07 - Gestão que favorece a escolha informada
Equipe Editorial Bibliomed
Uma melhor gestão da prestação de serviços dos programas de planejamento familiar
pode aprimorar a capacidade dos clientes de fazer escolhas informadas. Uma gestão voltada
à escolha informada exige compromisso por parte dos líderes e um ambiente onde se
procura oferecer aos clientes o que eles querem. Para garantir que os clientes possam
fazer escolhas informadas, é preciso levar a cabo atividades essenciais à gestão, entre
elas as de analisar e melhorar o desempenho, oferecer uma supervisão eficaz, treinar
membros da equipe e avaliar os resultados.
A gerência deve procurar garantir especialmente que os clientes que escolhem métodos
permanentes ou de longo prazo esterilização, DIU e implantesestejam tomando
decisões informadas. Também, o tipo de gestão que favorece a escolha informada é
particularmente importante em ambientes de baixo volume de recursos, onde são pouco os
membros do quadro de pessoal, o suprimento de anticoncepcionais é limitado, ou existe
pouco material de informação.
Liderança dos programas
Uma liderança forte pode ajudar a criar um ambiente no programa que facilita a escolha
informada (386). Se os gerentes de nível superior derem o exemplo de interesse pela
escolha informada, o resto do pessoal fará o mesmo. Quando o documento de missão e as
diretrizes oficiais de orientação do programa mencionam especificamente a escolha
informada, isto ajuda a equipe de pessoal e os clientes a perceberem que o programa
defende o princípio de escolha informada e os direitos dos clientes (209, 220).
Por exemplo, a diretriz adotada pela Federação Internacional de Planejamento Familiar
(IPPF) sobre a escolha informada determina que todas as FPAs (Associações de
Planejamento Familiar) afiliadas à IPPF facilitarão o acesso a uma ampla gama de
serviços de saúde reprodutiva e sexual, inclusive orientação para todos os indivíduos
que a solicitarem. Além disso, as FPAs deverão garantir que os serviços sejam
prestados de maneira não forçada, que a prestação dos serviços não esteja vinculada
a incentivos financeiros e que nenhum serviço seja oferecido com a condição de que
outro serviço qualquer seja aceito pelo cliente. Todas as FPAs têm que concordar
com esta diretriz e assumila como responsabilidade de todo membro da IPPF (192).
Em programas para os quais o conceito de escolha informada é novo, a liderança deve
procurar garantir que todo o pessoal, em qualquer nível da organização, entenda
plenamente o conceito (106). Os líderes do programa têm que certificarse de que não
existem mais alvos, incentivos ou desincentivos do programa para o uso anticoncepcional
(ver "Polítcas que promovem o acesso"). Apesar dos alvos, incentivos e
desincentivos raramente fazerem parte da política oficial nacional e apesar do fato de
que instituições doadoras não apóiam programas de planejamento familiar que ainda os
mantêm, continua a persistir toda uma cultura voltada para a realização de alvos (253,
398). Os programas podem determinar que a capacidade do cliente de fazer escolhas
informadas é o principal indicador do sucesso do programa, juntamente com, ou mesmo ao
invés de indicadores convencionais tais como o crescimento do número de novos clientes
(25, 212) (ver Quadro 6).
A liderança do programa pode adotar o princípio de que todos os clientes devem receber o
método anticoncepcional que querem, desde que seja apropriado do ponto de vista médico,
atendendo às diretrizes médicas nacionais atualizadas. Os líderes podem ajudar a
remover as barreiras que impedem certos grupos, tais como os jovens, de usar alguns
serviços ou métodos de planejamento familiar (ver "Melhor comunicação entre
clientes e provedores").
(Ver Figura 5)
Quando as diretrizes que promovem a escolha informada são claras e fáceis de entender e
são seguidas por muitos, elas podem aumentar as opções anticoncepcionais das pessoas.
Por exemplo, depois que a Tanzânia elaborou novas diretrizes de prestação de serviços
de planejamento familiar em 1994 e levou a cabo um processo de divulgação de um ano que
incluiu o treinamento, os provedores de serviços começaram a oferecer injetáveis a
todas as mulheres. Antes, muitos serviços consideravam os injetáveis como medicamentos
perigosos que deveriam ser receitados somente por médicos e reservados para mulheres com
muitos filhos (451).
