral edema pulmonar), bulhas cardíacas hipofonéticas, um ritmo de galope na maioria dos casos, sinais de constrição periférica e hipotensão. A mortalidade hospitalar de pacientes nesta categoria é de pelo menos 40%.¹⁵⁶ É necessária a monitorização hemodinâmica à beira do leito, devendo prestar-se muita atenção ao tratamento da hipoxemia - que pode requerer intubação endotraqueal e ventilação com pressão positiva, se a tensão de oxigênio arterial não puder ser mantida acima de 60 a 70 mmHg, com inalação de oxigênio a 100% por máscara. O tratamento inclui a administração de diuréticos de alça, vasodilatadores, digoxina, potentes agentes inotrópicos como, por exemplo, dopamina e dobutamina, e consideração da possibilidade de inserção de um balão intra-aórtico (BIA) (veja abaixo).

Choque Cardiogênico

Quando ocorre maciça necrose do miocárdio (isto é, necrose de 40% ou mais do miocárdio do ventrículo esquerdo), pode sobrevir o choque cardiogênico (classe IV de Killip). Esta síndrome: caracteriza-se por acentuada hipotensão (pressão arterial sistólica inferior a 80 mmHg), elevação da pressão de enchimento ventricular esquerda (pressão capilar pulmonar encunhada acima de 18 mmHg), acentuada redução do índice cardíaco (habitualmente inferior a 1,8 l/min/m²), oligúria e constrição periférica. A mortalidade nessa condição, a não ser que haja uma lesão mecânica corrigível, é de pelo menos 80%.¹⁵⁶ Um súbito colapso circulatório num paciente com infarto agudo do miocárdio deve levar o clínico a excluir complicações mecânicas como, por exemplo, regurgitação mitral, ruptura de parede livre, ruptura de septo interventricular e aneurisma ventricular, pois estas condições requerem suporte hemodinâmico imediato com BIA, seguido de avaliação angiográfica e consideração da possibilidade de correção cirúrgica.

Em pacientes em choque devido a um grave comprometimento global de função ventricular esquerda, o clínico deve, imediatamente, tratar a hipoxemia e manter a pressão de perfusão coronária, determinando, logo a seguir, se há ou não chances de salvamento do miocárdio. A hipoxemia é corrigida através da administração de oxigênio e, se necessário, de intubação endotraqueal. Deve-se instituir uma linha para a monitorização contínua das pressões arteriais sistêmica e pulmonar, e manter uma pressão arterial sistêmica média mínima de 60 mmHg, e pode-se usar, inicialmente, noradrenalina para obter tal resultado. Freqüentemente utilizam-se outros agentes inotrópicos, como, por exemplo, a dopamina e a dobutamina, que podem melhorar as condições hemodinâmicas, embora não haja evidências de que eles afetem a mortalidade. Constantemente utilizam-se agentes vasodilatadores, caso a pressão arterial se mantenha estável e a pressão capilar pulmonar encunhada permaneça acima de 18 a 20 mmHg (em geral, em seguida ao início da contrapulsação). O vasodilatador escolhido é habitualmente do grupo dos nitratos, pois agentes que resultem numa queda maior da resistência arterial Sistêmica podem reduzir a pressão diastólica aumentada.

De máxima importância na evolução de pacientes em choque cardiogênico é a quantidade de miocárdio potencialmente viável presente. Embora a inserção de um BIA constitua o tratamento inicial de escolha quando disponível e seja comum uma melhora hemodinâmica imediatamente após sua instalação, freqüentemente ocorre a "dependência do balão"^62,66,146 e não há evidências de que ele reduza a mortalidade.^23,239 Ele pode, entretanto, proporcionar um suporte para a manutenção da vida, produzindo uma estabilidade hemodinâmica suficiente para que o paciente seja submetido a uma angiografia diagnóstica.¹⁷³ Uma revascularização urgente oferece as melhores condições para a redução da mortalidade devido a esta grave condição.

Os resultados preliminares de pacientes com choque cardiogênico submetidos à cirurgia de revascularização coronária dentro das 12 horas após o início dos sintomas têm sido encorajadores^63,246 e, mais recentemente, os resultados da ACTP aguda têm se mostrado dramáticos no pequeno número de pacientes tratados desta forma.^{114,121,170,252}

Ruptura do Septo Interventricular e Regurgitação Mitral

Em pacientes com colapso circulatório agudo e desenvolvimento de um novo sopro sistólico, o diagnóstico mais provável é o da ruptura de septo interventricular ou de regurgitação mitral aguda devida a infarto e/ou ruptura de um músculo papilar. O sopro associado à ruptura de um músculo papilar é habitualmente apical, enquanto o associado à ruptura septal é melhor ouvido, dando a sensação de estar mais perto, no nível da borda esternal esquerda. Um frêmito é comum na presença de ruptura do septo interventricular, e raro na ruptura do músculo papilar. Todavia, a distinção entre estas duas condições, na avaliação clínica, pode ser difícil. Os pacientes em choque produzido pela ruptura do septo interventricular distribuem-se de forma quase igual entre aqueles que apresentam infarto anterior e aqueles que apresentam infarto inferior. Em ambos os casos, a proporção do desvio do sangue, determinado pelo cateterismo do coração direito à beira do leito, é, habitualmente, de 4:1 ou mais. Nestes pacientes, o BIA permite uma acentuada redução da pressão arterial sistólica, ao mesmo tempo que mantém a pressão de perfusão coronária (pressão arterial diastólica). Desta forma, reduz-se o desvio esquerda-direita do sangue e se impede a continuação da lesão isquêmica. No entanto, podem persistir a taquicardia e o baixo débito cardíaco, exigindo uma rápida avaliação angiográfica e cirurgia (veja Cap. 13). O mesmo principio se aplica a pacientes que desenvolvem grave regurgitação mitral, que é, habitualmente, secundária à ruptura do músculo papilar. A característica que melhor distingue estes pacientes daqueles com ruptura do septo interventricular é a gravidade do edema pulmonar concomitante observado na regurgitação mitral. O BIA proporciona uma estabilidade ligeiramente maior, neste grupo, do que no grupo com ruptura do septo interventricular, podendo permitir um preparo mais eletivo para a troca de valva mitral (veja Cap. 13).

Ruptura da Parede Livre

A ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo ocorre numa pequena proporção de pacientes que sofrem infarto agudo do miocárdio, em geral levando rapidamente ao óbito. Ela ocorre mais freqüentemente no contexto de um infarto transmural, mais comumente dos primeiros dias a uma semana após o infarto; acredita-se que seja mais freqüente em pacientes idosos e naqueles com hipertensão prolongada, e mais provável, também, em pacientes com hipertensão persistente nos primeiro dias após um infarto do miocárdio. A primeira manifestação clínica habitual é a de um colapso hemodinâmico repentino com dissociação eletromecânica. Os pacientes podem apresentar dor torácica aguda, presumivelmente relacionada a irritação pericárdica, e sinais sugestivos de tamponamento pericárdico.

A maioria dos pacientes com ruptura de parede livre morre numa questão de minutos. Entretanto, há pacientes ocasionais que entram numa fase estabilização, permitindo a instituição do tratamento definitivo. Se aderências pericárdicas, coágulos sangüíneos ou estruturas externas atuarem de modo a bloquear parcial ou completamente o local da ruptura, pode não ocorrer colapso hemodinâmico total. Nestes casos, um rápido diagnóstico e a instalação de emergência de uma derivação cardiopulmonar com infartectomia e fechamento da parede ventricular viável podem resultar em sobrevida a longo prazo.

