10 - Como Alcançar o Máximo de Acesso e Qualidade
Equipe Editorial Bibliomed
O aumento potencial da disponibilidade dos injetáveis oferece aos programas de
planejamento familiar a oportunidade de estabelecer serviços acessíveis e de boa
qualidade. Alguns programas já oferecem os injetáveis há muitos anos e aproveitam,
agora, para reforçar seus serviços. Outros, como no caso da Turquia e dos Estados
Unidos, estão oferecendo os injetáveis pela primeira vez. Se um programa decide oferecer
injetáveis ou expandir seus serviços, é preciso garantir que a opção do
injetável — e de qualquer outro método considerado no programa — continue a estar
disponível de forma ampla e contínua, fornecida com segurança e sem restrições
desnecessárias sobre quem pode fornecê-la e quem pode usá-la.
Os administradores de programas enfrentam uma série de problemas específicos com
relação aos injetáveis, entre eles:
• Estabelecimento dos serviços;
• Garantia de suprimentos confiáveis;
• Estabelecimento de critérios adequados de qualificação;
• Estabelecimento de procedimentos adequados de triagem e orientação;
• Substituição, pelas clientes, de um injetável por outro;
• Prevenção de infecções, manuseando de forma adequada o equipamento usado
para a aplicação de injeções;
• Treinamento de provedores, especialmente sobre orientação e técnica segura de
injeções; e
• Oferta de injetáveis fora da clínica, por meio de programas centrados na
comunidade ou programas de comercialização social.
Estabelecimento dos Serviços
A introdução de um novo anticoncepcional e a expansão de um serviço são tarefas
formidáveis. Os programas necessitam treinar os provedores, levar os suprimentos às
clínicas e outros pontos de distribuição e dar início a campanhas de comunicação.
Tanto o treinamento quanto a comunicação podem levar 18 meses ou mais. A colocação dos
injetáveis e outros anticoncepcionais nas clínicas pode levar de seis meses a um ano, ou
até mais do que isso, a partir do momento do pedido. É preciso haver estimativas
realistas do tempo exigido para preparar cada componente, para que se possa fazer uma
introdução bem coordenada do programa (311).
Muitos programas realizam estudos piloto ou pesquisas operacionais para medir a
reação de usuárias em potencial ao uso dos injetáveis. No Equador, uma pesquisa
operacional está avaliando as atitudes das usuárias com relação ao AMPD, comparando-as
às atitudes em relação a outros métodos, examinando ainda as características das
usuárias, bem como o nível de eficácia geral e em termos de custos da distribuição
feita por clínicas ou serviços comunitários (254). No Peru, a pesquisa operacional
está estudando a distribuição do AMPD por meios comunitários e a reação das
usuárias aos distúrbios menstruais. Durante uma parte do estudo, clientes
secretas — ou seja, funcionárias do programa que se faziam passar por usuárias do
AMPD — visitaram 26 agentes comunitárias de saúde para avaliar o conhecimento que
estas tinham sobre o AMPD e aquilatar sua capacidade de orientação. Descobriram que
cerca de três quartos ofereciam opções de vários métodos, entre eles o AMPD, mas que
somente um quarto das agentes davam às usuárias informações suficientes sobre os
efeitos colaterais (181, 255). A OMS realizou estudos de introdução do Cyclofem em
programas nacionais de planejamento familiar na Indonésia, Jamaica, México, Tailândia e
Tunísia. Esses estudos, que constituem uma transição entre os estudos clínicos e uma
introdução em grande escala, permitem que os administradores de programas avaliem a
eficácia e popularidade de um novo método e seus efeitos sobre a prestação dos
serviços em geral (110, 288). Outras iniciativas não têm que esperar pelos resultados
de tais estudos piloto. O trabalho em programas de pós-parto ou programas de
comercialização social pode começar ao mesmo tempo.
Os programas piloto são particularmente importantes onde os injetáveis não forem
muito conhecidos ou onde ainda exista controvérsia sobre os mesmos. Na Turquia, por
exemplo, o Ministério da Saúde introduziu o AMPD em um estudo piloto de um ano,
realizado em 15 clínicas urbanas, de forma a avaliar as reações das clientes (352). Os
programas de comunicação esperam até que os estudos piloto estejam terminados. Nas
Filipinas, os injetáveis estavam disponíveis através de empresas privadas, mas
continuavam a gerar controvérsia devido à oposição religiosa e ao fato de que o AMPD
ainda não tinha sido aprovado nos EUA. Depois que a FDA deu sua aprovação, o
Departamento de Saúde das Filipinas começou a oferecer o AMPD em 1994, em clínicas
controladas pelo governo em seis províncias e quatro cidades, onde residem 15% da
população do país (51). Geralmente, os programas introdutórios oferecem apenas um tipo
de injetável.
O setor privado está ajudando a introduzir os anticoncepcionais injetáveis em alguns
programas governamentais de planejamento familiar. No Equador, por exemplo, o Centro
Médico de Orientação e Planejamento Familiar (CEMOPLAF), organização privada de
planejamento familiar, sem fins lucrativos, está conduzindo um estudo introdutório
(255). O projeto de comercialização social das Filipinas acrescentou o AMPD à sua linha
de anticoncepcionais, vendido sob o nome comercial Couples’ Choice (A opção dos
casais), sendo que as lições derivadas desta experiência estão sendo compartilhadas
com o Departamento de Saúde (210).
