12 - Sobrevivência e saúde das crianças

Durante a década de 90, uma média de 11 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade morria a cada ano nos países em desenvolvimento, uma redução comparada à média de 20 milhões que morreram anualmente nas quatro décadas anteriores. Mas na África sub-Saara, as mortes de crianças com menos de 5 anos de idade praticamente duplicaram no mesmo período, aumentando de um valor estimado de 2,3 milhões a 4,5 milhões ao ano (117). Em 2000, 43% das mortes de crianças no mundo inteiro ocorreram com crianças que viviam na África sub-Saara, comparado com 14% em 1960 (118).

Apesar das melhorias da sobrevivência infantil em muitos países em desenvolvimento, outros países ainda não conseguiram atingir a meta de redução da mortalidade infantil estabelecida para 2000 na Cúpula Mundial da Infância. Entre essas metas estava a redução da mortalidade infantil (a probabilidade de que uma criança morra antes de completar 1 ano de idade) e a mortalidade infantil abaixo de 5 anos (probabilidade de que uma criança morra antes de completar 5 anos) em pelo menos um terço, ou seja, para atingir entre 50 e 70 mortes por cada 1.000 nascimentos (o valor que for menor) até 2000 (123).

Em pesquisas conduzidas de 1990 a 2001, 30 dos 56 países tinham conseguido atingir a meta da Cúpula Mundial quanto à mortalidade infantil, mas apenas 19 tinham conseguido atingir a meta de mortalidade abaixo dos 5 anos. Em Camarões, Quênia e Haiti, os níveis de mortalidade infantil baixaram para atingir 50 a 70 mortes por 1.000 nascimentos, segundo mostraram as primeiras pesquisas dos anos 90, mas depois voltaram a subir, como mostraram as pesquisas seguintes.

Os países não conseguiram atingir as metas da Cúpula Mundial por várias razões. Entre elas está o pouco empenho dos programas de imunização infantil, conflitos internos e distúrbios civis nos países, e a transmissão do HIV da mãe ao filho (130, 142). Em contraste, as práticas de amamentação melhoraram em muitos países desde 1990 e mais mães seguem agora práticas de alimentação que beneficiam a saúde e a sobrevivência dos bebês e crianças pequenas.

As taxas de sobrevivência de bebês e crianças pequenas estão ligadas às taxas de fertilidade (10, 43, 59). Um estudo de 23 países da África sub-Saara concluíram que as diferenças em taxas de sobrevivência das crianças foram responsáveis por grande parte das diferenças em taxas de fertilidade entre os países, durante os anos 80 e 90 (61). Uma razão é que quando muitos de seus filhos morrem, os casais ficam muito motivados a ter muitos filhos.

Antes de ocorrer a transição demográfica em um país, os níveis de mortalidade de tanto bebês como crianças pequenas são altos. As mortes de crianças de 1 a 5 anos são responsáveis pela maior parte dos níveis de mortalidade abaixo dos 5 anos. Quando as taxas de mortalidade e fertilidade caem durante a transição, as mortes de crianças de 1 a 5 anos diminuem mais rapidamente do que crianças até 1 ano de idade.

Na medida em que os países melhoram o atendimento de saúde infantil, as mortes de bebês começarão a explicar a maioria da mortalidade das crianças com menos de 5 anos. Assim, os programas que já conseguiram melhorar substancialmente os níveis de sobrevivência infantil – imunização, terapia oral de reidratação, tratamento de infecções respiratórias agudas – necessitarão de ainda mais esforços para melhorar a sobrevivência de bebês, entre eles serviços melhorados de saúde maternal e melhor nutrição ao início do período de desmame (14).

Nos 56 países em desenvolvimento pesquisados desde 1990, para cada 1.000 crianças nascidas, uma média de 68 morrem antes de completar 1 ano de idade. As taxas de mortalidade infantil até 1 ano variam muito dentro e entre as regiões em desenvolvimento. Em média, os níveis de mortalidade infantil até 1 ano são mais elevados na África sub-Saara (com 87 mortes de crianças até 1 ano de idade por 1.000 nascimentos) e mais baixos na América Latina e Caribe (com 39 por 1.000). Entre os países, a mortalidade infantil até 1 ano é mais alta em Moçambique, com 135 mortes por 1.000 nascimentos, e mais baixa na Colômbia, com 21 mortes por 1.000 nascimentos (ver Tabela 12).

