Capítulo 11 - Angina de Peito - Fisiologia e Tratamento Clínico

Capítulo 11 - Angina de Peito - Fisiologia e Tratamento Clínico

Roman W. Desanctis
Adolph M. Hutter Jr

Características Clínico-Fisiológicas da Angina de Peito

Anatomia das Artérias Coronárias e Fatores Determinantes da Isquemia

A isquemia do miocárdio, como seus correspondentes clínicos, a angina de peito e o infarto do miocárdio, surge quando as necessidades metabólicas do miocárdio excederam a oferta. A oferta é representada pelo sangue oxigenado que flui pelas artérias coronárias. A distribuição das artérias coronárias será descrita e esquematizada nos capítulos subseqüentes, porém será revista de modo resumido, neste capítulo.

A artéria coronária esquerda ramifica-se nas artérias descendentes anterior esquerda e circunflexa esquerda. A artéria descendente anterior esquerda é habitualmente a maior das três artérias coronárias e estende-se sobre a superfície anterior do ventrículo esquerdo até o ápice do coração. Ela freqüentemente curva-se em torno do ápice, em direção à superfície inferior do coração, de onde prossegue por uma distância variável. Essa artéria supre a superfície anterior do ventrículo esquerdo e, através dos ramos perfurantes distais, os dois terços anteriores do septo interventricular. Da artéria descendente anterior esquerda originam-se, também, um ou mais ramos diagonais que suprem a superfície lateral da parede anterior. A artéria circunflexa esquerda apresenta um trajeto lateral, entre o ventrículo esquerdo e o átrio esquerdo, o sulco atrioventricular. Seu primeiro ramo maior é a artéria .marginal obtusa, que supre a parede lateral do ventrículo esquerdo. Ocasionalmente, um grande vaso denominado de artéria intermediária ou ramo intermediário supre a parede lateral do ventrículo esquerdo e origina-se como um terceiro ramo separado da artéria coronária esquerda principal e, não, como um ramo diagonal da artéria descendente anterior esquerda ou como um ramo marginal da artéria circunflexa. A anatomia da artéria circunflexa esquerda varia consideravelmente, podendo existir vários ramos marginais. A artéria circunflexa habitualmente afila-se num vaso menor que supre a parede ventricular esquerda posterior.

A artéria coronária direita segue um trajeto entre o átrio direito e o ventrículo direito, no sulco atrioventricular, em direção à superfície posterior do coração. Ela é a principal artéria que supre o ventrículo direito através dos ramos ventriculares direitos e ramos marginais agudos. Na região posterior do septo interventricular, ela forma uma cruz da qual se origina, na maior parte das pessoas, a pequena, porém, importante artéria do nódulo atrioventricular. Aproximadamente no mesmo local, o vaso divide-se numa artéria descendente posterior e num ramo ventricular esquerdo posterior. A artéria descendente posterior segue ao longo do septo interventricular, em direção ao ápice e supre o terço posterior do septo interventricular. O ramo ventricular esquerdo posterior, de modo variável, supre a parede posterior do ventrículo esquerdo. De um modo geral, as artérias coronárias circunflexa e direita relacionam-se reciprocamente quanto ao tamanho.

As artérias coronárias que suprem a circulação posterior são classificadas como dominantes caso dêem origem às artérias do nódulo atrioventricular e descendente posterior. A artéria coronária direita é dominante em 85% dos indivíduos masculinos e em 95% dos femininos.⁷¹ Com uma artéria coronária esquerda dominante, a artéria circunflexa é um grande vaso que continua ao longo da parede ventricular esquerda posterior e dá origem às artérias descendente posterior e ao nódulo atrioventricular.

A artéria do nódulo sinusal, que supre de sangue o nódulo sinoatrial, assim como grande parte do átrio direito, origina-se dos primeiros poucos centímetros da artéria circunflexa esquerda em aproximadamente 45% dos indivíduos e dos primeiros poucos centímetros da artéria coronária direita em 55%.⁷¹

Embora os principais aspectos da anatomia das artérias coronárias sejam iguais na maioria das pessoas, existe uma grande variação individual. Na verdade, com a possível exceção de gêmeos monozigóticos, provavelmente não há duas pessoas com artérias coronárias idênticas!

Uma obstrução significativa da artéria coronária freqüentemente resulta no desenvolvimento de vasos colaterais entre as principais artérias coronárias. A circulação colateral intercoronária serve à importante função de fornecer sangue ao miocárdio suprido por um vaso severamente estreitado ou totalmente ocluído. Assim, uma circulação colateral intercoronária bem desenvolvida pode diminuir a angina resultante de um vaso severamente estreitado ou reduzir a quantidade de miocárdio infartado se ocorrer oclusão da coronária. A extensão da circulação colateral varia consideravelmente entre os indivíduos.

O mais comum dos processos patológicos que impedem o fluxo de sangue através das artérias coronárias é, sem qualquer sombra de dúvida, a aterosclerose. A aterosclerose coronária geralmente é mais acentuada nas partes proximais dos vasos maiores e tende a localizar-se nos locais de ramificação.

James mostrou que existem várias condições nas quais tanto as artérias coronárias de pequenas dimensões, quanto as arteríolas medindo de 0,1 a 0,2 mm de diâmetro podem ser ocluídas. ⁷² Estas condições incluem a síndrome de Marfan e alguns estados degenerativos neuromusculares associados a anormalidades cardíacas. A obstrução de pequenos vasos pode resultar também de processos inflamatórios como o lúpus eritematoso sistêmico, a poliarterite nodosa, a miocardite reumática, a artrite reumatóide, a esclerodermia ou a lesão por radiação do coração. A trombocitopenia trombótica, a necrose medial hereditária, a amiloidose ou os microêmbolos também podem causar lesões obstrutivas das pequenas artérias coronárias. O quadro clínico causado pela obstrução de pequenos vasos é mais sugestivo de miocardiopatia do que de isquemia coronária.

A oclusão embólica de uma artéria coronária maior é rara. ¹²⁸ As causas de embolia coronária incluem valvas cardíacas protéticas, endocardite bacteriana, trombo mural intracardíaco e fibrilação atrial. A embolia coronária é encontrada ocasionalmente em indivíduos, quanto ao mais, aparentemente saudáveis. As causas não-ateroscleróticas de obstrução de artérias coronárias de grande calibre são raras e são discutidas no Capítulo 17.

Fisiologia do Fluxo Sangüíneo Coronário e Patogênese da Angina

O coração é quase que totalmente dependente de oxigênio para sua viabilidade. O oxigênio é quase maximamente extraído do sangue arterial numa única passagem através do miocárdio. O sangue arterial entra no coração com uma saturação de aproximadamente 95% e o sangue venoso sai, através do seio coronário, com uma saturação de aproximadamente 30%. O consumo miocárdico de oxigênio (MVO₂) e o fluxo sangüíneo coronário estão intimamente vinculados, no sentido de que um aumento da demanda de oxigênio, imposta por um aumento do trabalho cardíaco, leva a um aumento proporcional do fluxo coronário. O fluxo sangüíneo coronário normal, em repouso, é de 0,7 a 0,9 ml/g de músculo ventricular esquerdo por minuto. Com exercício, o fluxo coronário pode aumentar até quatro a cinco vezes acima do nível de repouso, para compensar o aumento do MVO₂ (Fig. 11-1).

No caso de doenças das artérias coronárias, duas respostas são possíveis quando o MVO₂ aumenta sem que haja um aumento concomitante do fluxo coronário: (1) um aumento da extração de oxigênio e (2) uma mudança para o metabolismo anaeróbico. Porém, como observamos, a extração de oxigênio pelo miocárdio é quase máxima nas condições basais. Qualquer aumento da extração, em resposta a um aumento do MVO₂ é, por esse motivo, mínimo. O metabolismo anaeróbico, a segunda resposta potencial ao aumento do MVO₂ no contexto de um fluxo de sangue coronário fixo, pode ser mantido pelo miocárdio durante apenas alguns minutos antes que ocorra uma lesão isquêmica irreversível. Presumivelmente, algum produto do metabolismo anaeróbico estimula as terminações nervosas aferentes no coração isquêmico, provocando a sensação percebida como angina de peito. A natureza exata desta substância não é clara, embora saiba-se que o ácido lático, produzido em grandes quantidades durante o metabolismo anaeróbico, não é o responsável.

O conhecimento dos determinantes do MVO₂ é crucial para uma apreciação da fisiologia da doença arterial coronária. Os principais determinantes são os seguintes:

1. O trabalho sistólico do coração. O trabalho sistólico é uma função da freqüência cardíaca, da pressão arterial sistólica e da duração da sístole.

2. Tensão da parede ventricular. A relação de Laplace afirma que a tensão na parede de uma esfera é diretamente relacionada ao raio da esfera. Apesar de o ventrículo esquerdo não ser perfeitamente esférico, demonstrou-se que a relação de Laplace era válida para o coração. Assim, o aumento do coração leva a maiores tensões de parede e resulta num aumento do MVO₂ (Fig. 11-2). Isto pode explicar em parte por que pacientes com angina freqüentemente observam um aumento da dor coincidentemente com o desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

3. O estado de inotropismo ou contratilidade. O inotropismo e, portanto, o MVO₂, varia diretamente com a atividade simpática. Além disso, muitas drogas afetam o inotropismo miocárdico. Agentes inotrópicos positivos, como os glicosídeos digitálicos e as drogas estimulantes betaadrenérgicas, aumentam o MVO₂, enquanto drogas com um efeito inotrópico negativo, como os agentes bloqueadores betaadrenérgicos e os bloqueadores de canais de cálcio, o diminuem.

4. A massa de músculo cardíaco. Fatores determinantes menos importantes do MVO₂ são: (1) a energia necessária para o acoplamento excitação-contração e o início e a propagação do impulso cardíaco e (2) o volume sistólico.

Um índice do MVO₂ obtido de forma não-invasiva é o assim chamado triplo produto, que é o produto da freqüência cardíaca pela pressão arterial (máxima ou sistólica média) e pelo tempo de ejeção sistólica. De um ponto de vista prático, o duplo produto da freqüência cardíaca pela pressão arterial é determinado de modo mais fácil e é útil na avaliação de pacientes com angina, especialmente com respeito à capacidade para exercícios e à eficácia do tratamento clínico ou cirúrgico. A avaliação de pacientes com angina pós-prandial, antes e depois da alimentação, constitui um exemplo do uso destes índices. A maioria dos pacientes apresenta um limiar de angina característico, definido como o duplo produto ou o triplo produto no qual a angina pode ser reproduzida. Goldstein e colaboradores mostraram que a duração do exercício necessária para atingir o limiar de angina reduz-se muito após a alimentação, embora o limiar de angina propriamente dito permaneça inalterado em relação ao obtido antes da ingestão dos alimentos. ⁵⁸

É importante ter-se em mente a íntima relação entre o fluxo sangüíneo coronário e o MVO₂ Por exemplo, uma dada intervenção que aumenta o fluxo coronário será benéfica caso o fluxo coronário aumente sem que haja um aumento correspondente do MVO₂. Este não é o caso, entretanto, se o aumento do fluxo coronário resultar de um aumento primário do MVO₂.

A angina do peito ocorre quando as demandas miocárdicas ultrapassam a oferta de oxigênio ao miocárdio. Embora a sua causa mais comum seja um estreitamento arteriosclerótico significativo de uma ou mais artérias coronárias de maior calibre, a angina pode ocorrer na ausência de patologia arterial coronária obstrutiva, quando a demanda miocárdica de oxigênio exceder a oferta. Um exemplo disso seria uma grave estenose de valva aórtica, na qual a acentuada hipertrofia ventricular esquerda, a duração prolongada da sístole e a elevada pressão intraventricular podem elevar o consumo miocárdico de oxigênio a um nível suficiente para impedir que mesmo artérias coronárias normais forneçam um fluxo adequado. Outros exemplos de condições nas quais pode ocorrer angina com artérias coronárias normais incluem a hipertensão sistêmica, a regurgitação aórtica e a miocardiopatia hipertrófica. Raros pacientes podem apresentar angina clássica com artérias coronárias normais e um miocárdio normal. Um grupo desses pacientes foi estudado por Cannon e colaboradores e foram descritos como apresentando uma "reserva vasodilatadora reduzida", isto é, uma incapacidade para dilatar o leito arteriolar coronário de modo suficiente a produzir um aumento adequado do fluxo sangüíneo em resposta a um aumento do MVO₂, apesar da presença de artérias coronárias, de resto, normais.^19,20 Estes pacientes serão discutidos também mais adiante, neste capítulo.

ESPASMO DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS. Já em 1910, Sir William Osler havia postulado a existência e a importância potencial do espasmo das artérias coronárias. Em 1959, Prinzmetal e colaboradores descreveram o que eles denominaram de angina variante, uma síndrome de dor isquêmica que ocorria em episódios isolados, não- relacionados ao esforço e associados a elevações do segmento ST no ECG feito durante a dor (ver Figs. 11-3 e 11-8). Eles postularam, também, que esta entidade era relacionada ao espasmo de grandes artérias coronárias. Entretanto, foi apenas durante a última década que se desenvolveu um enorme interesse pelo espasmo de artéria coronária, estimulado principalmente pelo marcante estudo de Maseri e colegas.^90-94 Estes pesquisadores demonstraram, de forma conclusiva, que o espasmo das artérias coronárias maiores desempenha um importante papel na isquemia coronária e constitui uma causa maior da angina em repouso. As evidências de que espasmos clinicamente importantes podem desenvolver-se nas artérias coronárias epicárdicas maiores baseiam-se em várias observações, das quais as três seguintes são as mais importantes. Em primeiro lugar, em pacientes com dor isquêmica resultante de espasmo, a dor precede o desenvolvimento de quaisquer aumentos aparentes do MVO₂, em contraste com a angina clássica, na qual a dor se segue ao aumento do MVO₂, Assim, no espasmo, o evento desencadeante é uma diminuição primária da oferta de sangue ao Miocárdio e não um aumento da demanda. ²³ Em segundo lugar, as imagens obtidas com radionuclídeos demonstraram que a isquemia resultante de espasmo está associada a defeitos transitórios da perfusão regional em áreas correspondentes à distribuição das alterações eletrocardiográficas que acompanham o episódio. Finalmente, um espasmo reproduzindo a dor e as alterações do segmento ST foi claramente demonstrado na arteriografia coronária, ocorrendo espontaneamente ou sendo precipitado por drogas, tais como: os alcalóides do ergot.

Em nossa experiência, 10 a 15% dos pacientes que manifestam o quadro clínico da angina variante apresentam artérias de outro modo normais. Nestes pacientes, a artéria coronária direita apresenta uma maior tendência ao espasmo do que a esquerda.¹²⁰ Mais freqüentemente, o espasmo está associado a arteriosclerose coronária, com obstruções de alto grau em 70 a 80% dos pacientes e estreitamentos subcríticos nos restantes 10 a 15%. Quando ocorre espasmo num vaso com obstrução arteriosclerótica, ele quase sempre se localiza no ponto de estreitamento.

Na maioria dos casos que se manifestam clinicamente por angina variante não há nenhuma causa claramente identificável. É praticamente certo, entretanto, que o espasmo é a expressão final comum de vários estímulos diferentes que levam à contração dos músculos lisos na parede da artéria coronária. Entre as várias causas postula das ou comprovadas de espasmo de artérias coronárias estão as seguintes:

1. Aumento do tônus autônomo, especialmente estimulação simpática. Apesar de haver uma grande variação entre as espécies, no que se refere à reatividade das artérias coronárias, a estimulação de receptores alfaadrenérgicos, no ser humano, geralmente causa vasoconstrição ,63 enquanto a estimulação betaadrenérgica causa vasodilatação coronária. A estimulação simpática é, muito provavelmente, o mecanismo através do qual se pode provocar um espasmo reflexo das artérias coronárias, por vários estímulos, como, por exemplo, o frio, a dor intensa e os exercícios. O teste pressórico pelo frio, de fato, tem sido usado como teste provocador do espasmo coronário.⁸⁸ Nós acompanhamos duas pacientes com espasmo coronário provado por cateterismo e angina variante cujos sintomas apareciam apenas com grave estresse emocional. O papel da estimulação parassimpática como causa de espasmo coronário é incerto, porém drogas parassimpaticomiméticas como, por exemplo, a metacolina, podem desencadear espasmo em certos pacientes. A metacolina também tem sido usada, clinicamente, como teste provocador de espasmo.¹⁰

2. Anormalidades localizadas do músculo liso da artéria coronária. Foi postulado que partes da parede arterial podem apresentar anormalidades qualitativas ou quantitativas da musculatura lisa, tornando a artéria suscetível ao desenvolvimento de espasmo. A ocorrência, previamente observada de espasmos freqüentes no local de uma placa arteriosclerótica, levou a especulações de que a placa poderia causar hipercontratilidade da parede arterial adjacente ou tornar a parede arterial hipersensível às influências vasoconstritoras.⁴⁷ Barger e colegas demonstraram uma intensa neovascularização localizada nas placas ateromatosas, levantando a possibilidade de que plaquetas ou fatores humorais relacionados aos vasos sangüíneos poderiam causar o espasmo.¹⁰

3. Fatores humorais. Podem ser sistêmicos, como as catecolaminas circulantes ou os componentes do sistema das prostaglandinas, ou podem ser substâncias localizadas, tais como: os produtos vasoconstritores, especialmente o tromboxano A, liberados pelas plaquetas agregadas. Evidências recentemente observadas sugerem que o próprio endotélio pode desempenhar um papel importante na reatividade vascular e que a função endotelial pode ser marcadamente alterada pela arteriosclerose. Estudos sugerem fortemente que o endotélio possa conter tanto uma substância vasodilatadora, denominada fator relaxante derivado do endotélio (FRDE) quanto uma substância vasoconstritora, denominada fator constritor derivado do endotélio (FCDE). Ludmer e seus colegas mostraram que a acetilcolina causa dilatação em artérias coronárias normais, muito provavelmente através da ativação do FRDE . ^88a Nas artérias coronárias arterioscleróticas, a acetilcolina causa vasoconstrição paradoxal, presumivelmente como resultado de um defeito da função dilatadora endotelial. Brotherton e colaboradores, utilizando um ensaio quantitativo do FRDE, obtiveram mais dados em apoio dessa tese, demonstrando que, em animais experimentais, a produção de FRDE, em resposta à acetilcolina, em segmentos aórticos arterioscleróticos, é 50% menor do que na aorta normal.^13a Outros demonstraram que o FRDE não apenas inibe a agregação plaquetária, como também parece contrabalançar os efeitos das substâncias vasoconstritoras derivadas das plaquetas, como a serotonina e o tromboxano A₂.^44a,44b As estruturas do FRDE e do FCDE ainda não foram caracterizadas, porém Ignarro e colegas mostraram que o FRDE compartilha propriedades bioquímicas com o óxido nítrico, postulando que FRDE poderia ser o óxido nítrico.^70a A natureza e a ação destas substâncias endoteliais vasoativas e os desencadeadores de sua liberação constituem, atualmente, objeto de intensas pesquisas.