Veja Quadro 4
Como Garantir
Suprimentos Confiáveis
Os programas podem garantir um fornecimento confiável de injetáveis, agulhas e
seringas:
• oferecendo somente um ou dois tipos de injetáveis,
• fazendo uma previsão correta do número de usuárias,
• colocando os pedidos com bastante antecedência,
• treinando os provedores quanto à logística (pedidos de suprimentos e sua
administração),
• encurtando a rota de entrega, ou seja, o número de paradas ao longo da rota que
leva o produto do fabricante ao provedor, e
• fazendo pedidos de agulhas e seringas já embaladas com os injetáveis.
A logística deve ser levada em consideração no planejamento do programa e coordenada
com os eventos que possam afetar a demanda, tais como campanhas de comunicação e
treinamento de provedores.
Oferecimento de somente um ou dois tipos de injetáveis. O oferecimento de
vários tipos aumenta as opções, porém cria problemas logísticos. A decisão sobre que
injetáveis oferecer se baseia em vários fatores:
• Fonte de fornecimento. A maioria dos programas obtém os injetáveis de
órgãos doadores. A USAID oferece somente o AMPD, ao passo que a UNFPA e a IPPF fornecem
tanto o AMPD quanto o EN NET. Doadores diferentes que dão apoio ao mesmo programa
poderão também fornecer injetáveis diferentes. Mediante consulta, pode-se assegurar que
os programas ofereçam somente o número adequado de injetáveis. A política do
Departamento de Saúde das Filipinas é a de recusar ofertas dos doadores de injetáveis e
outros produtos, se for considerado que tal oferta poderia sobrecarregar o sistema
logístico dos programas (113).
• A preferência das clientes. As usuárias poderão ter suas
preferências, baseadas na duração da proteção do anticoncepcional ou no alcance das
alterações menstruais. Por exemplo, o Programa Nacional de Planejamento Familiar da
Tailândia descobriu que o EN NET era menos popular que o AMPD e decidiu não oferecê-lo
mais (167).
• Treinamento dos provedores. Os provedores devem ser capazes de orientar
as clientes com relação a cada um dos injetáveis que oferecem.
• Eficiência do sistema logístico. Para oferecer vários injetáveis, os
programas devem ser capazes de fornecer às clínicas as quantidades de anticoncepcionais
que correspondam às preferências das clientes. Para tanto, é preciso estar sempre
informado sobre os tipos diferentes de injetáveis.
• Custo. O custo somente dos produtos—medicamento, agulha, seringa e
compressa—é de US$3,88 por uma proteção de dois anos (PDA), no caso do AMPD, e de
US$6,30 no caso do EN NET, quando os produtos são aplicados a cada dois meses. Este
cálculo usa os custos médios dos produtos básicos, estimados no mercado internacional:
US$0,92 por dose de AMPD, US$1,00 por dose de EN NET e US$0,05 pela agulha, seringa e compressa
(195). O Cyclofem, a um custo de US$0,45 a US$0,65 por dose, tem um custo anual estimado em
US$5,40 a US$7,80 por ano (108). Em comparação, os anticoncepcionais orais custam US$3,00 por
PDA (195). Os custos da prestação dos serviços não estão incluídos nos valores
acima.
• Facilidade da injeção. Os provedores talvez achem o AMPD mais fácil de
aplicar que o EN NET, que é mais viscoso. A injeção de AMPD pode ser menos dolorosa,
porque a agulha é menor (167, 281).
• Fornecimento de equipamento para injetáveis diferentes. As injeções de
AMPD são aplicadas com agulhas número 21 a 23, sendo que a aplicação do EN NET é
melhor com uma agulha de diâmetro maior, número 19. A aplicação do EN NET com uma
agulha própria de AMPD é mais difícil para o provedor e mais dolorosa para a cliente
(281). Tanto o Cyclofem como o Mesigyna podem ser injetados com uma agulha de número 21 a
23 (223). Os gerentes de apoio logístico devem procurar garantir que os postos de
serviço recebam as agulhas corretas, de acordo com cada pedido de injetáveis (134).
• Atualização e acompanhamento constante da programação nos programas de
distribuição centrados na comunidade (DCC). O estabelecimento da programação de
trabalho pode ser difícil se os agentes locais assumirem a responsabilidade sobre vários
injetáveis ao mesmo tempo (134). Os gerentes de programas em Matlab, Bangladesh,
decidiram não introduzir o Cyclofem no programa DCC devido ao potencial de problemas de
logística e programação (211). Os programas iniciantes começam, geralmente, oferecendo
apenas um tipo de injetável. Por exemplo, nas Filipinas, foi decidido que se ofereceria o
AMPD durante os primeiros cinco anos (51). O programa mexicano de planejamento familiar,
que, em 1979, oferecia exclusivamente o EN NET, está agora acrescentando o Cyclofem (205,
245). A IPPF sugere a seguinte abordagem, que evita problemas logísticos: fornecer
somente um tipo injetável de progestogênio e, se houver demanda, um injetável mensal
(138).