No Quênia, depois de um processo semelhante de divulgação de diretrizes em 2000, a
porcentagem de serviços que recomendava proteção duplauso de preservativos
sozinhos ou em conjunto com outro método para proteger contra as ISTs e contra a
gravidezaumentou de 9% a 23% . A porcentagem de novas clientes às quais eram
negados serviços de planejamento familiar porque não estavam menstruando reduziuse de
47% a 29% (237).
Melhoria de desempenho
As abordagens gerenciais que identificam a origem dos problemas da qualidade do
atendimento e preparam soluções adequadas podem melhorar a capacidade dos clientes de
fazer escolhas informadas. Uma destas abordagens é a Melhoria de Desempenho (MD)um
processo para identificar a causa mais importante da defasagem entre o desempenho desejado
e o desempenho real (274). Outra é a abordagem sistemática, pela qual os gerentes de
planejamento familiar examinam o papel de cada componente da prestação de serviço e
como ele influencia a capacidade dos clientes para fazer escolhas informadas (256, 278).
Além disso, o treinamento do pessoal dos serviços em técnicas de comunicação
interpessoal é importante para a escolha informada, porque o pessoal treinado está
melhor equipado para envolver os clientes na tomada de decisões de saúde (358). No
Egito, as mulheres que receberam aconselhamento de profissionais treinados em
comunicações interpessoais sabiam mais sobre como usar seus métodos e expressavam maior
satisfação com os serviços do que as que recebiam atendimento de outros profissionais
(2).
Em Gana também, um estudo constatou que os profissionais especialmente treinados
ofereciam uma escolha mais variada de métodos anticoncepcionais, davam aos clientes mais
informações sobre os efeitos colaterais e tinham maior probabilidade de reservar a
escolha final para o/a cliente do que os profissionais que não tinham recebido
treinamento semelhante (195). Na Indonésia, os profissionais treinados para fomentar um
melhor relacionamento com os clientes e estimular sua participação duplicaram sua
capacidade de comunicação nas sessões de aconselhamento, sendo que com eles os clientes
faziam duas vezes mais perguntas (249).
Apoio e reforço contínuos. Os profissionais treinados necessitam de
apoio e reforço contínuo por parte dos gerentes e supervisores, para manterem suas
habilidades sempre renovadas (222, 249, 250). O reconhecimento de profissionais que ajudam
a fomentar a escolha informada por exemplo, dando promoções, novos cargos e mais
autoridadecomplementa muito bem o treinamento (220, 386). Além disso, os programas
podem manter o desempenho dos profissionais e serviços por meio de treinamento no local
de trabalho, educação à distância e autoavaliação (58, 343, 412, 462). A gerência
também pode preparar material de apoio ao trabalho de comunicação, inclusive cartazes,
cartões de lembrete, flipcharts e listas de verificação, colocandoos à disposição
dos profissionais e serviços para melhorar seu desempenho e ajudar os clientes a fazerem
escolhas informadas (234).
(Ver Quadro 5 e Quadro 6)
Em um estudo feito na Indonésia, a autoavaliação e as críticas construtivas dos
colegas ajudaram a manter o desempenho dos profissionais dos serviços. Quatro meses
depois do treinamento, a porcentagem de comentários (dos profissionais) que contribuíam
para fomentar o relacionamento com os clientes e a maior participação destes, diminuiu
de 29% a 27% entre aqueles que não tinham recebido nenhum aperfeiçoamento.
Em comparação, entre os profissionais que avaliavam uma de suas próprias sessões de
aconselhamento a cada semana, a porcentagem destes comentários aumentou de 28% a 33%. No
grupo que também participou das reuniões semanais de avaliação de seu desempenho,
feita por seus próprios colegas, estes comentários aumentaram de 28% a 37% (249).
Monitoração e avaliação
A medida de até que ponto os programas ajudam as pessoas a fazer escolhas informadas é
um indicador importante de seu sucesso (286). Os gerentes podem avaliar a capacidade do
programa de reforçar a escolha informada monitorando uma variedade de indicadores (veja o
quadro 6).
