04 - Diretrizes para uma escolha informada


Equipe Editorial Bibliomed

As diretrizes públicas podem apoiar a escolha informada de planejamento familiar. O princípio da escolha informada é reconhecido internacionalmente e se baseia nos direitos humanos (426). Os governos nacionais têm a responsabilidade de garantir que este princípio se torne uma realidade.

Consenso internacional pela escolha informada

Dois direitos humanos fundamentais formam a base da escolha informada: (1) o direito de decidir livremente quantos filhos ter e quando têlos, e (2) o direito de acesso a informações e serviços de planejamento familiar. Há muito que estes direitos formam a base de declarações de consenso internacional, inclusive a Proclamação de Teerã, anunciada na Conferência Internacional sobre Direitos Humanos de 1986 (425).

O Programa de Ação da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (ICPD) de 1994 estabelece que “o objetivo dos programas de planejamento familiar deve ser o de permitir que casais e indivíduos decidam de forma livre e responsável sobre o número e o espaçamento dos seus filhos e disponham das informações e meios para fazêlo, como também é objetivo dos programas procurar garantir o exercício da escolha informada e colocar à disposição uma gama completa de métodos seguros e eficazes” (426).

Os governos signatários dos documentos internacionais de princípios assumem o compromisso de colocar em prática estes princípios (202). Mas o grau de cumprimento destes compromissos por parte dos governos e os recursos alocados à sua implementação variam consideravelmente em todo o mundo. Os defensores da escolha informada insistem sobre a necessidade de exigir dos governos o cumprimento destes compromissos, incentivar as pessoas a exercerem seus direitos e fazer com que os provedores de serviços de saúde respeitem estes direitos (204, 315, 320).

Apoio nacional à escolha informada

Os governos nacionais podem ajudar a garantir o direito à escolha informada transformando os princípios em lei. Por exemplo, depois das emendas de 1974, o Artigo 4 da constituição mexicana determina que todo indivíduo tem o direito de decidir de forma livre, responsável e informada o número e o espaçamento de seus filhos (376). Como reflexo deste princípio, nesse mesmo ano o México criou o Conselho Nacional de População (CONAPO), com representação de oito ministérios, como forma de garantir que as pessoas de todos os grupos sociais e de todas as regiões tenham acesso ao planejamento familiar e a outros serviços de saúde reprodutiva (428).

Em vários outros países, inclusive Malásia, Peru e Zâmbia, existem leis que protegem expressamente a escolha informada (71, 131, 344). Da mesma forma, uma lei municipal de Buenos Aires, Argentina, aprovada em 2000, reconhece o “exercício dos direitos sexuais e reprodutivos, sem violência ou coerção, como direitos humanos básicos” e garante o acesso de homens e mulheres às informações, métodos e serviços anticoncepcionais (473). Quando os governos incorporam às suas leis as normas de escolha informada, os tribunais têm condições de fazêlas cumprir (87).

As leis nacionais e outras políticas de escolha informada funcionam melhor quando têm o suporte das autoridades de nível mais elevado. Por exemplo, durante sua carreira no serviço público, o secretário de saúde das Filipinas, Juan Flavier, foi um ardente defensor do direito das pessoas de tomar suas próprias decisões de planejamento familiar e, por isso, lançou uma campanha nacional de comunicação para informar as pessoas sobre suas opções de planejamento familiar (18, 377).

Sob sua liderança, entre 1992 e 1994, os recursos alocados ao planejamento familiar foram quintuplicados, os programas passaram a oferecer uma variedade maior de métodos anticoncepcionais e o número de pessoas que usavam o planejamento familiar aumentou consideravelmente (347).

Os governos nacionais têm um papel importante no desenvolvimento e cumprimento das normas referentes aos serviços de saúde, tanto do setor público como privado, inclusive diretrizes de prestação dos serviços (67, 426). As diretrizes nacionais de planejamento familiar são mais precisas quando se baseiam em documentos de consenso internacional tais como os critérios de qualificação médica preparados sob os auspícios da Organização Mundial da Saúde (467). A partir de 1998, 54 países iniciaram um processo de atualização ou disseminação de novas diretrizes de prestação de serviços, em parte para eliminar barreiras que impedem ou restringem desnecessariamente o acesso aos serviços (280). Muitas destas novas diretrizes determinam que todas as pessoas, inclusive adolescentes e seja qual for seu estado civil, devem ter o direito de contar com informações e serviços de planejamento familiar e acesso aos mesmos (177, 396, 412, 432).