• Estimativa correta do número de usuárias. Geralmente, é incorreto
assumir que o uso aumentará em 10% no próximo ano. Uma estimativa mais precisa pode ser
feita, baseando-se nos dados históricos que indicam mudanças no número de usuárias e
no número de ampolas distribuídas, nas estatísticas atuais dos serviços e em pesquisas
da população servida pelo programa, que podem indicar o número de mulheres que têm a
intenção de usar os injetáveis. Tais pesquisas são especialmente importantes para o
AMPD, cujo uso pode começar a aumentar agora que está mais disponível. Além disso, os
programas necessitam prever as mudanças de demanda provocadas por campanhas de
comunicação (229, 333).
• Colocação do pedido com antecedência. O pedido deve ser feito com pelo
menos três meses e, de preferência, seis meses de antecedência (118). Por exemplo, a
Associação de Planejamento Familiar de Sri Lanka faz seus pedidos de suprimento de 1 ano
de AMPD, ou seja 100.000 ampolas, sempre que observa que seu estoque conta com o
suficiente para cinco meses de consumo (2). É preciso, ainda, coordenar os pedidos
antecipados com as campanhas de comunicação.
• Treinamento dos provedores em logística. Em alguns casos, as clínicas
ficam sem injetáveis pois o pessoal só se lembrou de renovar o pedido quando o estoque
já tinha terminado. O pessoal das clínicas pode ser treinado para coletar e usar a
informação básica que lhe permite decidir quando e quanto pedir. Essa informação
consiste de: consumo médio mensal, redução do estoque devido a produtos danificados ou
cujo prazo de validade esteja vencido, estoque disponível (inventário) e prazo para
entrega, ou seja, o tempo transcorrido entre a colocação do pedido e o recebimento do
suprimento (37).
• Encurtamento da rota de entrega. Alguns programas conseguiram acelerar a
transferência dos anticoncepcionais do fabricante para o provedor. O Departamento de
Saúde das Filipinas conseguiu acabar com dois níveis da cadeia de distribuição.
Anteriormente, os anticoncepcionais e outros medicamentos passavam de um armazém central
a armazéns e depósitos regionais, provinciais e distritais, antes de chegar ao posto de
saúde local. Na nova cadeia de distribuição, os medicamentos e suprimentos passam
diretamente do armazém central ao armazém provincial ou da cidade, economizando com isso
pelo menos seis meses (260). Alguns programas puderam acelerar a entrega, solicitando que
seus pedidos de AMPD fossem entregues por via aérea ao invés de via marítima (55, 114).
• Pedidos de agulhas e seringas. Quando vêm embaladas separadamente dos
anticoncepcionais, as agulhas e seringas podem estar sujeitas a tarifas alfandegárias que
já foram reduzidas ou eliminadas para os injetáveis e outros anticoncepcionais. A
entrega das agulhas e seringas pode então ficar atrasada até que os impostos sejam
pagos. Quando são embaladas junto com o anticoncepcional, as agulhas e seringas são
taxadas da mesma forma que os injetáveis.
Para compensar por outros usos das agulhas e seringas, deve-se pedir uma quantidade
extra das mesmas. Alguns sugerem pedir o dobro de agulhas e seringas que o número de
doses de injetáveis que foi pedido (246).
Um sistema logístico eficaz pode ajudar os provedores a evitar a transmissão de
infecções. Se os provedores ficarem sem agulhas e seringas, poderão ser tentados a
reutilizá-las mais de uma vez. Ao mesmo tempo, muitos programas devem destruir e
descartar milhares de agulhas e seringas, diariamente. Por exemplo, o programa nacional de
planejamento familiar de Bangladesh usa 250.000 agulhas e seringas descartáveis a cada
mês (177).
Critérios de Eligibilidade
Muitas vezes os programas acabam excluindo, desnecessariamente, muitas mulheres que
podem usar os injetáveis. Os programas devem rever freqüentemente suas diretrizes
clínicas referentes aos injetáveis, de modo a permitir o uso mais amplo dos mesmos que
seja compatível com um bom atendimento de saúde.
Dois grupos especializados contribuíram, recentemente, para a preparação de um
documento que ajuda os programas a estabelecer diretrizes clínicas referentes aos
anticoncepcionais. Para atualizar os critérios de qualificação para o uso de
anticoncepcionais, a OMS estabeleceu um grupo de trabalho científico, cuja primeira
reunião foi em março de 1994. Esta foi a primeira tentativa de desenvolver um consenso
mundial sobre os critérios de qualificação para os anticoncepcionais (332). Além
disso, para ajudar os programas a estabelecer procedimentos apropriados para o
fornecimento de anticoncepcionais, a USAID estabeleceu um Grupo de Trabalho de
Orientação Técnica, constituído por representantes das Agências Cooperantes da USAID (299).