4. Drogas. Já fizemos referência aos alcalóides do ergot e à metacolina. A ergonovina é a mais comum das drogas usadas diagnosticamente para tentar desencadear o espasmo de artérias coronárias.⁶⁵ Nós observamos dois casos de espasmo de artéria coronária em resposta ao uso de broncodilatador para tratamento de asma, ambos ocorrendo em indivíduos do sexo feminino com artérias coronárias angiograficamente normais. Outros agentes farmacológicos têm sido implicados no espasmo de artérias coronárias, incluindo a aspirina, outros inibidores da síntese das prostaglandinas, a pilocarpina e a vasopressina. Além disso, observou-se que as drogas bloqueadoras betaadrenérgicas raramente desencadeiam espasmos. Este efeito pode resultar tanto da interferência com o efeito vasodilatador da estimulação betaadrenérgica quanto do aparecimento de dominância de receptores alfaadrenérgicos e conseqüente constrição arterial. Nós encontramos dois pacientes jovens com angina variante de aparecimento coincidente com uso de cocaína. Ambos apresentavam artérias coronárias normais. O espasmo de artéria coronária induzido por cocaína tem sido relatado como um mecanismo de infarto miocárdico e morte súbita em indivíduos que fazem uso abusivo da droga. ^140,164a um de nossos colegas acompanha a evolução de um homem que desenvolve grave angina quando ingere álcool. Esta associação foi relatada por outros, também.⁷⁶

5. Irritação mecânica. A inserção de um cateter numa artéria coronária freqüentemente desencadeia um espasmo, especialmente da artéria coronária direita. Entretanto, esse espasmo induzido por cateter raramente tem conseqüências e não se acredita que seja um previsor da presença de espasmos espontâneos.

Indubitavelmente existem muitas outras causas de espasmo de artéria coronária, ainda não descobertas. Por exemplo, nós observamos angina variante num jovem de 16 anos de idade com mononucleose infecciosa e artérias coronárias normais e num homem de 31 anos de idade com miocardite por vírus. Nenhum dos dois pacientes apresentava evidências de pericardite.

A angina associada com espasmo de artéria coronária resulta do espasmo nos vasos epicárdicos maiores ("de condutância"). Entretanto, os vasos arteriolares coronários ("de resistência") são também capazes de sofrer alterações importantes do tônus vascular, e aumentos ou diminuições da resistência arteriolar coronária podem ser responsáveis por muitos aspectos da síndrome anginosa. Na angina relacionada à excitação , na angina pós-prandial e na angina relacionada a tempo frio, boa parte do quadro parece estar relacionada ao aumento transitório da resistência arteriolar coronária.¹⁰⁷

Classificação da Angina

Em vista do crescente conhecimento do papel do espasmo de artérias coronárias, foi proposto que a angina fosse dividida em duas categorias. A angina primária é devida a uma redução do fluxo sangüíneo coronário, presumivelmente como resultado do espasmo coronário, sendo denominada também de angina variante, vasoespástica ou de Prinzmetal. A angina secundária é a angina clássica, associada a uma obstrução arterial coronária fixa de alto grau e desencadeada pelo aumento do trabalho cardíaco.⁹⁰ Devemos mencionar que a angina causada primariamente pela redução do fluxo coronário pode ser devida a um espasmo isolado ou, então, a agregados plaquetários transitórios que podem obstruir mecanicamente uma artéria ou podem sintetizar e liberar agentes vasoativos que, por sua vez, podem causar espasmo.^7,156 Os milhões de indivíduos que sofrem de angina distribuem-se dentro de um espectro muito amplo, com os pacientes nos quais todo o problema é constituído pelo espasmo de artérias coronárias, numa das extremidades, e os pacientes nos quais o problema consiste inteiramente na presença de estreitamentos fixos de alto grau na outra. Qualquer combinação de espasmo e obstrução fixa pode existir entre estes dois extremos. Este conceito está ilustrado na Fig. 11-4, que é semelhante aos diagramas publicados em vários outros relatos. O que este diagrama e diagramas semelhantes não mostram é o número de pacientes em cada extremidade do espectro. Indubitavelmente, a grande maioria dos paciente que procuram o médico com queixas de angina apresenta significativas obstruções arteriais como seu principal problema. Para os propósitos deste capítulo, denominaremos a angina secundária de angina ou angina clássica e a angina relacionada a espasmo de artérias coronárias de angina variante ou angina vasoespástica.

A angina de peito instável denota uma síndrome anginosa em deterioração. Ela foi denominada também de síndrome coronária intermediária, insuficiência coronária aguda, angina pré-infarto e angina em crescendo. A angina instável manifesta-se habitualmente por uma de três formas. Primeiro, em pacientes com angina crônica estável, pode ocorrer um aumento progressivo da freqüência, gravidade e duração da dor, na ausência de fatores precipitantes óbvios. À medida que a síndrome progride, a angina ocorre com níveis menores de atividade, ocasionalmente mesmo durante o repouso, e torna-se mais resistente aos nitratos. Um segundo grupo de pacientes, os com angina de início recente, desenvolve angina pela primeira vez, apresentando a seguir um aumento rapidamente progressivo das suas gravidade e freqüência, num período de dias ou semanas. Devido ao fato de o aparecimento inicial da angina ser seguido por um padrão crônico e estável, em muitos pacientes, nós distinguimos a angina instável de início recente da angina leve de início recente. Apenas a angina de início recente que exibe um padrão de piora progressiva deve ser considerada instável. Um terceiro grupo de pacientes apresenta dor torácica prolongada sugestiva de infarto agudo do miocárdio, porém os eletrocardiogramas em série e as enzimas cardíacas não confirmam a presença do infarto. Acreditamos que o termo insuficiência coronária aguda ainda represente uma boa descrição desta entidade. Qualquer um destes aspectos da síndrome da angina instável pode ocorrer com ou sem infarto do miocárdio prévio.

É provável que vários mecanismos contribuam para a angina instável, incluindo a instabilidade da superfície da placa arteriosclerótica⁴ com superposição de trombos,⁴⁵ a hemorragia numa placa arteriosclerótica, a agregação de plaquetas no local do estreitamento da luz arterial⁴² e o espasmo arterial coronário superposto a obstruções arterioscleróticas fixas.

Características da Angina de Peito

A angina de peito é uma síndrome que consiste de dor ou desconforto paroxísticos, habitualmente subesternais ou precordiais quanto à localização, de curta duração e freqüentemente irradiando-se para os om bros, parte interna dos braços - mais freqüentemente o esquerdo - e, ocasionalmente, para os dentes, pescoço ou mandíbula. Ela é desencadeada, habitualmente, por esforços, emoções ou outras circunstâncias nas quais o trabalho cardíaco aumenta e é aliviada pelo repouso ou pela nitroglicerina.

O número de variações do padrão da dor anginosa é tão grande quanto o número de indivíduos que a experimentam, porém há algumas manifestações importantes da síndrome que devem ser avaliadas ao se tentar verificar se a dor do paciente é realmente anginosa. Estas características são:

1. Localização. A dor localiza-se mais freqüentemente na região precordial ou subesternal e sua intensidade máxima ocorre no meio do tórax. Ela pode, no entanto, localizar-se em qualquer ponto entre o diafragma e a mandíbula. A sua irradiação mais comum é para os membros superiores, especialmente a parte interna do braço esquerdo. Outras localizações comuns de irradiação da dor incluem o pescoço ou a garganta, a área interescapular e a mandíbula.

2. Qualidade. A sensação é geralmente opressiva. Adjetivos freqüentemente utilizados para descrevê-la são "pressão", "compressão", "aperto" ou "constricção". Os pacientes podem referir-se a um "cinto" ou "torno" ao redor do tórax ou a uma sensação de peso pressionando o esterno. A dor é de início e término graduais. Ela é habitualmente constante, porém pode aumentar e diminuir de intensidade. Ela não é aguda ou lancinante e não varia com a respiração. Alguns pacientes apresentam dispnéia associada à dor, enquanto outros apresentam uma dispnéia isolada como manifestação da isquemia coronária - o chamado equivalente anginoso. Ainda outros simplesmente se sentem incapazes de respirar adequadamente. Em alguns indivíduos, a sensação não é percebida como uma dor verdadeira, contudo, a despeito do modo como o paciente a descreve, a angina é invariavelmente uma sensação desagradável. O Dr. Samuel Levine observou que os pacientes freqüentemente apertam uma das mãos ou o punho cerrado contra o peito ao descrever as características da dor para o médico (sinal de Levine).

3. Fatores precipitantes. Como observamos anteriormente, a angina do peito é freqüentemente provocada pelo estresse físico ou emocional. Independente de outras características da dor, o desencadeamento previsível da sensação com o estresse físico ou emocional constitui sua característica isolada mais importante. Apesar de a atividade física constituir sua causa mais importante, muitos pacientes desenvolvem a dor mais facilmente com a excitação, a raiva, a ansiedade ou outros estados emocionais. Muitos outros fatores que aumentam o MVO₂ podem contribuir para o desencadeamento da dor, como, por exemplo, a alimentação e o tempo frio. Apesar de haver freqüentes exceções, a angina é habitualmente pior pela manhã. Por outro lado, alguns pacientes apresentam angina noturna, despertando do sono devido à dor. Estudos da angina noturna mostraram que ela está freqüentemente associada aos movimentos oculares rápidos, sugerindo que, no momento em que ocorre a dor, os pacientes estejam sonhando.^109,130 Pacientes ocasionais apresentam angina em decúbito (angina de decúbito).

4. Duração e freqüência da dor. Embora possam haver variações, os ataques típicos de angina duram apenas alguns minutos, habitualmente desaparecendo em 2 a 3 minutos e raramente durando mais de 5 minutos. De modo importante, a dor desaparece completamente entre os ataques. A freqüência pode variar de um ataque a cada poucas semanas a vários episódios diários. O número de ataques está, habitualmente, diretamente relacionado à atividade ou aos estresses emocionais. Muitos pacientes aprendem quais os fatores que precipitam a dor e são capazes de reduzir a freqüência dos ataques ou mesmo de eliminá-los por completo simplesmente evitando situações que, previsivelmente, levariam ao aparecimento da dor. Como resultado, os pacientes podem negar problemas relacionados a angina, pois aprenderam, consciente ou inconscientemente, a evitá-los.

5. Alívio da dor. Tipicamente, a angina é aliviada prontamente pelo repouso - isto é, a suspensão temporária da atividade que levou ao aparecimento da dor torácica. De fato, a característica da dor é tal que os pacientes freqüentemente de forma instintiva, param o que estão fazendo até que ela desapareça. Alguns pacientes apresentam o fenômeno de "passar pela angina", fenômeno esse que se caracteriza pelo aumento gradual da dor com o caminhar, mas se o paciente diminuir a velocidade de seus passos, sem parar realmente, a dor desaparece e ele pode continuar a andar sem sentir dor. Outros apresentam um fenômeno de aquecimento ou de segunda onda, caracterizado pela ocorrência de dor quando eles iniciam as suas atividades diárias e que regride após algum tempo, apesar de o paciente exercer uma atividade bastante rigorosa. A angina é, habitualmente, prontamente aliviada por nitratos sublinguais, a ponto de eles poderem ser utilizados para o seu diagnóstico diferencial. O alívio com nitratos ocorre em poucos minutos (5 a 10 minutos, no máximo), se o desconforto for devido à angina de peito.

Não é possível salientar-se de forma demasiado enfática que a informação mais importante para fazer-se o diagnóstico de angina do peito é a anamnese. A angina de peito é uma sensação subjetiva. Não há estudos laboratoriais que possam substituir uma anamnese cuidadosa quando se procura verificar se uma dor torácica e anginosa. Ao fazer o diagnóstico de angina pela anamnese, devem-se considerar todas as características que acabamos de discutir. Deve ser dada ênfase especial à previsibilidade de reprodução da dor. Um desconforto sentido todas as vezes que o paciente se aproxima de um dado nível de atividade é mais importante para o diagnóstico de angina do que um desconforto sentido apenas de forma intermitente e errática com atividades físicas. Muitos pacientes com dor torácica não-anginosa queixam-se de um desconforto opressivo com duração de várias horas quando estão cansados, como, por exemplo, após um dia tenso. Essa dor não é a dor anginosa, que ocorre durante o período da atividade propriamente dita e desaparece dentro de minutos após a sua interrupção.

ANGINA VARIANTE. Apesar de a localização, características e duração da dor na angina variante serem semelhantes às da angina clássica, a característica mais importante para distingui-Ia desta última é o fato de a angina variante ocorrer em repouso. Ela é mais freqüente em mulheres do que em homens e geralmente se associa com manifestações de vasoespasmo em outros locais, como, por exemplo, a cefaléia da enxaqueca e o fenômeno de Raynaud.¹⁰¹ A angina variante pode ocorrer com ou sem uma história prévia de angina clássica relacionada a esforços.

A angina variante freqüentemente aparece durante a noite ou nas primeiras horas da manhã, geralmente despertando os pacientes do sono. A dor pode ser muito intensa. A angina variante é caracteristicamente associada a uma isquemia miocárdica mais severa que a angina secundária. Assim, pacientes com angina variante às vezes respondem à dor com sintomas vasovagais, que são incomuns com a angina comum. As arritmias são comuns na angina variante. Ouando a isquemia afeta, em particular, a área de distribuição da artéria coronária direita, pode haver isquemia do nódulo sinusal e do nódulo atrioventricular (AV). Esse fato, associado ao tônus vagal exagerado associado ao espasmo da artéria coronária direita, resulta em bradicardia acentuada e mesmo fatal, devida à desaceleração do nódulo sinusal ou ao bloqueio transitório do nódulo AV. São comuns os batimentos ventriculares prematuros e há relatos de taquicardia ventricular recorrente, em associação com a angina variante.^80,126 Os nitratos e os agentes bloqueadores de canais de cálcio tipicamente aliviam a dor da angina variante.

Os pacientes com angina variante podem apresentar surtos de dor, caracterizados por períodos nos quais os episódios de angina são freqüentes, desaparecendo espontaneamente, para recidivar, depois, de modo imprevisível. De modo geral, freqüentemente, há uma regressão espontânea da dor anginosa com o tempo. ^13,13a,159

O DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORÁCICA. Apesar de a angina poder ser diagnosticada com um grau de certeza razoável quando o paciente relata uma história clássica, muitos pacientes descrevem uma dor torácica atípica, cuja etiologia pode ser discernida apenas após uma anamnese cuidadosa. Além disso, pode haver a coexistência de dor anginosa e não-anginosa.

A dor devida a espasmo esofágico ou hérnia de hiato freqüentemente é sentida como uma severa pressão subesternal que pode irradiar-se para o dorso, embora apenas raramente se irradie para o membro superior esquerdo. A dor esofágica não se relaciona a esforços.

O espasmo esofágico pode ocorrer espontaneamente, embora seja freqüentemente desencadeado pela ingestão rápida de alimentos. A dor da hérnia de hiato caracteriza-se por seu aparecimento quando o paciente se reclina após uma lauta refeição e por seu alívio

quando o paciente adota uma posição sentada, faz uso de antiácidos ou de um tratamento com cimetidina ou ranitidina. Freqüentemente consegue-se obter uma história associada de sintomas de refluxo esofágico e regurgitação ácida ou "azia". A dor do espasmo esofágico pode ser aliviada com nitratos ou bloqueadores de canais de cálcio, um ponto que confunde sua diferenciação da dor da angina.

Um dos sintomas mais comumente confundidos com a angina é a dor de parede torácica. Esta é habitualmente aguda e fugaz, exacerbada por movimentos torácicos como a respiração profunda e a tosse, e freqüentemente associada à palpação do local de desconforto. Essa dor pode ser causada ou piorada por esforços, uma vez que estes últimos levam a respirações mais profundas e, assim, a um aumento dos movimentos da parede torácica que podem acentuar a dor. Ocasionalmente, a dor pode irradiar-se para o ombro esquerdo. As causas de dor da parede torácica incluem trauma, infecção viral, tensão dos músculos intercostais e inflamação das articulações condrocostais. Pacientes com prolapso da valva mitral (Capítulo 21) apresentam uma incidência mais elevada da dor e da sensibilidade dolorosa na parede torácica, talvez relacionada a anormalidades esqueléticas subjacentes. Entretanto, freqüentemente não há uma causa aparente para a dor torácica em pacientes com prolapso da valva mitral. Ocasionalmente, pacientes ansiosos desenvolvem uma sensação de pressão no tórax ou mesmo uma discreta dor de parede torácica, relacionada à tensão subconsciente dos músculos da parede torácica, devido às suas cargas emocionais. Harrison denominou isto adequadamente como "trown in the chest" ou seja, uma contração nervosa da musculatura do tórax.⁶³ A dor radicular devida à osteoartrite cervical ou à síndrome da saída torácica pode mimetizar a angina. A dor segue um padrão típico de distribuição sobre os segmentos nervosos envolvidos e é agravada por movimentos do pescoço ou manobras especificamente planejadas para provocar essa dor.

Cerca de uma ou duas vezes por ano, vemos um paciente internado por um problema de dor isquêmica que, com a evolução, é diagnosticada como decorrente de herpes zoster. A hiperestesia sobre a área envolvida pode constituir uma pista precoce para o diagnóstico, que é estabelecido com base no posterior aparecimento de vesículas sobre uma base eritematosa.

A pericardite deve ser considerada no diagnóstico diferencial da angina. A dor da pericardite freqüentemente é esternal ou paraesternal e pode estender-se ao pescoço e ombros, embora raramente se irradie para os membros superiores. O interrogatório cuidadoso habitualmente revela a exacerbação da dor pela inspiração profunda, a tosse, a posição recumbente ou a deglutição. Observa-se alívio quando o paciente assume a posição sentada ou quando prende a respiração. Um atrito pericárdico confirma o diagnóstico. O atrito geralmente é ouvido melhor à esquerda da parte inferior do esterno, com o paciente inclinado para a frente, sendo detectado, às vezes, apenas com o paciente em decúbito dorsal. O paciente deve ser examinado nas várias fases da respiração, uma vez que o atrito pode variar com o ciclo respiratório. As características eletrocardiográficas específicas da pericardite - depressão dos segmentos ST nas derivações II, III, aVF, V₅ ou V₆ com uma elevação do segmento ST em aVR - podem ser úteis para distinguir estes pacientes daqueles com angina ou infarto do miocárdio. ¹⁴⁸ As alterações de segmento ST e da onda T da isquemia podem ser difíceis de distinguir daquelas da pericardite.

Exame Físico no Diagnóstico da Angina

O exame físico é útil não apenas na exclusão de outras causas de dor torácica, como também para proporcionar achados que apóiem o diagnóstico de angina. A pressão arterial e a freqüência cardíaca geralmente se elevam durante a angina, porém estas alterações podem refletir também a tensão gerada por uma dor de qualquer outra causa. Ocasionalmente, a pressão arterial cai, com a angina. A queda da pressão pode ser causada por uma reação vasovagal à dor ou por uma extensa isquemia miocárdica desencadeando uma disfunção ventricular esquerda. É crucial diferenciar esses dois fatores, pois a hipotensão causada pela disfunção ventricular esquerda é um achado muito mais grave do que a hipotensão vasovagal. Um galope por B₄, um desdobramento paradoxal transitório da segunda bulha cardíaca, o aparecimento de um sopro sistólico de disfunção dos músculos papilares, o galope por B₃ ou o pulso alternante podem ser observados durante a angina. Todos eles refletem alterações adversas transitórias da função ventricular devidas à isquemia. Kunis e colaboradores relataram um grupo de pacientes idosos com grave patologia coronária e edema pulmonar "relâmpago" intermitente resultante de isquemia. Esses pacientes apresentavam uma função sistólica bem preservada, o que levou à suposição de que eles desenvolvem uma redução, induzida pela isquemia, da complacência diastólica do ventrículo esquerdo, que elevaria as pressões esquerdas de enchimento cardíaco, eventualmente resultando em edema pulmonar. Kunis e colaboradores relataram o alívio de sintomas com uma ponte de artéria coronária.⁸²

Características Eletrocardiográficas e Hemodinâmicas da Angina

O eletrocardiograma (ECG) padrão, de 12 derivações, fornece uma grande quantidade de informações em pacientes com suspeita de angina. O ECG de repouso pode mostrar um infarto miocárdico antigo, fornecendo importantes evidências da presença de doença das artérias coronárias. Um ECG feito durante um episódio de dor, no entanto, é consideravelmente mais útil, devendo-se empregar todos os esforços na tentativa de obtê-lo. A anormalidade eletrocardiográfica mais comum durante a dor é a depressão transitória do segmento ST (Fig. 11-5). Em pacientes com angina variante, por outro lado, a elevação transitória do segmento ST é o padrão habitual, indicando uma corrente da lesão transmural (inclusive epicárdia) (ver Figs. 11-3 e 11-8). Algumas vezes são observadas somente inversões de onda T, durante a dor. Em pacientes cujos ECGs de base apresentam inversões de onda T, a angina pode associar-se a "pseudonormalização" das ondas T. Neste fenômeno, as ondas T tornam-se positivas e parecem mais normais durante a dor isquêmica, apenas para retornar ao seu padrão invertido anterior após a resolução da dor (Fig. 11-6). A pseudonormalização das ondas T numa área de infarto prévio indica a existência de certa quantidade de miocárdio viável na zona infartada.

