06 - Mais Evidência no Debate sobre o Câncer

Equipe Editorial Bibliomed

Na década de 80, vários estudos epidemiológicos avaliaram o risco de câncer entre as mulheres que usavam injetáveis. Entre estes, o maior e mais cuidadosamente controlado foi o Estudo Colaborativo de Neoplasia e Anticoncepcionais Esteróides da OMS, conduzido de 1979 a 1988 em 10 países. Ele examinou o risco dos cânceres da mama, cérvix, endométrio, ovário e fígado entre as usuárias de vários anticoncepcionais hormonais. O estudo pesquisou o AMPD no Quênia, México e Tailândia, informando achados tranqüilizadores (consulte a Tabela 6). Existe pouca informação disponível sobre o EN NET ou sobre os injetáveis mensais. As inferências sobre os injetáveis mensais não podem ser feitas a partir das descobertas sobre anticoncepcionais orais, pois eles usam hormônios diferentes e os níveis diários de hormônios no fluxo sangüíneo também diferem (283).

Câncer de Mama

Depois do câncer da pele, o câncer de mama é o câncer mais comum entre as mulheres do mundo inteiro. Em 1985, o último ano em que as estimativas globais estão disponíveis, houve 719.000 casos estimados de câncer de mama em todo o mundo, comparados com 437.000 casos de câncer cervical, cuja incidência é a seguinte maior na lista (239) (consulte a Tabela 6).

AMPD. O estudo da OMS não descobriu aumento de risco global de câncer de mama entre as mulheres que usam o AMPD. Descobertas similares foram relatadas por um estudo bem controlado na Nova Zelândia. Entretanto, os dois estudos descobriram que as mulheres jovens enfrentavam um aumento de risco, assim como as mulheres nos primeiros anos de uso do AMPD (243, 301). Uma análise de dados combinados dos dois estudos revelou que o aumento de risco ocorria principalmente entre as mulheres nos primeiros cinco anos após o início do uso de AMPD (risco relativo de 2,0, estatisticamente significativo). A maioria dessas usuárias recentes eram mulheres jovens. Se as mulheres não haviam desenvolvido câncer de mama no prazo de cinco anos após o início de AMPD, não enfrentavam aumento de risco (284). Os poucos estudos anteriores de AMPD e câncer de mama, de menor porte e menos confiáveis do que os estudos da OMS e da Nova Zelândia, comunicaram resultados conflitantes (104, 180, 183).

A tendência detectada de aumento de risco em usuárias recentes, mas não em usuárias no passado distante, sugere que o AMPD pode acelerar o crescimento de tumores existentes e não transformar células normais em células cancerosas (243, 284, 301). Se o AMPD iniciasse o câncer de mama, as mulheres expostas a quantidades maiores de AMPD — isto é, as mulheres que usavam AMPD há mais tempo - teriam o mais alto risco de câncer de mama. Entre todas as usuárias, entretanto, a duração do uso ocasiona pouca diferença no risco.

A melhor detecção do câncer de mama entre as usuárias de AMPD pode explicar parte do aparente aumento de risco. Se as usuárias de anticoncepcionais, de 20 a 34 anos de idade, detectassem o câncer de mama um ano antes do que as não-usuárias, seu risco relativo seria de 1,2 (284). Entretanto, o tamanho relativo dos tumores em usuárias e não-usuárias sugere pouca ou nenhuma parcialidade na detecção; os tumores em usuárias de AMPD eram tão grandes ou maiores que os tumores em não-usuárias (301). Outra explicação possível é a ocorrência de doença benigna de mama que pode ocultar o câncer de mama: o AMPD suprime a doença benigna de mama, podendo, assim, revelar tumores cancerosos que permanecem ocultos em mulheres que não usam o AMPD (98).

As usuárias de AMPD e de anticoncepcionais orais combinados podem enfrentar riscos similares de câncer de mama. A maior parte dos estudos não revela aumento global no risco de câncer de mama entre as usuárias de anticoncepcionais orais, mas usuárias jovens ou recentes podem estar sujeitas a um risco ligeiramente superior (192, 314).

A gravidez tem um efeito similar sobre o risco de câncer de mama. Vários estudos relatam que, após uma gravidez completa, as mulheres têm um risco maior de câncer de mama do que as mulheres sem filhos (44, 141, 178, 325). Entretanto, depois de 15 anos, as mulheres com um filho podem apresentar menos risco de câncer de mama do que as mulheres sem filhos (141, 178). Este padrão também sugere que níveis mais altos do que os normais de hormônios reprodutivos aceleram o desenvolvimento de tumores existentes.

Se o AMPD realmente aumenta o risco de câncer de mama, os casos adicionais atribuíveis ao AMPD seriam poucos. A maioria das usuárias são mulheres jovens cujo risco de câncer de mama é baixo; apenas cerca de 15% dos cânceres de mama ocorrem em mulheres com menos de 40 anos (69). De acordo com o estudo da OMS, em Chiang Mai, na Tailândia, estima-se que um número adicional de 1 a 2 mulheres em cada 100.000 pode ser diagnosticado com câncer de mama, a cada ano, por terem usado o AMPD. Esta estimativa aplica-se a mulheres entre 20 e 35 anos, cujo risco relativo de câncer de mama no estudo era de 1,4, entre as que usavam o AMPD. A incidência de câncer de mama entre mulheres neste grupo etário, que nunca tinham usado o AMPD, seria de 3,2 em cada 100.000 por ano, de acordo com o estudo, ao passo que, para as mulheres que já tinham usado o AMPD, seria de 4,5 em cada 100.000 mulheres por ano — uma diferença de 1,3 casos em cada 100.000 por ano (301). As descobertas sobre o câncer de mama não justificam restrições à disponibilidade do AMPD.