Na atualização dos critérios de elegibilidade, o grupo especializado da OMS
classificou as condições médicas em quatro categorias:
• Categoria 1: Condição na qual não existe qualquer restrição ao uso
de um método anticoncepcional;
• Categoria 2: Condição na qual os benefícios de se usar um método
anticoncepcional ultrapassam normalmente os riscos teóricos ou provados;
• Categoria 3: Condição na qual os riscos teóricos ou provados
ultrapassam normalmente os benefícios pelo uso do método; e
• Categoria 4: Condição que apresenta um risco inaceitável à saúde,
associado ao uso do método anticoncepcional. (Veja Quadro
5)
Assim, geralmente, as mulheres cujas condições estejam nas categorias 1 e 2 podem
utilizar o método sem perigo, ao passo que as mulheres que estejam nas condições
descritas nas categorias 3 e 4 não devem fazê-lo. As mulheres que estão na categoria 3
podem usar o método se um médico autorizar tal uso, baseado em uma análise cuidadosa da
situação, levando em consideração a gravidade da condição e, ao mesmo tempo,
analisando se algum outro método estaria disponível e seria mais prático e aceitável
(332).
Para o AMPD e o EN NET, as condições da categoria 4 são aquelas de gravidez,
sangramento vaginal não explicado e suspeito, e ocorrência de câncer de mama. As
condições na categoria 3 incluem amamentação antes de seis semanas pós-parto,
hipertensão aguda, diabetes aguda, cardiopatia isquêmica (ou seja, causada por artérias
bloqueadas), derrame, dores de cabeça agudas e repetidas com sintomas neurológicos
focais (dificuldade de visão, fala e movimento), ocorrência anterior de câncer de mama,
hepatite viral ativa, cirrose aguda e câncer hepático.
Para os casos de dores de cabeça agudas e sangramento vaginal não explicado e
suspeito, as recomendações fazem a distinção entre as mulheres que começam a usar o
AMPD ou EN NET e as mulheres que desejam continuar tal uso. As dores de cabeça agudas com
sintomas neurológicos focais são classificadas como categoria 2 para o início do uso, e
como categoria 3, caso se desenvolvam enquanto a mulher está usando o AMPD ou o EN NET. O
sangramento vaginal não explicado e suspeito é classificado na categoria 4, em seu
início, porém na categoria 2, para a continuação.
As condições das categorias 1 ou 2 incluem diabetes moderada, epilepsia,
hiperlipidemia, esquistosomose, falcemia, tuberculose e varizes. Alguns programas
determinaram, erroneamente, que a tuberculose e as varizes são contra-indicações para o
uso de métodos anticoncepcionais hormonais.
Para os injetáveis mensais, as condições da categoria 4 incluem gravidez,
amamentação a menos de seis semanas após o parto, trombose venosa profunda ou embolia
pulmonar, cardiopatia isquêmica, dores de cabeça agudas e repetitivas com sintomas
neurológicos focais e câncer de mama atual. As condições da categoria 3 incluem
amamentação entre seis semanas e oito meses após o parto, hábito de fumar 20 ou mais
cigarros por dia em mulheres de idade superior a 35 anos, histórico de hipertensão ou
hipertensão aguda, diabetes aguda, derrame, cardiopatia valvular complicada, sangramento
vaginal não explicado e suspeito, ocorrência anterior de câncer de mama, hepatite viral
ativa, cirrose aguda, câncer hepático, falcemia e uso de alguns antibióticos ou
anticonvulsivos.
Os novos critérios médicos recomendados para a eligibilidade das clientes corrigem
algumas percepções errôneas mais comuns:
• Idade. As mulheres podem usar o AMPD em qualquer idade. As mulheres de
idade inferior a 16 anos podem usar o AMPD e o EN NET, apesar de haver uma preocupação
de que o uso na época da menarca poderá aumentar o risco de osteoporose depois da
menopausa (categoria 2).
• Paridade. As mulheres que não têm filhos podem usar o AMPD e o EN NET
(categoria 1). Estes anticoncepcionais não causam infertilidade, porém podem atrasar a
concepção durante vários meses. As mulheres que desejam engravidar dentro de um ou dois
meses depois de interromper a anticoncepção devem usar um outro método (categoria 3).
• Evitar a imposição de restrições de ordem geral sobre todos os métodos
hormonais. Para orientar as mulheres com relação aos injetáveis contendo somente
progestogênio, os provedores usam, freqüentemente, uma lista de verificação das
contra-indicações referentes a anticoncepcionais orais (188). No entanto, essas
contra-indicações variam consideravelmente. Por exemplo, as mulheres podem usar o AMPD e
o EN NET, mas não os anticoncepcionais combinados orais, se estiverem amamentando dentro
de seis meses após o parto ou se tiverem tromboembolia venosa.