As alterações eletrocardiográficas também podem fornecer pistas sobre quais artérias coronárias estão envolvidas e, em certo grau, sobre a quantidade de miocárdio que está em risco. O Quadro 11-1 correlaciona a área habitual de miocárdio isquêmico e sua artéria coronária nutridora com as derivações eletro cardiográficas que mostram alterações anormais, apesar de estas correlações serem, às vezes, imprecisas. Todavia, as correlações entre as alterações eletrocardiográficas, a localização anatômica e a extensão da patologia arterial coronária podem fornecer importantes informações para decisões clínicas, como, por exemplo, a recomendação ou não de arteriografia coronária. Por exemplo, uma depressão acentuada e transitória dos segmentos ST sobre toda a região anterior do precórdio (derivações V₂ a V₆), bem como sobre a superfície inferior (derivações II, III e aVF) sugere que uma grande quantidade de miocárdio está isquemiada. Como discutiremos subseqüentemente, pelo fato de o prognóstico em pacientes com patologia de artéria coronária ser, provavelmente, melhor determinado pela quantidade de miocárdio viável em risco, esta observação poderia levar à recomendação de angiografia coronária num indivíduo jovem e ativo.

O ECG pode ser útil durante um episódio isquêmico, mesmo em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE). As alterações de repolarização habituais em pacientes com BRE não-complicado consistem em segmentos ST com declive assimétrico e em inversão de ondas T nas derivações com complexo QRS positivo (I, aVL, V₂ e V₆). Segmentos ST em aclive e ondas T positivas, recíprocos, ocorrem em derivações com complexo QRS negativo (V₁ a V₃). O desvio do segmento ST numa direção oposta à normalmente associada ao BRE pode indicar isquemia. Por exemplo, a elevação do ST numa derivação com complexo QRS positivo (como, por exemplo, aVL) pode indicar uma corrente de lesão epicárdica, e a depressão do ST numa derivação com QRS negativo (como, por exemplo, V,) pode indicar uma corrente de lesão subendocárdica anterior. Os traçados obtidos durante episódios de dor podem mostrar alterações no padrão de repolarização que, quando comparadas ao ECG de base, podem ser altamente sugestivas de isquemia, a despeito da presença de BRE (Fig. 11-7).

O ECG de Esforço

O ECG de esforço é um teste não-invasivo extremamente útil, tanto para estabelecer o diagnóstico de doença de artéria coronária, quanto para avaliar a quantidade de miocárdio em risco isquêmico. Deve-se registrar um ECG completo de 12 derivações, sempre que possível. O ECG de 12 derivações não apenas aumenta a sensibilidade* do teste, como também fornece importantes informações sobre a localização da isquemia e a quantidade de miocárdio em risco. O critério eletrocardiográfico para se considerar um teste de esforço como positivo é, geralmente, a presença de um segmento ST horizontal ou em declive, com uma depressão de mais de 1 mm. Num estudo de Goldschlager e colaboradores, um segmento ST em aclive estava associado a uma taxa de 32% de resultados falso-positivos**, um segmento ST horizontal, com uma taxa de 15% de resultados falso-positivos e um segmento ST em declive com uma taxa de 1 % de resultados falso -positivos. ⁵⁷

Em vários estudos foram feitas correlações entre os resultados de ECG de esforço e os achados angiográficos de patologia coronária significativa (habitualmente definida como um estreitamento da luz arterial superior a 50%).^45,133 De modo geral, estes estudos mostram uma sensibilidade do teste em torno de 65% (faixa de 54 a 80%). Isto significa que apenas 65% dos pacientes com documentação de patologia significativa de artéria coronária apresentarão um ECG de esforço anormal, enquanto 35% desses pacientes apresentarão um resultado falso-negativo. A especificidade*** do ECG de esforço é de cerca de 90% (faixa de 88 a 97%), significando que 90% dos pacientes sem patologia de artérias coronárias apresentam um teste de esforço normal, enquanto 10% apresentam uma resposta falso-positiva. Se forem usados critérios mais rigorosos para a anormalidade, como a exigência de uma depressão horizontal de 2 mm do segmento ST para o diagnóstico de isquemia, a sensibilidade diminui, embora a especificidade aumente. Os estudos falso-negativos também serão menos freqüentes quando a patologia coronária for mais grave e mais extensa.

Estas correlações referem-se apenas às alterações eletrocardiográficas. Se outros critérios forem acrescentados, a sensibilidade e especificidade do teste de esforço aumentam. Por exemplo, um teste falso-positivo é mais comum em mulheres do que em homens, em indivíduos mais jovens do que nos mais velhos e em pacientes com dor torácica atípica do que em pacientes com dor anginosa típica. Num estudo clássico, Diamond e Forrester salientaram como o acréscimo de outros fatores previsivos da doença arterial coronária aumenta a utilidade diagnóstica do teste de esforço.³⁶ Variáveis tais como: idade, sexo, presença de angina e de outros fatores de risco de patologia coronária e presença de calcificações de artéria coronária à fluoroscopia podem todas influenciar a precisão previsiva de qualquer resultado do teste. Por exemplo, a probabilidade pós-teste de esforço de presença de significativa patologia coronária num indivíduo do sexo masculino de 64 anos de idade com teste de esforço anormal e angina típica é de 99,5%. Inversamente, a probabilidade em uma mulher assintomática de 39 anos de idade, com o mesmo grau de anormalidade do teste, é de apenas um décimo da anterior. No estudo de Detry e colaboradores, as chances de um indivíduo do sexo masculino ser portador de doença coronária significativa eram de apenas 11 % quando não havia história de angina típica e os resultados do teste de esforço eram negativos.³⁴ Se um homem tivesse uma história de angina típica e resultados normais no ECG de esforço, ele tinha uma chance de 56% de apresentar patologia coronária significativa. E um homem com uma história típica de angina e teste de esforço positivo apresentava uma chance de 98% de ter uma patologia arterial coronária significativa. Uma mulher com angina e resultados de teste positivos, por outro lado, apresentava uma chance de apenas 75% de ter uma patologia arterial coronária significativa.

Outros fatores podem aumentar o valor previsivo do teste de esforço. As alterações eletrocardiográficas que ocorrem precocemente durante o exercício com uma carga de esforço e uma freqüência cardíaca baixas são mais significativas do que aquelas que se desenvolvem em estágios mais tardios do exercício. Segmentos ST que permanecem deprimidos por um período mais prolongado, como, por exemplo, 5 minutos ou mais após o término dos exercícios, são mais significativos do que anormalidades de duração mais efêmera. ⁵⁷ Comumente, a pressão arterial se eleva com os esforços e, na verdade, pode tornar-se muito elevada em pacientes previamente hipertensos ou naqueles com hipertensão latente. Uma queda da pressão arterial no pico dos exercícios, quando o ECG se torna positivo, constitui uma pista importante de que pode estar havendo isquemia de uma grande extensão de miocárdio. Esses pacientes freqüentemente apresentam obstrução da artéria coronária esquerda principal ou de todas as três artérias coronárias principais.¹⁰⁴ Deve-se observar, no entanto, que as drogas usadas no tratamento da angina, especialmente os bloqueadores de canais de cálcio, podem causar uma queda da pressão arterial com os exercícios. Alguns pacientes desenvolvem uma ectopia ventricular, potencialmente perigosa, com os exercícios.

O eletrocardiograma de esforço é inadequado em presença de defeitos da condução intraventricular, especialmente no BRE ou na síndrome de Wolff-Parkinson-White. Além disso, há muitas causas de respostas falso-positivas. Estas incluem: (1) várias medicações, como, por exemplo, os glicosídios digitálicos, as fenotiazinas e as drogas antiarrítmicas (quinidina, procainamida, disopiramida etc.); (2) distúrbios eletrolíticos e endócrinos, especialmente hipocalemia e hipotiecoidismo; (3) hipertrofia ventricular esquerda c (4) prolapso de valva mitral. Os bloqueadores betaadrenérgicos podem produzir respostas falso-negativas porque diminuem o aumento da freqüência cardíaca normalmente associado aos esforços. Um teste de esforço para a pesquisa de doença arterial coronária será mais preciso se for feito enquanto o paciente não estiver tomando agentes betabloqueadores. Betabloqueadores de ação curta, como o propranolol, podem ser interrompidos 48 horas antes do teste de esforço, sem que haja o temor de uma taquicardia sinusal de rebote. O rebote habitualmente não ocorrerá se as drogas betabloqueadoras forem interrompidas por este breve período de tempo.¹⁰⁸ A interrupção temporária dos betabloqueadores permitirá uma maior freqüência cardíaca durante o teste. O betabloqueador poderá ser reiniciado, imediatamente após o teste. Se as drogas bloqueadoras betaadrenérgicas forem interrompidas antes do teste de esforço, os pacientes devem ser instruídos a reiniciá-las imediatamente se observarem qualquer aumento da angina.

Cintilografia de Esforço e Outras Técnicas

A cintilografia é útil para o diagnóstico de patologias arteriais coronárias. O tálio-201 é o isótopo mais utilizado para a cintilografia cardíaca. O ECG de esforço e a cintilografia com tálio-201 complementam-se tanto quanto à sensibilidade como quanto à especificidade.^77,97

Resultados negativos no ECG de esforço de 12 derivações excluem obstruções significativas da artéria coronária com apenas 65% de confiabilidade. Um ECG de esforço de 12 derivações e um teste de tálio cuidadosamente realizados que sejam negativos e associados com uma resposta hemodinâmica normal excluem obstrução de artérias coronárias com uma confiabilidade de cerca de 90%. O teste de esforço com talio-201 é especialmente útil nos casos em que defeitos de condução, como o BRE e a síndrome de Wolff-Parkinson-White, tornem pouco útil o ECG de esforço e em pacientes com prolapso de valva mitral, nos quais as chances de um ECG de esforço falso-positivo são elevadas. O teste do tálio pode ser útil também para demonstrar a presença de músculo viável em zonas de infarto, quando indicado pela acinesia na angiografia de ventrículo esquerdo ou por ondas Q num ECG. Pacientes incapazes de se submeterem a esforços podem ser avaliados, pelo tálio-201, após a administração oral ou endovenosa de dipiridamol. Este agente dilata as artérias coronárias normais, criando uma síndrome de "roubo" intracoronário com diminuição do fluxo em áreas do miocárdio supridas por vasos com obstrução fixa. A sensibilidade e especificidade deste teste é aproximadamente igual à da combinação do ECG de esforço com a cintilografia com tálio.⁸⁴

A cintilografia da reserva de sangue represado também é útil na avaliação da patologia arterial coronária. Esta técnica fornece informações sobre a fração de ejeção, as dimensões ventriculares e os padrões de contração. Anormalidades da motilidade da parede ventricular esquerda, uma queda da fração de ejeção de 10% ou mais ou uma elevação do volume sangüíneo pulmonar induzida por exercícios podem ser indicadores sensíveis da patologia arterial coronária.¹¹⁰ Claramente, para este teste ser válido como um indicador de isquemia, a função ventricular esquerda em repouso deve ser normal ou quase normal. Podem-se detectar anormalidades de movimentação da parede, em repouso e durante exercícios, através da ecocardiografia bidimensional⁸⁶ e cardioquimiografia, um dispositivo eletrônico não-invasivo que registra as flutuações de um campo magnético induzidas pela movimentação das paredes.^144,160

Os testes não-invasivos são onerosos e é imperativo que sua utilização seja adequadamente julgada. Combinando muitas outras variáveis, que ajudam a predizer se há ou não presença de doença de artéria coronária, com os resultados do teste eletrocardiográfico de esforço simples, a probabilidade pós-teste de patologia de artéria coronária pode ser tão elevada ou reduzida que a execução adicional de estudos onerosos com radionuclídeos acrescente muito pouco e não seja necessaria.36 Como discutiremos subseqüentemente, a extensão anatômica da patologia arterial coronária é um dos principais fatores determinantes de risco em pacientes com doença de artéria coronária. Se a informação disponível, tal como, por exemplo, o ECG de 12 derivações obtido durante a dor, mostrar acentuada depressão do segmento ST em todo o precórdio, ele já indicará que a área de miocárdio em risco é grande, e que um teste eletrocardiográfico de esforço será desnecessário e mesmo perigoso. Se um ECG de esforço e um teste de tálio já indicarem uma isquemia acentuada, raramente será necessário um estudo da movimentação das paredes.

Eletrocardiograma Ambulatorial

O ECG ambulatorial também pode ser útil na detecção da isquemia do miocárdio, especialmente em pacientes com suspeita de angina variante. Habitualmente, as anormalidades eletrocardiográficas mais importantes, como, por exemplo, a elevação ou a depressão do segmento ST, podem ser observadas durante os episódios de dor (Fig. 11 -8). Maseri e colegas fizeram extensos estudos eletrocardiográficos ambulatoriais em pa-

cientes com angina variante e observaram que freqüentemente há anormalidades muito acentuadas durante o dia, mesmo na ausência de sintomas ^92,93,94 (ver seção sobre Isquemia Silenciosa). Outros observaram que, em pacientes com angina clássica, são comuns os episódios de isquemia sem dor.²⁸ O ECG ambulatorial é útil não apenas para a detecção da isquemia, como também para testar eficácia do tratamento em pacientes que enfrentam situações estressantes como parte de sua rotina cotidiana.

Alterações Hemodinâmicas Durante a Angina

A angina secundária, habitualmente, mas nem sempre, está associada a aumentos da pressão arterial sistêmica e da freqüência cardíaca. A angina variante habitualmente ocorre sem tais alterações antecedentes. Na maioria dos pacientes, a pressão de enchimento ventricular esquerda aumenta durante a isquemia, freqüentemente antes de o paciente perceber a dor. Se a pressão de enchimento ventricular esquerda não aumentar durante a dor, o clínico deve suspeitar de que a dor não é anginosa ou de que a isquemia miocárdica é bastante limitada em sua extensão anatômica.⁷³ A monitorização da pressão de enchimento ventricular esquerda pode ser útil na avaliação de pacientes com dor torácica atípica e que apresentam BRE ou outros defeitos de condução significativos que obscureçam as manifestações eletrocardiográficas de isquemia. Essa monitorização pode ser obtida, de forma conveniente, usando-se um cateter com balão na ponta que possa ser introduzido à beira do leito, através do sistema venoso sistêmico, na artéria pulmonar.

A Arteriografia Coronária e a Doença Arterial Coronária

Papel na Avaliação do Prognóstico

Os dois mais importantes fatores determinantes do risco de mortalidade nos pacientes com doença arterial coronária são: (1) a localização e extensão da obstrução arterial coronária e (2) o estado da função ventricular esquerda. Muitos estudos embasam esta hipótese. Dois grandes estudos aleatórios forneceram evidências convincentes quanto à importância da anatomia coronária, especialmente porque os pacientes foram aleatoriamente distribuídos em grupos com tratamento clínico e em grupos com tratamento cirúrgico. O Veterans Administration Study de pacientes com angina estável observou que o tratamento clínico estava associado a uma mortalidade, após 4 anos, de 35% no caso de doença de artéria coronaria principal esquerda, de 27% no caso de doença de três vasos, de 12% no caso de doença de dois vasos e de 2% no caso de doença de um único vaso. ¹³² O European Coronary Surgical Study Group (ECSSG) estudou, de forma aleatória, ³⁷³ indivíduos do sexo masculino com patologia de coronária esquerda principal ou de múltiplos vasos submetidos a tratamento clínico. ¹²⁹ A mortalidade após 5 anos foi de 38% para a doença de artéria coronaria esquerda principal, 15% para doença de três vasos e 18% para doença de dois vasos com envolvimento da artéria descendente anterior esquerda proximal e de 4% para patologia de dois vasos sem tal envolvimento. O Coronary Artery Surgical Study (CASS), nos Estados Unidos, forneceu importantes informações baseadas no acompanhamento durante 4 anos de mais de 14.000 pacientes dos registros do CASS com doença de artéria coronária angiograficamente comprovada.¹⁰³ A taxa de mortalidade anual para os pacientes com doença de um único vaso foi de 2%, para pacientes com doença de dois vasos, de 4% e para aqueles com doença de três vasos foi de 8%. de 8%.

Apesar de a angiografia coronária fornecer mais informações prognosticas que os testes de esforço, os dois testes se complementam. Platia e colaboradores observaram que a taxa de mortalidade aos 5 anos de pacientes com doença de um vaso, envolvendo a descendente anterior esquerda, era mais elevada nos pacientes com testes de esforço positivos do que naqueles com resultados negativos. ¹²⁴ O ECSSG mostrou que a sobrevida de pacientes com patologia de três vasos, em tratamento clínico, era muito influenciada pelas evidências de isquemia no ECG de esforço .40a A sobrevida de 5 anos era de 96%, em pacientes com um ECG de repouso normal e ECG de esforço negativo, de 83% em pacientes com ECG de repouso normal e ECG de esforço positivo e de 40% em pacientes com um ECG de repouso anormal e ECG de esforço positivo. A importância da combinação de informações anatômicas e clínicas é enfatizada por um outro estudo, que revelou que o aumento da severidade da angina predizia um risco mais elevado de infarto miocárdico não-fatal ou morte em pacientes com fração de ejeção e anatomia coronária comparáveis incluindo as doenças de um, dois ou três vasos.¹⁶

A extensão da doença coronária também fornece a base para importantes considerações terapêuticas. O Veterans Administration Study demonstrou sobrevida significativamente melhor com o tratamento cirúrgico do que com o tratamento clínico em pacientes com doença da artéria coronária esquerda principal, angina leve estável e boa função do ventrículo esquerdo.¹⁴⁹ Um benefício semelhante foi demonstrado nos pacientes com doença de três vasos e função ventricular esquerda comprometida que foram tratados cirurgicamente. ³³ O ECSSG aleatorizou indivíduos do sexo masculino com angina estável, fração de ejeção acima de 50% e doença de múltiplos vasos. A mortalidade operatória foi de 3,5%. Em comparação com um grupo aleatoriamente submetido a tratamento clínico, observou-se uma sobrevida significativamente maior nos pacientes tratados cirurgicamente que apresentavam doença de artéria coronária esquerda principal ou doença de três vasos, ¹²⁹ assim como em pacientes tratados cirurgicamente com um estreitamento superior a 75%, em dois vasos, um dos quais era o segmento proximal da artéria descendente anterior esquerda. ¹⁵⁷ O estudo aleatório da CASS comparou os tratamentos clínico e cirúrgico em pacientes sem angina ou com angina leve estável (classe I ou II da Canadian Cardiovascular Society) e não encontrou diferenças estatisticamente significativas entre a sobrevida de 5 anos dos 390 pacientes clínicos, que apresentaram uma mortalidade anual de 1,6%, e a dos 390 pacientes cirúrgicos, cuja mortalidade anual foi de 1,1%. A mortalidade operatória foi de 1,4%. Também não foram observadas diferenças na sobrevida dos pacientes tratados clínica ou cirurgicamente, classificados em subgrupos com doença de um, dois ou três vasos e com função ventricular esquerda normal ,²¹ porém os pacientes cirurgicamente tratados apresentaram uma melhor qualidade de vida em termos do alívio da angina, estado funcional e redução da necessidade de terapia medicamentosa. ²² Um relato subseqüente demonstrou uma maior sobrevida nos pacientes do CASS aleatoriamente escolhidos para tratamento cirúrgico e que apresentavam doença de três vasos e redução da função ventricular esquerda, definida como uma fração de ejeção entre 35 e 50%.¹¹⁹ A principal diferença entre os resultados do CASS e do ECSSG foi a maior sobrevida dos pacientes clinicamente tratados no estudo CASS, uma diferença que pode ser atribuída em parte à inclusão de pacientes com angina mais grave no estudo europeu.