Infarto Ventricular Direito

Embora se tenha calculado que o infarto de parede ventricular direita livre ocorra em aproximadamente um terço dos pacientes com infarto ventricular esquerdo inferior (posterior), o tamanho do infarto ventricular direito é suficientemente grande para causar manifestações clínicas distintas e singulares em apenas dois a três por cento dos pacientes.^186,203 O infarto da parede ventricular direita livre raramente ou nunca ocorre concomitante com um infarto ventricular esquerdo anterior, a não ser que haja, também, um infarto ventricular esquerdo inferior. Raramente, o infarto ventricular direito pode ocorrer na ausência de infarto ventricular esquerdo. O sinal mais característico de um infarto ventricular direito de grandes dimensões é a elevação da pressão venosa jugular, apesar da ausência de sinais sugestivos de hipertensão atrial esquerda severa. A tríade clínica sugestiva de infarto ventricular direito é caracterizada por um infarto inferior, uma pressão venosa jugular elevada e campos pulmonares livres. O sinal de Kussmaul, o pulso paradoxal ou ambos estão presentes em até um terço destes pacientes. Pode haver hipotensão sistêmica e desenvolvimento de choque cardiogênico em uns poucos pacientes. O reconhecimento de que o choque é devido a uma disfunção ventricular direita e não esquerda é de máxima importância, pois o tratamento e o prognóstico são distintos. Se houver suspeita clínica de infarto ventricular direito num paciente com hipotensão ou choque, o diagnóstico deve ser confirmado através de um cateterismo do coração direito à beira do leito. Tipicamente, o cateterismo cardíaco direito mostra uma elevação da pressão média atrial direita e da pressão diastólica final ventricular direita; porém, a elevação da pressão sistólica ventricular direita é mínima ou inexistente. A pressão pulmonar encunhada é habitualmente normal ou apenas discretamente elevada, pois a extensão do infarto ventricular esquerdo não costuma ser suficientemente grande para resultar em acentuada disfunção ventricular esquerda. Estas características podem ser confundidas com as da pericardite constritiva e do tamponamento pericárdico, mas é possível excluir o diagnóstico de derrame pericárdico pelo exame ecocardiográfico, enquanto a pericardite constritiva raramente coexiste com um infarto inferior agudo. Uma avaliação da reserva de sangue cardíaco por um scan de múltiplos sinais pode ser útil para estabelecer esta distinção, pois mostra um ventrículo direito dilatado com uma fração de ejeção ventricular direita diminuída em pacientes com infarto ventricular direito.¹⁸⁶ As manifestações clínicas do tromboembolismo pulmonar maciço agudo também podem ser confundidas com as do infarto ventricular direito, porém a pressão arterial pulmonar e a resistência vascular pulmonar são mais baixas nos pacientes com infarto ventricular direito.¹⁸⁶ Um frêmito de atrito pericárdico parece ser bastante comum em pacientes com um grande infarto agudo do ventrículo direito.¹⁸⁶ A fibrilação ou o flutter atrial ocorreram em metade dos pacientes relatados por Lorell e col.¹⁸⁶ A bradicardia sinusal e o bloqueio atrioventricular de alto grau também são comuns e podem requerer um marcapasso temporário. Pode ocorrer derrame pleural, mesmo na ausência de edema pulmonar intersticial. Ocasionalmente existe um sopro de regurgitação tricúspide. Se a extensão do infarto ventricular direito for suficientemente grande para causar hipotensão, está indicada a expansão de volume intravascular com líquidos salinos ou colóides.⁴² Mesmo que a função principal do ventrículo direito seja a um conduto passivo, a elevação da pressão atrial direita pode produzir um fluxo pulmonar suficiente para manter a vida. A administração intravascular de expansores de volume é desaconselhável, a não ser que o diagnóstico seja estabelecido com certeza razoável ou que a pressão arterial pulmonar possa ser monitorizada de modo a evitar o desencadeamento de edema pulmonar. Se um paciente com hipotensão resultante de infarto ventricular direito não responder à expansão do volume intravascular, administra-se, habitualmente, noradrenalina ou dopamina; estas drogas resultam, às vezes, em melhora. A contrapulsação intra-aórtica foi instituída em alguns pacientes com choque decorrente de infarto de ventrículo direito, mas sua utilidade é limitada, pois ela aumenta a carga sobre o coração direito. Ela pode ser mais eficaz se ocorrer insuficiência ventricular direita juntamente com a insuficiência ventricular esquerda.

Isquemia Recorrente e Reinfarto

A isquemia recorrente e o reinfarto após infarto do miocárdio habitualmente ocorrem nos primeiros sete a 10 dias e são mais comuns em pacientes com pequenos infartos sem onda Q do que nos pacientes com infartos com onda Q.^135,193,199 Em um estudo, o reinfarto ocorreu em 43% dos pacientes com um infarto inicial sem onda Q em comparação com uma incidência de 10% do reinfarto nos pacientes com infartos com onda Q.¹⁹⁹ Aqueles pacientes que foram submetidos a uma reperfusão bem-sucedida, nas primeiras horas de infarto, também parecem apresentar um risco elevado de isquemia recorrente e reinfarto.³¹⁷ Esta semelhança com pacientes com infartos sem onda Q ocorre presumivelmente porque em ambas as circunstâncias existe um provável miocárdio viável irrigado por um, artéria coronária pérvia, porém com um alto grau de estenose. Pacientes com reinfarto apresentam uma mortalidade muito elevada em relação aos outros.^12,31

O tratamento inicial da isquemia recorrente após infarto não é diferente do tratamento-padrão da isquemia, e tem dois problemas centrais: a prevenção de novas isquemias e a localização e dimensionamento da zona miocárdica isquêmica. A nitroglicerina endovenosa, as drogas betabloqueadoras orais (como, por exemplo, o propranolol, 10 a 40 mg a cada seis horas) e as drogas bloqueadoras de canais de cálcio formam a principal parte da terapia. Mostrou-se, em um estudo aleatorizado, que a heparina reduz a incidência de infarto do miocárdio em pacientes com angina instável,³²⁸ e que a sua importância na prevenção da recidiva da trombose coronária, após um tratamento trombolítico bem-sucedido, é indubitável.⁸⁵ Por isso, pode-se justificar a administração de heparina em pacientes com angina recorrente após infarto do miocárdio. Vários estudos que pesquisaram o papel da terapia trombolítica em pacientes com angina instável demonstraram uma melhora sintomática e uma redução dos eventos isquêmicos.^168,304,341 Um destes estudos304 mostrou a melhora sintomatológica em pacientes tratados com estreptoquinase intracoronária que apresentavam angina instável pós-infarto em seguida à trombólise bem sucedida de uma artéria relacionada ao infarto totalmente ocluída. Mostramos que, em pacientes com angina instável (vários dos quais apresentaram infartos sem onda Q, de dimensões muito reduzidas, na semana precedente), uma infusão de 12 horas de rt-PA endovenoso reduzia significativamente a incidência tanto da presença de trombos intracoronários à angiografia, quanto de eventos isquêmicos após a infusão,⁹⁷ quando comparado com placebo. Estes estudos sugerem um papel potencial da terapia trombolítica no tratamento da angina instável pós-infarto. Entretanto, no momento ela não pode ser recomendada para uso de rotina por causa de seu potencial para complicações hemorrágicas. Em pacientes não-controlados clinicamente e que pareçam apresentar uma parte significativa de miocárdio em risco pode-se inserir um RIA, que costuma ser eficaz no controle da isquemia.⁹⁴

A arteriografia coronária é, em geral, recomendada para os pacientes com dor torácica isquêmica recorrente pós-infarto. As dimensões e a localização da zona miocárdica isquêmica baseiam-se nas alterações eletrocardiográficas observadas durante a dor torácica, nos estudos nucleares de perfusão e na movimentação da parede correspondente à região do infarto (uma grave hipocinesia ou uma discinesia sugerem pouco ou nenhum miocárdio viável na região). Costuma-se recomendar a revascularização através de uma ponte coronária ou do ACTP nos pacientes com vasos coronários adequados e significativa isquemia miocárdica.