Procedimentos Adequados
Para estimular os programas a rever os procedimentos de triagem com relação aos
anticoncepcionais, o Grupo de Trabalho de Orientação Técnica da USAID desenvolveu um
sistema de classificação para exames pélvicos, pressão arterial, exames mamários,
detecção de doenças sexualmente transmissíveis, câncer cervical, exames laboratoriais
obrigatórios e de rotina e, finalmente, sessões de orientação. Para cada
anticoncepcional, o grupo alocou os procedimentos, selecionados apenas como exemplos e
não como uma lista completa, em uma das quatro classes: (A) procedimentos essenciais e
obrigatórios; (B) procedimentos racionais sob o ponto de vista médico/epidemiológico em
algumas circunstâncias, porém não adequados para todos os clientes e em todos os
ambientes; (C) procedimentos que podem ser adequados em termos de um bom atendimento de
saúde em determinados casos, porém não relacionados ao uso seguro dos
anticoncepcionais; e (D) procedimentos desnecessários e irrelevantes ao uso seguro do
método. Para os injetáveis contendo somente progestogênio, o grupo considerou somente a
orientação que é essencial e obrigatória para o uso seguro do método. Todos os outros
procedimentos foram classificados como possivelmente adequados para um bom cuidado
preventivo de saúde, porém não relacionados ao uso seguro do método anticoncepcional
(Classe C), excetuando-se os testes de laboratório obrigatórios e de rotina,
considerados desnecessários e irrelevantes (Classe D). O Grupo de Trabalho não
classificou ainda os procedimentos para os injetáveis mensais (299). (Veja Foto)
Substituição de Injetáveis
Se um injetável de somente progestogênio estiver fora de estoque, alguns provedores
dão às clientes um injetável substituto. Existe pouca informação, até agora, sobre
os efeitos de tais substituições. No único estudo publicado sobre mulheres que
receberam dois injetáveis diferentes, mulheres tailandesas que tinham recebido duas
injeções de AMPD com um intervalo de 12 semanas entre as injeções, passaram a tomar o
EN NET a cada 12 semanas, de forma a reduzir os problemas de sangramento. Não ocorreu
nenhuma gravidez entre tais mulheres, que passaram a ter um sangramento mais regular que
as outras, que continuaram a receber o AMPD, e não foram observados efeitos colaterais
incomuns (50).
Os provedores devem informar às mulheres sobre a substituição de um injetável por
outro. As clientes têm direito a saber. Além disso, elas poderão observar alterações
nos efeitos colaterais ou poderão ficar confusas se os provedores modificarem a
programação de injeções sem nenhuma razão aparente.
Prevenção de Infecções
O uso crescente dos injetáveis exige dos provedores um cuidado ainda maior para evitar
a transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV), que provoca a AIDS, da
hepatite B e de outras infecções transmitidas pelo sangue, seja às clientes, ao pessoal
da clínica e ao público em geral, devido ao uso de agulhas e seringas contaminadas. É
pequena a proporção de injeções de anticoncepcionais em comparação com o número
total de injeções aplicadas, entre as quais se incluem vacinas, vitaminas, antibióticos
e outros. Portanto, o risco acarretado por uma injeção de anticoncepcional é uma parte
muito pequena de um problema muito maior. Por exemplo, o Programa Ampliado de Imunização
(PAI) da OMS estima que, anualmente, as crianças com menos de 5 anos de idade recebem
mais de 5,5 bilhões de injeções de todos os tipos, sendo que metade destas injeções
traz consigo um risco qualquer de infecção (345).
O treinamento deve discutir os erros mais comuns realizados pelos provedores, como, por
exemplo, a aplicação de injeções em vários clientes usando a mesma agulha e seringa,
sem esterilizar ou desinfetar os equipamentos (veja o quadro 7). O PAI já calculou o risco de infecção
que ocorreria se todos os provedores reutilizassem cada agulha e seringa uma vez mais para
imunização, sem antes esterilizá-las ou desinfetá-las. (O programa EPI recomenda que
crianças com menos de 1 ano de idade e mulheres em idade fértil recebam, cada uma, cinco
imunizações.) Em áreas tais como a África do Sub-Sahara, onde a prevalência de
hepatite B é de cerca de 10%, 260 de cada 100.000 crianças totalmente imunizadas seriam
infectadas com a hepatite B. Em áreas onde a prevalência intermediária de infecções
pelo HIV atinge 1% das mulheres grávidas, três crianças e 12 mulheres por cada 100.000
seriam infectadas com o HIV (16).
Tanto os doadores como as clientes de planejamento familiar preferem agulhas e seringas
descartáveis, ao invés de equipamentos reutilizáveis. As clientes ficam tranqüilizadas
quando o provedor usa uma nova agulha e seringa para cada injeção. Por exemplo, no
Quênia, as clientes de planejamento familiar temiam que alguns provedores pudessem usar
agulhas e seringas mais de uma vez, sem esterilizá-las. Para tranqüilizá-las, a
Associação de Planejamento Familiar do Quênia (FPAK) vende agulhas e seringas
descartáveis às clientes, que as entregam ao provedor da FPAK no momento em que vão
aplicar a injeção (144).
A escolha entre equipamentos reutilizáveis ou descartáveis poderá depender do custo.
O programa PAI calcula que, no caso de volumes baixos — por exemplo, cinco injeções
por dia — os custos são aproximadamente iguais. Na medida em que aumenta o volume, o
equipamento reutilizável fica mais barato. Para uma clínica que aplique 50 injeções
por dia, o equipamento descartável custa US$0,05 por injeção e o equipamento
reutilizável custa US$0,01. Além do volume de trabalho, os custos dependem também dos
custos de aquisição, do custo do combustível para esterilização e descarte e da vida
útil dos equipamentos (344). A USAID e a UNFPA, que fornecem suprimentos gratuitamente,
enviam os injetáveis junto com equipamentos descartáveis de aplicação (55, 118).
As infecções podem ser transmitidas pelo armazenamento inadequado das ampolas que
contêm as várias doses dos injetáveis. Por exemplo, clínicas que funcionam uma vez por
semana podem estar armazenando ampolas parcialmente usadas durante uma ou duas semanas.
