05 - Efeitos Colaterais e Complicações

As irregularidades do fluxo menstrual e a amenorréia são os efeitos colaterais mais comuns dos injetáveis e o principal motivo das mulheres interromperem seu uso. Além disso, a maioria das mulheres relatam aumento de peso. Um pequeno número de mulheres relatam uma série de outros efeitos colaterais, por exemplo, dores de cabeça, tontura, desconforto abdominal, acne e mal humor. Estes efeitos colaterais são desconfortáveis para algumas mulheres, mas em geral não são perigosos. Alguns destes efeitos colaterais menos comuns são reações plausíveis aos hormônios, enquanto outros se manifestam na mesma proporção que para a população em geral e, portanto, não podem ser atribuídos exclusivamente aos injetáveis.

Como as mudanças no sangramento menstrual e no peso são bastante comuns, durante a orientação todas as mulheres que escolhem os injetáveis devem ser informadas sobre estas prováveis mudanças. Os gerentes de programas precisam decidir que outros efeitos colaterais mencionar, baseados em parte nos efeitos colaterais mais freqüentemente relatados pelas clientes. Estas decisões devem ser feitas com o objetivo de ajudar as clientes a fazer uma escolha bem informada e a usar o método de modo eficaz e confiante.

Os pesquisadores investigaram se o uso de injetáveis poderia aumentar o risco de certas condições mais graves. Em geral, os estudos do sistema cardiovascular, do metabolismo de carboidratos, da função hepática e da lactação deram resultados tranqüilizantes (consulte a Tabela 4). No entanto, existem algumas restrições recomendadas sobre o uso do AMPD e EN NET, baseadas em seu efeito sobre o metabolismo do colesterol. Existem debates, no momento, sobre certos resultados conflitantes relacionados à densidade óssea e ao produto da gestação.

Alterações Menstruais

As informações mais confiáveis sobre as alterações menstruais entre mulheres que usam injetáveis e outros anticoncepcionais hormonais foram obtidas com testes clínicos de muitos centros coordenados pela OMS em que as mulheres mantêm diários menstruais. Estes registros documentam a diversidade de padrões menstruais, bem como os valores médios (veja a Tabela 5 contendo as definições) (30, 31, 331). Os dados sobre o sangramento menstrual entre as mulheres que não usam anticoncepcionais hormonais, usados para comparação, foram coletados de 2.700 mulheres norte-americanas, entre 1935 e 1962, por Alan Treloar e colegas (308, 331).

Apenas cerca de 10% de usuárias de AMPD têm ciclos normais no primeiro ano de uso. As usuárias de AMPD podem esperar ter sangramentos irregulares nos primeiros seis meses e depois sangramentos infreqüentes ou amenorréia nos seis meses seguintes e posteriormente. Em comparação, em um teste da OMS de seis anticoncepcionais orais, de 59% a 87% das mulheres tinham padrões normais de sangramento após um ano (349).

O EN NET tem, de alguma forma, menos efeito sobre os padrões de sangramento do que o AMPD. Em um teste comparativo, episódios de sangramento nos primeiros seis meses foram significativamente mais curtos entre as usuárias de EN NET do que entre as usuárias de AMPD. Entretanto, os padrões de sangramento após seis meses foram similares. A amenorréia com duração de mais de 90 dias foi significativamente menos comum entre as usuárias de EN NET (342).

Com os injetáveis mensais, cerca de metade das mulheres tem sangramento regular durante o primeiro ano de uso (consulte a Tabela 5). As usuárias tendem a ter sangramento irregular ou prolongado nos primeiros três meses e depois padrões crescentemente regulares no final do primeiro ano (272, 331). Mais especificamente, o primeiro intervalo entre sangramentos pode ser mais curto do que o normal (157). Com os injetáveis mensais, a maioria das mulheres tem sangramento 10 a 15 dias após a primeira injeção e depois, a cada 30 dias após este período. Desta forma, as mulheres têm sangramento regular 10 a 15 dias após cada injeção (336).