Políticas que promovem o acesso

As políticas governamentais determinam geralmente que métodos anticoncepcionais e de que forma estarão à disposição em um país. Tais políticas incluem a aprovação e registro de produtos anticoncepcionais, as exigências de receituário, a inclusão na lista de medicamentos essenciais, a regulamentação sobre a venda, distribuição ou prestação de serviços, as restrições quanto a consultas médicas privadas e as políticas de publicidade (93, 205, 224).

(Veja Figura 2)

As limitações impostas pelos governos sobre a prestação de serviços prestação de serviços podem dificultar o acesso das pessoas ao planejamento familiar, como, por exemplo, quando a pílula somente está disponível sob receita médica ou os preservativos somente podem ser comprados em farmácias (236). Os impostos e políticas de importação que aumentam os custos dos produtos básicos— entre eles, as tarifas e/ou quotas de importação e os controles sobre o câmbio exterior—geralmente limitam as opções e o acesso porque acabam desestimulando as organizações privadas e as sem fins lucrativos a oferecerem anticoncepcionais (94, 132, 133). Por outro lado, as políticas que apóiam a descentralização e a tomada de decisões em nível local podem aumentar o acesso ao planejamento familiar por responderem melhor às necessidades específicas da comunidade (185).

As restrições governamentais sobre a publicidade e a promoção de medicamentos sob receita ou de métodos ou marcas de planejamento familiar significam geralmente que as pessoas têm menos informações de planejamento familiar (5, 236). Quando os governos liberam a publicidade de anticoncepcionais e aumentam o tempo de veiculação pelos meios de difusão, as pessoas podem obter mais informações para ajudálas a tomar decisões de planejamento familiar por sua própria conta (72).

As políticas que proíbem inteiramente certos métodos terminam restringindo as opções. O Japão proibiu o uso de anticoncepcionais orais no planejamento familiar até 1999, quando finalmente ativistas dos direitos femininos conseguiram reverter a proibição ao demonstrar que as mulheres necessitavam de mais opções anticoncepcionais. Alguns legisladores argumentavam que a permissão do uso da pílula reduziria o consumo de preservativos, o que por sua vez faria aumentar a incidência de infecções sexualmente ativas (IST’s), inclusive o HIV/AIDS. Agora, os serviços de saúde do Japão que receitam a pílula estão obrigados a informar às mulheres que a pílula não protege contra as IST’s, recomendandolhes que usem também os preservativos como proteção dupla, se suas relações não forem monógamas (302, 430). Na verdade, alguns países—particularmente a China e a Índia—limitaram as opções anticoncepcionais por meio de políticas que promovem a contracepção de longo prazo e permanente ao invés da temporária (78, 463). Apesar do governo da Índia estar agora de acordo com uma combinação mais ampla de métodos anticoncepcionais, alguns serviços de planejamento familiar ainda não estão bem preparados para oferecer a pílula e outros métodos temporários (153, 199).

Eliminação de alvos, incentivos e desincentivos

As políticas que estabelecem alvos, incentivos e desincentivos demográficos por meio de políticas e programas de planejamento familiar não são desejáveis porque concentramse no alcance de metas numéricas ao invés de atender às reais necessidades de saúde das pessoas. As políticas explícitas que restringem as escolhas de planejamento familiar das pessoas são menos comuns agora do que no passado. Mas continuam a surgir ocasionalmente e não deixam de ser uma preocupação (324, 443).

Alvos. Estatísticas tais como número de clientes atendidos, anos proteção-casal, índices de continuidade e taxas de fertilidade podem ser valiosas para o gerenciamento, planejamento e estimativa das necessidades dos programas (350). Mas quando elas servem como alvos ou metas programáticas ou de desempenho, colocam em risco o princípio da escolha informada e ameaçam os direitos dos clientes (1, 70, 255, 446, 449, 450).

Os alvos programáticos foram introduzidos nos anos 60 e 70, quando alguns países deram início a programas nacionais de planejamento familiar, preocupados com a ameaça ao bem-estar nacional de um crescimento populacional muito rápido, razão pela qual decidiram que as pessoas tinham que começar imediatamente a limitar o número de filhos. Hoje, a maioria dos países abandonou estas políticas em resposta a objeções apresentadas por ativistas da boa qualidade do atendimento, dos direitos das mulheres e de outros direitos (207, 331).