Dentro de cada estrato de severidade da obstrução de artéria coronária, as diferenças prognósticas podem ser definidas também com base na função do ventrículo esquerdo. Um estudo feito na Duke University demonstrou uma sobrevida de 5 anos de 82% entre pacientes com patologia de três vasos e função ventricular esquerda normal, porém apenas uma sobrevida de 5 anos de 43% entre pacientes com o mesmo grau de obstrução coronária e função ventricular esquerda comprometida.⁹⁹ Os registros do CASS indicam uma mortalidade anual, durante 4 anos, de 4,2%, entre pacientes com doença de três vasos com função normal do ventrículo esquerdo, mas uma mortalidade anual de 16% entre pacientes com doença de três vasos acompanhada de comprometimento da função do ventrículo esquerdo. ¹⁰³ A relação da sobrevida com o estado funcional do ventrículo esquerdo nos pacientes com doença arterial coronária, medida através da fração de ejeção ventricular esquerda ou da presença de insuficiência cardíaca, é discutida em maiores detalhes no Capítulo 13. A extensão da atividade ectópica ventricular é também um fator previsor da sobrevida em pacientes com patologia de artérias coronárias, conforme discutido no Capítulo 7.

Concorda-se, de um modo geral, que a redução do diâmetro da luz de uma artéria coronária em mais de 70% cause um comprometimento do fluxo sangüíneo da artéria durante o repouso. Um estreitamento de 50% ou mais provavelmente causa um comprometimento fisiológico, especialmente quando a demanda miocárdica de oxigênio é elevada . Sabe-se também que, quando vários médicos avaliam a mesma angiografia, pode haver muito desacordo em suas interpretações da severidade de um estreitamento. ¹⁶⁵A correlação da arteriografia com os dados obtidos da eletrocardiografia e da cintilografia pode ser muito útil na "zona mal definida" da lesão de 50%. Assim, uma lesão de 50% da artéria descendente anterior esquerda pode ser considerada fisiologicamente significativa num paciente com acentuada depressão do segmento ST nas derivações precordiais de um ECG feito durante o esforço ou durante um episódio de dor isquêmica ou que apresente um defeito de perfusão anterior reversível numa cintilografia de esforço com tálio-210.

Um conceito básico surge da análise dos vários fatores que contribuem para o prognóstico de pacientes com doença coronária. Os pacientes com uma quantidade maior de miocárdio viável ameaçado pelo comprometimento do fluxo sangüíneo apresentam riscos maiores do que aqueles com uma menor quantidade de músculo ameaçado. Esta afirmação é válida quer se trate do risco de morte, como mencionamos acima, quer se trate do de insuficiência cardíaca crônica (ver Capítulo 13) ou de choque cardiogênico induzido por infarto agudo (Capítulo 12).Por exemplo, o denominador anatômico comum- do choque cardiogênico no infarto do miocárdio é a perda de mais de 40% do miocárdio ventricular esquerdo funcionante. ¹¹⁴Seguindo-se desse princípio, deve-se avaliar as angiografias coronária e ventricular esquerda com o propósito de determinar a quantidade de miocárdio viável em risco. A simples designação de doença de um, dois ou três vasos mostrou-se muito útil, não apenas na estratificação dos riscos, como também na seleção dos pacientes cuja sobrevida pode ser melhorada através da cirurgia de "ponte" arterial coronária. Esta classificação, entretanto, é restritiva, pois não leva em conta a extrema variação anatômica do tamanho e da distribuição das três principais artérias coronárias e, por isso, nem sempre proporciona uma definição precisa da quantidade de miocárdio posta em risco pela extensão da patologia obstrutiva.⁶⁹ Um estreitamento muito proximal numa artéria descendente anterior esquerda de dimensões muito grandes e que faz a volta em torno do ápice cardíaco para irrigar a parede inferior constitui uma lesão claramente mais perigosa do que uma obstrução de localização periférica, numa artéria descendente anterior esquerda pequena e curta.

Além da quantidade de miocárdio posta em risco pela doença oclusiva, deve-se considerar também o número de eventos isquêmicos necessários para infartar o músculo ameaçado e a quantidade de músculo que provavelmente sofrerá infarto num evento único. Os estudos anteriormente citados indicam que o prognóstico de pacientes com doença de artéria coronária esquerda principal é significativamente pior do que o de pacientes com doença coronária de três vasos. Esta observação poderia ser explicada pelo fato de que, em pacientes com doença de artéria coronária esquerda principal, mais de 40% da massa muscular ventricular esquerda é ameaçada por um evento isquêmico isolado, ou seja, a oclusão completa da artéria coronária esquerda principal. Um paciente com doença de três vasos sofreria uma lesão comparável apenas se dois eventos separados ocorressem simultaneamente ou se a isquemia de um segmento desencadeasse isquemia de outro segmento pelo comprometimento da circulação colateral.

O conceito de obstrução arterial coronária "equivalente à obstrução da esquerda principal" deve ser aplicado preferencialmente para determinar quanto miocárdio vivo estará em risco caso ocorra um evento isquêmico isolado." Aí, o papel da circulação colateral assume considerável importância. Canais colaterais bem desenvolvidos originários de uma artéria coronária pérvia podem proteger uma área de miocárdio irrigada por uma artéria obstruída. Uma artéria pode até mesmo ficar ocluída sem causar infarto, caso os canais colaterais sejam adequados. Nesse caso, a artéria pérvia nutre uma grande quantidade de miocárdio, incluindo seu próprio território e o do vaso alimentado através do fluxo colateral. Assim, um paciente com significativo estreitamento da luz das artérias coronárias direita e descendente anterior pode ser considerado como portador de uma doença de dois vasos, caso os dois sistemas arteriais funcionem de forma independente um do outro. Por outro lado, entretanto, o paciente pode apresentar uma oclusão da artéria coronaria direita que não resulte em lesão miocárdica desde que a artéria coronária direita distal seja nutrida por colaterais da artéria descendente anterior esquerda (Fig. 11-9). Se a artéria descendente anterior esquerda proximal também estiver gravemente estreitada, o paciente poderá ser considerado como portador de um padrão equivalente à lesão da esquerda principal, pois um único evento - oclusão da artéria descendente anterior esquerda estreitada - resultará na perda de toda a massa muscular irrigada por ambas as artérias, perda habitualmente maior do que os críticos 40% de miocárdio ventricular esquerdo. Apesar de este conceito de equivalência à esquerda principal não ter sido provado, ele nos parece lógico e forma a base de muitas de nossas decisões clínicas.

Outras informações derivadas da arteriografia coronária são cruciais para a tomada de decisão sobre o tratamento. Os vasos devem ser examinados em relação à sua adequação para cirurgia ou angioplastia. Uma artéria coronária é considerada operável se tiver dimensões razoáveis, apresentar uma estenose proximal de alto grau e não apresentar placas distais significativas. A artéria distal pode ser visualizada através de seu enchimento anterógrado com contraste através de uma artéria parcialmente obstruida ou, numa artéria totalmente obstruída, através do enchimento retrógrado a partir de colaterais. Após um cuidadoso exame da angiografia coronária, habitualmente pode-se tomar uma decisão referente à adequação do vaso distal para a aceitação de uma ponte coronária. Algumas vezes, no entanto, o vaso distal não poderá ser bem visualizado por causa do fluxo lento do contraste para o seu interior. Tais vasos são freqüentemente considerados operáveis durante a cirurgia. ¹³⁸ A lesão mais adequada para a angioplastia com balão é uma lesão concêntrica, curta, com oclusão subtotal e não localizada na origem da artéria comprometida ou num de seus pontos de ramificação.

Indicações da Arteriografia Coronária em Pacientes com Angina

As indicações da arteriografia coronária variam muito de instituição para instituição e mesmo entre os médicos de uma mesma instituição. Alguns cardiologistas acreditam que todos os pacientes com angina devem ser submetidos a arteriografia coronária, enquanto outros raramente a recomendam. Como ocorre no caso da maioria das controvérsias em medicina, a verdade situa-se em algum ponto entre estes extremos. Não se podem fazer afirmações absolutas.

As três principais indicações da arteriografia coronária sobre as quais geralmente se está de acordo são:

(1) angina grave apesar do tratamento clínico, agressivo para se determinar a adequação do paciente para a revascularização, (2) a investigação de pacientes com angina leve, nos quais as informações clínicas e as obtidas de modo não-invasivo sugiram que há uma extensa região do miocárdio em risco, levando a admitir-se a possibilidade de que, o prognóstico possa ser melhorado pela revascularização. Esta categoria inclui especialmente aqueles pacientes que apresentam obstrução da artéria coronária esquerda principal e aqueles com doença de três vasos e comprometimento da função do ventrículo esquerdo e (3) a avaliação de pacientes com dor torácica sugestiva de angina e nos quais o diagnóstico permanece incerto, e que seja importante saber se há presença de doença arterial coronária. Cada um destes casos será considerado de forma mais pormenorizada.

A indicação mais clara de arteriografia coronária é a necessidade de avaliação da adequação da revascularização em pacientes nos quais a angina permaneça inaceitavelmente incapacitante, apesar da intensa terapêutica clínica. Se a angina está adequadamente controlada clinicamente é algo que deve ser avaliado de forma conjunta pelo paciente e pelo médico. Um nível de angina aceitável para um determinado paciente pode ser inaceitável para outro. A decisão deve levar em conta a idade do paciente, sua capacidade para lidar com estresses emocionais e físicos, sua filosofia geral de vida e sua necessidade de comparar os riscos e incertezas da revascularização com o seu desejo de melhora. Mais de 90% dos indivíduos estudados pela angiografia coronária são candidatos adequados à angioplastia com balão ou à ponte coronária. Uma vez que a ponte de artéria coronária ou a angioplastia aliviam completamente a angina em 60 a 65% dos pacientes e reduzem acentuadamente a angina em outros 15 a 20%, e uma vez que os riscos da cirurgia e da angioplastia, em muitos centros, são de 1% ou menos nos pacientes com boa função ventricular, concorda-se em que a arteriografia coronária esteja indicada em pacientes com angina intratável, como um prelúdio da revascularização.

A segunda maior razão para a arteriografia coronária é a seleção, dentre o grupo de pacientes com angina leve, daqueles que apresentam um risco elevado de morte subseqüente e que, por esse motivo, possam ter um melhor prognóstico com a revascularização. Uma vez que a arteriografia coronária é a única forma de certificar-se da anatomia das artérias coronárias, muitas autoridades acreditam que todos os pacientes com angina devam ser submetidos à angiografia. Nós discordamos. Além daqueles com obstrução do tronco da coronária esquerda e dos com doença de três vasos e comprometimento da função ventricular, nós tentamos selecionar, dentre os muitos pacientes com angina estável crônica, aqueles que apresentam, estatisticamente, uma propensão a um pior prognóstico, independentemente do número de artérias envolvidas. Estes pacientes, por esse motivo, são também candidatos à arteriografia coronária e à revascularização. Várias informações se estão acumulando, sugerindo que tal seleção seja possível. Em primeiro lugar, há várias características clínicas que parecem prever um prognóstico menos favorável a longo prazo.

1. Anormalidades do eletrocardiograma de repouso (alterações do segmento ST e da onda T) entre os episódios de dor. Os estudos mostraram que pacientes com um ECG de repouso normal entre os episódios de angina apresentam um prognóstico melhor do que aqueles nos quais as anormalidades eletrocardiográficas persistem após o desaparecimento da angina.⁵⁴

2. Duas das três seguintes anormalidades: infarto do miocárdio prévio, hipertensão e angina classe III ou IV da New York Heart Association.¹³¹

3. Uma síndrome anginosa que se agrava, a despeito de um esquema médico adequado, principalmente o inicio da dor em repouso.

4. Ectopia ventricular severa durante os episódios de isquemia.

Além destes marcadores clínicos, pode-se obter informações importantes do testes de esforço. Os achados indicativos de isquemia acentuada ou o que poderia ser denominado de extensa agressão miocárdica representam, em nossa opinião, indicações de arteriografia coronária, caso o estado geral do paciente permita a possibilidade de revascularização. Estes achados são:

1. Indicadores eletrocardiográficos

a. Incapacidade de completar o estágio 2 do protocolo de Bruce ou um trabalho equivalente (utilizando-se outro protocolo de exercícios), devido a isquemia.

b. Depressão isquêmica do segmento ST anterior de 2 mm ou mais a uma freqüência cardíaca abaixo de 115 bpm.

c. Anormalidades eletrocardiográficas menores, porém claras nas derivações inferiores e anteriores a uma carga de trabalho baixa, sugerindo ampla isquemia do miocárdio.

d. Queda da pressão arterial causada por isquemia.

2. Indicadores cintilográficos

a. Defeitos isquêmicos reversíveis, regionais, múltiplos, sugerindo isquemia na área de distribuição de várias artérias coronárias.

b. Aumento transitório da captação pulmonar, sugerindo congestão pulmonar associada a isquemia em pacientes com boa função ventricular esquerda durante o repouso.

c. Queda significante da fração de ejeção durante o exercício ou múltiplas áreas de anormalidades da movimentação da parede induzida por isquemia, conforme determinado pela cintilografia da reserva de sangue represado ou a ecocardiografia bidimensional, em pacientes com boa função ventricular esquerda durante o repouso. Uma "queda significativa" é considerada quando há uma diminuição de 10% ou mais da fração de ejeção.

Apesar de os estudos com radionuclídeos acrescentarem informações potencialmente importantes, as respostas eletrocardiográficas, hemodinâmicas e sintomáticas do paciente freqüentemente fornecem, por si só, dados suficientes com base nos quais se pode tomar uma decisão relacionada à angiografia.

Enfatizamos, nas diretrizes acima, a importância da isquemia documentada, na avaliação das respostas ao esforço. Por exemplo, os pacientes podem não conseguir completar o estágio 2 de Bruce devido a um mau condicionamento físico. Uma queda da pressão arterial induzida por exercício constituirá um achado altamente significativo se resultar de isquemia, mas, não, se devida a medicações, especialmente agentes bloqueadores dos canais de cálcio. Apesar de as ectopias ventriculares induzidas por exercício - incluindo a taquicardia ventricular - não serem incomuns e freqüentemente não apresentarem maiores conseqüências, nós nos preocupamos caso elas se desenvolvam simultaneamente com a angina ou com graves alterações eletrocardiográficas isquêmicas. Assim, todos os dados de esforço, incluindo a resposta sintomática dos pacientes ao esforço, devem ser avaliados quando se toma uma decisão acerca da indicação da angiografia. Nós atribuímos especial importância à isquemia acentuada que ocorre com uma baixa carga de esforço e à queda da pressão arterial induzida por isquemia durante o esforço.

A duração absoluta do esforço também é importante do ponto de vista prognóstico. Podrid e seus colegas mostraram que pacientes com doença arterial coronaria capazes de fazer exercícios por 6 a 9 minutos apresentavam uma mortalidade cardíaca anual de 1,8%, durante um acompanhamento de 61 meses. Ao contrário, pacientes capazes de exercitar-se por 9 minutos ou mais, não apresentaram mortalidade por causas cardíacas num período de 5 anos.¹²⁵ McNeer e colaboradores fizeram observações semelhantes.¹⁰⁰

Os marcadores eletrocardiográficos de esforço da isquemia grave são aplicáveis também ao ECG durante ataques espontâneos de angina. Quando o traçado sugerir um extenso risco miocárdico, habitualmente aconselhamos a angiografia.

Outra indicação válida para a angiografia coronária é a necessidade de avaliação de pacientes nos quais há suspeita de doença arterial coronária e nos quais é importante saber se existe uma significativa obstrução de artéria coronária. Por exemplo, fizemos angiografia coronária em vários pilotos de linhas aéreas que apresentavam ECGs de esforço anormais, para determinar se eles apresentavam doença coronaria e se poderiam continuar a voar. Alguns indivíduos ficam incapacitados por dores torácicas atípicas ou pelo medo de estarem em perigo de vida devido a um ataque cardíaco. Se seus medos não forem resolvidos após uma detalhada pesquisa não-invasiva, incluindo eletrocardiografia de esforço e cintilografia, pode ser essencial o conhecimento de que as suas artérias coronárias são anatomicamente normais, para impedir o paciente de tornar-se um "inválido cardíaco".

Há outras considerações que sutilmente deslocam uma decisão a favor da angiografia. No caso de pacientes com angina que vivem em áreas distantes de cuidados clínicos sofisticados, e no dos que viajam com freqüência, é recomendável que se conheça a anatomia das suas artérias coronárias. O mesmo é válido para pacientes jovens com angina ou com resultados anormais nos testes de esforço e que querem ser atletas vigorosos.

Como os riscos da ponte coronária diminuíram na última década e como se tornou disponível a angioplastia, adotamos uma conduta mais agressiva em relação à angiografia, apesar de ainda acharmos que a maioria dos pacientes com angina estável crônica e boa capacidade de exercício possa ser tratada clinicamente com segurança. Os marcadores clínicos e os relacionados ao esforço, acima mencionados, podem, no entanto, servir de guias úteis para recomendar a angiografia mesmo em pacientes com angina estável crônica. Nos pacientes com resultados satisfatórios nos testes de esforço, e que são acompanhados clinicamente sem arteriografia, geralmente nós repetimos, anual ou bianualmente, o teste de esforço. As indicações da angiografia coronária nesses pacientes incluem a deterioração da síndrome anginosa ou um teste de esforço progressivamente mais anormal, mesmo na presença de angina estável.

Como mencionamos anteriormente, a arteriografia coronária não determina se a dor torácica e anginosa. Uma história típica combinada a achados de significativa patologia arterial coronária torna provável a existência de angina, porém há muitos pacientes com patologia de artéria coronaria que apresentam dor não-cardíaca. De modo semelhante, a ausência de obstrução ou espasmo de artéria coronária, num indivíduo com um coração de resto normal, torna a angina muito improvável, apesar de não excluí-la por completo. Como observamos, o diagnóstico de angina é feito principalmente com base na anamnese.