Nos 37 países em desenvolvimento que tiveram mais de uma pesquisa desde 1990, as taxas de mortalidade infantil até 1 ano melhoraram em 12 deles, mas pioraram em 6. (As mudanças de menos de 10 mortes por 1.000 nascimentos não são estatisticamente significativas e, portanto, não se pode considerar que reflitam mudanças reais na taxa de mortalidade (96).) Na África sub-Saara, a mortalidade infantil melhorou somente em Gana e Malauí; onde ela mais se deteriorou foi na Costa do Marfim e Ruanda (ver Tabela Web 12).

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Em outros países, os níveis regionais médios de mortalidade infantil melhoraram entre 16% e 19% entre uma pesquisa e outra. Em Bangladesh, Belize, Indonésia, Nicarágua e Peru, as taxas de mortalidade infantil reduziram-se em 20 a 29 mortes por 1.000 nascimentos no período de 6 a 9 anos entre pesquisas consecutivas. Dos 28 países pesquisados fora da África sub-Saara, todos, exceto Cambódia, Haiti, Mauritânia, Paquistão e Iêmen, reduziram a mortalidade infantil a níveis estabelecidos como metas para 2000 pela Cúpula Mundial da Infância.

Os níveis de mortalidade infantil variam amplamente entre os 9 países que dispõem de dados na Europa Oriental e Ásia Central, desde 14 mortes por 1.000 nascimentos na Ucrânia a até 74 na Azerbaidjão e Turcomênia. A mortalidade infantil é mais elevada na Ásia Central e Cáucaso do que na Europa Oriental. Com a exceção do Cazaquistão, onde as taxas de mortalidade infantil podem ter aumentado, os níveis de mortalidade infantil diminuíram de modo geral na região desde 1990.

Durante a década de 90, os níveis e as tendências da mortalidade infantil até 5 anos eram semelhantes aos da mortalidade infantil até 1 ano. As mesmas doenças que provocam a morte de muitas crianças até 1 ano de idade causam também muitas mortes entre 1 e 5 anos de idade. Mas as diferenças em mortalidade de crianças até 5 anos entre os 56 países em desenvolvimento pesquisados são maiores do que as diferenças na mortalidade infantil até 1 ano de idade.

Na África sub-Saara, a mortalidade antes dos 5 anos é 2 a 3 vezes a média de qualquer outra região, atingindo 154 mortes por 1.000 nascimentos. A pobreza, a disseminação de doenças infecciosas, inclusive os surtos de tuberculose e HIV/AIDS, aumentos dos níveis de desnutrição, e deficiência dos serviços médicos contribuem à continuação dos altos níveis de mortalidade antes dos 5 anos na região (118).

Em mais de metade dos 29 países pesquisados da África sub-Saara, as taxas de mortalidade antes dos 5 anos superam 150 mortes por 1.000 nascimentos. Os níveis de mortalidade antes dos 5 anos superam 200 em Burkina Faso, Mali e Moçambique e atingem 274 por 1,000 nascimentos em Niger. Dos 27 países pesquisados de outras regiões, as mais altas taxas de mortalidade antes dos 5 anos estão entre 104 e 124 mortes por 1.000 nascimentos no Cambódia, Haiti, Mauritânia, Paquistão e Iêmen (ver Tabela 12).

Dos 37 países em desenvolvimento com mais de uma pesquisa desde 1990, as taxas de mortalidade antes dos 5 anos caíram em 17 deles, aumentaram em 6 e permaneceram praticamente iguais em 14. Em 5 países da Ásia com múltiplas pesquisas, decresceu substancialmente a mortalidade antes dos 5 anos. Na América Latina e Caribe, onde as taxas de mortalidade antes dos 5 anos são mais baixas do que em outras regiões em desenvolvimento, a mortalidade reduziu-se substancialmente em 7 de 12 países com duas ou mais pesquisas desde 1990.

Os 6 países onde houve aumentos das taxas de mortalidade antes dos 5 anos estão na África sub-Saara: Burkina Faso, Camarões, Costa do Marfim, Quênia, Ruanda e Zimbábue. Mas em 3 outros países sub-Saara – Malauí, Niger e Uganda – ocorreram melhorias substanciais da sobrevivência infantil nos anos 90 (ver Tabela Web 12).