Os padrões de sangramento podem variar entre os grupos étnicos. As mulheres do sudeste da Ásia usando AMPD, por exemplo, relatam mais dias de sangramento e perda de gotas do que as mulheres do Caribe, Europa, sul da Ásia ou norte da África. As mulheres do norte da África relatam amenorréia com mais freqüência do que as mulheres européias. Ainda não se conhecem as razões plenas para tais diferenças. Parte da variação pode ser explicada pelas diferenças regionais de estado nutricional das usuárias, pela maior ou menor sensibilidade às mudanças menstruais (aumentando ou diminuindo, em conseqüência, o número de casos informados) e pela exatidão dos diários menstruais (32).

As diferenças individuais podem também afetar os padrões de sangramento. Por exemplo, em um teste da OMS feito junto às usuárias de AMPD, constatou-se que as mulheres mais pesadas tendiam a ter mais amenorréia e menos sangramento do que mulheres mais leves. Entre as mulheres usando EN NET, entretanto, não houve relação entre o peso e a amenorréia (341). Não é possível prever os padrões de sangramento individuais.

O abandono do uso devido às alterações menstruais ou à amenorréia, segundo testes realizados pela OMS, refletiu estas diferenças de efeitos sobre os padrões de sangramento. Após um ano, 15% das usuárias de AMPD haviam abandonado o uso devido às mudanças no sangramento e cerca de 12%, devido à amenorréia. Entre as usuárias de EN NET, o percentual das que abandonaram por problemas de sangramento foi aproximadamente igual ao das usuárias de AMPD, mas apenas 7% abandonaram o uso devido à amenorréia. Cerca de 7% das usuárias de injetáveis mensais abandonaram o uso devido aos problemas de sangramento e apenas cerca de 2% abandonaram devido à amenorréia (89, 157, 331, 338, 340, 342). O sangramento freqüente ou a piora da regularidade menstrual — por exemplo, a passagem de um padrão regular para a amenorréia ou o sangramento infreqüente — foi a causa mais provável que levava ao abandono (103, 337).

Os índices de abandono variam bastante entre as várias regiões. Por exemplo, em um estudo de um ano do AMPD as mulheres da Tailândia tiveram uma média de 4,7 meses sem sangramento ou perda de gotas, mas nenhuma abandonou o uso devido à amenorréia (338). A orientação pode ter influenciado estes índices de abandono.

Os motivos que as mulheres dão para interromper um método, entretanto, podem nem sempre serem os motivos reais. Muitas querem interromper por um motivo pessoal, mas, temendo a reação do provedor, elas dão, ao invés disso, motivos médicos. Outras podem ter sido incomodadas por uma série de efeitos colaterais, mas informam aos provedores somente aquele que causou maior impacto. Por exemplo, em um teste clínico do AMPD, quase dois-terços das mulheres que declararam estar abandonando por outros motivos médicos ou não-médicos ou que simplesmente não apareceram para o acompanhamento depois de algumas injeções, experimentaram mudanças graves nos padrões de sangramento (339).

Implicações clínicas. Como os padrões de sangramento variam entre os injetáveis, os programas podem oferecer uma escolha às clientes. Na Namíbia, por exemplo, provedores recomendaram o EN NET no lugar de AMPD para clientes mais jovens, em parte porque, dizem os provedores, o primeiro causa menos interrupção menstrual (186). Em testes introdutórios do Cyclofem na Indonésia, Jamaica e Tailândia, 36% a 45% das mulheres mudaram do AMPD principalmente devido aos problemas de sangramento (110). Entretanto, a oferta de vários injetáveis pode apresentar problemas logísticos. A orientação pode ajudar as mulheres a lidar com mudanças no sangramento menstrual ou amenorréia.

Algumas mulheres que usam os injetáveis somente de progestogênio não conseguem aceitar o sangramento freqüente, mesmo com orientação. A única solução para elas é continuar durante vários meses até que a substância injetável desapareça. Os provedores usaram vários métodos para diminuir o sangramento.