Nossa experiência, assim como a de outros, sugere uma evolução menos favorável em pacientes com infarto miocárdico não-transmural ("Sem onda Q") em relação à dos com infarto transmural ("onda Q).⁷⁰ Encontramos uma menor mortalidade hospitalar em pacientes com infartos sem onda Q do que naqueles com onda Q. Entretanto, houve uma maior freqüência de reinfarto e uma mortalidade mais elevada nos 44 meses de acompanhamento de pacientes com infarto sem onda Q. Consideramos um infarto sem onda Q um evento isquêmico instável e, por isso, geralmente recomendamos a angiografia, após esse tipo de infarto. A angiografia coronária é feita habitualmente 1 a 2 semanas após o infarto, porém não hesitamos em fazê-la mais precocemente em pacientes que apresentam dor isquêmica contínua. Após um infarto com onda Q nós não recomendamos de rotina a angiografia, a não ser que o paciente apresente angina recorrente, um sintoma que indica a presença de miocárdio residual em risco. Se o teste de esforço feito precoce ou tardiamente após o infarto com onda Q sugerir que há grandes áreas adicionais do miocárdio em risco potencial de isquemia, nós também aconselhamos a angiografia. Estes princípios são aplicados também a pacientes com infarto agudo do miocárdio que tenham sido submetidos, com sucesso, à terapia trombolítica. Outras indicações da arteriografia coronária após infarto agudo do miocárdio são discutidas no Capítulo 12.

Nós e outros autores tivemos nossa atenção despertada por um subgrupo de pacientes com angina instável que desenvolve profundas ondas T negativas em todas as derivações precordiais após o início da dor^35,62 (Fig. 11-10). Alguns apresentavam evidências enzima ticas de necrose miocárdica de pequeno grau e outros não. Quase todos apresentavam um estreitamento proximal importante da artéria coronária descendente anterior esquerda e havia uma incidência elevada de infartos do miocárdio subseqüentes na distribuição das alterações da onda T. Acreditamos que estes pacientes sejam candidatos a angiografia e revascularização urgentes. Muitos podem ser tratados com angioplastia com balão.

Há muitas outras condições patológicas nas quais é recomendável a angiografia. Muitos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas por motivos outros que não doença arterial coronária, como, por exemplo, patologia cardíaca valvar, devem ser submetidos a angiografia coronária pre-operatória, para avaliar a presença e extensão da doença arterial coronária. Habitualmente recomendamos a arteriografia coronária se esses pacientes estiverem acima dos 40 anos de idade, ou, mesmo em pacientes mais jovens, se houver fortes razões para suspeitar-se de doença arterial coronária, como, por exemplo, a presença de múltiplos fatores de risco para arteriosclerose. De modo semelhante, os pacientes que requerem cirurgia para complicações mecânicas do infarto agudo de miocárdio precisam da angiografia coronária como parte de sua avaliação pré-operatória (ver Capítulos 12 e 13). Os exemplos incluem ruptura do septo interventricular, aneurisma ventricular esquerdo e regurgitação valvar mitral resultante de isquemia ou ruptura de músculos papilares.

Implícita numa recomendação de arteriografia coronária está o fato de ser o paciente um candidato potencial para revascularização coronária. Se outros problemas clínicos impedirem a revascularização, ou se o paciente recusar-se a aceitar a revascularização, independentemente dos achados angiográficos, então não será lógico submeter-se o paciente ao desconforto e riscos do procedimento.

Tratamento Clínico da Angina de Peito

Medidas Gerais

Na avaliação de qualquer paciente com angina é extremamente importante procurar uma causa subjacente potencialmente tratável. Em pacientes mais idosos a tireotoxicose pode ser muito sutil. Na. presença de doença coronária, a tireotoxicose pode causar angina muito antes de se tornarem evidentes os outros sinais da tireotoxicose. Anemias de quaisquer causas, especialmente por uma hemorragia gastrintestinal oculta, em pacientes com doença arterial coronária podem resultar em angina, que melhora quando a hemoglobina é restaurada aos seus valores normais.

A hipertensão, que é também um fator de risco importante para o desenvolvimento de doença arterial coronária, aumenta o trabalho cardíaco e deve ser tratada vigorosamente em qualquer paciente com angina. Drogas vasodilatadoras, como a hidralazina e o minoxidil, freqüentemente causam uma taquicardia reflexa e devem ser evitadas no tratamento da hipertensão em pacientes com angina, a não ser que se introduza simultaneamente bloqueadores betaadrenérgicos. A insuficiência cardíaca congestiva freqüentemente resulta em piora da angina. De modo especial, a angina noturna aumenta a possibilidade de insuficiência cardíaca congestiva oculta. A insuficiência cardíaca aumenta o MVO₂ através de vários mecanismos, incluindo o aumento do tamanho do coração, a elevação da freqüência cardíaca, o aumento do tônus simpático e a redução do débito cardíaco, talvez com uma redução correspondente do fluxo sangüíneo coronário. O simples tratamento da insuficiência cardíaca congestiva com digitálicos e diuréticos pode aliviar a angina .

A associação de fatores gastrintestinais com o desencadeamento da angina tem sido muito exagerada. Apesar de serem comuns as coexistências de hérnia de hiato ou de doença de trato biliar em pacientes com angina, estas condições raramente desencadeiam angina. De fato, Forrester e seus colegas examinaram um grande número de pacientes submetidos a angiografia coronária, assim com a seriografias digestivas e colecistografias, não encontrando relação alguma entre incidência de lesões gastrintestinais e a presença de angina e doença coronária. Eles também não encontraram diferenças na natureza da síndrome anginosa entre pacientes com angina e patologia gastrintestinal associadas e pacientes com angina isolada.⁴⁴

Um peso corporal excessivo significa trabalho cardíaco excessivo. Em pacientes obesos, a angina pode ser melhorada ou mesmo desaparecer com a redução do peso. O tabagismo, um fator de risco bem estabelecido da doença arterial coronária, pode também aumentar a gravidade e a freqüência da angina. Pacientes ocasionais relataram acentuada redução da angina quando pararam de fumar. Mostrou-se também que o tabagismo pode tornar a terapêutica antianginosa menos eficaz.²⁹

É essencial procurar, em cada paciente, os fatores que podem causar angina e modificá-las sempre que possível. Os pacientes devem ser instruídos a não executarem esforços repentinos e excessivos. Pelo fato de muitos pacientes experimentarem uma piora da angina com o frio, eles devem ser advertidos contra saídas em tempo extremamente frio, especialmente se houver também vento. O uso de um cachecol ou máscara sobre o nariz e a boca quando o tempo estiver frio poderá ser útil. Devido ao fato de a angina ser freqüentemente desencadeada com a alimentação, os pacientes não devem exercitar-se até pelo menos uma hora após as refeições.

Muitos pacientes apresentam angina mais como uma conseqüência de tensão ou excitação do que como um resultado da atividade física. Não é raro que um homem de negócios envolvido com as tensões do trabalho cotidiano apresente uma angina considerável, que diminui, ou mesmo desaparece, durante as férias ou nos períodos de relaxamento. Uma sedação leve e o treinamento em alguma das várias técnicas de relaxamento podem ajudar esses indivíduos.

Terapia Medicamentosa da Angina

O tratamento clínico da angina geralmente consiste numa combinação de nitratos bloqueadores betaadrenérgicos e bloqueadores de canais de cálcio.

Nitratos

A nitroglicerina foi introduzida por Murell em 1879 e, juntamente com as drogas a ela relacionadas, continua a ser a base do tratamento da angina, especialmente no caso do término de um ataque isolado.

AÇÃO DOS NITRATOS. São múltiplos os mecanismos através dos quais a nitroglicerina pode aliviar a angina. Acredita-se, de modo geral, que os nitratos exerçam seus efeitos tanto pela alteração favorável da hemodinâmica sistêmica quanto pelo aumento do fluxo sangüíneo para as áreas isquêmicas do miocárdio.¹⁵⁸ Especificamente, a nitroglicerina causa dilatação do leito venoso com represamento periférico do sangue, de modo tal que o retorno venoso para o coração é reduzido, levando a uma redução correspondente do tamanho do coração. Os nitratos causam, também, uma redução da pressão arterial sistêmica, atribuível a uma combinação de venodilatação e dilatação arteriolar. A pressão arterial reduzida e o menor tamanho do coração resultam num MVO₂ menor. Além disso, os nitratos são potentes vasodilatadores e não há dúvidas de que eles causem uma considerável dilatação tanto das coronárias normais quanto das coronárias comprometidas.⁸ Em pacientes com graves estreitamentos arterioscleróticos fixos, não é provável, no entanto, que a nitroglicerina exerça uma ação muito intensa na dilatação das artérias coronárias maiores. Todavia, existem excelentes evidências de que mesmo que não causem um aumento absoluto do fluxo coronário em pacientes com angina, os nitratos podem promover uma redistribuição do fluxo coronário de zonas relativamente bem perfundidas para áreas isquêmicas de miocárdio.⁹⁸

ADMINISTRAÇÃO. Inicialmente, a nitroglicerina é administrada num comprimido sublingual. A maioria dos pacientes responde favoravelmente a 0,3 a 0,4 mg. Existe uma enorme relutância por parte de muitos pacientes em fazer uso de nitroglicerina, devido a vários motivos. Em primeiro lugar, o paciente pode sentir-se intimidado simplesmente pelo nome nitroglicerina, que lhe transmite a sensação de uma medicação terrivelmente poderosa e assustadora, Em segundo lugar, alguns pacientes apresentam uma cefaléia intensa com o uso de nitroglicerina. A cefaléia pode ser mais dolorosa que a angina, de modo que o paciente prefere esperar que a angina desapareça espontaneamente a arriscar-se a ter uma cefaléia tão severa. Em terceiro lugar, especialmente entre médicos, existe o elemento de negação ou o medo de que um diagnóstico indesejável seja confirmado se a dor desaparecer após a administração de nitroglicerina. Por todas estas razões, é essencial administrar a todos os pacientes para os quais se prescreve nitroglicerina um comprimido experimental, que deve ser usado na presença do médico. Nossa conduta é a de administrar um único comprimido de 0,4 mg. O paciente é prevenido acerca das possíveis reações colaterais, especialmente rubor e cefaléia, observando-se, também, a ocorrência de efeitos hipotensivos e vasovagais acentuados que podem, ocasionalmente, desenvolver-se com o uso de nitroglicerina. Se a resposta a 0,4 mg for excessiva, pode-se prescrever uma dose menor. Doses de apenas 0,15 mg podem causar cefaléias intoleráveis em alguns pacientes, especialmente naqueles com uma história de enxaqueca.

Muitos pacientes observam que a angina desaparece quando eles simplesmente diminuem a velocidade do que estavam fazendo ou interrompem a tarefa e, nesses casos, a nitroglicerina é desnecessária. O paciente é instruído a utilizar a nitroglicerina se a angina durar o tempo suficiente para que ele apanhe um comprimido e o coloque sob a língua. Muitos pacientes aprendem a utilizar a nitroglicerina profilaticamente. A nitroglicerina pode ser útil, do modo particular, quando tomada antes de atividades físicas, relação sexual ou situações que envolvem tensão.

As preparações de nitroglicerina sublingual (Nitrostat) são atualmente estabilizadas, de modo que não se deterioram rapidamente. Os pacientes freqüentemente carregam os comprimidos em caixinhas ou bolsinhas e os utilizam de modo infreqüente. Isto pode levar os comprimidos a sofrer pulverização, de modo tal que a quantidade total de nitroglicerina ingerida pode estar substancialmente reduzida, simplesmente porque o comprimido foi reduzido. Recentemente, foi desenvolvido um aerossol oral de nitroglicerina. Ele foi projetado de modo a fornecer 0,4 mg de nitroglicerina por via sublingual em cada compressão do nebulizador. ¹¹⁸ Os pacientes freqüentemente preferem a facilidade e conveniência desta forma de administração aos comprimidos sublinguais.

O dinitrato de isossorbida, sublingual ou mastigável (Isordil, Sorbitrate), 2,5 a 10 mg, pode ser usado no lugar da nitroglicerina. Há evidências de que o dinitrato de isossorbida sublingual possa atuar por um tempo discretamente maior que a nitroglicerina, quando usada em dose equivalente. De modo geral, 0,3 mg de nitroglicerina sublingual duram cerca de 30 minutos e 5 mg de isossorbida subligual duram cerca de 1 a 3 horas.⁸¹

PREPARADOS DE NITRATO DE AÇÃO PROLONGADA. Durante muitos anos, houve controvérsias sobre o papel dos nitratos de ação prolongada no tratamento da angina. Pelo fato de estas drogas serem inativadas pelo fígado após serem absorvidas do trato gastrintestinal, afirmam-se que elas não teriam nenhum papel no tratamento da angina. Além disso, têm havido preocupações relacionadas à possibilidade de desenvolvimento de tolerância ao nitrato ou mesmo crises de abstinência ao nitrato. Estes medos parecem exagerados. De fato, quando mais e mais preparações de nitrato de ação prolongada são testadas quanto a sua eficácia clínica, pelo índice de tensão x tempo ou por sua ação hemodinâmica, mais nos parece que todas essas preparações exercem uma ação benéfica. ^136,158 Apesar de haver evidências do desenvolvimento de tolerância aos nitratos com preparações de ação prolongada e a de ação intravenosa ,^{26,97a,112.117,137} os problemas relacionados à suspensão abrupta no nitrato não têm trazido maiores conseqüências. O Quadro 11-2 fornece uma lista dos vários preparados de nitrato de ação prolongada disponíveis.

O dinitrato de isossorbida sublingual ou oral é um dos preparados mais freqüentemente utilizados. Em uso sublingual, doses de 2,5 a 5 mg apresentam uma duração de ação de 2 a 3 horas e podem ser administradas a pacientes com angina severa segundo esse esquema. Mostrou-se que comprimidos orais absorvíveis exercem um efeito relacionado à dose por 4 horas .⁴⁶ Assim, pode-se usar, de modo eficaz, preparados orais, numa dose de 5 a 20 mg a cada 4 horas. Alguns pacientes requerem posologias mais elevadas para atingir o controle da angina. Preparações de ação e liberação prolongadas de dinitrato de isossorbida são comercializadas tanto na forma de comprimidos quanto de cápsulas. As doses habituais são de 40 a 80 mg a cada 8 a 12 horas. A absorção desses preparados, entretanto, é variável. O tetranitrato de pentaeritritol, preparações de nitroglicerina de liberação prolongada e muitas outras preparações de nitrato de ação prolongada podem ser encontrados no comércio. Não parece haver razões para recomendar-se um determinado preparado em vez de outro.

Após testes demonstrarem um significativo efeito hemodinâmico, com duração de até 6 horas após a aplicação, ressurgiu o uso de uma forma muito antiga de nitroglicerina de ação prolongada, o ungüento de nitroglicerina. ¹³⁵ A droga é absorvida através da pele e pode ser muito eficaz, especialmente em pacientes com dor noturna. A quantidade prescrita é retirada de um tubo e colocada sobre um pedaço de papel encerado que possui uma linha para determinar a quantidade, e a pasta é aplicada, então, juntamente com o papel, sobre a pele. A sua aplicação sobre o precórdio proporciona a algumas pessoas um conforto psicológico adicional: como a nitroglicerina é absorvida através da pele, a área de aplicação deve ser protegida com papel encerado ou uma película de plástico. Usa-se habitualmente doses entre 1,3 e 5 cm a cada 4 a 6 horas.

A utilidade e a conveniência da nitroglicerina transdérmica foram aumentadas através do desenvolvimento de várias preparações percutâneas com reservatórios pré-embalados de nitroglicerina em discos adesivos (1, 136, 152). O paciente meramente retira a proteção e aplica o disco adesivo contendo o ungüento de nitroglicerina sobre a pele. Estas preparações são comercializadas em tamanhos variados e liberam nitroglicerina a uma taxa de 0,5 a 0,625 mg por centímetro quadrado da área de superfície do disco por 24 horas. A liberação total de nitroglicerina em 24 horas varia de 2,5 a 15 mg, dependendo das dimensões do disco. Exceto pelos casos ocasionais de reações dermatológicas no local de aplicação, estes preparados são bem tolerados e são adequados para o uso em pacientes. Pode ocorrer absorção acelerada se a pele à qual o retalho foi aplicado estiver eritematosa.

Tem havido certa preocupação relacionada à possibilidade de discos de nitroglicerina poderem levar à tolerância aos nitratos.^26,117,137 talvez por proporcionarem níveis sangüíneos de nitrato relativamente constantes e não picos e depressões como os que acompanham a administração de outras formas de nitratos. Alguns médicos acreditam que períodos sem uso de nitratos sejam essenciais para a manutenção da responsividade vascular à droga ,^2,117 Outros não levam em consideração a tolerância e advogam uso continuado dos preparados transdérmicos.¹⁵¹ Acreditamos que há evidências que indicam a ocorrência de tolerância ao nitrato, porém, aparentemente, apenas em alguns pacientes. Acompanhamos quatro pacientes nos quais a modificação de esquema de administração de nitrato de modo a deixar o período noturno sem cobertura (pasta de nitroglicerina em três e disco de nitroglicerina em um), após anos de um esquema que permitia que o paciente ficasse coberto durante 24 horas, resultou no aparecimento de angina no inicio da manhã. Um estudo de Elkayam e colegas ^37a mostrou que ocorria um rápido desenvolvimento de tolerância hemodinâmica à administração intravenosa contínua de nitroglicerina em cerca da metade dos pacientes testados, porém não na outra metade. Empiricamente, tratamos muitos pacientes que acharam as doses transdérmicas convenientes e eficazes. Continuamos a prescrevê-las, embora fiquemos alertas aos riscos potenciais inerentes ao seu uso em qualquer paciente. Se os pacientes apresentarem angina apenas durante sua atividade diurna, nós sugerimos que os discos sejam aplicados pela manhã e retirados à noite. Foi desenvolvida também uma preparação bucal de nitroglicerina de liberação prolongada.¹¹⁷ Os comprimidos contêm 1, 2 ou 3 mg, e são colocados entre o lábio ou a bochecha superiores e a gengiva. A nitroglicerina é absorvida num período de 6 a 8 horas. A nitroglicerina bucal parece acarretar níveis mínimos de tolerância.¹¹⁷

Trabalhos experimentais recentes sugerem que a tolerância ao nitrato pode estar relacionada à depleção dos grupos sulfidrila da parede arterial e que a tolerância pode ser diminuída pela administração de N-acetilcistina, um composto que contém sulfidrila. ^{97a, 112} Ainda precisa ser verificada se essa administração é clinicamente segura ou útil.

Quando se usa preparados de nitroglicerina de ação prolongada, é geralmente aconselhável reduzir a dose de comprimidos sublinguais tomados para episódios isolados de dor. Se um paciente estiver usando comprimidos de 0,4 a 0,6 mg, de nitroglicerina sublingual, pode ser melhor utilizar-se comprimidos de 0,3 mg, a fim de que o comprimido sublingual não potencialize, excessivamente, o efeito do preparado de ação prolongada.

Quando inicialmente prescritos, os nitratos de ação prolongada podem causar cefaléias. Este efeito colateral habitualmente desaparece se a medicação for iniciada com doses baixas, gradualmente aumentadas, no decorrer de alguns dias. A aspirina ou o acetaminofen aliviam de forma eficaz as cefaléias transitórias na maioria dos pacientes. Raramente, as cefaléias podem não estar presentes inicialmente e aparecer insidiosamente apos varias semanas ou meses de uso das preparações de nitrato de ação prolongada.