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Impacto de HIV/AIDS

Segundo estimativas da ONU, a AIDS ceifará as vidas de 3,7 milhões de crianças com menos de 5 anos na África, entre 1995 e 2015. Nos países mais afetados pela AIDS – Botsuana, Quênia, Lesoto, Malauí, Namíbia, África do Sul, Suazilândia, Zâmbia e Zimbábue – as taxas projetadas de mortalidade antes dos 5 anos ainda chegam a ser de 2 a 3 vezes superiores do que seriam se não fosse a epidemia de AIDS (113). Mesmo em países onde o impacto total da epidemia de HIV/AIDS ainda não foi sentido, é pouco provável que haja reduções posteriores da mortalidade infantil, já que as mortes provocadas pela AIDS superam os avanços obtidos contra outras causas de mortes (3).

Um estudo que utilizou dados de tendência das pesquisas DHS de 25 países desde 1990 estimou que nos países com altas taxas de prevalência de HIV, este vírus era responsável por uma parcela substancial das mortes antes dos 5 anos de idade – de 13% na Tanzânia a 61% no Zimbábue (2). Outros pesquisadores estimaram que os aumentos da prevalência de HIV/AIDS prejudicaram as melhorias de sobrevivência infantil da Tanzânia no período entre pesquisas da década de 90 (71).

Mas em todos os 25 países estudados, o HIV/AIDS não foi o fator mais importante a afetar as taxas de mortalidade antes dos 5 anos. As circunstâncias sociais e econômicas de uma família e a infra-estrutura médica do país foram mais importantes (2). Outro estudo, este cobrindo 39 países sub-Saara, observou que em Botsuana, Namíbia, Suazilândia, Zâmbia e Zimbábue, mais de 30 mortes por 1.000 nascimentos entre crianças com menos de 5 anos se deviam ao HIV, enquanto que em 18 outros países o HIV causou menos do que 10 mortes por 1.000 nascimentos (130).

A Cúpula Mundial da Infância, de 1990, estabeleceu a meta de imunização de 90% das crianças de até 1 ano no mundo inteiro até o ano 2000 (123). Mas segundo a pesquisa mais recente, os níveis de imunização total de crianças de idade entre 12 a 23 meses atingem 90% ou mais somente no Egito, seguido de Honduras, com 89%. A imunização total das crianças atingiu uma média de apenas 49% nos 55 países em desenvolvimento pesquisados. Os baixos níveis de imunização afetaram a sobrevivência infantil particularmente nos países da África sub-Saara (118).

O Programa de Ampliação da Imunização da Organização Mundial da Saúde (OMS) se concentra em 6 doenças comuns da infância que podem ser prevenidas pela imunização: difteria, coqueluche e tétano (DPT), sarampo, poliomelite e tuberculose (BCG). A imunização total inclui 3 doses da vacina DPT, 3 doses da vacina oral contra a pólio, uma vacinação contra sarampo e uma vacinação contra BCG.

Nos 29 países sub-Saara pesquisados, a cobertura da imunização total infantil varia grandemente, desde um mínimo de 11% das crianças de 12 a 23 meses de idade no Chade, a 78% em Zâmbia. De forma similar, nos 6 países pesquisados na África do Norte e Oriente Médio, os níveis de imunização variam de 21% na Jordânia a 92% no Egito. Nos 8 países asiáticos pesquisados, os níveis de imunização total variam de um terço das crianças no Paquistão a cerca de três quartos nas Filipinas. Os níveis médios de imunização total são os mais altos na América Latina e Caribe, com 59%. Os níveis podem ir de um mínimo de 26% na Bolívia a mais de 75%, no Equador, El Salvador e Honduras (ver  Tabela 12).

Em alguns países, a razão pela qual os níveis de imunização completa são baixos é que a terceira dose de vacina nas séries de DPT e pólio frequentemente não é administrada. Por exemplo, em Uganda, menos da metade das crianças receberam a terceira dose das vacinas DPT e pólio, apesar de mais de 70% terem recebido a primeira dose das séries (109). Em outros países, a falta de uma vacina específica explica porque a imunização completa não é alcançada (37). As vacinações incompletas podem refletir deficiências na prestação dos serviços e sistemas de logística, bem como a falta de serviços de saúde em locais remotos e conflitos ou distúrbios civis que perturbam os serviços de saúde (116, 121).