Se os estrogênios não forem contra-indicados, os provedores podem administrar de uma a três semanas de anticoncepcionais orais combinados ou de estrogênio, que reduz temporariamente ou interrompe a maioria dos episódios de sangramento. Por exemplo, em um estudo da OMS entre mulheres com sangramento de até sete dias de duração ou mais, durante os primeiros seis meses de uso do AMPD, 93% das mulheres que receberam etinil estradiol deixaram de ter sangramento durante o tratamento, comparadas com cerca de três-quartos das mulheres que receberam o placebo, o que constitui uma diferença significativa (60). As mulheres também usaram anticoncepcionais orais durante alguns meses para superar o sangramento irregular inicial causado pelo AMPD.

A longo prazo, entretanto, o estrogênio pode não ser mais útil que a orientação. Após o tratamento, no estudo mencionado da OMS, as mulheres que receberam etinil estradiol tiveram menos dias de sangramento, mas padrões mais variados do que as mulheres que receberam o placebo e, depois de um ano, os índices de abandono por sangramento foram os mesmos para os dois grupos (60).

Os medicamentos antiinflamatórios (exceto a aspirina) também ajudaram a controlar o sangramento. O Ibuprofem e outros medicamentos antiinflamatórios não esteróides bloqueiam a síntese de prostaglandinas, que induzem o sangramento (299).

A aplicação da próxima injeção de AMPD ou EN NET antecipadamente pode reduzir temporariamente o sangramento entre mulheres que querem continuar, apesar dos problemas de sangramento. Entretanto, as injeções geralmente não devem ser administradas antes de quatro semanas após a última injeção (299).

As mulheres com sangramento abundante ou prolongado — duas vezes a quantidade ou duas vezes mais o tempo normal para elas — requerem cuidados especiais. Tal tipo de sangramento é incomum e raramente exige tratamento. Uma pesquisa feita por 35 pesquisadores em 20 países revelou que de 1% a 2% das usuárias têm sangramento abundante (88). Apenas 6, entre as 1.200 mulheres que participaram de um teste multicêntrico da OMS, necessitaram tratamento para sangramento abundante e, nos primeiros dez anos do Programa de Planejamento Familiar McCormick na Tailândia, apenas duas entre mais de 70.000 usuárias de AMPD tiveram sangramento muito abundante a ponto de ser considerado uma complicação médica (20, 346). Entretanto, os programas devem assegurar que as mulheres que usam injetáveis possam ser tratadas para sangramento abundante.

Antes de tratar o sangramento abundante, os provedores devem considerar outras causas de sangramento, tais como gravidez, câncer ou doença transmitida sexualmente e devem verificar a existência de anemia. Se o estrogênio não for contraindicado, os provedores podem oferecer às mulheres uma a três semanas de anticoncepcionais orais combinados ou de 30 a 50 mg de etinil estradiol diariamente durante 14 a 21 dias. A evacuação uterina não é necessária a menos que haja suspeita de outra condição médica (299, 333).

Não se recomenda a administração de anticoncepcionais orais combinados para induzir a menstruação em usuárias de AMPD com amenorréia. Uma boa orientação e esforços para tranqüilizar as mulheres são geralmente suficientes. Entretanto, os provedores podem considerar a mudança para injetáveis mensais. A OMS está estudando o efeito da mudança, para o Cyclofem, das usuárias de AMPD que acham a amenorréia desagradável (60).

Outros Efeitos

Depois das alterações menstruais, o aumento de peso, a dor de cabeça e a tontura são os efeitos colaterais mais comuns relatados por usuárias de injetáveis de somente progestogênio. Outros efeitos colaterais relatados foram distensão ou incômodo abdominal, acne, ansiedade, dor nas costas, diminuição da libido, fadiga, perda de cabelo, mau humor, seios doloridos e perda de peso. Os índices de abandono resultantes de todos estes efeitos colaterais combinados variaram de 3% a 9% depois de 12 meses, nos testes da OMS (336, 338, 340, 342). Os injetáveis de somente progestogênio mudam o metabolismo do colesterol de várias maneiras que, suspeita-se, podem aumentar o risco de aterosclerose (engrossamento e endurecimento das paredes arteriais).

