Os riscos e benefícios de um controle glicêmico rígido

08 de maio de 2012 (Bibliomed). O diabetes é um forte fator de risco para doenças cardiovasculares (CV). Estudos epidemiológicos têm mostrado repetidamente que o jejum prolongado ou altos níveis de glicose pode resultar em uma maior incidência de eventos cardiovasculares, independente da presença do diabetes.

Até que ponto um controle rígido da glicemia tem influencia na morbi-mortalidade cardiovascular? O assunto foi discutido em diferentes sessões do 15º Congresso Europeu de Endocrinologia, realizado de 5 e 9 de maio de 2012, em Florença, na Itália.

O United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), visando níveis normais de glicose em jejum em diabéticos recém diagnosticados, adotou tratamento com insulina basal ou sulfonilureia. Esses tratamentos reduziram o risco de infarto do miocárdio, após 20 anos da descoberta da doença, e a mortalidade em 15% e 13 %, respectivamente. Contudo, apesar desses benefícios, o tratamento não manteve os níveis de glicose estáveis.

Nos últimos ensaios clínicos de diferentes graus de redução da glicose em pessoas portadoras do diabetes tipo 2 em estágio avançado, a estabilidade nos níveis de glicose foram alcançados com a adoção de uma estratégia pró-ativa. Contudo, essa estratégia resultou em efeitos mistos sobre os resultados de doenças cardiovasculares.

Em uma meta-análise incluindo dados de cinco anos do UKPDS e dos estudos ACCORD, VA Diabetes e ADVANCE, com informações de 27.049 pessoas com diabetes tipo 2, mostrou que uma estratégia de controle invasivo (grande parte baseada em terapia com insulina) em comparação com o controle convencional glicêmico reduziu o resultado de risco CV composto de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) ou morte cardiovascular em 9% (IC95% 1-16%), com a maior parte do efeito atribuível a uma redução de 15% do infarto do miocárdio e nenhum efeito na morte por doença cardiovascular ou AVC. No entanto, houve evidência de efeito misto na mortalidade com níveis mais elevados no estudo ACCORD.

Além desses estudos, outras análises com estratégias hipoglicemiantes já foram realizadas ou estão em andamento. Estes incluem um estudo recém publicado chamado BARI 2D, que mostra que, em pacientes que receberam terapia médica para doença da artéria coronária, os efeitos da adoção de hipoglicemiante com base em insulina teve efeitos cardiovasculares semelhantes aos observados em terapias baseadas em sensibilização por insulina. Até o momento, nenhuma estratégia totalmente eficaz foi identificada, mas existem vários estudos em andamento.

Segundo R.  Holman, da Universidade de Oxford, no Reino Unido, durante dez anos o UKPDS, observou-se reduções riscos de complicações diabéticas quando a glicose era mantida sobre controle, apesar da aleatorização previa dos grupos de tratamento convencionais e intensivos, tornando-se idêntico com respeito a valores medianos de HbA1c e de terapias de redução de glicose.

Esse efeito observado, em pacientes com diabetes tipo 2 (chamado de “efeito legado”), também tem resultado similar em pessoas com diabetes tipo 1 (chamado “memória metabólica”). Apesar disso, os pesquisadores não conseguiram estabelecer o mecanismo preciso através do qual esses acontece.

Analises foram realizadas com o intuito de determinar o grau em que o efeito legado da glicose possa ser atribuído a benefícios prolongados de níveis mais baixos de HbA1c. Os benefícios desse controle glicêmico sao vistos entre cinco e dez anos mais tarde, o que explica parte das reduções sustentadas no risco de morte e infarto.

Fonte: 15º Congresso Europeu de Endocrinologia, 5 e 9 de maio de 2012, Florença, Itália

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