Os governos estão reconhecendo cada vez mais que as preocupações com o rápido crescimento populacional podem ser melhor abordadas não estabelecendo alvos demográficos mas, sim, investindo em programas de planejamento familiar de melhor qualidade, que possam realmente ajudar as pessoas a satisfazer seus próprios interesses reprodutivos (388). Por exemplo, em março de 1998, o Peru reformulou sua política de planejamento familiar removendo alvos programáticos que previam a realização de 130.000 esterilizações somente em 1997 (71). Este alvo tinha exercido enorme pressão para que os centros de saúde locais realizassem as esterilizações mesmo de mulheres que não tinham dado seu consentimento. O programa nacional de planejamento familiar da China, que até meados da década de 90 seguia a política de “um filho por família”, começou a oferecer serviços mais orientados aos clientes, sendo que os atuais regulamentos governamentais proíbem os profissionais da área de planejamento familiar de impor a contracepção aos seus clientes. No entanto, o governo central ainda tem que implementar integralmente as novas políticas e muitas práticas locais mudaram, em verdade, muito pouco (67, 333, 385).

Incentivos e desincentivos. O oferecimento de incentivos aos clientes e a criação de desincentivos para influenciar a escolha de um método de planejamento familiar por parte das pessoas pode interferir na escolha informada (207, 364), da mesma forma que o pagamento de agentes para recrutar clientes (81). A maioria dos países nunca introduziu incentivos ou desincentivos, enquanto que outros os deixaram de lado. No entanto, alguns programas ainda recompensam os clientes que aceitam um método anticoncepcional específico (36, 261, 385). Existem até programas de planejamento familiar que já ofereceram aos clientes dinheiro, mercadorias, roupas, aumento de rações alimentícias, preferência em habitação e outros incentivos similares (261, 456, 476).

Definitivamente, a política populacional mais extrema foi implantada pela Índia entre 1975 e 1977, quando o governo declarou um estado de emergência, suspendendo todos os direitos civis (398). O governo iniciou um programa de esteri lização em massa, oferecendo incentivos tais como empregos em pavimentação de estradas aos homens e, em certas áreas, obrigando milhares de pessoas a submeter-se à esterilização (456). Estas políticas provocaram uma reação pública e levaram a uma fobia nacional do planejamento familiar. Também contribuíram à derrota eleitoral do partido que estava no poder em 1977 (207, 398).

Continua o debate sobre o que constitui verdadeiramente um incentivo. Alguns opinam que os pagamentos feitos aos clientes justificam-se quando eles ajudam a superar o temor e a inércia de experimentar métodos anticoncepcionais reversíveis (81, 406). Outros argumentam que os pagamentos são aceitáveis quando reembolsam os clientes por despesas que incorreram para obter a contracepção, inclusive viagens e refeições, porque tais pagamentos são considerados como muito pequenos para influenciar o comportamento de planejamento familiar do cliente (338, 404).

Em Bangladesh, onde os programas de planejamento familiar fornecem roupas limpas, alimentação subsidiada no hospital e o equivalente a 3 dólares às pessoas que escolhem a esterilização (226), a intenção do pagamento é cobrir custos e compensar os clientes pelas horas perdidas de trabalho. Mas se desconhece se estes pagamentos influenciam as decisões das pessoas quanto ao planejamento familiar (225).

Os desincentivos foram geralmente criados para entrar em vigor depois que um casal já tinha um número determinado de filhos. Os desincentivos podem incluir a perda da licençamaternidade, restrições de acesso à habitação pública, limitação das opções em termos de escolas e aumento dos impostos (142, 340, 385). A assembléia nacional do Irã aprovou uma lei em 1994 proibindo conceder a mulheres com mais de 3 filhos certos benefícios públicos, entre eles, a licença-maternidade paga e os subsídios de seguro social a pessoas de baixa renda (8).

Como, na verdade, os desincentivos reduzem a renda familiar, são os pobres que mais sofrem seu impacto (456). Existem até desincentivos que afetam as próprias crianças “extras”, penalizando-as pelo comportamento de seus pais (207). Por exemplo, o estado indiano de Maharastra interrompe o fornecimento subsidiado de cereais alimentícios aos terceiros filhos de famílias que, de outra forma, teriam direito ao benefício (381).