Aumento de peso. A maioria das usuárias de injetáveis aumentam de peso. Em média, as usuárias de AMPD engordam de 1,5 kg a 2,0 kg no primeiro ano (285, 333, 338, 341). Algumas usuárias podem continuar a aumentar de peso daí para a frente quase na mesma proporção (276). Um estudo tailandês revelou que as usuárias de AMPD por tempo prolongado aumentaram continuamente de peso durante cinco anos, quando então o processo de aumento de peso cessou (315). As usuárias de EN NET ganharam uma média de 1,5 kg, em um teste da OMS realizado durante um ano (341). Entre as usuárias de Cyclofem e Mesigyna que participaram de um estudo da OMS, o aumento de peso ficou na média de 0,8 kg por ano (336). Em contraste, a grande maioria das mulheres que usavam anticoncepcionais orais não aumentaram de peso (116). (Veja Foto)

É bastante ampla a faixa de alteração de peso. Nos estudos, algumas usuárias ganharam consideravelmente mais do que 2 kg por ano, ao passo que o peso de outras não mudou e outras mulheres ainda acabaram perdendo peso (8, 54, 122, 190, 270, 285, 338). Em um estudo de um ano, por exemplo, o aumento de peso médio entre 670 usuárias de AMPD foi de 1,5 kg, mas seis mulheres abandonaram porque haviam ganho entre 4 kg e 13 kg (338). Um estudo de usuárias de EN NET revelou um aumento médio de 5 kg em 20% das mulheres e uma perda média de 5 kg em 15% das mulheres, após um ano (122). Em um estudo de 3 anos com o anticoncepcional Mesigyna, um terço das usuárias ganharam de 3 a 8 kg (157).

O motivo para o aumento de peso não é claro. O peso extra é resultado principalmente de gordura e não de retenção de líquido. Algumas usuárias relatam aumento de apetite (8, 112, 315). Em contraste, entre as usuárias de anticoncepcionais orais, tanto a maior retenção de líquido quanto o aumento de gordura podem provocar o aumento ocasional de peso (116). É claro que um certo aumento de peso é normal com o aumento da idade. Por exemplo, em um estudo sueco de vários anos, o aumento normal de peso foi o componente principal do aumento de peso médio das usuárias de AMPD (285).

Poucas mulheres abandonam os injetáveis devido ao aumento de peso. Entre as usuárias de AMPD e EN NET, participantes de um estudo da OMS de 2 anos, o índice de abandono devido ao aumento de peso foi de cerca de 2 em cada 100 mulheres-anos (342). Há diferenças regionais de percepção feminina sobre o aumento de peso, talvez refletindo diferenças culturais sobre qual seria o peso ideal das mulheres. Em um estudo introdutório da OMS para o Cyclofem, os índices de abandono devido ao aumento de peso variaram, em um ano, de 0,4 para cada 100 mulheres, no caso da Indonésia, a 4,0 para cada 100 mulheres, no caso da Tailândia (110).

Metabolismo do colesterol. A maioria dos estudos revela que o AMPD e o EN NET aumentam os níveis do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e diminuem os níveis do colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) (consulte a Tabela 4). O colesterol LDL parece estar relacionado à aterosclerose enquanto que o colesterol HDL reduz o risco de aterosclerose. A aterosclerose é uma importante causa de ataques cardíacos, derrames e outras doenças vasculares (360). Entretanto, há pouca informação epidemiológica direta sobre o risco de doença vascular entre as usuárias de injetáveis.