O reinfarto pode ser. "silencioso" (assintomático e diagnosticável apenas através da reelevação ou do reaparecimento de CK-MB no soro após o pico inicial), ou pode associar-se a dor torácica e a outras alterações eletrocardiográficas. O tratamento é semelhante ao do primeiro infarto.

A pericardite pode produzir dor torácica pós-infarto, o que o clínico pode, inicialmente, diagnosticar de forma errada como devida à isquemia recorrente. Esta confusão pode ser evitada prestando-se atenção tanto na natureza da dor torácica, que, no caso da pericardite, quase sempre apresenta um componente pleurítico, quanto na presença ou ausência de um frêmito de atrito pericárdico. Duas formas de pericardite, uma precoce (24 a 72 horas após o infarto) e uma tardia (duas ou mais semanas após o infarto), podem complicar o infarto do miocárdio.

Tromboembolismo

A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar ocasionalmente complicam o infarto agudo do miocárdio. O melhor tratamento é a profilaxia. No infarto do miocárdio não-complicado, esta profilaxia consiste na mobilização precoce e administração de heparina em baixas doses (habitualmente 5.000 unidades subcutâneas, duas vezes ao dia). Pacientes com infarto agudo do miocárdio complicado por insuficiência ventricular esquerda ou choque cardiogênico, nos quais não é possível a mobilização precoce, são particularmente propensos ao desenvolvimento de trombose venosa profunda.

Estudos ecocardiográficos mostraram que aproximadamente 30% dos pacientes com infartos anteriores transmurais agudos e menos de 10% dos pacientes com outros infartos em trombos murais ventriculares esquerdos.^{83,212,218,342} Pacientes com grandes infartos anteriores, choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca apresentam a maior incidência de trombos murais²¹² Os trombos habitualmente se desenvolvem dentro da primeira semana e, com freqüência, nas primeiras 24 horas. Não se sabe ao certo se a terapia trombolítica precoce, seguida por anticoagulação com heparina, diminui a incidência de trombos ventriculares esquerdos. Num estudo de pacientes que receberam estreptoquinase endovenosa nas três horas após o início do infarto do miocárdio, a freqüência de trombo ventricular esquerdo (detectada através de ecocardiografia bidimensional) foi significativamente menor do que a observada em pacientes-controle.⁶⁹ Noutro estudo de pacientes tratados com estreptoquinase intracoronária, no entanto, a incidência de trombo mural foi de 27% aos 10 dias, semelhante à observada, em pacientes não submetidos à terapia trombolítica.³⁰⁶ Felizmente, a embolia sistêmica é infreqüente, ocorrendo, provavelmente, em menos de 10% dos pacientes durante o primeiro ano após o infarto do miocárdio.^83,152,342 Alguns dados indicam que a anticoagulação diminui a incidência de embolia; entretanto, não foram feitos estudos aleatorizados que apoiassem estes achados.^152,354

Nossa conduta atual é a de instituir a anticoagulação completa (heparina intravenosa) apenas naqueles pacientes cujo infarto tenha resultado em insuficiência cardíaca ou que apresentem trombose venosa profunda, embolia pulmonar, trombo detectado no ventrículo esquerdo ou embolia sistêmica.

Eles recebem anticoagulação com warfarina após uma administração inicial de heparina endovenosa por três a sete dias. A warfarina é continuada por pelo menos três meses após o infarto em pacientes com trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, e indefinidamente naqueles com trombos ventriculares esquerdos ou embolia sistêmica.

Arritmias

As arritmias são comuns em pacientes com infarto agudo do miocárdio. Elas devem ser tratadas caso levem a uma deterioração hemodinâmica ou predisponham a arritmias malignas que ponham a vida em risco.

BRADICARDIA SINUSAL. A bradicardia sinusal, definida como um ritmo sinusal com freqüência inferior a 55 batimentos por minuto (bpm), é uma arritmia comum nas primeiras horas após um infarto agudo do miocárdio. Ela é pelo menos três vezes mais freqüente no infarto inferior do que no anterior. Há duas causas. A primeira é a intensa vagotonia que pode acompanhar a fase inicial do infarto do miocárdio. A segunda é a lesão isquêmica do nódulo sinusal. A bradicardia sinusal habitualmente se resolve espontaneamente. Uma bradicardia sinusal persistente implica em lesão do nódulo e significa, também, uma maior tendência para o desenvolvimento de fibrilação atrial.¹³⁹ A bradicardia sinusal pode associar-se a batimentos ectópicos ventriculares tardios, especialmente se presente precocemente após o infarto.

Nós não tratamos a bradicardia sinusal, a não ser que ela esteja associada a batimentos ventriculares ectópicos freqüentes, hipotensão ou evidências clínicas de baixo débito cardíaco. Se for necessário o tratamento, a droga de escolha é a atropina endovenosa, em doses baixas (0,3 a 0,6 mg). Doses maiores de atropina podem causar uma taquicardia sinusal excessiva, havendo relatos de desencadeamento de fibrilação ventricular. Ocasionalmente, a bradicardia sinusal não responde satisfatoriamente à atropina. Nesses casos, é necessário um marcapasso cardíaco provisório.

A parada sinusal e o bloqueio sino-atrial são menos freqüentes do que a bradicardia sinusal. Ambas respondem habitualmente à atropina e podem reverter com o tempo. Ocasionalmente, pode ser necessário um marcapasso provisório.

TAQUICARDIA SINUSAL. A taquicardia sinusal, definida como uma freqüência sinusal acima de 100 bpm, constitui um distúrbio do ritmo freqüente no infarto agudo do miocárdio.¹⁴³ Ela tem muitas causas, sendo a mais importante a insuficiência ventricular esquerda. Outras causas incluem o aumento da estimulação simpática, especialmente em infartos anteriores, a febre, a pericardite, a embolia pulmonar e a ansiedade. O tratamento consiste na identificação e na correção da causa básica, quando for possível. As drogas betabloqueadoras podem ser úteis no tratamento de pacientes com circulação hiperdinâmica e taquicardia sinusal persistente, desde que o infarto do miocárdio não seja extenso. O bloqueio beta está contra-indicado, entretanto, em pacientes nos quais a taquicardia é manifestação de uma insuficiência da bomba.

FIBRILAÇÃO ATRIAL E FLUTTER ATRIAL. A fibrilação atrial ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio. O flutter atrial é menos freqüente (um a quatro por cento dos casos). Ambas as arritmias se associam a aumentos da mortalidade, especialmente em pacientes com infarto do miocárdio anterior. Estas arritmias são devidas, presumivelmente, à insuficiência ventricular esquerda e à conseqüente elevação da pressão atrial esquerda. Outras causas incluem a pericardite e o infarto atrial. O principal suprimento de sangue para os átrios provém da artéria do nódulo sinusal (que habitualmente é um ramo da artéria coronária direita). A oclusão desta artéria pode resultar tanto em bradicardia sinusal quanto em fibrilação atrial.¹³⁹

A fibrilação atrial pode ser intermitente ou sustentada e costuma ser precedida por freqüentes extra-sístoles atriais. A resposta ventricular é habitualmente elevada (130 bpm) no início da fibrilação atrial. Uma freqüência cardíaca elevada, acrescida da perda das contrações atriais sincrônicas, pode resultar em deterioração hemodinâmica. O mais importante aspecto da fibrilação atrial, é, por este motivo, o controle da freqüência ventricular. A digoxina é o principal agente utilizado para diminuir a freqüência ventricular. Ela pode ser complementada pelo propranolol (ou outro agente bloqueador betaadrenérgico) ou verapamil endovenoso, caso não se consiga o controle da freqüência apenas com seu uso isolado. O verapamil e o propranolol não devem ser usados conjuntamente, pois podem gerar acentuada bradicardia e hipotensão, devendo-se ter muita cautela ao se utilizar qualquer um deles no paciente idoso. A fibrilação atrial raramente persiste por mais de algumas horas. Se sustentada, deve-se recorrer à cardioversão elétrica, especialmente se a freqüência ventricular for de difícil controle. A manutenção do ritmo sinusal pode requerer, então, a administração de um agente antiarrítmico como, por exemplo, a quinidina.

