04 - Atenção Integral: Prestação de Serviços de Planejamento Familiar

Para ajudar a mulher a evitar gravidez não desejada e abortos em condições de risco no futuro, é essencial vincular os serviços de atenção pós-aborto de emergência com os serviços de planejamento familiar e outros serviços de saúde reprodutiva. No entanto, poucas clínicas e hospitais oferecem à mulher orientação e serviços de planejamento familiar. Assegurar a prestação destes serviços a toda mulher tratada por complicações do aborto em condições de risco pode ser uma das maneiras mais imediatas de melhorar a atenção pós-aborto.

A maioria das mulheres que colocou sua saúde em risco, e inclusive a vida, sofrendo abortos em condições inadequadas, deseja evitar engravidar novamente (33, 161, 209, 228, 236, 282, 287). Quando orientação e serviços de planejamento familiar são oferecidos para as mulheres que foram tratadas por complicações do aborto, grande parte delas iniciam o uso de um método anticoncepcional. A orientação em planejamento familiar, sempre importante, é indispensável para mulheres que foram tratadas por complicações de aborto porque freqüentemente precisam lidar com questões mais abrangentes do que a escolha de um método anticoncepcional (107).

A Necessidade de Prestar Serviços de Planejamento Familiar

Mesmo sendo que as circunstâncias das mulheres tratadas por complicações do aborto em condições de risco variam amplamente, muitas têm uma característica comum: não estavam usando um método anticoncepcional antes do aborto. De acordo com estudos, menos de um terço das mulheres na América Latina, Ásia e África, que recebem tratamento por complicações do aborto em condições de risco tinham usado métodos anticoncepcionais modernos alguma vez na sua vida (8, 15, 82, 132, 149, 191, 192, 261). Outras mulheres estavam usando um método anticoncepcional que falhou por alguma razão ou outra.

Apesar de que poucas mulheres tratadas por complicações do aborto tenham usado um método anticoncepcional anteriormente, a maioria deseja usar o planejamento familiar (5, 49, 90, 132, 179, 247). Além do mais, para muitas mulheres pode ser que a atenção pós-aborto de emergência seja um dos poucos contatos que ela tem com o sistema formal de saúde, assim como uma oportunidade de receber serviços de planejamento familiar e outros serviços de saúde reprodutiva (87). Particularmente no caso das adolescentes, a atenção pós-aborto que as vincula aos referidos serviços pode ter um importante efeito na sua saúde futura. Não obstante, os serviços sempre devem ser oferecidos como uma opção e não como um requisito ou uma condição para receber atenção pós-aborto de emergência (188, 279, 282).

Oportunidades perdidas. Embora o contexto da atenção pós-aborto ofereça a importante oportunidade de proporcionar orientação e serviços de planejamento familiar, essa oportunidade é perdida muito freqüentemente (33, 161, 170, 261). Nos países em desenvolvimento, poucas mulheres recebem orientação e serviços de planejamento familiar depois de receber atenção pós-aborto de emergência (87,139,188, 215, 246). De acordo com uma pesquisa realizada recentemente em Quênia, por exemplo, apesar de que 86% dos profissionais de saúde opinavam que a mulher deve receber informação sobre planejamento familiar, 91% informaram que em suas unidades de saúde não é padrão oferecer informação sobre o planejamento familiar às mulheres tratadas depois de ter um aborto em condições inadequadas (215). Além do mais, ao estudar dois importantes hospitais egípcios, em 1994, foi concluído que menos de 3% das mulheres tratadas por complicações pós-aborto receberam orientação sobre planejamento familiar (214). Em um hospital governamental na Turquia, somente 14% das mulheres relataram ter recebido informação e orientação sobre planejamento familiar, apesar de que os médicos que as trataram haviam sido treinados em orientação e serviços de planejamento familiar (43).