Dor de cabeça e tonturas. Em estudos clínicos, de 3% a 19% das usuárias de injetáveis relataram dor de cabeça ou tontura. Poucas mulheres abandonaram o uso devido a estes motivos (80, 270, 336, 340, 341, 342). Por exemplo, entre as usuárias de AMPD e EN NET que participaram de um estudo clínico, o índice de abandono devido à dor de cabeça nos dois grupos, após dois anos, foi de cerca de 2 em cada 100 mulheres-anos de uso. O índice de abandono devido à tontura foi de 1,2 em cada 100 mulheres-anos, entre as usuárias de AMPD, e de 1,6 em cada 100, entre as usuárias de EN NET (342). Entre 2.320 usuárias de injetáveis mensais, em um estudo de um ano, cerca de 2% tiveram dor de cabeça ou tontura, mas menos da metade destas mulheres abandonaram por estes motivos (336).

As dores de cabeça podem não ser causadas pelos injetáveis, mas podem ocorrer em proporções típicas da população em geral. Em um estudo comparativo de usuárias de DIU e Norplant, por exemplo, 7% a 10% das usuárias de DIU relataram dores de cabeça (253). A maior parte das dores de cabeça em adultos é causada principalmente pela tensão muscular ao invés de problemas vasculares e, desta forma, claramente não está relacionada com o anticoncepcional hormonal (366). Não há motivo médico para as mulheres abandonarem os injetáveis devido a dores de cabeça, mesmo enxaquecas, a menos que sejam acompanhadas por sintomas neurológicos focais — dificuldade de visão, de fala ou de movimentação (332). Entretanto, as mulheres podem decidir abandonar por motivos pessoais.

Conseqüências clínicas. Para as mulheres que relatam efeitos colaterais em visitas de retorno, os provedores devem primeiramente considerar outras causas. Para mulheres com dores de cabeça graves, os provedores devem considerar sinusite, pressão sangüínea alta e derrame. A anemia, pressão sangüínea alta ou baixa, ou o baixo teor de açúcar, pode causar tontura. A falta de exercício ou gravidez pode causar aumento de peso. Em alguns casos, os provedores podem incentivar as mulheres preocupadas com o aumento de peso a fazer dieta e a fazer mais exercícios.

Se não houver probabilidade de outras causas, estes efeitos colaterais freqüentemente podem ser tratados através de orientação. As clientes talvez necessitem ser tranqüilizadas de que estes efeitos colaterais não são perigosos e não são sintomas de problemas mais sérios. Se, depois da orientação, uma cliente insistir que os efeitos colaterais são intoleráveis, os provedores devem recomendar que ela escolha outro método e devem ajudá-la a fazê-lo sem expressar críticas ou desaprovação (259).

Para oferecer apoio e tranqüilidade, os provedores devem enfatizar que as clientes devem voltar a pedir ajuda quando tiverem problemas ou dúvidas. Se possível, as clientes que recebem as injeções em um clínica devem voltar à mesma para pedir ajuda, pois aqueles provedores são treinados para lidar com efeitos colaterais dos injetáveis. Os provedores inexperientes de outras clínicas podem dar respostas inadequadas — por exemplo, tratar o sangramento com dilatação e curetagem (23).

Devido ao efeito dos injetáveis de somente progestogênio sobre os níveis do colesterol, um grupo de especialistas reunidos pela OMS recomenda que as mulheres com doenças vasculares graves (tais como hipertensão grave, eventos de derrame ou doença cardíaca isquêmica) ou com diabetes envolvendo complicações vasculares não devem usar estes injetáveis, a menos que outros métodos não estejam disponíveis ou, na opinião clínica cuidadosa do provedor, outros métodos não sejam aceitáveis. As mulheres que desenvolvem estas condições ao usar injetáveis somente de progestogênio, ou que passam a sentir dores de cabeça agudas contínuas acompanhadas de sintomas neurológicos focais, devem procurar um médico ou enfermeira e mudar para um método anticoncepcional não-hormonal, pois teme-se que estas dores de cabeça às vezes possam se transformar em derrame (332).