Injetáveis mensais. O único estudo de câncer de mama entre usuárias de injetáveis mensais revelou um risco relativo de 0,8 (um efeito levemente protetor), não significativo estatisticamente. O relatório usou dados coletados pelo estudo da OMS no Chile e México do qual participaram 267 mulheres com câncer de mama e 1.520 mulheres no grupo de controle (13).

Câncer Cervical

AMPD.
O estudo da OMS não revelou nenhum aumento de risco de câncer cervical invasivo (consulte a Tabela 6). Não havia tendências no risco de câncer invasivo segundo a duração do uso ou segundo o intervalo transcorrido entre o primeiro e o último uso. Os pesquisadores controlaram o comportamento sexual das mulheres e de seus maridos e a história de doenças sexualmente transmissíveis, entre outras variáveis (303).

O estudo relatou um leve aumento de risco de câncer cervical in situ (câncer confinado ao epitélio, a camada superficial do cérvix) — 1,25 entre mulheres com sintomas (estatisticamente significativo). Para evitar parcialidade na triagem — maior detecção de câncer in situ sem sintomas entre as usuárias de AMPD porque elas estavam visitando os provedores com mais regularidade do que as não-usuárias — os pesquisadores enfatizam os resultados para mulheres que tinham sintomas no diagnóstico. Os pesquisadores concluem com estes resultados —aumento de risco de câncer in situ mas não-invasivo — que as lesões in situ induzidas pelo AMPD podem ser reversíveis ou que elas não levam ao câncer invasivo (304). Outros estudos sobre o câncer cervical entre usuárias de AMPD não constataram aumento significativo de risco de displasia cervical (lesões pré-cancerosas) (221, 222), câncer in situ ou câncer invasivo (227).

Injetáveis mensais. O único estudo publicado, dedicado exclusivamente aos injetáveis mensais, conclui que as usuárias podem ter um leve aumento de risco de câncer cervical (risco relativo de 1,3). O relatório, que analisou dados coletados no estudo da OMS, incluiu mulheres do Chile e México que haviam usado um injetável mensal contendo acetofenido de dihidroxiprogesterona e um estrogênio, geralmente enantato de estradiol (300).

Câncer do Endométrio

As mulheres que usam o AMPD reduzem o risco de câncer do endométrio, de acordo com o estudo da OMS. As mulheres que usam o AMPD têm um risco relativo de 0,2 comparado com as não-usuárias (consulte a Tabela 6). O efeito protetor durou mais de 12 anos após o primeiro uso e 8 anos após o último uso. Como apenas três mulheres com câncer do endométrio tinham usado o AMPD, o estudo não permitiu concluir se o risco diminuía com a duração do uso.

O efeito protetor do AMPD pode ser até mais forte do que o estudo da OMS sugere. Todas as três usuárias de AMPD que tinham câncer do endométrio também haviam ingerido estrogênio para regular o sangramento. O estrogênio aumenta o risco de câncer do endométrio (317).

Câncer Epitelial de Ovário

O estudo da OMS não constatou uma ligação entre o uso de AMPD e o câncer epitelial de ovário (291), que é responsável por mais de 90% dos cânceres de ovário (67). O risco relativo global entre as usuárias de AMPD era de 1,1, não significativo estatisticamente. O estudo não constatou nenhuma tendência de risco relacionada à duração do uso, ao tempo transcorrido desde o primeiro ou último uso ou à idade da mulher no momento do primeiro uso (291).

É surpreendente que não se tenha encontrado um efeito protetor. Como os anticoncepcionais orais, o AMPD impede a ovulação, reduzindo o risco de câncer de ovário. Portanto, o injetável deveria oferecer proteção similar contra o câncer de ovário. As mulheres que já haviam usado anticoncepcionais orais estavam sujeitas a dois-terços do risco de câncer de ovário das não-usuárias, sendo que o uso durante cinco anos ou mais cortava risco de câncer de ovário pela metade (290).

Câncer Hepático

Os dois estudos sobre o câncer hepático e os anticoncepcionais injetáveis, o estudo da OMS e um estudo da África do Sul, não relatam nenhum aumento de risco. O estudo da OMS informou os resultados para o Quênia e a Tailândia, únicos países onde o uso de AMPD é suficientemente alto para se avaliar o risco de câncer hepático. O risco relativo de câncer hepático entre as usuárias de AMPD no Quênia era de 1,6 e entre as usuárias tailandesas, de 0,3. Os pesquisadores têm mais confiança nos dados da Tailândia porque a maior parte dos casos de câncer hepático foram confirmados histologicamente na Tailândia, mas somente cerca de um-terço foi confirmado histologicamente no Quênia (269). O estudo da África do Sul revelou que as usuárias de injetáveis de somente progestogênio tinham um risco relativo de câncer hepático de 0,4, estatisticamente não significativo, mas, como os dados tailandeses, sugerindo um efeito protetor (159).


Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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