Para evitar este problema, recomenda-se o uso de ampolas de apenas uma dose. (Veja Quadro 6)
Tanto a motivação quanto a supervisão são essenciais para a prevenção de
infecções. Quando os provedores entendem que eles próprios correm risco de infecção,
bem como suas clientes, eles se sentem mais motivados a seguir os procedimentos de
segurança. Por exemplo, um estudo de imunizações constatou que os provedores sofriam
uma furada para cada 500 injeções aplicadas (294). Caso furado com uma agulha que foi
usada em um cliente infectado com a hepatite B, de 5% a 27% dos provedores acabam
infectados (96). Além disso, os supervisores necessitam garantir um fornecimento
constante de equipamentos de aplicação, seguir os procedimentos de prevenção de
infecções e controlar o destino dos equipamentos descartáveis depois de seu uso (305).
Treinamento
O treinamento sobre injetáveis é uma oportunidade de melhorar a qualidade geral dos
serviços de planejamento familiar. Os programas de treinamento oferecem informação
básica sobre injetáveis, além de discutir técnicas de orientação das clientes e de
aplicação de injeções com segurança.
O formato e a duração do treinamento dependem dos antecedentes dos provedores que o
receberão. Os provedores mais experientes poderão se beneficiar de um curso de
reciclagem. Talvez não mencionem os injetáveis quando analisam métodos diferentes junto
às clientes (19, 171, 216, 297) ou talvez não discutam os efeitos colaterais (71).
Alguns estudos constataram que menos da metade das clientes que iniciavam um método
anticoncepcional ou que trocavam de anticoncepcional recebiam informação sobre os
anticoncepcionais injetáveis.
Os programas que vêm introduzindo os injetáveis têm dedicado uma ou duas semanas ao
treinamento sobre os mesmos. Por exemplo, em Bangladesh, um programa que valeu-se da
distribuição baseada na comunidade (DBC) para apresentar os injetáveis em dois thanas
(distritos), ministrou um curso de 4 semanas aos agentes DBC, uma semana das quais foi
dedicada exclusivamente aos injetáveis. No entanto, uma pesquisa feita depois do término
do curso constatou que os agentes DBC desejavam ter recebido um treinamento ainda mais
extenso, ou seja, de 9 a 13 dias (4). Para treinar os provedores que não sabem aplicar
injeções, poderão ser necessárias duas semanas, incluindo aulas práticas em que se
aplicam injeções em frutas e legumes (144, 211, 254).
Os provedores devem ainda saber como lidar com dois efeitos colaterais raros, porém
perigosos, dos injetáveis: o choque anafilático, que é uma reação, às vezes fatal,
ao medicamento aplicado e o sangramento excessivo. Existem quatro relatórios na
literatura médica sobre reação alérgica aguda ou choque anafilático resultantes do
AMPD (43, 189, 315, 353) e alguns relatórios adicionais enviados voluntariamente ao banco
de dados da Upjohn (274). Duas mulheres reagiram aos componentes da solução na qual o
AMPD é dissolvido, como, por exemplo, o polietilenglicol ou o polisorbato 80. A causa da
reação alérgica nas outras mulheres não foi identificada. A maioria das mulheres recuperou-se depois do tratamento com epinefrina, Benadril® (cloridrato de
difenidramina), ou com outros medicamentos. O tratamento do sangramento excessivo pode
exigir a administração de estrogênio oral ou injetável, além de testes sangüíneos
para detectar a anemia (33).
Treinamento para o trabalho de orientação. Para aprimorar a capacidade dos
provedores de dar orientação, os instrutores podem:
• Enfatizar que, de modo geral, o conhecimento dos efeitos laterais incentiva as mulheres a usar os injetáveis.
• Preparar dramatizações, durante as quais os instrutores improvisam uma
conversação entre uma cliente e o provedor. Se possível, os treinadores podem gravar em
vídeo a atuação do provedor-aluno. Ao ver a fita mais tarde, poderão discutir as
partes onde o provedor melhor se comportou e onde ele ainda necessita melhorar.
• Apresentar estudos de casos de sessões de orientação para estimular a
discussão. Os alunos poderão descrever as barreiras que enfrentam para dar uma boa
orientação—por exemplo, a falta de privacidade — e discutir as possíveis
soluções para tais problemas.
• Discutir incidentes críticos, situações que os provedores-alunos podem
enfrentar em suas clínicas e que exigem a tomada de decisões. Por exemplo, uma usuária
de injetáveis que volta devido ao sangramento freqüente. Os provedores-alunos podem
discutir como reagiriam a uma tal situação.
• Organizar oportunidades para que os participantes do curso possam observar
sessões reais de orientação ou possam orientar, sob supervisão, algumas clientes.
• Discutir a questão do preconceito contra os injetáveis. Os cursos realizados
nas Filipinas reservam um período no início para que os participantes do curso expressem
suas preocupações. Os instrutores distribuem estudos científicos e convidam alguma
autoridade sobre o uso do AMPD nas Filipinas a falar sobre o assunto (51).
• Visitar os participantes do curso entre três a seis meses após a conclusão do
mesmo. Os instrutores observam os provedores em ação, utilizando os conhecimentos
adquiridos, podendo ainda, oferecer-lhes uma orientação complementar.