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO. O ritmo idioventricular acelerado é definido como um ritmo ventricular (três ou mais batimentos ectópicos sucessivos) numa freqüência entre 40 a 100 bpm. Um ritmo ventricular ectópico com freqüência acima de 120 bpm é denominado taquicardia ventricular e, se com uma freqüência ventricular abaixo de 40 bpm, ritmo de escape idioventricular. Na maioria dos casos, o ritmo idioventricular acelerado é um ritmo de escape devido ao alentecimento da freqüência sinusal ou ao automatismo aumentado de um marcapasso ventricular. O marcapasso idioventricular normal possui uma freqüência inerente de 30 a 40 bpm. Se esta freqüência aumentar, de modo a tornar-se mais elevada que a freqüência sinusal prevalescente, o ritmo idioventricular acelerado torna-se evidente. Ele é comum tanto nos infartos inferiores quanto nos anteriores (15% dos casos)²⁰⁴ e também após uma repertusão coronária bem-sucedida.⁹⁹ É habitualmente considerado uma arritmia benigna, pois raro evolui para fibrilação ventricular.¹⁸⁵ Em pacientes com reserva cardíaca limítrofe, entretanto, a perda das contrações atriais sincrônicas pode ter importantes conseqüências hemodinâmicas. Ocasionalmente, observamos uma queda significativa tanto da pressão arterial quanto do débito cardíaco no início do ritmo idioventricular acelerado, especialmente em pacientes com infarto ventricular direito. Muitos destes pacientes necessitarão de marcapasso atrioventricular provisório. O ritmo idioventricular pode ser suprimido pelo aumento da freqüência sinusal subjacente com atropina ou pela diminuição da freqüência idioventricular. Se ela situar-se na faixa de 50 a 70 bpm, o aumento da freqüência sinusal com uma pequena dose de atropina é em geral eficaz. Se a freqüência sinusal estiver acima de 70 bpm, a supressão do foco idioventricular com lidocaína ou outro agente antiarrítmico está indicada, embora nem sempre seja bem sucedida.

BATIMENTOS VENTRICULARES PREMATUROS. OS batimentos ventriculares prematuros (BVPs) ocorrem em até 80% dos pacientes com infarto agudo e são especialmente comuns nas primeiras 48 horas. A importância dos BVPs nas primeiras horas e dias após o infarto do miocárdio ainda não é clara. Acreditava-se, inicialmente, que as chamadas arritmias de aviso definidas como BVPs freqüentes (mais de cinco por minuto), BVPs multiformes, BVPs com um intervalo de acoplamento curto (fenômeno do R sobre T) e salvas de BVPs - precedessem com freqüência a fibrilação ventricular.¹⁹⁰ Entretanto, recentemente, mostrou-se que as arritmias de aviso são tão freqüentes nos indivíduos que não desenvolvem fibrilação ventricular primária quanto naqueles que o fazem, e que a fibrilação ventricular primaria ocorre sem arritmias precedentes em até 80% dos casos.⁷¹ Devido a esta dificuldade prognóstica, algumas autoridades defenderam o uso de rotina da lidocaína endovenosa em infusões (1 a 3 mg/min) em todos os pacientes com infarto agudo.^38,183 e esta tem sido nossa conduta. BVPs freqüentes ocorrendo após as 48 horas do início do infarto parecem estar associados a um aumento do risco de morte súbita e podem exigir uma reavaliação do paciente e do tratamento (discutido neste capitulo na seção de Estratificação de Risco e no Cap. 7)

TAQUICARDIA VENTRICULAR. A taquicardia ventricular é definida como um grupo de três ou mais batimentos ectópicos consecutivos com uma freqüência acima de 120 bpm. No contexto do infarto agudo do miocárdio, a taquicardia ventricular é em geral paroxística e termina espontaneamente após um número variável de batimentos. Menos freqüentemente, a taquicardia é sustentada ou degenera em fibrilação ventricular. Taquicardias ventriculares particularmente rápidas, taquicardias com complexos QRS irregulares ou bizarros e taquicardias ventriculares desencadeadas por um batimento ectópico R sobre T apresentam maior probabilidade de degenerar em fibrilação ventricular.¹⁹⁰ A taquicardia ventricular paroxística habitualmente pode ser suprimida com a terapia anti-arrítmica. A taquicardia ventricular sustentada pode gerar acentuado comprometimento hemodinâmico em pacientes com reserva cardíaca baixa. Quando isto ocorrer, é necessário um tratamento imediato. O primeiro tratamento é um golpe forte no tórax, que pode reverter o ritmo. Se o paciente ainda não estiver recebendo terapia antiarrítmica, pode-se administrar 1 mg/ kg de lidocaína, por via endovenosa, enquanto se prepara o paciente para a cardioversão. Se estas medidas não conseguirem interromper imediatamente a arritmia, deve-se aplicar a cardioversão elétrica (sincronizada). Nesta situação, provavelmente é melhor iniciar com um choque elétrico de baixa energia (50 watts/ seg), eficaz em quase todos os casos e provavelmente associado a menos lesão miocárdica do que os choques elétricos de alta energia. Em seguida à cardioversão, deve-se continuar a terapia antiarrítmica por pelo menos 48 horas após a restauração de um ritmo sinusal estável.

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR. A fibrilação ventricular é habitualmente classificada em dois tipos fundamentais. A fibrilação primária é definida como a ocorrência súbita de fibrilação ventricular na ausência de choque cardiogênico ou de insuficiência cardíaca avançada. Em contraste, a fibrilação ventricular secundária ocorre como uma arritmia terminal em pacientes que morrem por insuficiência circulatória. A fibrilação ventricular primária constitui uma condição eminentemente reversível, enquanto pacientes com a forma secundária apresentam um mau prognóstico, mesmo que a ressuscitação inicial seja bem-sucedida. A primária ocorre mais freqüentemente nas primeiras horas do infarto do miocárdio e é a principal causa de óbito antes da internação hospitalar. Segundo se estima, é 15 vezes mais freqüente nas primeiras quatro horas após o inicio dos sintomas do que nas oito horas subsequentes.²⁴⁰ O eletrocardiograma típico no início da fibrilação ventricular mostra um número variável de batimentos ventriculares ectópicos, seguidos por uma progressiva desorganização do complexo QRS e pelo desenvolvimento de um padrão de onda grosseiramente irregular. Como a sístole ventricular coordenada e impossível na fibrilação ventricular, o débito cardíaco cai para zero e, a não ser que uma cardioversão elétrica imediata seja feita, a morte é inevitável.

DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO ATRIOVENTRICULAR E INTRAVENTRICULAR. Os distúrbios das conduções atrioventricular (AV) e intraventricular após o infarto do miocárdio devem ser considerados de preferência no contexto da anatomia e da irrigação sangüínea do sistema de condução (veja Cap. 7). Conforme discutido anteriormente, pacientes com infarto inferior freqüentemente apresentam evidências de isquemia do nódulo AV. Esta pode manifestar-se como bloqueio AV de primeiro, segundo ou terceiro graus. Se houver bloqueio AV completo, o marcapasso de escape situar-se-á na região entre a parte distal do nódulo AV e o tronco do feixe de His (região juncional). A não ser que haja um bloqueio de ramo concomitante, os complexos QRS de escape serão estreitos e apresentarão uma configuração semelhante à dos batimentos sinusais conduzidos. O foco de escape juncional habitualmente possui uma freqüência intrínseca de 40 a 60 bpm. Em geral, o bloqueio AV de terceiro grau é precedido-por bloqueio AV de primeiro e segundo graus e todos os três ritmos podem intercambiar-se durante um curto período. O bloqueio de segundo grau, quando presente, é habitualmente Mobitz tipo I (Wenckebach). Os distúrbios de condução AV proximal são habitualmente transitórios. Eles tendem a aparecer 24 a 48 horas após o infarto e raramente persistem por mais de cinco dias. O prognóstico de pacientes corri infarto inferior e um distúrbio de condução proximal é bom, sendo equiparável ao de pacientes semelhantes, com infarto inferior e condução AV normal.²²⁹ O marcapasso temporário estará indicado, nestes pacientes, apenas se a freqüência cardíaca associar-se a uma deterioração hemodinâmica. Embora a atropina possa melhorar a condução AV proximal, ela pode também acelerar a freqüência sinusal e, paradoxalmente, aumentar o grau de bloqueio AV; por isso, ela estaria indicada apenas em situações de emergência, quando um marcapasso provisório não estiver de imediato disponível.

O bloqueio atrioventricular completo em pacientes com infarto de parede anterior é devido, habitualmente, à lesão do feixe de His ou de todos os três fascículos do sistema de ramos, o que ocorre se houver um infarto extenso ou uma lesão prévia do sistema de ramos. Se ocorrer bloqueio AV completo, neste contexto, o foco de escape situa-se em um dos ventrículos e o complexo QRS resultante é largo e bizarro. O marcapasso de escape ventricular habitualmente possui uma freqüência intrínseca de 20 a 30 bpm e podem ocorrer períodos de assistolia. O bloqueio AV completo, nestes pacientes, é quase que invariavelmente precedido por um distúrbio da condução ventricular como, por exemplo, BRD com HBAE, BRE ou BRD e BRE alternados. Bloqueios AV de primeiro e segundo graus habitualmente não precedem o desenvolvimento de um bloqueio AV completo, neste contexto²²⁹ (ver Fig. 8-5). Se ocorre um bloqueio AV de segundo grau, ele é habitualmente do tipo Mobitz II. O prognóstico em pacientes que desenvolvem bloqueio AV completo após infarto anterior é reservado e depende mais da extensão do infarto do que do desenvolvimento do bloqueio AV.^93,124 Todavia, esta indicado o marcapasso provisório, pois a insuficiência cardíaca é leve ou está ausente, em alguns casos, e o marcapasso pode, às vezes, ser uma medida salva-vida.¹²⁵ Se, após a instituição do marcapasso ventricular , persistirem a hipotensão ou as evidências clínicas de baixo débito cardíaco, deve-se pensar na possibilidade da colocação de um marcapasso atrial sincrônico ou de um marcapasso atrioventricular seqüencial. Se a deterioração hemodinâmica não for revertida pelo marcapasso atrial sincrônico, pode ser necessário o BIA.

As indicações para inserção dos eletrodos do marcapasso temporário em pacientes com infarto anterior são:

1. A presença de bloqueio AV de qualquer grau em associação com um complexo QRS largo.
2. O início recente de doença bifascicular ou trifascicular do sistema de condução distal (BRD e HBAE, BRD e hemibloqueio posterior esquerdo, novo desenvolvimento de BRE ou alteração de BRD e BRE.

Se o paciente sobrevive ao infarto do miocárdio, o distúrbio da condução AV quase sempre se resolve.¹¹¹ No entanto, persistem, freqüentemente, os defeitos da condução intraventricular. A incidência de morte súbita como resultado de fibrilação ventricular nestes pacientes é elevada, especialmente nas primeiras seis semanas após o início do infarto.^117,124,182 Por isso, tem sido sugerido que os pacientes com infarto anterior que desenvolvem um bloqueio de ramo de início recente ou um bloqueio AV transitório sejam monitorizados no hospital por um período maior do que o habitual (uma a duas semanas), para impedir a morte súbita.^117,182 Discute-se, ainda, se os pacientes com bloqueio AV transitório devem receber um marcapasso permanente.^91,124,351 Embora não haja evidências claras de que o marcapasso permanente melhore o prognóstico a longo prazo, atualmente recomendamos este tratamento caso o eletrocardiograma de alta continue a apresentar bloqueio AV completo ou haja doença bifascicular ou trifascicular no contexto de um bloqueio AV prévio.

Avaliação do Paciente após o Infarto

No passado, o tratamento do paciente após a recuperação de um infarto do miocárdio agudo consistia principalmente de medidas de suporte, concentrando-se nos aspectos importantes da reabilitação física e psicológica e no controle dos fatores de risco. Os problemas clínicos, como angina, insuficiência cardíaca e arritmias, eram tratados à medida que apareciam. Como a primeira manifestação de um problema clínico pode ser freqüentemente a morte súbita, tal abordagem possuía limitações óbvias. Atualmente, a ênfase deslocou-se para a identificação desses pacientes de alto risco, que podem beneficiar-se de intervenções terapêuticas mais ativas. Muitas dessas intervenções, como o uso dos agentes betabloqueadores, dos antagonistas do cálcio, dos anticoagulantes, dos agentes antiplaquetários, dos agentes antiarrítmicos, a prescrição de exercícios e a revascularização miocárdica, foram propostas. Em pacientes selecionados, algumas destas intervenções parecem ser benéficas; o papel das outras é menos certo. As medidas de suporte permanecem importantes, assim como a necessidade de consideração cuidadosa de quais exames são apropriados, se houver necessidade de algum, no paciente individual. No Cap. 17 é  discutido o aspecto psicológico e físico da reabilitação. Esta seção revê os fatores que influenciam o prognóstico após o infarto do miocárdio e discute as indicações dos exames e intervenções terapêuticas.

Fatores que Influenciam o Prognóstico Após o Infarto Agudo do Miocárdio

A história natural dos pacientes que sobrevivem ao infarto agudo do miocárdio foi relatada por muitos pesquisadores. A mortalidade varia de acordo com a população estudada.^{148,191,253,356} Ela é, em média, de 10% no primeiro ano e, subseqüentemente 1 de aproximadamente dois a cinco por cento por ano.¹⁹¹ O índice mais elevado ocorre nas primeiras semanas após a alta, caindo, então, espontaneamente, para uma taxa mais ou menos constante após aproximadamente seis meses.

O fator determinante mais importante da mortalidade após o infarto do miocárdio é a extensão da disfunção ventricular esquerda. A probabilidade de sobrevivência a longo prazo é mais alta em pacientes com uma fração de ejeção normal e mais baixa nos pacientes com fração de ejeção inferior a 20%.^59,288 A extrema importância da disfunção ventricular esquerda como principal fator determinante da mortalidade após o infarto do miocárdio enfatiza novamente. a necessidade de desenvolver medidas de preservação do miocárdio durante a fase aguda da doença.