Em geral, o pessoal clínico que presta atenção pós-aborto de emergência não considera que os serviços de planejamento familiar formem parte da atenção pós-aborto ou que sejam a sua responsabilidade (87, 200, 276). Geralmente, os médicos esperam que outras pessoas ofereçam orientação sobre planejamento familiar (246). Alguns profissionais de saúde crêem erroneamente que é suficiente dizer a uma mulher que foi tratada por complicações do aborto, "quando lhe dermos alta, você precisa ir à clínica de planejamento familiar" (32). Os médicos clínicos que não se acostumaram a prestar serviços de planejamento familiar, em geral, não sabem muito sobre os métodos anticoncepcionais, estão mal informados sobre a tecnologia anticoncepcional, ou seguem diretrizes obsoletas quanto ao uso do planejamento familiar pós-aborto (140, 276).

Poucos programas de planejamento familiar, entretanto, oferecem orientação e serviços de planejamento familiar relacionando-os especificamente com o pós-aborto; e também poucos atendem mulheres que tiveram abortos em condições de risco, nem como parte de sua clientela estabelecida nem do seu público para comunicação sobre planejamento familiar (87, 148). Poucos programas de planejamento familiar estão vinculados aos prestadores de atenção de emergência por meio de uma rede formal de referência. Ainda, geralmente os provedores de planejamento familiar não conhecem as complicações comuns do aborto em condições de risco, nem as técnicas de tratamento. Por fim, podem ter conhecimentos limitados sobre quais métodos anticoncepcionais são mais adequados para as diferentes circunstâncias (87, 200).

Como Evitar os Abortos Repetidos

As mulheres que não recebem orientação nem serviços de planejamento familiar depois de serem tratadas por complicações do aborto, em geral, voltam a engravidar, e algumas voltam a ter outro aborto em condições de risco. De acordo com análises de registros hospitalares em quatro países latino-americanos, quase um terço das mulheres tratadas por complicações de aborto já haviam sofrido um aborto ou mais (241). Na Estônia, a porcentagem de mulheres tratadas por complicações de aborto que haviam abortado antes era maior (64%) que a porcentagem de mulheres que haviam usado métodos anticoncepcionais alguma vez em sua vida (57%) (16). De acordo com um estudo de três anos realizado em um hospital docente na Nigéria, resultou ser mais provável que as mulheres que procuravam tratamento para as complicações pós-aborto tivessem tido um aborto previamente, do que as que usaram anticoncepcionais. Somente 5% haviam utilizado anticoncepcionais alguma vez, enquanto que mais do dobro, ou seja, 11% confirmaram a experiência de um aborto prévio (17).

Por outro lado, nos lugares em que serviços de planejamento familiar são oferecidos às mulheres que tiveram abortos, existe maior probabilidade de que as mulheres usem métodos anticoncepcionais (179, 228). De acordo com um estudo realizado nos Estados Unidos, por exemplo, o oferecimento de orientação e serviços de planejamento familiar adequados para adolescentes que sofreram um aborto aumentou a possibilidade de que elas continuassem usando métodos anticoncepcionais eficazes. Antes de haver sofrido aborto, somente 25% das mulheres usavam um método anticoncepcional moderno regularmente, enquanto que um ano depois, 77% usavam um método (5). (Veja figura)

Vinculação da Atenção de Emergência com os Serviços de Planejamento Familiar. Em todos os hospitais ou clínicas em que mulheres são tratadas por complicações de aborto em condições de risco, deve ser analisada a probabilidade de iniciar um programa de planejamento familiar no local, como parte dos serviços de atenção pós-aborto. Nestes programas, é possível oferecer orientação sobre planejamento familiar pós-aborto junto com a mais ampla gama possível de métodos anticoncepcionais. Antes da alta, pode-se oferecer à mulher métodos modernos reversíveis, tais como camisinhas, espermicidas, injetáveis e anticoncepcionais orais (276).

Nas unidades em que o provedor foi treinado para introduzir DIU e implantes Norplant ® , estes métodos também podem ser oferecidos. Em Nepal, por exemplo, os médicos treinados na AMIU, como parte de um projeto piloto de atenção pós-aborto, também foram treinados para prestar orientação e serviços de planejamento familiar para que as mulheres pudessem receber atenção integral em um só lugar (177).