• Estabelecer cursos periódicos de reciclagem. Em Bangladesh, os agentes DBC
recebem um ou dois dias de treinamento de reciclagem seis meses após o treinamento
inicial (211). Além disso, podem receber informações uma vez por mês, quando voltam à
clínica para obter suprimentos e receber seus salários (4).
Os programas de treinamento devem exigir que os participantes dos cursos demonstrem as
técnicas necessárias para oferecer os injetáveis (por exemplo, a capacidade de dar
orientação e de aplicar as injeções). Este tipo de treinamento, baseado na
demonstração da competência, é superior aos programas que apenas medem o aumento do
conhecimento. Os programas precisam decidir se os participantes devem ser aprovados num
teste, demonstrando que estão capacitados a fornecer injetáveis e treinar outros
participantes, ou se apenas o comparecimento ao curso é prova suficiente de capacidade.
Injetáveis Fora da Clínica
Para aumentar o acesso, alguns programas já ofereceram injetáveis em clínicas
móveis, programas de distribuição baseada na comunidade (DBC) e em programas de
comercialização social. O fornecimento de injetáveis em programas DBC e programas de
comercialização social é uma inovação que muitos programas estão avaliando
cuidadosamente.
Clínicas móveis. Na Tailândia e na Jamaica, as clínicas móveis fornecem o
AMPD junto com outros métodos de planejamento familiar (12, 48). O Programa McCormick de
Planejamento Familiar, dirigido por Edwin B. McDaniel, chefe de Obstetrícia e Ginecologia
do McCormick Christian Hospital, estabeleceu a primeira e mais conhecida clínica móvel,
em 1969, nas províncias Chiang Mai e Lumpoon, ao norte da Tailândia. A Planned
Parenthood Association da Tailândia dirige o programa desde 1986. Uma equipe, que
consiste de um médico e enfermeiras, parteiras e pessoal paramédico, oferece o AMPD,
anticoncepcionais orais, preservativos, tratamento de doenças sexualmente
transmissíveis, exames de Papanicolaou e outros serviços de saúde a 45 povoados em duas
províncias. Normalmente, centenas de mulheres vêm aos povoados para obter serviços de
planejamento familiar, algumas tendo que caminhar um ou mais dias. Os vilarejos geralmente
organizam suas feiras livres para os dias marcados de visitas à clínica (97).
Programas de DBC. Em Bangladesh, os agentes DBC dos programas de planejamento
familiar, sejam governamentais ou particulares, oferecem os injetáveis em cerca de 20 dos
490 thanas do país (263). O Centro Internacional de Pesquisa em Doenças Diarréicas de
Bangladesh (ICDDR, B), foi o primeiro a oferecer os injetáveis em um programa DBC, o
Projeto de Serviços de Saúde e Planejamento Familiar de Matlab. Em 1993, o governo
começou a oferecer os injetáveis através dos programas DBC em oito thanas adicionais.
Programa de comercialização social de anticoncepcionais. Dos cerca de 50
programas de comercialização social em todo o mundo em desenvolvimento, 10 trabalham com
injetáveis: os programas do Egito, El Salvador, Indonésia, Jamaica, Jordânia,
Cazaquistão, Nepal, Peru, Filipinas e Sri Lanka (18, 68, 90, 210). O Projeto do Círculo
Azul, na Indonésia, é o que mais vende injetáveis, cerca de 2 milhões de doses de
AMPD, em 1993. O programa no Peru, o segundo maior, vendeu cerca de 65.000 doses em 1993
(68). Normalmente, na América Latina, as injeções são aplicadas em farmácias (179).
Na Indonésia, ao contrário, são médicos e parteiras os que normalmente as aplicam.
Entre as questões levantadas pela distribuição não-clínica de injetáveis,
particularmente com os programas DBC e de comercialização social, podemos destacar:
Oferecimento de injeções de uma forma segura e adequada. O treinamento e a
supervisão podem ajudar os agentes DBC e o pessoal das farmácias a aplicar injeções de
forma segura. A experiência do Projeto Matlab é bastante animadora com relação à
capacidade dos agentes DBC: têm sido raras as infecções resultantes das aplicações,
somente 3 infecções por cada 10.000 injeções (5). Em comparação, um estudo feito na
África Ocidental constatou 23 infecções por cada 10.000 pessoas, causadas pelas várias
injeções que receberam a cada ano (344). Os programas de comercialização social no
Nepal e nas Filipinas distribuem kits de ajuda ao pessoal das farmácias, contendo uma
ampola de AMPD, uma agulha e seringa descartáveis e um ficha de consultas (90, 252). No
Projeto de Vendas de Anticoncepcionais no Varejo (VAV) do Nepal, uma enfermeira ou médico
visita regularmente as farmácias e lojas de artigos médicos, para observar a aplicação
das injeções e certificar-se de que existe álcool e sabão suficientes para a
aplicação segura das injeções (18). Alguns farmacêuticos, erroneamente, podem aplicar
anticoncepcionais injetáveis em mulheres que desejam abortar (172). Os anticoncepcionais
injetáveis não podem induzir o aborto. Os programas de treinamento devem enfatizar que
os injetáveis devem ser aplicados exclusivamente para fins de anticoncepção e por
nenhuma outra razão.