A isquemia miocárdica recorrente e a extensão anatômica da doença arterial coronária também constituem fatores determinantes importantes da mortalidade.^{280,288,296,327} Pacientes com evidências de grave isquemia do miocárdio, manifesta como dor torácica recorrente ou persistente, em repouso, 24 horas ou mais após o infarto, apresentam uma mortalidade de 20% no primeiro ano.⁵⁹ Aqueles que não apresentam sintomas em repouso, mas com evidências de uma grave isquemia induzida pelo exercício, no momento da alta hospitalar, também apresentam uma mortalidade maior (de 15%) no primeiro ano em seguida ao infarto. ^59,253

A presença ou ausência de arritmias ventriculares complexas tardias constitui um importante fator de predição do prognóstico a longo prazo.^231.281,330 A disfunção ventricular esquerda e a arritmia ventricular tardia apresentam íntima relação uma com a outra. As arritmias ventriculares tornam-se mais freqüentes à medida que declina a função ventricular esquerda. Além disso, um modo comum de morte, em pacientes com uma baixa função ventricular esquerda é a morte súbita devida a arritmia ventricular. A relação entre estas duas variáveis é tão íntima que é difícil separá-las; como fatores de risco independentes, e alguns têm considerado as arritmias ventriculares tardias como marcadores de uma função ventricular esquerda muito comprometida e não como um fator de risco separado.³²⁷ Uma análise estatística cuidadosa e pormenorizada da sobrevivência dos pacientes após o infarto do miocárdio confirmou, no entanto, a importância das arritmias ventriculares; tardias como fator de risco independentes e mostrou que os pacientes com infarto do miocárdio recente e arritmias ventriculares complexas apresentam risco elevado de morte súbita.^{22,223,224,253,281,330} A taxa de mortalidade é especialmente elevada (50% em três anos) quando ocorre taquicardia ventricular sustentada no período pós-infarto precoce.^22,281

Outros fatores determinantes incluem a idade e os antecedentes de infarto do miocárdio prévio. Os fatores associados a mau prognóstico estão resumidos no Quadro 12-4.

Estratificação dos Riscos Após o Infarto do Miocárdio

Embora a taxa média de mortalidade no primeiro ano após o infarto do miocárdio seja de aproximadamente 10%, ela pode variar de um a 25% num paciente em particular, dependendo da avaliação clínica e não-invasiva do risco.⁵⁹ A estratificação não-invasiva dos riscos antes da alta hospitalar pode ser usada para formular diretrizes para novos exames (como, por exemplo, a angiografia coronária) e para procedimentos de revascularização.

As metas da estratificação de riscos prognósticos em seguida à terapia trombolítica são semelhantes àquelas nos sobreviventes de infarto tratados de forma conservadora, isto é, a identificação da extensão da isquemia residual do miocárdio e a determinação da função ventricular esquerda no momento da alta hospitalar. Estas metas podem ser atingidas através de procedimentos tanto não-invasivos quanto de invasivos.

Avaliação da Função Ventricular Esquerda

Uma fração de ejeção ventricular esquerda diminuída (< 40%), 10 dias após o infarto do miocárdio, associa-se a uma maior mortalidade anual.^223,224 A evolução clínica durante a fase aguda do infarto do miocárdio constitui um guia útil para a avaliação da extensão da disfunção ventricular esquerda. Pacientes com primeiros infartos miocárdicos pequenos e não-complicados apresentam grandes probabilidades de manter uma boa função ventricular esquerda, enquanto aqueles que apresentam infartos extensos, cardiomegalia, insuficiência ventricular esquerda ou arritmias ventriculares complexas quase certamente apresentarão uma má função ventricular esquerda.

A avaliação da função ventricular esquerda regional e global é especialmente importante no paciente pós-trombólise, pois ela pode indicar a ocorrência de uma proteção significativa do miocárdio, sugerindo, assim, o potencial para outro infarto, caso a lesão coronária subjacente seja instável. Uma avaliação quantitativa da função ventricular esquerda pode ser obtida através da ventriculografia esquerda por angiografia ou por radionuclídeos.

Nossa conduta tem sido a execução, antes da alta, de cintilografias da reserva sangüínea nos pacientes em que é provável uma função ventricular esquerda significativamente reduzida: por exemplo, pacientes com grandes infartos anteriores complicados por insuficiência ventricular esquerda ou arritmias ventriculares e pacientes com segundos infartos do miocárdio.

Detecção de Isquemia Residual do Miocárdio

Uma vez que os pacientes que apresentam isquemia miocárdica recorrente após um infarto apresentam um prognóstico muito mais grave do que os sem isquemia, o clínico deve fazer todos os esforços no sentido de identificar aqueles que apresentam evidências de isquemia. Entre os pacientes em risco de isquemia do miocárdio após o infarto estão os com história de angina antes do infarto do miocárdio, os com infartos subendocárdicos de pequenas dimensões e os submetidos à trombólise bem-sucedida que persistem com uma estenose coronária residual de alto grau. Um sinal incomum, porém importante, de isquemia do miocárdio, é o desenvolvimento de edema pulmonar, durante a fase aguda do infarto do miocárdio, em pacientes nos quais, subseqüentemente, demonstra-se uma razoável função ventricular esquerda global. Este achado implica a presença de uma zona isquêmica potencialmente grande e de uma alta probabilidade de patologia coronária de múltiplos vasos.³⁴⁸

Pacientes com recorrência de dor torácica isquêmica, mais de 24 horas após o infarto, devem ser submetidos a angiografia coronária. Em pacientes sem evidências manifestas de isquemia está indicado o teste de esforço antes da alta; aqueles com testes de esforço de baixo nível acentuadamente positivos também são encaminhados para a angiografia coronária.

TESTE DE ESFORÇO. Mostrou-se que o teste de esforço submáximo precoce (sete a 10 dias) constitui um exame seguro e o fator não-invasivo mais útil para a previsão da sobrevida a após um infarto do miocárdio.^{60,159,253,286,320,321,332,350,355} Pacientes com boa tolerância aos exercícios e sem depressão do segmento ST apresentam uma mortalidade em um ano inferior a três por cento, enquanto aqueles com uma depressão do segmento ST de mais de 2 mm apresentam uma mortalidade em um ano de aproximadamente 20%, caso sejam tratados por meios clínicos.⁶⁰ Há evidências de que o desenvolvimento de dor torácica aos esforços de baixo nível, sem alterações do segmento ST, também identifica um grupo com risco mais elevado de futuros problemas cardíacos .³³² A sensibilidade do teste de esforço submáximo pré-alta pode ser aumentada através da cintilografia com perfusão por tálio durante exercícios ou da ventriculografia com radionuclídeos.^48,88,89

Atualmente recomendamos um teste de esforço de baixo nível em todos os pacientes com infarto do miocárdio não-complicado. O teste de esforço com cintilografia por tálio é utilizado naqueles pacientes cujas anormalidades eletrocadiográficas em repouso ou as medicações em uso possam limitar a interpretação do eletrocardiograma de esforço. Os pacientes com teste de esforço positivo (de depressão do segmento ST > 2 mm e/ou dor torácica ou uma queda da pressão arterial induzida pelo estresse) são aconselhados a se submeterem a angiografia coronária. Aqueles cujo teste de esforço submáximo pré-alta é negativo são submetidos a um teste de esforço máximo quatro a oito semanas após a alta. Novamente, aqueles com teste positivo são encorajados a se submeterem a angiografia coronária.

Avaliação da Estabilidade Elétrica

A morte súbita pós-infarto é devida, habitualmente, a uma arritmia ventricular sustentada, e representa uma proporção significativa da mortalidade total por causas cardíacas. A previsão e a prevenção desta complicação são facilitadas pelo uso da monitorização ambulatorial de 24 horas (Holter) e pelos estudos eletrofisiológicos.

MONITORIZAÇÃO HOLTER DE 24 HORAS. Atualmente recomendamos a monitorização antes da alta hospitalar em pacientes nos quais arritmias ventriculares tardias evidentes (como, por exemplo, taquicardia ou fibrilação ventriculares) sugerem instabilidade elétrica do miocárdio, em pacientes com grandes infartos complicados por insuficiência cardíaca e naqueles com atividade ectópica ventricular complexa observada na telemetria.