DROGAS BLOQUEADORAS BETAADRENÉRGICAS. Estas drogas representam o maior avanço no tratamento clínico da angina desde a introdução da nitroglicerina. Várias drogas desta família são dispo níveis, atualmente, nos Estados Unidos e outras estão em vias de serem comercializadas. A droga betabloqueadora prototípica é o propranolol, que durante muitos anos foi a única droga betabloqueadora comercializada nos Estados Unidos. Apesar de as drogas bloqueadoras betaadrenérgicas serem todas semelhantes do ponto de vista estrutural, elas diferem umas das outras o suficiente para ocasionar variações de sua absorção, distribuição, metabolismo, ações e reações colaterais.⁴⁸ Algumas propriedades dos vários bloqueadores betaadrenérgicos são comparadas no Quadro 11-3. As drogas bloqueadoras betaadrenérgicas exercem seus efeitos benéficos através de vários mecanismos, dos quais o principal é uma redução da freqüência cardíaca, tanto em repouso, quanto durante exercícios. Em pacientes que respondem bem aos betabloqueadores, as freqüências de pulso em repouso e durante o exercício reduzem-se em 10 a 30% em relação aos níveis pré-tratamento. O segundo efeito importante é a redução da pressão arterial, e uma terceira ação significativa é a diminuição da velocidade da contração ventricular (dP/dt). Cada um destes efeitos reduz o MVO₂. Além disso, os agentes bloqueadores betaadrenérgicos apresentam propriedades antiarrítmicas e, assim, podem ajudar na prevenção da morte súbita de origem cardíaca.

A escolha de um betabloqueador depende das preferências do médico, que avaliaria as propriedades de cada droga e as considerações específicas que se aplicam a um dado paciente. Os preços das várias drogas betabloqueadoras também podem variar muito. Os bloqueadores betaadrenérgicos que têm uma meiavida prolongada e que, por isso, precisam ser administrados apenas uma ou duas vezes ao dia, são mais convenientes e apresentam maior probabilidade de adesão ao tratamento. Estes betabloqueadores incluem o atenolol, o nadolol, o timolol, o acebutalol, o propranolol de ação prolongada e o metoprolol de ação prolongada.¹¹⁶ Em pacientes com história de asma ou de doença pulmonar obstrutiva crônica estão indicados os betabloqueadores cardiosseletivos. O mais cardiosseletivo dos betabloqueadores disponíveis atualmente é o atenolol (49), embora o metoprolol seja também substancialmente seletivo. Apesar de o pindolol não ser especificamente cardiosseletivo, sua leve atividade simpatomimética intrínseca ajuda a impedir o desenvolvimento de broncoespasmo. A solubilidade lipídica apresenta uma relação direta com as concentrações de bloqueadores betaadrenérgicos no sistema nervoso central. Drogas com baixa solubilidade lipídica apresentam, por isso, menor probabilidade de causarem reações colaterais do sistema nervoso central como, por exemplo, depressão, sonhos vívidos, insônia ou disfunção sexual - uma reação colateral freqüente e, especialmente incômoda, em indivíduos masculinos. O timolol, o atenolol e o nadolol apresentam baixa solubilidade lipídica. O pindolol tem a vantagem de não diminuir significativamente a freqüência cardíaca em repouso, embora diminua o seu aumento durante o exercício.⁵¹ Assim, em pacientes que apresentam uma bradicardia inferior a 60 bpm antes do início do tratamento, o pindolol pode ser mais seguro do que as outras drogas betabloqueadoras. Todos os bloqueadores betaadrenérgicos têm um efeito inotrópico negativo, o que limita o seu uso em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. A atividade simpatomimética intrínseca do pindolol contrabalança, discretamente, esta ação inotrópica negativa, tornando possivelmente, seu uso um pouco mais seguro que o de outros betabloqueadores em pacientes com disfunção ventricular.⁵¹ No entanto, nem todos estão de acordo a respeito deste ponto, e esta questão ainda não foi definida.

Independentemente de qual a droga bloqueadora betaadrenérgica escolhida, ela deve ser iniciada em doses relativamente baixas, por exemplo, 10 a 20 mg de propranolol quatro vezes ao dia ou uma dose equivalente de outra droga. A dose é elevada, então, gradualmente, até que se consiga um alívio satisfatório da angina ou apareçam efeitos colaterais que impeçam um aumento adicional. Pode surgir, em especial, uma significativa bradicardia, que constitui freqüentemente um fator limitante da dose de betabloqueadores. Se a angina não for controlada satisfatoriamente, as doses podem ser aumentadas, com segurança, na maioria dos pacientes, até que a freqüência cardíaca em repouso atinja 45 bpm. Os bloqueadores betaadrenérgicos apresentam a propensão de serem mais eficazes em pacientes com uma freqüência cardíaca em repouso elevada do que nos pacientes com uma freqüência cardíaca em repouso baixa. Todavia, mesmo nos pacientes com uma relativa bradicardia antes do tratamento, estas drogas podem melhorar a angina.

As drogas betabloqueadoras variam muito quanto à sua absorção, ligação protéica e metabolismo. Estas diferenças concorrem para a grande variabilidade das doses necessárias, especialmente no caso do propranolol. Alguns pacientes podem passar bem com apenas 40 a 80 mg de propranolol por dia, enquanto outros podem requerer 400 a 600 mg, ou ainda mais, para uma resposta satisfatória. Nossa experiência mostrou que os pacientes mais idosos necessitam de doses menores do que os indivíduos mais jovens e são muito mais vulneráveis aos efeitos colaterais a nível de sistema nervoso central, especialmente fadiga, lassidão, depressão e disfunção sexual.

Apesar de haver muitas reações colaterais às drogas bloqueadoras betaadrenérgicas, estas medicações geralmente são bastante bem toleradas. O efeito inotrópico negativo já foi mencionado, e estas drogas, incluindo o pindolol, devem ser usadas com muita cautela em pacientes com insuficiência cardíaca. Pacientes com insuficiência ventricular esquerda, de um modo geral, devem receber um glicosídio digitálico caso precisem de betabloqueadores. Outros efeitos colaterais importantes dos betabloqueadores incluem o desencadeamento de broncoespasmo em pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica subjacentes (especialmente com betabloqueadores não-cardiosseletivos), distúrbios gastrintestinais, exantemas, impotência, efeitos colaterais psicológicos como, por exemplo, sonhos vívidos, letargia, psicose e depressão; fenômeno de Raynaud e agravamento de mistenia gravis. Os betabloqueadores também afetam a resposta normal à hipoglicemia e devem ser utilizados com cuidado em diabéticos insulino-dependentes. A cimetidina parece interferir com a depuração hepática do propranolol e pode levar à necessidade de uma redução da dose de propranolol quando os dois agentes forem prescritos conjuntamente.⁴¹

Em seres humanos, a estimulação dos receptores betaadrenérgicos causa uma vasodilatação coronária, levando a uma preocupação quanto à possibilidade de o bloqueio betaadrenérgico causar constricção das artérias coronárias. Em avaliações feitas durante o cateterismo cardíaco, os estudos mostraram que ocorre uma redução do fluxo sangüíneo coronário com o bloqueio betaadrenérgico. A redução do fluxo coronário é, no entanto, uma conseqüência direta da redução do MVO₂.¹⁶² De um modo geral, as drogas não parecem ter um efeito vasoconstritor coronário clinicamente significativo, exceto em raros pacientes com angina variante.

E importante reconhecer-se que tanto os nitratos quanto as drogas bloqueadoras betaadrenérgicas possuem ações que podem aumentar o MVO₂, afetando potencialmente, de maneira adversa, os pacientes com angina. Os nitratos aceleram indiretamente a freqüência cardíaca e, em alguns pacientes, podem causar um aumento da velocidade da contração ventricular. O bloqueio beta tende a prolongar a duração da sístole e a aumentar as dimensões do ventrículo esquerdo, levando, assim, a um aumento da tensão da parede. Por esse motivo, em pacientes ocasionais, a angina é agravada pelos nitratos ou pelo bloqueio beta. Se forem levados em conta os efeitos tanto dos nitratos quanto dos betabloqueadores, fica claro que os efeitos benéficos de uma droga contrabalançam diretamente os efeitos adversos da outra! Assim, os betabloqueadores diminuem a taquicardia produzida pela nitroglicerina e esta, através de seu efeito vasodilatador dos leitos arterial e venoso, causa uma redução das dimensões cardíacas. Há, então, uma excelente justificativa fisiológica para ação sinérgica, clinicamente observada, dos nitratos e das drogas bloqueadoras betaadrenérgicas.^139,147,161 As drogas devem ser usadas preferencialmente de forma conjunta, em doses que levem ao controle farmacológico da pressão arterial (até um mínimo de cerca de 110 mmHg de pressão sistólica) e da freqüência cardíaca (até um mínimo de 50 a 60 batimentos por minuto) e que sejam adequadas para o bom desempenho funcional das tarefas cotidianas do paciente. Assim, um paciente com freqüência cardíaca de 75 e uma pressão arterial sistólica de 95 mmHg poderia beneficiar-se de uma redução da dose de nitrato, de modo a permitir uma elevação da pressão arterial e de um aumento da dose de betabloqueador para diminuir a freqüência cardíaca. Inversamente, um paciente com um pulso de 40 bpm e uma pressão sistólica de 140 mmHg poderia beneficiar-se de uma redução do bloqueio beta de modo a permitir que a freqüência cardíaca aumente e de um aumento dos nitratos, para ajudar a diminuir a pressão arterial.

Apesar de as drogas bloqueadoras betaadrenérgicas apresentarem uma utilidade evidente no tratamento da angina, pode-se perguntar se elas me oraram a sobrevida desses pacientes. São extremamente convincentes, com base em vários estudos , ⁵³ as evidências de que a sobrevida é significativamente maior em pacientes que tomam bloqueadores betaadrenérgicos em seguida a um infarto do miocárdio. Em estudos não-controlados, existem alguns indícios de o propranolol prolongar a vida de pacientes com angina. Entretanto, não e possível fazer-se, atualmente, um estudo duplo-cego dessas drogas, seja porque sua eficácia na angina está amplamente comprovada, seja devido ao advento da angioplastia coronária e da parte coronária. Entretanto, é provável que as drogas bloqueadoras betaadrenérgicas exerçam um papel significativo na redução da morte súbita cardíaca dos pacientes com angina, assim como o fazem em outras formas de doença cardíaca isquêmica.

Em pacientes com angina severa, deve-se ter cuidado quando houver interrupção repentina de drogas bloqueadoras betaadrenérgicas ou mesmo uma redução de suas doses. Há relatos de grave exacerbação da angina, infarto do miocárdio e morte súbita cardíaca quando a droga é interrompida de forma abrupta. ^3,102 Entretanto, o rebote que se segue à interrupção do bloqueio betaadrenérgico geralmente não se desenvolve até 4 a 6 dias após a suspensão da droga.108 Apesar de se ter, previamente, recomendado que as drogas betabloqueadoras fossem suspensas alguns dias antes de cirurgias cardíacas ou gerais, atualmente está bastante claro que as cirurgias podem ser levadas a cabo com segurança mesmo que os pacientes continuem a usar bloqueadores betaadrenérgicos até o momento da cirurgia. De fato, é, de um modo geral, importante continuar a administração dessas drogas a pacientes que dependam delas para o controle da isquemia do miocárdio. Em nossa instituição, geralmente administramos agentes bloqueadores betaadrenérgicos até o dia da cirurgia (ver Capítulo 14 ).

DROGAS BLOQUEADORAS DOS CANAIS DE CÁLCIO. As drogas bloqueadoras de canais de cálcio constituem outro acréscimo significativo ao nosso arsenal para o tratamento clínico da angina .^95,164 Três destas drogas, o verapamil, o diltiazem e a nifedipina, estão aprovadas, atualmente, para uso em nosso país, estando várias outras em diversos estágios de testagem clínica. Estas drogas têm estruturas moleculares, mecanismos de ação e efeitos clínicos diferentes (Quadro 11-4). ^38,64 Elas, no entanto, repartem uma importante propriedade, ou seja, o bloqueio da entrada de cálcio através dos chamados canais lentos, para o interior das células musculares lisas e miocárdicas. Esta ação impede ou alivia o espasmo nas artérias coronárias e também afeta a contratilidade miocárdica.

O verapamil exerce um importante efeito depressor sobre os nódulos sinusal e AV, embora a ação sobre o nódulo sinusal seja menos acentuada do que a das drogas bloqueadoras betaadrenérgicas. O diltiazem também exerce ações cronotrópica e dromotrópica negativas, embora elas sejam mais discretas do que as do verapamil. Ao contrário, a nifedipina não exerce efeitos significativos sobre os nódulos sinusal ou AV.

Todas estas drogas são úteis no tratamento tanto da angina variante quanto da angina clássica.^{9,27,50,52,112a}

Sua ação vasodilatadora coronária, em particular, as tomam extremamente eficazes na angina variante. Na angina clássica, seus resultados benéficos são atribuíveis não apenas a seus efeitos vasodilatadores coronários como também às suas ações inotrópica negativa hipotensora, esta decorrente da dilatação arterial periférica, a seu efeito cronotrópico negativo (no caso do verapamil e do diltiazem) e, talvez, a um aumento do relaxamento diastólico do ventrículo esquerdo. Esta última ação resulta em um declínio mais rápido e numa redução global mais rápida da pressão diastólica ventricular esquerda, aumentando, assim, o gradiente de perfusão entre as artérias coronárias epicárdicas e as arteríolas subendocárdicas.¹²

Habitualmente nós utilizamos os bloqueadores dos canais de cálcio como uma droga de primeira linha no tratamento da angina variante e da angina instável, mas não no tratamento da angina clássica. No tratamento da angina clássica, nós preferimos uma combinação inicial de drogas betabloqueadoras e nitratos acrescentando os bloqueadores dos canais de cálcio, caso os pacientes não respondam suficientemente bem a essa combinação. Entretanto, em pacientes com contra-indicações ou reações colaterais aos betabloqueadores, as drogas bloqueadoras dos canais de cálcio podem substituí-los de forma eficaz, como tratamento de primeira linha.⁸⁷ Devido aos seus efeitos alentecedores da freqüência sinusal, o verapamil e o diltiazem são os preferidos, quando utilizados como terapia inicial da angina. A nifedipina, que não apresenta efeitos significativos sobre os nódulos sinusal e AV, constitui um adjunto útil ao tratamento com bloqueadores betaadrenérgicos, o verapamil e o diltiazem, no entanto, devem ser usados com cautela devido aos seus efeitos aditivos sobre a depressão dos nódulos sinusal e AV. Todos os três bloqueadores de canais de cálcio deprimem a função ventricular esquerda, uma outra ação potencialmente importante que pode ser sinergicamente agravada pelos betabloqueadores, especialmente em pacientes com comprometimento da função ventricular.

Os bloqueadores de canais de cálcio possuem outras ações potencialmente benéficas, como, por exemplo, a prevenção da asma induzida por exercícios e do espasmo esofágico, o tratamento do fenômeno de Raynaud, a redução da pressão arterial e o alívio da enxaqueca clássica, que é precedida por fenômeno vasoespástico.

O verapamil é comercializado numa apresentação oral em comprimidos de 40, 80 e 120 mg e numa apresentação de 240 mg de liberação prolongada. A dose de início habitual é de 80 mg de 8 em 8 horas, que pode ser aumentada para 120 mg de 6 em 6 horas. ¹²³ A preparação de ação prolongada pode ser administrada numa dose de 240 mg ou 480 mg uma vez ao dia. Ele é comercializado também na forma endovenosa para uso em pacientes com angina instável ou naqueles que podem estar temporariamente impossibilitados de tomar a droga por via oral. A dose endovenosa é de 5 a 10 mg (0,075 a 0,15 mg/kg). Os principais efeitos colaterais do verapamil são gastrintestinais e incluem constipação, desconforto gástrico e náuseas. Às vezes edema periférico devido a venodilatação é observado.

A nifedipina é comercializada em cápsulas de 10 e 20 mg.5,105 A dose de início habitual é de 10 mg de 6 em 6 horas, que pode ser aumentada até 40 mg de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas, se necessária e tolerada. Ela pode ser administrada por via sublingual após a extração do conteúdo da cápsula com agulha hipodérmica e seringa ou pela abertura da cápsula e extração do seu conteúdo. Esse uso é reservado, habitualmente, para pacientes com dor isquêmica severa e contínua ou para os que estão impossibilitados de tomar medicações orais. De todos os bloqueadores de canais de cálcio, a nifedipina é o vasodilatador mais potente. O rubor e a desagradável sensação de cefaléia pulsátil constituem reações colaterais bastante comuns que podem ser potencializadas pelos nitratos. Entretanto, a incidência de cefaléia incômoda é menor do que a encontrada com nitratos. A hipotensão é bastante comum, especialmente a postural. A nifedipina é um poderoso venodilatador e este efeito freqüentemente resulta num edema periférico problemático que pode, entretanto, diminuir com a administração continuada da droga. Ocorrem náuseas e constipação, assim como parestesias e, ocasionalmente, profundo mal-estar e fraqueza dos músculos esqueléticos. O mecanismo pelo qual a nifedipina causa relaxamento do músculo liso vascular difere do dos nitratos e, assim, as duas drogas podem complementar-se no tratamento da angina variante. A nifedipina também exerce uma ação inotrópica negativa, porém, clinicamente, ela é compensada por suas propriedades vasodilatadoras, que reduzem a pós-carga ventricular esquerda.

O diltiazem é comercializado em comprimidos orais de 30, 60, 90 e 120 mg. A dose de início habitual é de 30 mg de 8 em 8 horas e pode ser aumentada até 90 mg de 6 em 6 horas ou 120 mg de 8 em 8 horas. ¹²²O diltiazem é geralmente bem tolerado e parece apresentar os menores efeitos colaterais dentre os três bloqueadores dos canais de cálcio atualmente disponíveis. Náuseas, constipação e edema periférico ocasionais são encontrados com seu uso. Muitos outros bloqueadores dos canais de cálcio estão sendo submetidos à avaliação clínica.³⁷

Pacientes ocasionais com angina clássica podem apresentar uma exacerbação quando tratados com bloqueadores de canais de cálcio, especialmente a nifedipina. Apesar de este efeito poder estar relacionado à hipotensão, ele tem sido observado em alguns pacientes sem quaisquer alterações significativas da freqüência do pulso ou da pressão arterial.

Uma das virtudes dos bloqueadores de canais de cálcio é o fato de serem todos eles estruturalmente diferentes, o que não ocorre com os betabloqueadores. Assim, se ocorrerem efeitos colaterais desagradáveis com um dos bloqueadores de canais de cálcio, e possível substituí-lo com sucesso por outro bloqueador.

Como observamos, as drogas bloqueadoras dos canais de cálcio podem complementar os betabloqueadores e os nitratos no tratamento da angina clássica.⁸³ A nifedipina é provavelmente a droga que mais seguramente pode ser acrescentada a um agente betabloqueador, pois ela não diminui a freqüência sinusal nem impede a condução AV. O verapamil, por outro lado, pode levar acentuada diminuição da freqüência sinusal, caso seja associado a um betabloqueador. O diltiazem situa-se em algum lugar entre a nifedipina e o verapamil quanto a este efeito. Se formos forçados a mudar de um betabloqueador para um bloqueador dos canais de cálcio devido aos efeitos colaterais inaceitáveis do bloqueio beta, daremos preferência ao verapamil ou ao diltiazem.

Deve-se observar que os mecanismos pelos quais as drogas betabloqueadoras e os bloqueadores dos canais de cálcio diminuem a freqüência do nódulo sinusal são diferentes. Pode ocorrer uma taquicardia-rebote, quando as drogas betaadrenérgicas são interrompidas de forma abrupta, mesmo com a administração simultânea de um bloqueador dos canais de cálcio. Assim, a dose das drogas betaadrenérgicas deve ser gradualmente diminuída, no espaço de vários dias, mesmo quando se administra concomitantemente um bloqueador dos canais de cálcio.

Com a tão grande variedade de drogas atualmente disponíveis para pacientes com angina, como devem os mesmos ser tratados? Como enfatizamos de forma tão freqüente, neste capítulo, a abordagem terapêutica deve ser individualizada. Geralmente procedemos de acordo com as diretrizes listadas no Quadro 11-5.