Manutenção da programação das injeções. O pessoal das clínicas móveis e
dos programas DBC é responsável por fazer a usuária voltar na época certa. Na
Tailândia, a clínica móvel Chiang Mai-Lumpoon mantém uma programação rígida. Em
1987, o programa relatou ter feito cerca de 3.000 visitas, ao longo de 18 anos, sem faltar
nenhuma vez (12). No Nepal, o pessoal que aplica as injeções deve fixar sua
programação num quadro e mantê-la (18).
A manutenção da programação de injeções em um projeto DBC em Bangladesh exigiu
visitas mais freqüentes e um número maior de agentes DBC do que se esperava. Os
administradores haviam calculado que uma visita a cada três meses seria o suficiente para
administrar o AMPD. No entanto, à medida em que mais mulheres foram escolhendo o AMPD, os
agentes deviam voltar a cada povoado uma vez por mês para fornecer as injeções dentro
da programação. O governo de Bangladesh contratou, então, 10.000 agentes de DBC
adicionais, aumentando a força de trabalho em um terço, em parte para aumentar o número
de visitas para as mulheres que usavam o AMPD (251).
Orientação. O esforço para estimular o pessoal de farmácias e os agentes DBC
a orientar bem as clientes depara com muitos desafios. Mesmo quando são treinados por
programas de comercialização social, os farmacêuticos podem não ter a resposta para
todas as perguntas que as clientes têm sobre anticoncepcionais e, em geral, eles não
oferecem esta informação, a não ser quando esta lhes é pedida. Além disso, os
farmacêuticos não estão sempre na farmácia e a rotatividade de funcionários é muito
grande. São os balconistas, geralmente pessoas jovens e com pouco treinamento
farmacêutico, que atendem à maioria dos clientes (179). Para ajudar a resolver estes
problemas, as fichas de consultas contidas nos kits de AMPD, que são distribuídos em
alguns programas de comercialização social, incluem informação sobre orientações
(90, 252). O Projeto CRS do Nepal entrevista um número determinado de mulheres que
compram os injetáveis para garantir que elas estejam recebendo informação adequada
(18).
Acompanhamento. As mulheres podem não gostar de discutir os efeitos colaterais
com os farmacêuticos, mas podem não ter outra alternativa. As mulheres que são servidas
pelos programas DBC ou pelas clínicas móveis têm que esperar até que os provedores
voltem ou então devem, elas mesmas, procurar novamente a clínica. No Programa DBC de
Matlab, as mulheres que sofrem de efeitos colaterais podem visitar as clínicas da
comunidade, onde existe um funcionário paramédico, ou uma clínica recomendada, onde
exista uma médica. Quando os agentes DBC se reúnem nas clínicas da comunidade para
discutir problemas e abastecer-se, eles aproveitam para preparar uma programação de
visita dos funcionários paramédicos às mulheres que apresentam efeitos colaterais (128,
251). No Nepal, as clínicas do Centro de Cuidados de Fecundidade, uma organização
privada de planejamento familiar, dão informações e atendimento de ajuda às mulheres
que obtêm injetáveis por meio do Projeto VAV (90).
Descarte das agulhas e seringas. Os agentes DBC e o pessoal das farmácias devem
destruir as agulhas e seringas descartáveis e garantir que não serão usadas novamente
(veja o quadro 7). No entanto, sem uma
supervisão mais cuidadosa, alguns podem ser tentados a vender o equipamento ou
reutilizá-lo, ou ainda descartá-lo, porém de forma inadequada. Para estimular o
descarte adequado, o Projeto VAV no Nepal dá treinamento ao pessoal das farmácias quanto
à prevenção de infecções, distribuindo recipientes para as agulhas e seringas usadas
(18).
Os defensores da inclusão de injetáveis nos programas de comercialização social
sugerem que o treinamento e supervisão dos provedores devem melhorar a qualidade geral
dos cuidados oferecidos em pontos de venda comercial (252, 306). Os programas de
comercialização social fazem acompanhamento de qualidade e planejam documentar as
melhorias obtidas nos cuidados desse tipo, ao avaliar o conhecimento e as práticas do
pessoal das farmácias (306).
O potencial de disponibilidade mundial marca uma nova era para os injetáveis. Na
medida em que se tornam mais acessíveis, milhões de mulheres passarão a escolhê-los
por serem altamente eficazes e reversíveis, por serem convenientes ou porque podem ser
usados de forma confidencial. Os programas de planejamento familiar têm uma nova
oportunidade para informar ao público de forma integral e precisa, para garantir que as
opções sejam feitas de forma informada e que as injeções não transmitam infecções.
Ao vencer tais desafios, pode-se ajudar os programas a melhorar a qualidade do atendimento
em todos os métodos e serviços. O resultado só pode ser o de melhorar os serviços como
um todo e o de proporcionar maior presteza no atendimento às necessidades das clientes.
(Edição em português dezembro de 1997).
Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA
Palavras chave: programas, •, injetáveis, usuárias, ampd, estabelecimento, programa, estudos, serviços, introdução, —, relação, • estabelecimento, levar, que , clínicas, planejamento familiar, uma introdução, é preciso, ampd comparando-as às,
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