As práticas de amamentação em países em desenvolvimento parecem ter melhorado desde 1990. O nível de amamentação exclusiva dos bebês até os 3 meses de idade aumentou 10% em média nos 35 países com mais de uma pesquisa desde 1990, principalmente porque as mães pararam de introduzir muito cedo as crianças a alimentos não baseados em leite. Desde 1990, ocorreram aumentos substanciais da amamentação exclusiva em alguns países, inclusive um aumento de 59% em Malauí (ver Tabela Web 13).

A prática de introduzir alimentos complementares no momento apropriado aumentou em média 6% nos 35 países com pesquisas múltiplas. Em 3 países, os aumentos foram muito maiores: 28% em Gana, 30% em Bangladesh e 38% em Uganda.

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Em geral, o nível de amamentação contínua das crianças de 12 a 15 meses e de 20 a 23 meses permaneceu aproximadamente o mesmo nos países em desenvolvimento onde houve múltiplas pesquisas desde 1990. Mas em El Salvador, Malauí, Nicarágua e Peru, os níveis de amamentação contínua subiram 12 a 28% entre as pesquisas.

Em vários países pesquisados, deterioraram-se as práticas de amamentação. O nível de amamentação exclusiva caiu de 32% a 15% na Jordânia entre as pesquisas, da mesma forma como a alimentação complementar em Benin (de 83% a 64%) e Turquia (de 45% a 33%). Em Niger e Ruanda, a amamentação contínua das crianças de 20 a 23 meses decresceu respectivamente 26% e 40% entre as pesquisas.

Benefícios da amamentação. A amamentação é muito valiosa à saúde dos bebês e crianças pequenas, dando-lhes imunização contra certas doenças, evitando que bebam águas não purificadas e ajudando a garantir uma nutrição adequada. Um estudo de dados de pesquisas recentes de 17 países ilustra o impacto que a amamentação tem na sobrevivência infantil. Quando se leva em consideração outros fatores que afetam a mortalidade, um bebê tem 4 vezes mais chance de morrer se a mãe cessar a amamentação aos 2 ou 3 meses de idade do que se a mãe continuar a amamentação (ver a Figura 2).

A amamentação protege a vida até de crianças mais velhas. Por exemplo, os bebês que cessam de amamentar entre 9 e 12 meses têm 2,3 vezes mais chance de morrer do que os que continuam a amamentação (95).

Quase todos os bebês de países em desenvolvimento são amamentados um pouco durante seus primeiros 3 meses. Os dados de pesquisas feitas desde 1990 em 56 países em desenvolvimento mostram que um terço dos bebês de até 4 meses de idade são exclusivamente amamentados – de 44% na Ásia a 29% na África sub-Saara. Na América Latina e Caribe, uma média de 37% dos bebês de até 4 meses são exclusivamente amamentados (34% no Oriente Médio e África do Norte) (ver Tabela 13).

Quando se inicia a alimentação complementar muito tarde, pode-se provocar a desnutrição do bebê. Com cerca de 6 meses, os bebês necessitam de alimentos sólidos ou semi-sólidos para suplementar os nutrientes do leite materno (120). As pesquisas indicam que 64% dos bebês com 6 a 9 meses de idade recebem alimentação complementar, havendo uma variação substancial entre os países (ver Tabela 13).

A amamentação até os 2 anos de idade, em conjunto com uma alimentação complementar apropriada, ajuda a manter uma boa nutrição e também continua a ajudar a evitar a diarréia (120). Entre as crianças de 12 a 15 meses de idade, 78% das mães nos países em desenvolvimento pesquisados continuam a realizar alguma amamentação. Os níveis de amamentação contínua caem consideravelmente a 45% entre os 20 e 23 meses de idade. As mães da África sub-Saara e da Ásia têm quase 2 vezes mais chance do que as de outras regiões em desenvolvimento de continuar algum nível de amamentação depois de iniciado o segundo ano de vida da criança (ver Tabela 13).

Population Reports é publicado pelo Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA.

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