OUTRAS MEDICAÇÕES. O papel das medicações anticoagulantes no tratamento da angina é controverso. Uma volumosa literatura sobre a família de drogas diidroxicumarínicas (Dicumarol) pode ser resumida dizendo-se, simplesmente, que não há evidências de que elas sejam úteis para impedir o infarto do miocárdio ou a morte em pacientes com angina. Não as usamos com esse objetivo.

A mesma incerteza existe em relação às drogas que inibem a agregação plaquetária. Estas últimas incluem a aspirina, o dipiridamol (Persantin) e a sulfimpirazona (Anturane). Apesar de a sulfinpirazona aparentemente ter reduzido a incidência de morte súbita cardíaca nos primeiros 6 meses após o infarto agudo do miocárdio , seu papel na angina não foi avaliado e seu uso não é recomendado. De modo semelhante, não recomendamos o uso de dipiridamol em pacientes com angina, pois esta droga pode desviar o sangue de um Miocárdio relativamente pouco perfundido. De fato, como observamos anteriormente, a resposta eletrocardiográfica e cintilográfica ao dipiridamol endovenoso foi usada como um teste de provocação para a avaliação do diagnóstico de isquemia.⁸⁴

O papel da aspirina é menos claro, apesar de os dados reunidos de vários grandes estudos sugerirem que a aspirina reduz a incidência de infartos subseqüentes e de morte após infarto do Miocárdio. Há poucos dados avaliando o uso da aspirina na angina estável. Um estudo sobre a aspirina, administrada, numa dose diária de 324 mg, a pacientes com angina instável resultou numa discreta redução da mortalidade e numa significativa redução de infartos miocárdicos subseqüentes.85 Um estudo canadense observou que a aspirina, 325 mg de 6 em 6 horas, diminuía a mortalidade em pacientes com angina instável. ¹⁵ Um grande estudo controlado, com 325 mg de aspirina administrados, a cada dois dias, em 22.071 médicos sem infarto do Miocárdio prévio conhecido, resultou numa incidência significativamente menor de infartos do Miocárdio não-fatais e fatais. ^148a Na prática, nós geralmente administramos aspirina aos pacientes com angina clássica sem história de doença ulcerosa péptica ou de intolerância ou alergia aos salicilatos. Habitualmente recomendamos um comprimido de 325 mg de aspirina por dia, embora a quantidade precisa que deva ser administrada ainda não seja conhecida. Não há evidências de que sejam clinicamente importantes os efeitos teoricamente prejudiciais de quantidades maiores de aspirina, relacionados à inibição por doses elevadas de aspirina, da síntese de prostaciclinas na parede arterial.

Uma consideração importante no tratamento de pacientes com angina refere-se à conduta frente às ectopias ventriculares significativas. Vários estudos mostraram que as ectopias ventriculares complexas constituem um risco separado de morte cardíaca súbita na evolução a longo prazo de pacientes com doença arterial coronária. Apesar de o termo complexo não estar definido de modo uniforme, uma freqüência absoluta acima de 30 batimentos ventriculares ectópicos por hora, avaliada pela monitorização Holter, e a presença de batimentos ventriculares ectópicos multifocais ou de batimentos ventriculares ectópicos consecutivos aparecendo como pares ou trincas ou episódios de taquicardia ventricular parecem todos relacionar-se com uma mortalidade elevada.¹⁷ A importância de batimentos ectópicos precoces (R sobre T ou batimentos prematuros na fase vulnerável) ainda não está estabelecida. Se forem reconhecidas ectopias complexas em pacientes com angina, deve-se fazer uma tentativa de suprimi-Ias com drogas antiarrítmicas. Uma droga betabloqueadora constitui uma primeira escolha adequada na ausência de contraindicações, pois pode melhorar tanto a angina quanto a ectopia. Outras dentre as numerosas drogas antiarrítmicas disponíveis também podem ser eficazes. Devemos salientar, entretanto, que mesmo tendo sido estabelecida uma sólida relação entre a atividade ventricular complexa e o aumento do risco de morte súbita em pacientes com doença cardíaca isquêmica, ainda não foi demonstrado de maneira clara que a supressão da ectopia ventricular com drogas antiarrítmicas obrigatoriamente melhora a sobrevida. Além disso, as possíveis reações colaterais das drogas antiarrítmicas podem constituir-se em alguns pacientes, num problema maior do que a própria arritmia.

Programas de Exercícios

Programas supervisionados de exercícios surgiram como uma parte importante da terapia da angina. ^40,79,134 Os mais seguros entre eles são os que associam os exercícios numa bicicleta estacionária ou numa esteira rolante com a monitorização eletrocardiográfica constante, sob supervisão de enfermeiras e fisioterapeutas e sob a orientação geral de um médico.⁴⁰ Após um teste de esforço inicial e de uma avaliação da capacidade de exercício do paciente, os exercícios são iniciados, com cada sessão dividida em períodos de aquecimento, de exercício e de esfriamento. Durante o exercício, a freqüência cardíaca é elevada até uma freqüência-alvo pré-determinada. Com o condicionamento, os períodos de exercício são ampliados e a freqüência cardíaca no pico do exercício é aumentada. Esses exercícios devem ser executados pelo menos 3 dias por semana e, de preferência, com freqüência maior. Num período de 8 a 12 semanas, melhora a capacidade de exercício e o paciente, eventualmente, fará todos os exercícios em casa. Na maioria das comunidades, já existem programas grupais com supervisão menos rigorosa e um paciente interessado poderá participar desse programa de exercícios sem supervisão intensiva. Exercícios sustentados, aeróbicos ou modestamente cinéticos, como, por exemplo, caminhar, andar de bicicleta, correr ou nadar, são atividades que devem ser encorajadas, enquanto os exercícios isométricos árduos ou os que exigem o desenvolvimento agudo de esforço devem ser evitados. Em todos os casos, deve-se fazer um teste de esforço preliminar em todos os pacientes com angina que pretendam participar de um programa de exercícios.

Um efeito benéfico importante dos exercícios sobre a angina parece ser o aumento das eficiências miocárdica e muscular periférica. ¹³⁴ Com o condicionamento físico, os músculos esqueléticos extraem mais oxigênio do sangue arterial, reduzindo, assim, a demanda de fluxo sangüíneo e o trabalho cardíaco. A freqüência cardíaca de um indivíduo fisicamente treinado, por isso, diminui tanto durante o repouso quanto durante o exercício, um efeito que reduz o MVO₂, Se forem feitas avaliações do duplo produto em pacientes antes e após um período de exercícios de treinamento, poder-se-á demonstrar que o duplo produto, num determinado nível de exercícios estará reduzido após o condicionamento.³⁹ A capacidade de exercícios aumenta, às vezes, dramaticamente. Finalmente, em alguns pacientes, o limiar da angina pode aumentar significativamente. Uma explicação para esta observação poderia ser a ocorrência de um aumento da circulação colateral coronária. Tentativas angiográficas de demonstrar que os exercícios realmente melhoram a circulação colateral coronária levaram a dados conflitantes.

Apesar de existir um grande entusiasmo pelo valor dos exercícios em pacientes com angina, ainda não existem provas sólidas de que os exercícios aumentem a longevidade. Entretanto, Paffenbarger mostrou que estudantes graduados de Harvard, que continuaram a manter atividade física regular ao longo da vida, viveram significativamente mais que seus colegas sedentários.¹¹³ Além disso, seus estudos mostraram que este efeito favorável variava diretamente com a quantidade de exercícios. Certamente, o efeito global dos exercícios sobre o coração, pulmões e músculos esqueléticos é benéfico. Além disso, praticamente todos os pacientes que se exercitam regularmente melhoram psicologicamente, pois sentem-se mais aptos, animados e cheios de energia. Os exercícios constituem um poderoso antídoto contra a depressão!

Uma boa função ventricular constitui um importante pré-requisito para a recomendação de exercícios. Se houver uma significativa disfunção ventricular esquerda, os exercícios devem ser executados com cuidado e, preferencialmente, sob supervisão médica, e, no caso de graus avançados de insuficiência cardíaca, os exercícios poderão até ser contra-indicados.

Modificação de Fatores de Risco

Apesar de uma discussão extensa da modificação dos fatores de risco não estar dentro do propósito deste capítulo, seríamos descuidados se não mencionássemos este importante aspecto do tratamento de pacientes com doença cardíaca isquêmica. Além dos exercícios regulares, a interrupção do tabagismo, o controle da hipertensão, a manutenção de um peso ideal e a redução dos níveis elevados de colesterol de baixa densidade são cruciais. Evidências recentes do Multiple Risk Factor Intervention Trial (MFFIT) mostraram uma significativa redução das mortes de causa coronária de homens com eletrocardiogramas de esforço anormais que, sob rígida supervisão, modificaram seus fatores de risco, em comparação com outros que estavam num grupo de controle não-rigoroso.¹⁰⁶ Esta área será discutida de forma extensa no Capítulo 16.

Síndromes Isquêmicas Especiais e seus Tratamentos

Angina Instável

Pacientes com angina instável devem ser prontamente hospitalizados com o duplo propósito de se estabelecer o diagnóstico e de se instituir medidas terapêuticas rapidamente. Uma sedação adequada e o repouso no leito devem ser iniciados, preferivelmente numa unidade coronária. A dor deve ter sua origem isquêmica determinada, com base na anamnese, exame físico e documentação de alterações eletrocardiográficas ou hemodinâmicas durante a dor. Finalmente, deve-se excluir um infarto do miocárdio em evolução, através de determinações seriadas das enzimas e dos ECGs, nas primeiras 24 horas.

Geralmente iniciamos o tratamento clínico tão logo o diagnóstico de angina instável seja confirmado. Os nitratos são começados inicialmente como 0,3 mg de nitroglicerina sublingual, para haver certeza de que não ocorrerá uma hipotensão significativa, seguindo de dinitrato de isossorbida sublingual em doses de 2,5 a 10 mg de 2 em 2 horas. Esta dose é progressivamente aumentada até que os sintomas sejam controlados ou até que a pressão arterial sistólica caia abaixo de 100 a 110 mmHg ou que haja desenvolvimento de uma cefaléia incômoda. Se a angina for controlada, habitualmente trocamos a medicação para dinitrato de isossorbida, 10 a 30 mg de 4 em 4 horas, enquanto o paciente estiver desperto, com 2,5 a 5 cm de ungüento de nitroglicerina aplicados à noite.

O propranolol ou outro agente betabloqueador de curta ação também é administrado, na ausência de insuficiência cardíaca ou de broncoespasmo, tão logo o diagnóstico seja estabelecido. A dose inicial é de 10 a 30 mg por via oral, sendo progressivamente aumentada até que a freqüência cardíaca seja reduzida a 50 a 60 batimentos por minuto. Se a angina for severa ou se a pressão arterial e o pulso estiverem elevados, pode-se administrar o propranolol por via endovenosa, em doses de 1,0 mg a cada 5 minutos, até 5 a 15 mg, prestando-se muita atenção à pressão arterial e à freqüência cardíaca. Em pacientes cuja pressão arterial sistólica for 110 mmHg ou pouco menos, a dose inicial de propranolol endovenoso deve ser de 0,5 mg. Alternativamente, pode-se usar o metoprolol endovenoso, em doses de 2 a 5 mg de 10 em 10 ou de 15 em 15 minutos.

Os antagonistas do cálcio são muito úteis no contexto da angina instável e podem ser começados imediatamente se a angina for severa ou, então, podem ser acrescentados ao propranolol e nitratos, se houver recidiva da angina. Como discutimos acima, nós preferimos a nifedipina, quando for necessário associar um bloqueador dos canais de cálcio ao betabloqueador; nós, geralmente, iniciamos com 10 mg de nifedipina por via oral a cada 4 horas. A dose pode ser aumentada para 40 mg a cada 4 a 6 horas, se necessário. Se o paciente apresentar angina variante sem uma angina secundária prévia, evitamos os betabloqueadores e selecionamos uma combinação de um bloqueador do canal de cálcio com nitratos como tratamento inicial.

Se a angina recidivar apesar das medidas acima, acrescentamos a nitroglicerina endovenosa, iniciando com 25 a 50 mg/min e aumentando a dose, conforme necessário, até 400 mg/min ou mais. ⁶⁷ De modo geral, preferimos que esses pacientes tenham a pressão de enchimento ventricular esquerdo, através de uma cânula arterial, continuamente monitorizados. Finalmente, a contrapulsação com balão intra-aórtico é muito eficaz no controle da angina em pacientes que têm dor refratária ao tratamento máximo com bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores e nitratos, incluindo a nitroglicerina endovenosa.^56a

Num estudo controlado de um pequeno grupo de pacientes com angina instável, Gold e colegas mostraram uma significativa redução da incidência dos quadros anginosos sustentados nos pacientes tratados com ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rTPA) - 1,75 mg/kg, infundidos em 12 horas - se comparados a um grupo - placebo.⁵⁶Este estudo sugere que a presença de um trombo recente desempenha um papel importante em muitos pacientes com angina instável, porém o lugar do rTPA e de outros tratamentos trombolíticos na terapêutica desta síndrome ainda precisa ser determinado.

O tratamento subseqüente de pacientes com angina instável foi melhorado graças ao National Cooperative Study on Unstable Angina. ^151,155 Este estudo juntou, ao acaso e prospectivamente, pacientes com angina do peito instável num grupo submetido a tratamento clínico e num grupo submetido a tratamento cirúrgico. Todos os pacientes apresentavam angina instável que exigiu internação hospitalar e em todos foram documentadas alterações eletrocardiográficas transitórias do segmento ST ou da onda T, durante a dor. Noventa por cento dos pacientes apresentavam dor em repouso, no hospital, e 76% dos pacientes apresentavam doença de múltiplos vasos. Pacientes com doença da artéria coronária principal esquerda foram tratados cirurgicamente. O estudo mostrou que a mortalidade intra-hospitalar e a incidência de infarto do miocárdio eram comparáveis nos pacientes tratados clinicamente e nos cirúrgicos. Além disso, não havia diferenças na mortalidade subseqüente, entre subgrupos de pacientes com doença de um, dois ou três vasos. Após a alta hospitalar, a angina classe III ou IV foi mais freqüente entre os pacientes clínicos. Durante um período médio de 30 meses de acompanhamento, 36% dos pacientes clínicos foram submetidos à cirurgia eletiva para o alívio de uma angina insuportável para o paciente. Os resultados indicam que pacientes com angina instável podem receber cuidados agudos com terapia clínica intensiva. Na maioria dos casos, obtém-se um controle adequado da dor e não há diferenças na mortalidade precoce ou na incidência de infarto do miocárdio entre pacientes tratados clínica ou cirurgicamente. Mais tarde, se persistir uma angina incapacitante, apesar de intenso tratamento clínico, pode-se levar a cabo uma cirurgia eletiva, com baixo risco e bons resultados clínicos.

E importante lembrar que este estudo é relevante apenas para aqueles pacientes nos quais sejam ainda válidas tanto a opção clínica quanto a cirúrgica, isto é, naqueles que ainda não tentaram, sem sucesso, um tratamento clínico máximo. Pacientes nos quais a angina instável ocorre, apesar de doses máximas de agentes betabloqueadores, nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio, devem ser submetidos precocemente a angiografia e a uma cirurgia de ponte aortocoronária, se for encontrada uma doença arterial coronária operável, ou uma angioplastia coronária em casos apropriados.

Outra importante fonte de informações que surgiu do estudo nacional sobre angina instável foi o valor da arteriografia coronária em pacientes com angina instável. Em aproximadamente 500 pacientes com angina instável submetidos a angiografia coronária, as taxas de mortalidade e complicações da angiografia não foram superiores as encontradas em pacientes com angina estável crônica. Além disso, a angiografia forneceu importantes dados para que se pudesse tomar decisões e fazer prognósticos. Oito a dez por cento dos pacientes com angina instável apresentaram lesões significativas da artéria coronária principal esquerda, indicando uma necessidade clara de uma cirurgia de ponte coronária. Outros 10% de pacientes apresentaram doença arterial coronária considerada inoperável por causa do envolvimento difuso de pequenos vasos. Dez por cento dos pacientes apresentavam artérias coronárias normais ou com doença insignificante. Assim, os resultados angiográficos levaram a decisões terapêuticas imediatas em 30% dos pacientes com angina instável. Entre aqueles nos quais as opções cirúrgica e clínica forem igualmente adequadas, o envolvimento anatômico específico demonstrado na angiografia freqüentemente se mostra útil no processo de tomada de decisão. Por exemplo, se uma grande quantidade de miocárdio estiver em risco devido a obstrução de uma ou mais grandes artérias adequadas para cirurgia, está recomendada a operação, caso o paciente apresente angina subseqüente, mesmo que de freqüência ou gravidade moderadas, durante o tratamento clínico. Se houver estenose de grau elevado de um vaso de dimensões moderadas que perfunda uma quantidade moderada de miocárdio, a cirurgia será adiada enquanto são tentados ajustes das doses de medicamentos ou alterações do estilo de vida ou até que a angina se torne inaceitavelmente incapacitante. Como conduta geral, por isso, recomendamos a arteriografia coronária em pacientes com angina instável se eles forem considerados candidatos razoáveis para o procedimento de revascularização.

A angioplastia com balão acrescentou uma importante dimensão ao tratamento de pacientes com angina instável. Em pacientes com anatomia adequada das artérias coronárias, uma angioplastia de urgência é muito bem-sucedida na obtenção da revascularização. Mencionamos anteriormente um grupo de pacientes com grave insuficiência coronaria, as vezes com um pequeno infarto sem onda Q associado, e que desenvolvem profundas inversões de onda T de localização anterior. Este sinal constitui um marcador bastante confiável de uma obstrução, localizada proximalmente da artéria coronária descendente anterior esquerda, e esses pacientes podem freqüentemente ser tratados com angioplastia.

ANGINA VARIANTE. Os princípios gerais do tratamento com angina instável aplicam-se também a pacientes com angina variante, que realmente constitui parte do espectro da angina instável. Entretanto, como o espasmo de artéria coronária constitui um importante componente da angina variante, geralmente começamos o tratamento com nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio, usualmente a nifedipina.^5,55 Mostrou-se que alguns pacientes com angina variante respondem melhor aos nitratos, outros respondem preferencialmente à nifedipina e outros, ainda, respondem igualmente bem a ambas as drogas.⁶⁸ Estas duas classes de drogas aliviam o espasmo das artérias coronárias através de mecanismos diferentes e se complementam no tratamento da angina variante. O verapamil e o diltiazem são também muito eficazes no tratamento da angina variante ^{11,15,141,142.157a} e também são freqüentemente utilizados conjuntamente com os nitratos.

Podem-se acrescentar agentes betabloqueadores após a introdução dos nitratos e dos bloqueadores dos canais de cálcio, especialmente se a pressão arterial e o pulso permanecem elevados. Conforme observamos anteriormente, cerca de 85% dos pacientes com angina variante apresentam um componente de doença oclusiva fixa e os agentes betabloqueadores podem ser administrados em casos de angina variante quando esta está superposta a uma angina de esforços mais crônica. Houve precupações relacionadas à possibilidade de o bloqueio betaadrenérgico poder exacerbar a angina variante, porém, em nossa experiência, isto não ocorre quando o tratamento com nitrato, bloqueadores dos canais de cálcio ou ambos era feito simultaneamente. Recomendamos a arteriografia coronária em pacientes com angina variante.

