08 - Aspectos Importantes da Orientação
Equipe Editorial Bibliomed
Uma boa orientação ajuda as clientes a escolher e usar os anticoncepcionais. De que
informações necessitam as clientes para saber escolher os injetáveis e usá-los de
forma eficaz? Os programas respondem a esta pergunta por meio de guias de orientação que
sejam adequados para as suas clientes. O guia de orientação que acompanha este número
de Population Reports foi preparado com a finalidade de ajudar os programas a
estabelecer normas de orientação quanto ao uso de injetáveis, preparar os provedores e
servir de referência no local de trabalho.
A orientação quanto aos injetáveis e outros métodos anticoncepcionais é essencial.
Quando uma mulher recebe uma boa orientação e sabe o que esperar do método, ela tem
maior probabilidade de continuar a usar o mesmo. Além disso, quando as clientes têm
informação sobre os outros métodos, é mais provável que mudem de método e não
abandonem totalmente a prática da anticoncepção, se estiverem insatisfeitas com o
método escolhido inicialmente (9, 256). Evidentemente, a orientação não pode ser a
única forma pela qual as pessoas recebem informação sobre os injetáveis e outros
métodos de planejamento familiar. Existe uma gama variada de meios de comunicação,
sejam reuniões comunitárias ou uso dos meios de difusão, que são de ajuda e destacam a
comunicação pessoal entre os provedores e o público.
Nas clínicas, pode-se fazer apresentações de caráter geral sobre os métodos de
planejamento familiar durante sessões educativas para grupos de clientes. No caso da
orientação individual, os provedores podem certificar-se de que as clientes entendem a
informação que é dada ao grupo, ajudar a cliente a escolher um método, além de passar
outras informações que tornam mais fáceis para as clientes o uso dos métodos
escolhidos (por exemplo, a data da próxima injeção e os possíveis efeitos colaterais).
Na verdade, muitas mulheres comparecem às clínicas já sabendo o método que desejam
utilizar. Se elas obtêm o método que desejam, têm maior tendência a continuar usando-o
do que as mulheres que recebem um método que não desejam (238).
Os injetáveis estão associados a um bom número de questões mais complexas quanto à
orientação, algumas das quais também surgem no caso de outros anticoncepcionais. É
possível que os provedores necessitem de ajuda para se preparar para responder questões
tais como:
• Tipos de efeitos colaterais dos injetáveis;
• Alterações nos padrões de sangramento;
• Câncer de mama;
• Demora do retorno à fertilidade;
• Comparecimento antecipado ou atrasado para receber a próxima injeção;
Orientação sobre os
Efeitos Colaterais
Os administradores de programas devem estar atentos a vários fatores, alguns dos quais
conflitantes, para decidir o que os provedores devem dizer às clientes sobre os efeitos
colaterais ou como se preparar para discutir com as clientes. Por exemplo:
• Tempo. Pode ser que os provedores tenham apenas alguns minutos para
conversar com cada cliente e aconselhar um método. Mas, ao dedicar alguns minutos extras
à orientação inicial, poderão evitar consumir mais tempo no futuro, quando algumas
clientes retornarem devido aos efeitos colaterais inesperados.
• A reação das clientes aos efeitos colaterais inesperados. As pessoas
geralmente toleram os efeitos colaterais para os quais já tinham sido preparadas, mas
poderão abandonar um método se forem surpreendidas por um efeito colateral inesperado.
Se não forem informadas antecipadamente, as clientes não tem como saber se os efeitos
são insignificantes ou não, se poderão piorar ou se representam uma ameaça à sua
saúde ou se, pelo contrário, acabarão diminuindo ou desaparecendo.
• Como reagem as clientes a uma extensa lista de efeitos colaterais. Alguns
provedores temem que, ao mencionar os efeitos colaterais, estarão desencorajando as
clientes a utilizar um determinado método (188). Sobretudo as descrições de certos
efeitos mais graves, porém mais raros, poderão assustar particularmente as clientes.
Outra coisa que os provedores devem evitar é fornecer às clientes um excesso de
informações, que elas não podem absorver em uma única e curta sessão de orientação.
No entanto, os estudos realizados em países desenvolvidos demonstram que as pacientes,
incluindo as usuárias de anticoncepcionais orais, desejam informação detalhada sobre os
efeitos colaterais, ao passo que os médicos e farmacêuticos preferem discutir somente os
efeitos colaterais mais graves e, entre os menores, somente aqueles mais comuns (196,
226). Uma opção para os provedores seria a de perguntar às clientes se elas desejam ser
informadas sobre todos os efeitos colaterais de um medicamento ou de um procedimento, ou
somente aqueles que são mais comuns (250).