ESTUDOS ELETROFISILÓGICOS. O papel dos estudos eletrofisiológicos (EEF) na avaliação do risco de arritmias tardias potencialmente fatais após o infarto do miocárdio não é claro. A desigualdade dos protocolos de estimulação e a falta de concordância sobre a importância das arritmias ventriculares induzidas têm levado a resultados confusos e conflitantes na maioria dos estudos.^101,108,287

Hamer et al. estudaram 70 pacientes com estimulação ventricular programada, duas a três semanas após um infarto do miocárdio.¹⁰⁸ Em 20% dos pacientes foi possível induzir taquicardia ou fibrilação ventricular, e aqueles que exibiram essa resposta apresentaram um aumento cinco vezes maior de incidência de morte súbita durante um período de nove meses de acompanhamento. Entretanto, deve ser observado que se tratava de um grupo de risco particularmente elevado, no qual todos os pacientes tinham apresentado insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares tardias ou ambas. Os resultados de alguns outros estudos apóiam a conclusão de que um EEF positivo indica um risco incomumente elevado de morte súbita no primeiro ano após o infarto do miocárdio,^101,264 porém outros autores observaram que se obtinha poucas informações através de respostas induzidas por estimulação elétrica.^161,197,287

Atualmente, reservamos os EEF para os pacientes que tenham apresentado taquicardia ventricular sintomática sustentada ou fibrilação ventricular mais de 48 horas após o início do infarto (um pequeno subgrupo dos indivíduos com infarto do miocárdio). O tratamento nos indivíduos com resposta positiva é recomendado com base nos resultados de testes seriados (veja Cap. 7). Se não se conseguir encontrar um esquema medicamentoso satisfatório, deve-se considerar a possibilidade da inserção de um cardioversor-desfibrilador interno automático.²⁵⁸ Acreditamos que, em pacientes com atividade ectópica ventricular tardia complexa, a terapia antiarrítmica deva basear-se nos resultados de registros seriados de 24 horas para assegurar a eficácia do tratamento. Somente se recomenda um EEF se houver dúvidas a respeito da eficácia dessa terapia.

Diretrizes para a Angiografia Coronária

O infarto recente do miocárdio foi uma vez considerado uma contra-indicação para a angiografia coronária precoce. Em algumas instituições, ela é indicada, atualmente, quase como um procedimento de rotina, antes ou pouco depois da alta hospitalar. De acordo com aqueles que defendem esta postura, a pequena morbidade e mortalidade do procedimento são mais que suficientemente compensadas pelas informações que a técnica fornece. A principal justificativa para a execução da angiografia coronária de rotina é a identificação de pacientes com miocárdio gravemente isquemiado e que podem beneficiar-se de procedimentos de revascularização. Entretanto, a logística e as despezas para execução desse procedimento em todos os pacientes pós-infarto são grandes, e acreditamos que seja possível identificar a maioria dos subgrupos de pacientes de alto risco com base em sua evolução clínica combinada com o teste de esforço e a monitorização ambulatorial de 24 horas. Por isso, não recomendamos a angiografia coronária como procedimento de rotina. Recomendamos a angiografia coronária para pacientes com isquemia miocárdica em repouso ou induzida por exercícios que se manifeste por dor torácica persistente ou. recorrente 24 horas ou mais após o infarto; para os que apresentem angina ou depressão de 2 mm ou mais do segmento ST, queda de 10 mmHg na pressão arterial sistólica, intensa redistribuição do tálio ou diminuição da fração de ejeção ventricular esquerda de mais de cinco por cento no ventriculograma com radionuclídeos feito durante o teste de esforço submáximo pré-alta e para os que apresentaram edema pulmonar durante a fase aguda do infarto do miocárdio e nos quais, subseqüentemente, observou-se uma fração de ejeção ventricular esquerda acima de 40%.

Um esquema do procedimento para a avaliação de risco é mostrado na Fig. 12-9.

Os principais fatores de risco potencialmente modificáveis para o infarto agudo do miocárdio são o tabagismo, a hipertensão e a hiperlipidemia. O tabagismo deve ser veementemente desencorajado. Os indivíduos que param de fumar reduzem à metade suas chances de ter um novo infarto .^226,318,343 Um estudo da sobrevida a longo prazo feito em nosso hospital mostrou que os pacientes que paravam de fumar após o infarto do miocárdio apresentavam uma sobrevida maior do que aqueles que não o faziam.¹³ Poucas outras intervenções trazem tais benefícios. O tratamento ativo da hipertensão mostrou-se eficaz como medida preventiva primária de complicações cardiovasculares como, por exemplo, o acidente vascular cerebral, porém não para o infarto do miocárdio.¹⁷ Não há provas de que a diminuição da pressão arterial reduza os riscos de óbito, embora, recentemente, uma análise retrospectiva relatada pelo Estudo de Metoprolol de Estocolmo mostre uma significativa redução da incidência de reinfartos não-fatais em pacientes hipertensos escolhidos aleatoriamente para tratamento prolongado com metoprolol após um infarto do miocárdio.²³⁵ Existem algumas evidências experimentais de que a redução da ingestão de gorduras na dieta pode retardar ou reverter a progressão da aterosclerose.⁹ Apesar de ainda não haver evidências definitivas de que o controle da hiperlipidemia nos indivíduos já afetados por patologia arterial coronária altere o prognóstico, estudos maiores, a longo prazo, poderão mostrar algum benefício. Por isso, somos muito a favor de que os pacientes sigam uma dieta com baixo conteúdo de colesterol e mantenham um peso corporal baixo. Prescrevemos agentes farmacológicos para diminuir o colesterol sérico apenas em pacientes nos quais as medidas dietéticas se mostrem insuficientes. Os fatores de risco coronário são discutidos por completo no Cap. 16.

Agentes Bloqueadores Betaadrenérgicos

Desde 1974, foram publicados oito estudos duplo-cegos aleatorizados sobre o uso de agentes betabloqueadores versus placebo após infarto do miocárdio.²⁰⁹ Sete deles favoreceram a intervenção. Os resultados dos estudos maiores foram especialmente encorajadores. A redução média de mortalidade registrada, num período de dois anos, situa-se entre 20 e 25% (devida, principalmente, a uma redução da incidência de morte súbita), tendo havido, também, significativa redução de reinfartos não fatais.^21,233 O mecanismo exato deste efeito benéfico é desconhecido, existindo, porém, várias explicações possíveis. Em primeiro lugar, as drogas betabloqueadoras possuem propriedades antiarrítmicas intrínsecas; em segundo, elas podem impedir a ocorrência de episódios isquêmicos e, assim, prevenir as arritmias induzidas por isquemia e, em terceiro, elas podem reduzir a descarga simpática no início dos episódios isquêmicos, aumentando, assim, o limiar para fibrilação ventricular. Parece que todas as drogas betabloqueadoras são igualmente eficazes.

O uso de drogas betabloqueadoras endovenosas nos estágios muito agudos do infarto do miocárdio tem sido estudado, estando muito em voga, atualmente, na Europa.¹⁶⁴ Uma vez que a maioria dos estudos mostra apenas benefícios menores e por ser o bloqueio beta contra-indicado em até 30% dos casos, não recomendamos seu uso de rotina nas primeiras horas ou dias após o infarto.

Apesar de alguns pesquisadores terem sugerido que certos pacientes de baixo risco podem não necessitar de agentes betabloqueadores após o infarto,¹⁰² não há, pelo que sabemos, nenhum meio confiável de se prever quais pacientes poderão se beneficiar com o uso da droga. Por isso, recomendamos o tratamento com betabloqueadores, a longo prazo, para todos os pacientes após infarto do miocárdio, a não ser que haja uma contra-indicação específica para seu uso. Uma insuficiência cardíaca passível de ser controlada com tratamento clínico não é considerada uma contra-indicação para os agentes betabloqueadores, porém esses pacientes precisam ser cuidadosamente observados. O tratamento profilático com drogas betabloqueadoras, deve ser iniciado cerca de uma semana após o infarto. O período durante o qual os agentes betabloqueadores devem ser administrados após o infarto não é conhecido, porém as curvas de mortalidade sugerem um benefício durante pelo menos dois anos.