Se não existirem complicações, serviços especializados também podem ser oferecidos às mulheres, os quais podem ser realizados depois do tratamento pós-aborto. A esterilização cirúrgica, é claro, sempre deve ser totalmente voluntária. A orientação e a escolha plenamente informada são cruciais. Quando não se sabe com certeza se a mulher fez este tipo de escolha informada, ela deve receber um método reversível e uma referência ou consulta de seguimento para ser esterilizada posteriormente, uma vez que teve maior oportunidade de considerar este método (33).

Para estabelecer um programa de planejamento familiar pós-aborto, é necessário o seguinte (32, 33, 276):

• Um espaço privado para orientar a mulher e fornecer métodos reversíveis. Este espaço pode ser uma sala que raras vezes é utilizada, um canto de um quarto de exame ou tratamento, ou inclusive um corredor ou banco no lado de fora, onde o orientador e a mulher possam falar em privado Com uma cortina, é possível estabelecer maior privacidade Em alguns meios, é possível que o orientador possa falar com a mulher no quarto de recuperação, uma vez que ela se sinta suficientemente bem.
  
• Um abastecimento confiável de materiais informativos, uma gama de métodos anticoncepcionais e um sistema de inventário para pedir materiais a tempo antes que o estoque fique esgotado.

• Um espaço seguro, porém acessível para armazenar anticoncepcionais e materiais informativos. Se a área de armazenagem estiver trancada, pelo menos um membro do pessoal em cada turno deve ter uma chave.
  
• Se for possível, um espaço adequadamente equipado para os procedimentos clínicos tais como o exame pélvico, a inserção do DIU e dos implantes Norplant e esterilização cirúrgica voluntária, assim como um abastecimento seguro do material e instrumental necessário para estes métodos e um sistema para esterilizar o equipamento e evitar a transmissão de infecções.

• Capacitação para os profissionais de saúde em serviços e orientação sobre planejamento familiar. Durante o treinamento, o pessoal de saúde deve ser informado quanto às políticas nacionais e locais relacionadas aos serviços anticoncepcionais, para evitar que dúvidas ou mal-entendidos atrasem ou privem de serviços a mulher tratada por complicações.

• Financiamento, administração e manejo confiáveis. O gerente do programa deve supervisionar a qualidade dos serviços e coordenar as horas de operação com outros departamentos para assegurar que exista pessoal treinado em cada turno, que o pessoal novo e o pessoal temporário e rotativo sejam treinados em planejamento familiar e que existam suficientes materiais de aborto.

Sistema de referência. Os programas de planejamento familiar já estabelecidos dentro do hospital ou na comunidade podem oferecer serviços e orientação sobre planejamento familiar à mulher tratada por complicações de aborto. De forma ideal, os profissionais do programa de planejamento familiar visitam a unidade de tratamento de emergência com freqüência para oferecer serviços e orientação em planejamento familiar à mulher enquanto ela espera receber alta do hospital. Eles oferecem anticoncepcionais durante a visita inicial e fazem os procedimentos para encaminhar as mulheres que precisam de outros serviços ou desejam usar algum outro método anticoncepcional que o profissional de saúde não possa fornecer imediatamente. Para aumentar a eficácia destas referências, o pessoal de saúde se oferece para acompanhar a mulher até à clínica de planejamento familiar (276).

No mínimo, os prestadores de serviço de emergência precisam encaminhar (de maneira clara e específica) cada mulher a um provedor acessível de planejamento familiar (200). Em todo nível do sistema de saúde, os provedores podem, e devem proporcionar á mulher a seguinte informação:

• O nome de pelo menos um provedor ou clínica de planejamento familiar;
• Sua localização e o horário em que clientes podem receber serviços. Convém proporcionar mapas, especialmente se são compreensíveis para as clientes analfabetas;
• Se estiver disponível, um folheto sobre os serviços e métodos de planejamento familiar.
  