• Compreensão do risco por parte das clientes. O que podem fazer os
provedores para explicar o conceito da probabilidade? É particularmente difícil
diferenciar um risco leve de um efeito colateral mais grave. A forma de explicar um risco
pode influenciar bastante a escolha da cliente. Por exemplo, em um estudo realizado sobre
o tratamento de câncer do pulmão, tanto os médicos como os pacientes preferiram o
tratamento que era descrito como tendo uma taxa de sobrevivência de 90% depois de um ano,
do que o tratamento que era descrito como tendo um taxa de mortalidade de 10% depois de um
ano (ou seja, o mesmo tratamento) (203). Assim, os provedores de serviços de planejamento
familiar poderiam salientar que, por exemplo, enquanto 5% das usuárias estarão sujeitas
a um determinado efeito colateral, as restantes 95% não estarão.
• Costumes religiosos ou culturais. Estes costumes poderão limitar o
nível de discussão entre a cliente e o provedor. Por exemplo, em algumas culturas, as
clientes podem não se dar o direito de fazer perguntas ou de conduzir discussões mais
longas com os provedores, porque estes têm um nível social mais elevado que o delas
(281). Existem mulheres que não querem discutir assuntos de foro íntimo com provedores
do sexo masculino (292). Sempre que possível, os administradores dos programas devem
designar provedoras do sexo feminino para orientar as clientes.
• Preocupações das clientes. Os provedores devem ser capazes de
tranqüilizar as clientes sempre que elas demonstrarem preocupação porque ouviram certos
comentários pelos meios de comunicação de massa ou rumores relatados por amigos ou
parentes. Por exemplo, durante as sessões educativas do Programa McCormick de
Planejamento Familiar, os provedores pediram que grupos de 5 a 15 clientes relatassem os
rumores que elas tinham ouvido sobre o AMPD e, logo em seguida, os provedores responderam
dando informações precisas sobre as questões abordadas (199).
Alterações do
Sangramento Menstrual
As mulheres que estão pensando na possibilidade de usar anticoncepcionais injetáveis
devem estar cientes de que tais produtos poderão afetar seus padrões menstruais e de que
maneiras isso pode ocorrer. As mulheres que tenham sido orientadas antecipadamente sobre
as possíveis alterações menstruais têm maior tendência em continuar a usar os
injetáveis, apesar de sofrerem tais alterações (33, 41, 88, 115, 281, 331). Um estudo
realizado pela OMS sobre os distúrbios nos padrões de sangramento e sobre o abandono do
medicamento por mulheres que usavam vários métodos hormonais, constatou que as usuárias
de anticoncepcionais orais, que normalmente não recebiam nenhuma orientação especial
sobre a questão do sangramento, tendiam a abandonar o medicamento mesmo em caso de leves
transtornos hemorrágicos. Já as usuárias de AMPD, que haviam recebido orientação,
continuavam a receber suas injeções, mesmo sofrendo alterações importantes nos seus
ciclos menstruais (33). Em um estudo realizado sobre injetáveis mensais, as mulheres que
não recebiam nenhuma orientação tinham duas vezes mais probabilidade de abandonar o
método do que as mulheres que haviam recebido orientação (115). As mulheres podem
necessitar de ajuda extra para continuar com o método durante os primeiros meses de
sangramento freqüente ou irregular. Também é importante tranqüilizá-las de que a
amenorréia não é prejudicial: a ausência de sangramento menstrual não significa que a
mulher esteja grávida ou que o sangue esteja se acumulando no seu corpo. Os provedores
podem assegurar às mulheres que a menstruação se normalizará quando não mais
estiverem recebendo as aplicações de injetáveis contendo somente progestogênio, apesar
de que poderá levar seis meses ou mais para que isso ocorra.