Antagonistas do Cálcio

Numerosos estudos foram conduzidos, durante os últimos 10 anos, acerca dos efeitos dos antagonistas do cálcio sobre a isquemia miocárdica regional e as dimensões do infarto. Alguns relatos apóiam o conceito de que os bloqueadores de cálcio diminuem as dimensões do infarto, em modelos de infarto experimental, embora apenas um dos quatro principais estudos clínicos sugira uma redução do tamanho do infarto no ser humano.

Dentre estudos que avaliaram primariamente o reinfarto, em dois, o verapamil não conseguiu impedi-lo e nem à angina pós-infarto,^51,52 reduzindo, porém, esta última, em outro.¹¹⁶ Num estudo multicêntrico recente que avaliou o diltiazem após infartos sem onda Q,⁹⁰ o reinfarto foi menos freqüente em pacientes tratados com esse fármaco (5,2%) do que nos tratados com placebo (9,3%). Embora 60% dos pacientes estivessem tomando também betabloqueadores, o diltiazem reduziu a freqüência da angina pós-infarto refratária em 49,7%.⁹⁰ Por isso, existem evidências preliminares de que os antagonistas do cálcio possam beneficiar grupos selecionados de pacientes pós-infarto. Nossa conduta atual é a de usar os antagonistas do cálcio em todos os pacientes submetidos a trombólise bem-sucedida, naqueles com angina recorrente e naqueles que não toleram os betabloqueadores.

Terapia Anticoagulante

Foram publicados muitos estudos sobre a anticoagulação a longo prazo após o infarto do miocárdio. Os resultados da maioria deles foram inconclusivos²⁰⁹ e, na melhor das hipóteses, sugerem benefícios apenas em grupos selecionados de pacientes. Nós não recomendamos a anticoagulação a longo prazo de rotina. Ela está indicada, entretanto, em pacientes com embolia sistêmica ou pulmonar, nos pacientes com trombo ventricular esquerdo diagnosticado, nos que apresentam uma fração de ejeção ventricular esquerda inferior a 40% e naqueles submetidos a uma efetiva lise de coágulo por trombólise.

Drogas com efeitos antiplaquetários têm sido estudadas em pacientes em recuperação de infarto do miocárdio. Elas incluem a aspirina, a sulfinpirazona e o dipiridamol. É improvável que a sulfinpirazona ou o dipiridamol possuam um papel significativo no tratamento a longo prazo do infarto agudo do miocárdio.^128,209 Embora o Estudo de Reinfarto com Anturane tenha relatado uma redução na incidência de morte súbita em pacientes tratados, outras análises questionaram os resultados,^7,8,329 e é provável que o dipiridamol possua um efeito antiplaquetário significativo apenas sobre superfícies vasculares artificiais.¹²⁸ Foram feitos vários estudos de grandes dimensões com a aspirina (ou aspirina combinada com dipiridamol), em doses de 300 a 1.500 mg por dia. Apesar de alguns destes estudos terem relatado resultados negativos, quando os resultados de todos os estudos foram reunidos, eles sugeriram que a aspirina reduz a freqüência de reinfartos em cerca de 21%.¹⁶⁵ Pode-se defender, assim, seu uso após o infarto do miocárdio, especialmente em pacientes que tenham sido submetidos a terapia trombolítica e que apresentem contra-indicações à terapia anticoagulante. De rotina, recomendamos um comprimido de aspirina por dia, após infarto do miocárdio.

Exercícios Físicos

Muitos pacientes são capazes de manter níveis surpreendentemente elevados de atividade física, em seguida a um infarto do miocárdio. Exercícios físicos regulares melhoram o nível geral de aptidão física, freqüentemente se associam a uma sensação de bem-estar, a um aumento da autoconfiança, e ajudam a combater a depressão, tão comum após o infarto do miocárdio.^162,225 Apesar destes benefícios, há poucas evidências precisas de que a atividade física melhore o fluxo sangüíneo colateral coronário ou a função ventricular esquerda.^40,293 Estudos controlados não mostram evidências de que a expectativa de vida aumente ou de que a recidiva de infartos do miocárdio seja reduzida.²⁰⁹ A avaliação dos estudos controlados de atividade física após infarto do miocárdio é difícil, entretanto, por causa da freqüência elevada de abandono do programa por parte dos pacientes do grupo tratado.²⁰⁹ Nós encorajamos os exercícios físicos regulares, sugerindo níveis gradualmente crescentes de exercícios, nas primeiras poucas semanas, esperando que os pacientes caminhem até 1,5 a 3 km por dia, cinco a seis semanas após o infarto do miocárdio. O papel dos exercícios no paciente pós-infarto é revisto, de forma mais extensa, no Capítulo 16.

Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea

O papel da ACTP no tratamento do infarto agudo do miocárdio é discutido pormenorizadamente no Cap. 15. De modo geral, as indicações para a ACTP pós-infarto são semelhantes àquelas de pacientes sem infarto do miocárdio recente - isto é, angina não controlada por tratamento clínico, evidências objetivas de isquemia do miocárdio e estenose(s) coronária(s) que pareçam adequadas para angioplastia.

Cirurgia de Artéria Coronária

O papel da ponte coronária no tratamento de rotina de pacientes após infarto do miocárdio ainda não está bem definido. Os dados nesta área são limitados. Um estudo retrospectivo da Universidade do Alabama, comparando o tratamento clínico convencional com a cirurgia de ponte coronária após recuperação de infarto do miocárdio, não conseguiu demonstrar um aumento estatisticamente significativo da sobrevida, apesar de se ter mostrado uma tendência no sentido de efeitos benéficos, especialmente em pacientes com grande extensão de miocárdio residual em risco.²⁷⁷ Um estudo aleatorizado, comparando o tratamento clínico com o cirúrgico, foi feito em 100 pacientes recuperados de infarto do miocárdio que apresentavam poucos ou nenhum sintoma, e vasos coronários adequados para uma ponte coronária. Não houve diferenças significativas na sobrevida em cinco anos, porém a mortalidade global foi baixa (três a quatro por cento) neste grupo de pacientes de baixo risco.²³⁰ Pode-se tirar inferências de vários estudos aleatorizados e de grandes dimensões que compararam o tratamento clínico com o cirúrgico, em pacientes com doença arterial coronária, mas não necessariamente com um infarto do miocárdio prévio, e elas podem ser úteis para determinar a melhor utilização da ponte coronária em pacientes pós-infarto.^34,75,76,242 Parece claro que os pacientes com significativa estenose do tronco da coronária esquerda e os com doença afetando três vasos e função ventricular reduzida se beneficiam com a cirurgia. Os resultados dá cirurgia em outros subgrupos de pacientes não estão bem definidos. Nossa conduta, atualmente, é recomendar a ponte coronária em pacientes com doença do tronco da coronária esquerda, doença de três vasos grave e fração de ejeção ventricular esquerda inferior a 40%, estenoses proximais de alto grau com evidências objetivas de isquemia no segmento miocárdico correspondente (a ACTP pode ser recomendada se a lesão for adequada), sintomas não controlados clínicamente, e na presença de vasos anatomicamente adequados. A ponte coronária e o seu papel no contexto pós-infarto são pormenorizadamente revistos no Cap. 14.

Notas

*N.T.: coronary artery bypass grafts.

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Cardiologia - Volume 01 - 2ª Ed. - 1993.