Sempre que seja possível, deve estar disponível um orientador de planejamento familiar na unidade de tratamento pós-aborto, porque pode ser que referir ou encaminhar a mulher à outra unidade para que receba serviços de planejamento familiar somente tenha êxito limitado. Em dois hospitais de Zimbábue, por exemplo, depois de contratar orientadores de planejamento familiar para prestar serviços na unidade de emergência, na qual as mulheres receberam tratamento, a quantidade de mulheres que adotaram um método anticoncepcional duplicou. Os orientadores forneceram anticoncepcionais orais e camisinhas no hospital e depois acompanharam as mulheres que precisavam de outros serviços até a clínica de planejamento familiar (32, 172).

Rápido retorno à fertilidade.

Toda mulher tratada por complicações de aborto precisa receber certa informação chave sobre o rápido retorno à fertilidade e sobre a disponibilidade do planejamento familiar e de outros serviços de saúde reprodutiva. Depois do aborto, a fertilidade de uma mulher retorna quase imediatamente, geralmente depois de duas semanas.Devido ao rápido retorno à fertilidade, é extremamente importante que a mulher que pensa reiniciar suas relações sexuais, e que deseja evitar outra gravidez, decida rapidamente se vai usar um método anticoncepcional. No entanto, grande parte das mulheres não sabe que pode voltar a engravidar pouco depois de um aborto. Muitas delas crêem, erroneamente, que depois do aborto passarão por algo semelhante ao atraso usual do retorno à fertilidade que ocorre no pós-parto (20, 161, 247).

No momento em que são tratadas por complicações do aborto, poucas mulheres recebem informação sobre o rápido retorno à fertilidade. Na Turquia, por exemplo, de acordo com dados de uma pesquisa, somente 10% das mulheres que tiveram um aborto foram informadas que poderiam voltar a engravidar dentro de duas semanas após o aborto (262). Em Quênia, em seis hospitais em que as mulheres foram tratadas por complicações de aborto, somente 13% das pacientes receberam informação sobre o rápido retorno à fertilidade (243).

Para prestar atenção integral e ajudar a mulher a evitar uma futura gravidez não desejada, todo membro do pessoal da emergência deve ser treinado para que possa conversar com cada mulher sobre os três pontos críticos do planejamento familiar (161, 279):

1 A fertilidade volta rapidamente—Portanto, a mulher poderia voltar a engravidar imediatamente.

2 Os métodos anticoncepcionais modernos são seguros e eficazes depois do tratamento das complicações do aborto— Através do uso de métodos anticoncepcionais, a mulher pode postergar ou evitar outra gravidez.

3 Existe informação, serviços e orientação sobre planejamento familiar disponível—O profissional de saúde que atende a mulher pode ajudá-la a obter e usar um método anticoncepcional.

Quais métodos podem ser usados depois das complicações do aborto? Em geral, todos os métodos anticoncepcionais modernos são seguros e eficazes para serem usados depois do tratamento das complicações do aborto, porém o uso adequado ou não de cada método varia de acordo com a condição e as necessidades pessoais de cada mulher (161, 277, 279). Fatores como a seriedade e natureza das complicações na mulher, assim como seu estado atual de saúde influenciam na escolha de métodos que sejam mais adequados para uso imediato. (Para maior informação sobre a escolha de métodos anticoncepcionais, veja o quadro "O planejamento familiar após o tratamento pós-aborto" incluído com o presente exemplo de Population Reports, e o quadro).

Veja tabela

Orientação para Cada Mulher

A orientação é um componente integral dos serviços de planejamento familiar pós-aborto. Toda mulher tratada por complicações de aborto precisa e merece receber orientação sobre planejamento familiar. Os programas de planejamento familiar repetidamente confirmaram que a orientação adequada e eficaz de uma mulher aumenta a probabilidade de que ela comece a usar um método anticoncepcional e de que o use eficientemente (79).