No estudo nacional sobre angina do peito instável, 79 pacientes com angina variante que apresentavam uma obstrução fixa de mais de 70% de uma ou mais artérias coronárias foram prospectiva e aleatoriamente colocados em grupos submetidos a tratamento clínico ou cirúrgico de urgência. Os resultados foram comparáveis aos obtidos no grupo geral de pacientes com angina do peito instável, não demonstrando diferenças na taxa de mortalidade, intra-hospitalar ou tardia, ou na incidência de infartos do miocárdio entre os pacientes tratados clínica ou cirurgicamente, mostrando, porém, uma incidência mais elevada de angina severa subseqüente, no grupo com tratamento clínico.¹⁵⁵ Em nossa experiência, a cirurgia foi útil em pacientes com espasmo superposto a uma lesão arterial coronária fixa maior que 70%. Estes pacientes apresentaram riscos cirúrgicos baixos e excelentes resultados, em termos de alívio da angina a longo prazo. ¹²⁰ Pacientes com uma obstrução fixa moderada, na faixa de 50 a 70% de obstrução da luz apresentaram apenas um alívio moderado da angina após a cirurgia. A cirurgia não está indicada em pacientes sem lesões obstrutivas significativas.

Apesar de a angioplastia poder ser executada com sucesso em pacientes com angina variante e lesões anatômicas favoráveis nos e outros observamos que os resultados da angioplastia não são tão bons neste grupo de pacientes quanto naqueles com angina crônica. Talvez os elementos do espasmo e instabilidade da placa contribuam para uma taxa inicial de sucessos menos favorável e para uma incidência mais elevada de reestenose subseqüente. ^11a

Arritmias ventriculares, incluindo taquicardias ventriculares potencialmente fatais, ocorrem de forma bastante comum durante os episódios de angina variante. ⁸⁰Nesses pacientes, deve-se utilizar uma terapia antiarrítmica apropriada. Caso ocorram arritmias ventriculares perigosas, nós geralmente utilizamos agentes específicos tais como; a quinidina, a procainamida ou a disopiramida, ao invés de basear o tratamento exclusivamente no propranolol. Pode ocorrer, também, bloqueio cardíaco, especialmente em pacientes com alterações do segmento ST de parede inferior. Ocasionalmente colocamos marcapassos de demanda em pacientes que não são candidatos à cirurgia e que apresentam bloqueio cardíaco durante a angina variante. Mesmo com terapia máxima, pacientes ocasionais com angina variante podem desenvolver infarto do miocárdio, mesmo com artérias coronárias normais.⁹³

Globalmente, o prognóstico dos pacientes com angina variante é bastante bom, especialmente desde a introdução dos bloqueadores dos canais de cálcio. Walling e colegas relataram uma sobrevida de 1 ano de 99% e uma sobrevida de 5 anos de 95 e 94%. respectivamente, nos pacientes com doença de um vaso e nos com uma estenose de 70% ou menos em qualquer artéria coronária maior. Nos casos de doença de múltiplos vasos, a sobrevida de 1 ano foi de 87% e a de 5 anos foi de 77% .^157a

Angina com Artérias Coronárias Normais

Apesar de se ter presumido que a obstrução de artérias coronárias ou a hipertrofia do miocárdio constituíssem pré-requisitos para a angina, vários pesquisadores relataram grandes grupos de pacientes com angina típica, artérias coronárias aparentemente normais à angiografia e sem anormalidades miocárdicas óbvias. ^11,14,66,121Muitos desses pacientes desenvolvem dor típica e anormalidades eletrocardiográficas isquêmicas associadas com dor induzida pelos exercícios ou pelo marcapasso. Há relatos também de disfunção transitória do ventrículo esquerdo, durante estimulação por marcapasso. ²⁰ Parece não haver uma causa única. Acumulam-se evidências de que o espasmo arterial coronário estaria implicado em muitos casos, incluindo aquele de angina variante, porém essas evidências, não conseguem explicar a dor induzida por exercícios; pois, em muitos casos, não há evidências de espasmo. Como observamos anteriormente, uma redução anormal da reserva vasodilatadora arteriolar coronária foi encontrada em alguns pacientes. ^19,111 De modo particular, uma diminuição da reserva coronária tem sido observada em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda, como, por exemplo, na hipertensão, na estenose aórtica e nas miocardiopatias hipertrófícas.^89,111 Em alguns pacientes, foram postuladas anormalidades da função plaquetária, enquanto, em outros, observou-se uma síndrome de prolapso da valva mitral.

No tratamento da angina com artérias coronárias normais, o tratamento convencional com nitratos, drogas bloqueadoras betaadrenérgicas e bloqueadores dos canais de cálcio pode ser eficaz. A história natural de pacientes com angina e artérias coronárias normais indica que a sobrevida destes pacientes é comparável à da população normal de idade e sexo equivalentes. ¹²¹ Assim, apesar dos pacientes com angina e artérias coronárias normais poderem continuar a apresentar dor, eles podem ser assegurados de que seu problema não implica em riscos para as suas vidas.

O paciente com angina e artérias coronárias normais deve ser cuidadosamente distinguido de indivíduos ocasionais que se utilizam da dor torácica com outros objetivos. Pacientes que procuram beneficiar-se da dor torácica podem ser refratários a todos os tratamentos, incluindo a psicoterapia.

Isquemia Silenciosa

Tem-se dirigido uma atenção considerável ao fenômeno da isquemia miocárdica silenciosa. 24.25 Talvez um termo melhor seria isquemia sem dor. A isquemia silenciosa pode ser encarada de duas maneiras: (1) isquemia devido a um aumento primário da demanda miocárdica de oxigênio e (2) isquemia devido a uma redução primária do fornecimento de oxigênio do miocárdio. Obviamente, existem, em muitos pacientes, combinações das duas.

O tipo "demanda" de isquemia silenciosa é conhecido há muitos anos e manifesta-se basicamente por resultados de teste de esforço positivos em pacientes que, embora assintomáticos, apresentam doença arterial coronária. A existência de isquemia silenciosa tipo fornecimento em pacientes com doença arterial coronária tem sido estudada mais recentemente, devido ao uso crescente e amplo da monitorização eletrocardiográfica a longo prazo e das técnicas sofisticadas de obtenção de imagens pelos radionucleotídeos, especialmente a tomografia por emissão de pósitrons com o rubídio-82. Estas técnicas mostram que pacientes com doença coronaria podem apresentar anormalidades transitórias que indicam a presença de isquemia, mas que não são acompanhadas de qualquer sensação de dor ^.28,30,31 A isquemia silenciosa ocorre em três grupos gerais de indivíduos: (1) aqueles que são verdadeiramente assintomáticos e nunca apresentaram qualquer manifestação clínica de doença de artéria coronária; (2) aqueles com doença arterial coronária conhecida e sintomas anginosos e (3) aqueles com um infarto do miocárdio prévio, com ou sem angina concomitante. ²⁵

A prevalência de isquemia silenciosa nos Estados Unidos é desconhecida, porém avalia-se que ela afete de 5 a 6 milhões de pessoas. Correlacionando os resultados da angiografia coronária com os de testes de esforço anormais, Erikssen e Thaulow encontraram uma incidência de 2,5% em 2.014 funcionários de escritório do sexo masculino, noruegueses, aparentemente saudáveis e com idades entre 40 e 59 anos. ²⁵ Com o uso de técnicas de monitorização cuidadosas, tornou-se evidente, atualmente, que os pacientes com angina apresentam freqüentes episódios de alterações eletrocardiográficas isquêmicas que não se traduzem por dor.²⁸ De fato, num grande número desses pacientes estudados, observou-se que, para cada episódio de alteração eletrocardiográfica isquêmica acompanhada por dor, poderia haver três ou quatro episódios sem dor. ^28,107a Estima-se também que pelo menos 10% dos pacientes pós-infarto do miocárdio apresentem isquemia silenciosa.²⁵

Deanfield, Selwyn e colaboradores trabalharam muito para caracterizar a natureza da isquemia silenciosa em pacientes com angina e doença arterial coronária. Eles observaram, por exemplo, que os episódios de isquemia silenciosa são freqüentemente desencadeados mais pelo estresse mental do que pelo estresse físico. ^30,31.107a A isquemia silenciosa transitória tende a ser mais freqüente nas horas matinais ^137a e pode ser desencadeada pelo fumo. Freqüentemente, a isquemia silenciosa não é acompanhada por aumentos da freqüência cardíaca ou da pressão arterial. Procurando encontrar características que distinguissem os episódios de isquemia silenciosa daqueles associados com a angina, Deanfield e colaboradores observaram que os episódios dolorosos tendem a ser mais prolongados, o produto freqüência-pressão durante a isquemia é maior, e que as alterações eletrocardiográficas do segmento ST são mais acentuadas do que com a isquemia silenciosa, embora haja uma grande superposição desses parâmetros.²⁸ Mostrou-se também que os pacientes com episódios de isquemia silenciosa tendem a apresentar limiares mais elevados para dor do que aqueles com angina.⁹⁶ Campbell e outros demonstraram que pacientes com episódios de isquemia transitória durante as atividades cotidianas apresentam significativamente mais resultados anormais em eletrocardiogramas de esforço do que os que não apresentam tais episódios.¹⁸ Em alguns pacientes, um dado grau de depressão do segmento ST observado durante a isquemia, e que não é acompanhado por alterações hemodinâmicas, pode ser silencioso, porém alterações idênticas do segmento ST observados durante o teste de esforço, e que são associadas a aumentos da freqüência do pulso, da pressão arterial e do MVO₂, podem estar associadas à dor.

A importância prognóstica da isquemia silenciosa ainda não é conhecida, porém há evidências crescentes que sugerem que ela não seja inteiramente benigna. No estudo de Erikssen e Thaulow, dos 50 pacientes com resultados anormais no teste de esforço e doença arterial coronária angiograficamente comprovada, 3 pacientes morreram, 16 desenvolveram angina, 7 apresentaram infartos do miocárdio e 20 mostraram resultados anormais em testes de esforço repetidos, nos 8 1/2 anos de acompanhamento. Gottlieb e colaboradores revisaram eletrocardiogramas contínuos registrados durante os dois primeiros dias de internação numa unidade coronariana de 70 pacientes com angina instável.` Eles observaram que a presença de isquemia silenciosa era um forte fator de previsão da ocorrência de infarto do miocárdio ou da necessidade de cirurgia de ponte ou de angioplastia no mês seguinte. Além disso, dentro do grupo de pacientes com isquemia silenciosa, aqueles que apresentavam acima de um total de 60 minutos de anormalidades eletrocardiográficas isquêmicas, em 24 horas possuíam um prognóstico pior do que aqueles que apresentavam menos de 60 minutos. Este impacto adverso da isquemia silenciosa detectada com monitorização Holter sobre o prognóstico era evidente, nestes mesmos pacientes, quando eles foram reavaliados 2 anos após seu episódio inicial de angina instável.^60aOutros também corroboraram uma evolução clínica desfavorável dos pacientes com angina instável e isquemia silenciosa detectada com monitorização Holter.^107b Gottlieb e colaboradores estenderam essas observações a pacientes pós-infarto do miocárdio. Estes pesquisadores mostraram que o reconhecimento, baseado no ECG ambulatorial, e isquemia silenciosa, durante as 2 primeiras semanas após o infarto, era o mais importante fator de previsão de uma evolução desfavorável, no 1º ano, entre quaisquer das 18 variáveis que eles examinaram.60b Outros grupos demonstraram de modo semelhante um prognóstico adverso associado com a isquemia silenciosa pós-infarto, fosse ela detectada através do teste de esforço^7a ou através de monitorização prolongada do ECG. ^34a Assim, as evidências começam a sugerir que a isquemia silenciosa pode constituir-se num importante marcador de um mau potencial prognóstico em pacientes com doença cardíaca isquêmica.

Quão agressivo deve ser, então, o médico, ao pesquisar a presença de isquemia silenciosa? Tanto o teste de esforço quanto a monitorização eletrocardiográfica contínua a longo prazo são onerosos. Atualmente, são poucas as evidências de que a eletrocardiografia a longo prazo acrescente informações adicionais suficientes às obtidas através do teste de esforço na avaliação de agressão isquêmica do miocárdio e do prognóstico em pacientes com doença coronária para justificar seu uso em larga escala. Assim, nós fazemos um teste de esforço de baixo nível, entro o 7º e o 10º dia de internação hospitalar, ou mesmo antes, em casos selecionados, na maioria dos pacientes, após infarto do miocárdio, procurando um grau de isquemia não-reconhecida que possa requerer arteriografia coronária. O teste de esforço em pacientes sintomáticos e assintomáticos com doença coronária conhecida já foi discutido pormenorizadamente, anteriormente, nesse capítulo. A eletrocardiografia ambulatorial a longo prazo é apropriada em pacientes selecionados, como, por exemplo, naqueles em que há suspeita de angina variante, naqueles em que outras doenças impedem o teste de esforço e nos pacientes ocasionais com doença coronária conhecida e que pareçam especialmente vulneráveis a uma tensão psicológica excessiva. ^138a

Muito mais incômodo para o médico é o problema da procura de isquemia silenciosa na população normal, assintomática e aparentemente saudável. O médico é vítima, por um lado, de pressões médicas e legais, no sentido de detectar a isquemia silenciosa antes que ela leve a conseqüências graves e, por outro lado, por pressões no sentido de conter os custos dos cuidados médicos. Não acreditamos que todos os adultos necessitem de um teste de esforço, mas, sim, que a procura deva ser orientada para grupos de indivíduos com um risco potencialmente elevado de desenvolverem doença coronária ou apresentarem suas conseqüências. Assim, recomendamos um teste de esforço basal em indivíduos do sexo masculino, com 40 ou mais anos de idade e com um ou mais fatores de risco importantes da doença arterial coronária (hipercolesterolemia, hipertensão, tabagismo intenso, história familiar altamente positiva para doença coronária, ou diabetes) e em indivíduos masculinos deste grupo etário, sem fatores de risco importantes, caso eles estejam submetendo-se ou pretendam submeter-se a programas de exercícios vigorosos ou se seu trabalho envolver a segurança pública. Recomendamos, também, o teste de esforço para indivíduos masculinos, abaixo dos 40 anos, com fatores de risco múltiplos. O médico deve utilizar sua capacidade de julgamento em relação à freqüência com que o teste deve ser repetido nestes indivíduos, porém, se eles permanecerem assintomáticos, habitualmente nós os reexaminamos a cada 3 a 5 anos.

A investigação de mulheres assintomáticas leva a dilemas ainda maiores, pois elas apresentam tanto uma maior freqüência de testes de esforço falso-positivos, quando comparadas aos homens, quanto uma incidência muito menor de doença coronária. Geralmente investigamos apenas mulheres com idade igual ou maior que a de 40 anos e com 2 ou mais fatores de risco.

Ainda não há um papel definido para a investigação eletrocardiográfica a longo prazo da população assintomática em geral, visando à pesquisa da isquemia silenciosa.

Tratamento da Isquemia Silenciosa

Atualmente, o tratamento adequado da isquemia silenciosa não está claramente definido, estando ainda em fase de desenvolvimento, não se sabendo ao certo que pacientes devem ser tratados ou que medicações devem ser usadas. Talvez Maseri, que, com seus colegas, muito colaborou para esclarecer a questão do espasmo de artéria coronária e da isquemia silenciosa tenha sido quem melhor expressou o dilema de seu tratamento: ^91a

... se alguém me perguntasse, atualmente, como eu lido com a isquemia silenciosa em minha prática clínica, eu diria que não considero sensato pesquisá-la a não ser em indivíduos com suspeita de um risco elevado de doença coronária. Entretanto, quando a encontro por acaso, inclino-me a tratar os pacientes com isquemia silenciosa, inequivocadamente documentada, da mesma forma como trato os com isquemia dolorosa.

Na verdade, foi demonstrado que a freqüência de episódios isquêmicos silenciosos observados na monitorização eletrocardiográfica a longo prazo pode ser diminuída com o uso de nitratos de ação prolongada, ^91a,143 bloqueadores dos canais de cálcio , ^148bbetabloqueadores" ou combinações destes agentes. Eles podem ser tratados com sucesso, também, através da angioplastia coronária` e da cirurgia de ponte coronária .²⁵ Se o controle da isquemia resulta em aumento da sobrevida é algo que ainda não está bem estabelecido.

Existem incertezas também no que se refere a quais os pacientes com isquemia silenciosa que devem ser submetidos a arteriografia coronária. Geralmente usamos os mesmos critérios para recomendar a angiografia nestes pacientes que usamos naqueles com angina- a saber, evidências obtidas no teste de esforço de risco para uma grande extensão de miocárdio. Pacientes assintomáticos com uma resposta ao teste de esforço aceitável são seguidos com a repetição anual dos testes de esforço. A arteriografia coronária é recomendada, mais tarde, se houver deterioração dos resultados dos testes de esforço ou se houver o desenvolvimento de uma angina limitante.

As indicações para revascularização em pacientes com isquemia silenciosa são igualmente nebulosas. Por definição, estes pacientes não apresentam angina significativa. Por isso, a única justificativa para a revascularização é a melhora do prognóstico. Existem evidências conclusivas de que o prognóstico melhora quando se executa a cirurgia de ponte em pacientes com obstrução significativa da artéria coronária principal esquerda ou com doença de três vasos e comprometimento da função ventricular e, assim, nós recomendamos a revascularização em pacientes assintomáticos com estes achados. A mortalidade da cirurgia de ponte é, atualmente, de aproximadamente 0,5% em nossa instituição para os pacientes com risco bom; nós também recomendamos, de um modo geral, a cirurgia de revascularização em pacientes assintomáticos com doença de três vasos e função ventricular normal, especialmente naqueles com resultados positivos num teste de tolerância aos exercícios. Em pacientes com doença de um e dois vasos, as recomendações para a revascularização são orientadas principalmente pelos resultados

do teste de esforço, levando em conta as outras numerosas variáveis. Estas incluem considerações como a idade e sexo do paciente, o nível desejável de atividade física do paciente, a presença de outras patologias clínicas que compliquem o quadro, a presença ou não de anormalidades do segmento ST ou da onda T no eletrocardiograma de repouso (um achado que implica num pior prognóstico a longo prazo), a adequação da circulação colateral, a quantidade de miocárdio suprida pelos vasos, o potencial anatômico para revascularização das artérias obstruídas, a distância do paciente de locais em que possa receber cuidados médicos de alta qualidade e, finalmente, o que é importante, a decisão do paciente, após todas as opções, riscos e benefícios terem sido revistos. Como mencionamos com tanta freqüência neste capítulo, defendemos que cada caso seja tratado de uma forma individualizada.

A escolha da angioplastia em vez de ponte coronária depende da anatomia arteriográfica e pode variar de instituição para instituição. As obstruções da artéria principal esquerda devem ser abordadas cirurgicamente, e preferimos a ponte também para a doença de três vasos. A angioplastia é preferida para a doença de vaso único, anatomicamente adequada, apesar de não acreditarmos que haja muitos pacientes assintomáticos com patologia de uma única artéria que necessitem de revascularização. Em caso de doença de dois vasos, a escolha entre a angioplastia e a cirurgia dependerá da anatomia das obstruções arterioscleróticas e da experiência da equipe da instituição na execução de angioplastia de múltiplos vasos.

Notas

*Sensibilidade é a probabilidade de um teste positivo num paciente com a doença que está sendo testada. E igual ao número de pacientes com a doença e com o teste positivo dividido pelo número total de pacientes testados e com a doença.
**A taxa de falso-positivo é a porcentagem de pacientes com teste positivo e que não são portadores de doença arterial coronária significativa.
***Especificidade é a probabilidade de se obter um resultado negativo do teste no paciente que não é portador da doença que está sendo analisada. Ela é definida pela relação entre (, número de pacientes sem a doença que mostram um resultado negativo e o número total de pacientes sem a doença que estão sendo testados.

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