Câncer de Mama
Evidentemente, é necessário informar às usuárias potenciais de injetáveis sobre as
alterações possíveis no sangramento menstrual, mas no que se refere a outras questões,
nem sempre existe clareza quanto ao que informar. É particularmente problemática a
apresentação dos resultados dos estudos sobre câncer. De acordo com uma análise
combinada entre a OMS e a Nova Zelândia, as mulheres enfrentam um aumento do risco de
câncer de mama durante cinco anos a partir do início das aplicações de AMPD, porém
são muito poucos os casos de mulheres diagnosticadas com câncer de mama por terem usado
o AMPD. Alguns programas podem decidir que o risco de câncer de mama é tão pequeno que
não vale a pena mencioná-lo. Outros seguem o princípio de que as clientes têm o
direito de saber. Os pesquisadores da OMS e Nova Zelândia sugerem informar às clientes
que o AMPD poderá acelerar o crescimento de tumores já existentes antes do início das
aplicações (284).
Retorno à Fertilidade
Toda mulher deve estar informada, antes de iniciar as aplicações de AMPD ou EN NET,
que ela terá que esperar para engravidar, depois que interromper as aplicações desses
medicamentos. Os provedores poderão dizer simplesmente que a gravidez poderá demorar
vários meses. Se as mulheres quiserem saber exatamente quanto tempo terão que esperar
por uma gravidez, os provedores têm várias opções para descrever um atraso típico:
• Tempo transcorrido desde a última injeção: Metade das usuárias de
AMPD ficam grávidas durante os nove meses seguintes à aplicação da última injeção,
sendo que a outra metade espera mais tempo para engravidar.
• Tempo transcorrido desde a data em que a próxima injeção seria aplicada: em
média, seis meses para o AMPD.
• Comparação com outros métodos: As usuárias de AMPD talvez tenham que
esperar dois ou três meses a mais, em média, quando comparadas à espera de mulheres que
usaram anticoncepcionais orais anteriormente.
De qualquer forma, os provedores necessitam esclarecer que é imprevisível o tempo que
poderá transcorrer até que uma determinada mulher conceba.
Retorno
Antecipado ou Atrasado para uma Nova Aplicação
Os programas da Guatemala, Indonésia, Jamaica, Quênia e outros países demonstram que
a grande maioria das clientes retorna pontualmente para receber suas injeções (48, 127,
188). Muitos programas ajudam as clientes a voltar pontualmente, dando-lhes um cartão de visitas marcadas. Na Indonésia, por exemplo, os provedores anotam a data da próxima
injeção em um cartão de identidade de planejamento familiar que fica com as clientes.
Durante a reunião de orientação, recomenda-se que os provedores lembrem duas vezes às
clientes as datas marcadas para seu retorno (188).
Para garantir que a opção seja feita de forma informada, os provedores devem dizer
às clientes que, mesmo que voltem um pouco antes ou depois da data marcada para suas
injeções, elas continuarão protegidas contra a gravidez. Sem essa informação, as
clientes podem achar que não têm outra opção a não ser voltar exatamente na data
especificada. Se não voltarem, poderão pensar que perderam a única oportunidade de
aplicação da injeção, o que, freqüentemente, as leva a abandonar o método (167). No
entanto, os provedores devem avisar às clientes que, se uma mulher não voltar até o
final do período de atraso aceitável e se não houver certeza, a nível razoável, de
que ela não está grávida, poderá ser necessário fazer um teste de gravidez ou esperar
até sua próxima menstruação, antes que tal mulher possa receber a próxima injeção.
Enquanto isso, a mulher deve usar preservativos ou algum outro método de barreira. Em
locais onde o serviço telefônico é confiável, alguns provedores decidem não informar
às clientes que existe, na verdade, um período de atraso aceitável, até que as
clientes comecem a telefonar para avisar que não podem comparecer no dia marcado.
Os provedores não devem informar às clientes que o período de atraso aceitável é
mais curto do que ele é na realidade, pois se as usuárias descobrirem a verdade, elas
passarão a não confiar mais nos provedores. Mais estudos são necessários, para que se
possa avaliar o efeito que a informação sobre o período de atraso aceitável tem sobre
o cumprimento, por parte das clientes, da programação estabelecida para as injeções.
Uma sugestão seria a de marcar, para as clientes que voltam sempre atrasadas, uma data
anterior àquela que seria recomendada. Por exemplo, seria pedido à cliente de AMPD que
voltasse dentro de 2 meses e 3 semanas, ao invés do intervalo normal de 3 meses. Os
provedores devem também tentar descobrir porque determinadas clientes voltam sempre com
atraso para suas aplicações. Pode ser, por exemplo, que elas têm medo de tomar
injeções ou que tenham dificuldades para chegar até a clínica, em cujo caso o provedor
deve ajudar às clientes a resolver tais problemas (116).
Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA
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