Embora a avaliação especifica dos efeitos da orientação sobre planejamento familiar pós-aborto só tenha sido iniciada ultimamente, essas avaliações sugerem que a orientação é tão importante (e freqüentemente da maior importância) para a mulher que está se recuperando das complicações de aborto, como para outras clientes de planejamento familiar (90, 92, 246). Além do mais, quando uma mulher teve uma gravidez não desejada porque não entendia como usar seu método anticoncepcional ou deixou de usar um método que produzia efeitos colaterais inaceitáveis, o orientador pode ajudá-la a corrigir o uso do método ou escolher outro método que seja mais apropriado para ela.

A orientação sobre planejamento familiar pode ser o passo essencial para uma mulher na decisão sobre se vai usar um método anticoncepcional, aprender a usá-lo corretamente e continuar usando-o (42, 79). Por exemplo, entre as mulheres egípcias tratadas por complicações de aborto, ao aumentar a orientação, também aumentou a intenção de começar a usar métodos de planejamento familiar (103). Entre as mulheres nigerianas que foram tratadas em quatro hospitais por aborto incompleto, 39% das que receberam orientação sobre planejamento familiar começaram a usar um método, enquanto somente 8% das mulheres que não foram orientadas usaram um método (64). Ainda, fornecer orientação depois da atenção pós-aborto foi associado com uma redução geral significante no risco de repetir uma gravidez não desejada, de acordo com um estudo que analisou dados do Quênia, México, Nigéria, Zâmbia e Zimbábue (180).

Em que consiste uma boa orientação? A boa orientação é a comunicação entre provedor e cliente que ajuda cada mulher a: aplicar a informação sobre planejamento familiar a suas próprias circunstâncias; tomar suas próprias decisões de acordo com as suas necessidades e desejos específicos e colocar essas decisões na prática (79). Ao ouvir uma mulher e prestar atenção às suas necessidades, um orientador pode ajudá-la a tomar uma decisão bem pensada e informada em relação ao planejamento familiar (143, 200, 202). Nenhum enfoque de orientação pode por si só ser aplicado em todas as situações ou satisfazer todas as necessidades da mulher (278). Se a orientação sobre planejamento familiar pós-aborto é flexível e trata cada mulher como indivíduo, é mais provável que satisfaça as suas necessidades (161).

A orientação eficaz sobre planejamento familiar depende de habilidades interpessoais: principalmente ouvir ativamente e mostrar atenção (18, 79, 276). Ouvir ativamente conota reconhecer o que a mulher falou; parafrasear e resumir suas observações; refletir sobre seus sentimentos com afirmações ou perguntas que resumam o que disse; motivá-la a falar e fazer perguntas; e responder direta e sinceramente às suas perguntas e à informação que ela proporcione sobre sua situação pessoal.

O comportamento assistencial implica usar sinais não verbais que demonstrem que o orientador está prestando atenção: por exemplo, inclinar-se para frente e colocar-se cara a cara com a cliente, olhar nos olhos ao conversar com ela, sorrir e sentar-se com as costas retas e a cabeça erguida. Estes sinais não verbais ajudam a estabelecer uma boa comunicação e confiança entre o orientador e a mulher (79, 144, 163, 276).

Em vez de pressionar a mulher a escolher um método específico, o orientador eficiente a ajuda a avaliar quais métodos satisfaçam as suas necessidades de maneira mais eficaz. Chegar a um equilíbrio entre ouvir e dar conselhos pode constituir um desafio.Devido ao seu maior conhecimento em relação à anticoncepção, os prestadores de serviços foram treinados para dizer à mulher o que precisa fazer desde uma perspectiva médica, e se torna difícil insistir que elas são as que devem escolher. De acordo com um estudo no qual foram observados prestadores de serviços na Índia, por exemplo, os médicos encorajavam as mulheres pós-aborto a usar DIU ou esterilização cirúrgica voluntária, sem considerar as necessidades ou metas reprodutivas da mulher (200). Por outro lado, em um estudo realizado no Quênia, foi observado que os orientadores de planejamento familiar estavam oferecendo muito pouca orientação às mulheres em relação à informação médica atual, e como deve ser aplicada à situação pessoal de cada mulher, porque os orientadores queriam evitar pressioná-las (143).

Capacitação dos orientadores.