Uma das técnicas de avaliação do grau de escolha informada permitida por um programa
utiliza os clientes ocultos ou outros observadores que visitam as clínicas e
conduzem entrevistas à saída dos clientes, tanto com os profissionais de atendimento
como os próprios clientes e analisam transcrições de vídeos filmados das sessões de
orientação (256). A avaliação também pode examinar o número de métodos
disponíveis, as políticas de qualificação dos clientes para cada método, as
estruturas de preços dos serviços, o uso de auxílios à comunicação (cartazes, por
exemplo), e estatísticas de serviço como combinação de métodos anticoncepcionais e
indicação ou encaminhamento de pacientes (286, 319, 407).
O uso do índice HARI, criado pelo Population Council, também pode ajudar os programas a
determinar até que ponto eles realmente ajudam os clientes a escolher um método adequado
às suas necessidades e às suas situações, a usálo de forma eficaz, a controlar os
efeitos colaterais e a trocar de método, quando isto se torna necessário. HARI é uma
sigla em inglês que significa Ajuda aos Indivíduos para Realizar suas Intenções
Reprodutivas e o índice mede até que ponto uma pessoa consegue atingir as metas de
fertilidade sem sofrer morbidades de saúde reprodutiva no processo (211, 214, 239).
Uma outra abordagem de avaliação a ser usada na prestação de serviço é aquela que
oferece uma lista de checagem de escolha informada e módulos de treinamento em escolha
informada que foram preparados pela EngenderHealth (259). Fora isto, o projeto
MEASURE Evaluation criou uma ferramenta denominada em inglês
Investigação Rápida da Qualidade, a qual inclui alguns componentes para a
monitoração e avaliação da escolha informada (407).
Métodos permanentes e métodos dependentes dos provedores
Os programas de planejamento familiar têm a responsabilidade específica de garantir que
todos os clientes estejam tomando decisões bem informadas quando escolhem a
esterilização, que é permanente, ou o DIU e os implantes, cujo uso as mulheres não
podem interromper sem a assistência de um provedor de serviços. A orientação visando
uma escolha informada é papel de provedores individuais, porém a gerência do programa
pode estabelecer sistemas que ajudam a garantir que estes clientes estejam fazendo
escolhas informadas por conta própria.
Esterilização. Mulheres e homens com menos de 30 anos e com poucos
filhos devem ser orientados com muito cuidado quando demonstrarem interesse na
esterilização. As pessoas nestes grupos são as que têm maior probabilidade de se
arrepender de suas decisões (76, 115, 180, 208, 415). Algumas diretrizes médicas
estabelecem que a esterilização é raramente apropriada para adolescentes e somente deve
ser considerada em circunstâncias excepcionais e sob recomendação médica (51, 123). No
entanto, depois de receber a informação necessária na orientação, o/a cliente jovem
tem o direito de saber que não existe razão médica para negar a esterilização ou
qualquer outro método com base somente na idade (136). Depois do/a cliente ter recebido
orientação suficiente e feito uma escolha informada de submeterse à esterilização,
não é necessário exigir um período de espera antes da operação. No entanto, se os
clientes estiverem usando atualmente outro tipo de contracepção, devese perguntar a eles
se não gostariam de pensar algum tempo antes de tomar a decisão final (61, 414, 464,
468). As mulheres, particularmente, poderão necessitar de mais tempo para refletir se
decidirem que querem a esterilização por ocasião do parto ou logo depois (49, 50, 235)
. Os clientes devem ser informados de que podem mudar de idéia a qualquer momento antes
da operação.
(Veja Foto 13)
Muitos programas exigem que cada cliente assine um consentimento informado para documentar
a decisão e para indicar que o/a cliente entende que a intervenção é permanente (61).
Uma verificação freqüente dos formulários de consentimento informado ajudam a garantir
que todos os clientes que receberam métodos permanentes realmente consentiram com os
mesmos. Mas a satisfação dos requisitos de consentimento informado não é uma garantia
de que o/a cliente esteja fazendo uma escolha informada (ver "Escolha bem informada e
consentimento informado).
Para fazer uma escolha informada sobre esterilização, um/a cliente tem que entender os
seguintes cinco aspectos sobre esta operação:
Existem métodos anticoncepcionais temporários à disposição;
A esterilização é um procedimento cirúrgico;
Existem certos riscos associados com a operação, bem como benefícios, e ambos
devem ser entendidos;
Desde que a operação seja bem sucedida, a mudança é permanente e o/a cliente
não poderá mais ter filhos no resto da vida; e
O/a cliente poderá decidir não submeterse à operação, em cujo caso não
perderá o direito a serviços ou benefícios médicos, de saúde ou outros similares
(61).