Na Europa, onde em vários países a fertilidade caiu abaixo do nível mínimo de renovação de dois filhos por mulher, os governos tentaram estimular as pessoas a terem mais filhos oferecendo vários incentivos e desincentivos (142, 251, 264, 452). Na Romênia, de 1966 a 1989, o governo impôs um imposto sobre casais sem filhos e limitou o acesso à contracepção como medidas em defesa da natalidade (97). No entanto, a longo prazo, as políticas que promovem a procriação tiveram pouco efeito até agora (96, 314, 472).

Políticas econômicas e sociais

As políticas governamentais de desenvolvimento econômico e social podem melhorar a capacidade das pessoas de fazer escolhas informadas de planejamento familiar, particularmente as mulheres. As políticas que melhoram as condições das mulheres ajudam-nas a tomarem decisões por si próprias, seja qual for sua idade, classe, raça ou nível educacional (107).

As leis que regem a autonomia das mulheres podem fomentar a escolha informada permitindo que elas tomem decisões por si próprias, inclusive as decisões sobre o planejamento familiar. Mas em alguns países, os códigos legais, baseados em interpretações restritas da lei comum exigem que as esposas obedeçam sempre aos seus maridos, pais ou filhos (86).

As políticas e programas de educação e alfabetização são essenciais para promover a habilidade para ler, escrever e resolver problemas. Especialmente quando as meninas recebem mais instrução dos que os meninos, estas políticas e programas promovem novas atitudes e habilidades que estimulam a escolha informada em muitos aspectos das vidas das pessoas, inclusive o planejamento familiar. As mulheres com melhor nível de instrução têm tipicamente maior autonomia e estão mais habilitadas a tomar decisões por si próprias (27, 218, 297). Além disso, as pessoas que lêem têm maior acesso a informações impressas sobre o planejamento familiar e os anticoncepcionais (128).

As políticas que promovem oportunidades econômicas para as mulheres também promovem escolhas informadas de planejamento familiar. Em 1995, uma pesquisa feita em Bangladesh constatou que as participantes de um programa de minicréditos para mulheres tinham maior probabilidade de se comunicarem com os maridos e de ter maior autonomia e maior autoridade para a tomada de decisões do que outras mulheres. Estas constatações continuaram a prevalecer mesmo depois que os pesquisadores levaram em consideração as diferenças entre as características de mulheres que participavam de programas de mini-crédito e as que não participavam (12).

Agências doadoras

A maioria dos doadores da área de planejamento familiar têm diretrizes oficiais sobre a escolha informada, as quais têm que ser seguidas pelos programas que estes doadores financiam. Agências doadoras que já adotaram diretrizes deste tipo incluem o Fundo Populacional das Nações Unidas (UNFPA), o Departamento Britânico de Desenvolvimento Internacional, a Agência dos EUA para o Desenvolvimento Internacional (USAID), o Ministério Alemão de Cooperação e Desenvolvimento e a Comissão Européia (79, 95, 101, 161, 363, 433).

Em outubro de 1998, o Congresso Americano aprovou uma emenda proposta pelo deputado Todd Tiahrt para incluir na legislação nacional muitas das disposições sobre escolha informada já adotadas como diretrizes pela USAID. A legislação agora exige que a USAID inclua formalmente estas diretrizes em todos os contratos com organizações que dãoassistência a projetos de prestação de serviços de planejamento familiar (433).

(Veja Foto 5)

As agências doadoras, assim como os governos, necessitam garantir que as prioridades de seus programas não passem uma mensagem confusa sobre a escolha informada (175). Alguns doadores solicitam que os programas lidem ao mesmo tempo com questões contraditórias tais como anos proteção-casal de anticoncepcional e escolha informada (16, 260). A tensão entre diferentes objetivos dos programas pode significar que os programas de planejamento familiar terão que decidir que objetivos têm precedência sobre outros.

Os doadores da área de planejamento familiar sempre tiveram um papel essencial no estímulo à escolha ao garantir que os programas de planejamento familiar tenham suprimentos adequados de métodos anticoncepcionais. Mas o financiamento para a doação de artigos anticoncepcionais básicos está reduzindo- se. Em 1999, o apoio total de doadores ao fornecimento de artigos básicos foi de US$130,8 milhões, uma queda de US$12,4 milhões (9%) em comparação com o ano anterior (431). Os governos, doadores e programas que estão realmente interessados em atender às necessidades das pessoas devem dar prioridade aos princípios de escolha informada e ao fornecimento dos meios para que as pessoas realizem suas opções (22).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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Divulgação



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