A capacitação melhora a orientação. Os orientadores treinados fazem mais perguntas à mulher sobre ela mesma, ouvem suas respostas mais atentamente (246) e fornecem mais informação (104). O treinamento é de especial importância para a orientação eficaz sobre planejamento familiar pós-aborto porque a atenção pós-aborto freqüentemente ocorre como parte de uma crise médica e emocional. Geralmente, os orientadores devem ajudar a mulher pós-aborto a analisar uma gama mais ampla de assuntos do que as outras clientes de planejamento familiar, inclusive as preocupações imediatas relacionadas com a saúde, tais como o possível sofrimento psicológico e conseqüências sociais no futuro (141). No Egito, por exemplo, as mulheres e seus parceiros queriam receber informação sobre a condição de saúde imediata da mulher antes de receber informação de orientação sobre planejamento familiar (1). Mesmo os orientadores com experiência podem aproveitar e beneficiar-se de mais treinamento e orientação em planejamento familiar pós-aborto.

Os orientadores de planejamento familiar, como todos os profissionais de saúde que trabalham com mulheres que sofreram abortos em condições inadequadas, precisam de treinamento que os prepare para tratar os aspectos emocionais do aborto em condições de risco ou o espontâneo e precisam analisar suas próprias atitudes e as atitudes dos demais em relação ao aborto (veja o quadro). Muitos orientadores e provedores precisam aprender a deixar seus preconceitos de lado, para que possam sentir empatia pela mulher e orientá-la de forma humanizada. O treinamento também pode preparar os orientadores a trabalhar com outros que tenham atitudes punitivas com mulheres tratadas por complicações do aborto.Freqüentemente, um orientador de planejamento familiar é a única pessoa disponível para defender a mulher frente a outros profissionais de saúde para que ela receba uma boa atenção médica. Sendo que a orientação pós-aborto pode ser emocionalmente exigente e cansativa, os orientadores também precisam de um sistema de apoio que os ajude a evitar que se esgotem emocionalmente.

Assim como os orientadores, outros membros do pessoal da saúde—inclusive enfermeiras, parteiras, médicos, trabalhadores sociais, auxiliares de enfermagem e outros prestadores de serviços de planejamento familiar—podem aprender a oferecer orientação. É possível treinar um ou dois membros do pessoal para que se especializem na orientação sobre planejamento familiar, ou todos os membros do pessoal podem compartilhar esta responsabilidade. Além disso, é possível treinar o pessoal voluntário para que ofereçam informação básica sobre o planejamento familiar à mulher (276).Todo membro do pessoal médico que interage com a cliente durante a atenção de emergência precisa receber capacitação que o ajude a prestar atenção sem preconceitos à mulher (246). (Veja figura)

O uso de REALCE na orientação pós-aborto. O enfoque de orientação conhecido pela sigla REALCE (163), com a qual muitos provedores de planejamento familiar já estão familiarizados, também pode guiar a orientação pós-aborto. O texto destacado no quadro conta os aspectos da orientação sobre planejamento familiar pós-aborto, que diferem de outros tipos de orientação em planejamento familiar. Entre estas diferenças estão as seguintes:

• Primeiro, avaliar e afastar as preocupações imediatas da mulher,
• Discutir o aborto espontâneo,
• Avaliar a causa da gravidez não desejada,
  Ajudar a mulher a encontrar serviços de planejamento familiar perto de sua casa.

Os seis elementos de REALCE foram elaborados para orientar um debate dinâmico com a mulher a partir da sua situação, das preocupações e das necessidades individuais de cada uma. Os orientadores devem usar o enfoque de REALCE para estabelecer um diálogo com a mulher, no qual tanto o profissional de saúde quanto à mulher fornecem informação, fazem perguntas e se ouvem mutuamente. Obviamente, os orientadores devem evitar simplesmente completar os passos de REALCE e checar cada um na lista, à medida que os finalizam. Somente ao tratar a orientação como um processo interativo, o orientador poderá ajudar melhor a mulher a identificar e satisfazer suas necessidades de saúde reprodutiva.

Veja tabela

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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