DIU e implantes. Quando uma mulher está usando o DIU ou implantes, os
programas devem estar preparados para oferecer aconselhamento e dar atendimento durante
muitos anos, para que ela possa trocar de método ou interromper o uso inteiramente se e
quando ela assim decidir. Os gerentes podem criar um sistema que deixe permanentemente à
disposição os serviços de remoção de implante e DIU. Podem desenvolver estratégias
para lembrar às clientes quando os implantes e DIUs devem ser removidos e, se as
clientes desejarem, substituídos (419). Os gerentes podem checar os registros dos
clientes para garantir que contenham as datas em que os implantes e DIUs foram
colocados (194).
Os provedores de serviços devem procurar atender a qualquer cliente que deseje
interromper o uso de um método, sejam quais forem as razões apresentadas ou sua
capacidade de pagar ou não pelos serviços. Os gerentes podem garantir que o pessoal seja
treinado na remoção do DIU e de implantes. Algumas usuárias de implantes já relataram
dificuldades para conseguir que os provedores retirassem os implantes (372, 477). Alguns
provedores dizem às clientes que, como os implantes são caros, eles não serão
removidos simplesmente porque a cliente reclama de efeitos secundários de menor monta;
alguns provedores já recusaram mulheres que solicitaram a remoção do implante devido à
amenorréia (282, 477).
Além disso, as mulheres enfrentam às vezes obstáculos quando desejam a remoção de
seus DIUs ou implantes, porque a remoção leva tempo e exige condições de
assepsia. O pessoal clínico nem sempre tem condições de remover o implante logo quando
a mulher comparece à clínica e alguns provedores não se sentem seguros em sua
capacidade para remover implantes (397, 477). Algumas clientes não querem continuar a
usar os DIUs e implantes, mas não sabem que eles podem ser removidos antes de cinco
anos (477), enquanto outras acham que não têm condições de pagar pela sua remoção
(228). Devese oferecer explicitamente a remoção como opção para qualquer cliente que
reclame de problemas com seu DIU ou implante, devendose ainda perguntar sem rodeios se é
isto que ela deseja. Os provedores devem estar atentos aos interesses da mulher (183).
Escolha em condições de recursos limitados
Uma gestão que se preocupa em garantir uma escolha informada não tem que ser cara, desde
que se antecipe aos problemas. Na verdade, podese economizar recursos quando se procura
garantir que os clientes façam escolhas informadas de planejamento familiar. Por exemplo,
estudos já demonstraram que quando se informa às clientes interessadas em implantes que
é comum este método ter o efeito colateral de sangramento, muitas decidem escolher outro
método. Estas clientes evitam assim utilizar um método de que mais tarde se
arrependeriam e o programa economiza o custo dos implantes e o tempo gasto para
introduzi-los e, mais tarde, retirá-los (80, 140, 310).
Para economizar tempo, os provedores podem primeiro identificar as necessidades da cliente
e, depois, concentrar a orientação somente nos métodos sobre os quais a cliente deseja
informações (103). As sessões mais longas de orientação não levam necessariamente a
uma maior troca de informações. Por exemplo, um estudo de 1999 no Peru observou que,
apesar dos provedores cobrirem mais informações durante sessões de orientação que
duravam pelo menos 9 minutos, comparadas com sessões mais curtas, o volume de
informações transmitidas melhorava somente marginalmente durante sessões de
orientação que duravam mais tempo, digamos de 15 a 45 minutos (268).
(Veja Foto 14)
Em todo programa, mas especialmente em situações de recursos limitados, uma gestão
logística eficaz pode economizar recursos, garantir que suprimentos anticoncepcionais
estejam sempre disponíveis, e ajudar a prestar os serviços de forma ainda mais
eficiente. O controle eficiente da cadeia de fornecimento de artigos básicos usados nos
programas de contracepção também ajuda a evitar a perda de anticoncepcionais por
deterioração (127). Quando os suprimentos são escassos, os programas podem descobrir
formas mais eficientes de oferecê-los a custo mais baixopor exemplo, cobrando taxas
reduzidas aos usuários. Estes custos também ajudam a garantir uma escolha informada, já
que a maioria das pessoas concordaria em pagar alguma coisa por um método que elas
próprias tenham escolhido (103, 417).
Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA
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