Densidade Óssea

O AMPD pode ter um efeito tanto de acréscimo como de redução óssea. O estrogênio mantém a densidade óssea ao diminuir a reabsorção óssea (36). Em mulheres pré-menopausadas, o acetato de medroxiprogesterona (AMP) suprime a produção de estrogênio, o que aumenta a perda de densidade óssea (58, 287). Em contraste, em mulheres pós-menopausadas, cujos níveis naturais de estrogênio já são baixos, o AMP diminui a perda de densidade óssea (367).

Três estudos examinaram a osteoporose (redução da quantidade de osso) entre as usuárias de AMPD. Um estudo tailandês não constatou nenhuma mudança na densidade óssea das 75 mulheres que usaram o AMPD durante pelo menos três anos e das 147 mulheres que não usaram o AMPD (316). Um estudo sueco de 6 meses não encontrou nenhuma mudança na densidade óssea em 9 usuárias de AMPD (215). Um estudo na Nova Zelândia, entretanto, encontrou uma diferença de cerca de 7% na densidade da espinha lombar e do colo femoral entre mulheres de 25 a 51 anos que tinham usado o AMPD durante pelo menos cinco anos, por um lado, e outras mulheres pré-menopausadas, pelo outro (58). A maior duração do uso de AMPD no estudo da Nova Zelândia pode explicar os resultados diferentes. Uma perda óssea de 7% não aumentaria o risco de fratura imediatamente, mas poderia aumentar, entre 10% e 15%, o risco de fratura em algum ponto da vida da mulher (207). No entanto, essa perda parecia se reverter quando as mulheres paravam de usar o AMPD (57). Em geral, a herança genética e a história familiar têm maior influência sobre o desenvolvimento ósseo, explicando de 10% a 50% da variação na massa óssea entre as mulheres pré-menopausadas. O exercício, a dieta e o fumo também afetam a densidade dos ossos (287).

O estudo da Nova Zelândia foi criticado. Era um estudo retrospectivo e, portanto, não pôde medir as densidades ósseas das mulheres antes de iniciarem o AMPD (296). Além disso, o estudo não contava com controles para levar em consideração os efeitos do fumo (369). Dois estudos prospectivos estão sendo realizados nos EUA (34, 38). Não há estudos publicados sobre os efeitos do EN NET sobre a densidade dos ossos.

Conseqüências clínicas. Até o momento, as constatações sobre a densidade óssea não permitem negar o AMPD a qualquer grupo de mulheres. Entretanto, os provedores podem dar atenção especial às mulheres com menos de 16 anos. A perda de massa óssea nesta idade pode aumentar o risco de osteoporose após a menopausa. Entretanto, a gravidez nesta idade também pode afetar a massa óssea (287). Em conclusão, os benefícios de um método eficaz e reversível como o AMPD para mulheres jovens e sexualmente ativas talvez excedam os riscos (332).

Desenvolvimento do Feto e da Criança

Um feto poderia se expor aos hormônios anticoncepcionais nos raros casos em que os injetáveis falham na prevenção de gravidez, ou se uma mulher receber uma injeção enquanto estiver grávida, ou ainda se uma mulher engravidar depois de abandonar o método mas os hormônios ainda estiverem em seu fluxo sangüíneo.

A grande maioria dos estudos que avaliam a exposição fetal aos anticoncepcionais orais ou aos progestogênios ou estrogênios presentes nas doses anticoncepcionais não constata nenhum efeito sobre o desenvolvimento do coração, membros, medula espinhal, cérebro ou genitália (40,49, 59, 155, 265, 276, 282, 326, 328). As descobertas clínicas com o AMPD têm sido variadas, mas são em grande parte tranqüilizadoras. Os primeiros estudos clínicos do AMPD em Bangladesh, Sri Lanka e Tailândia não encontraram evidência de defeitos no desenvolvimento dos fetos depois de sua exposição (25, 169, 240, 276). No entanto, um estudo de grupos, de que participaram 4.000 tailandesas que não usavam anticoncepcionais, 3.300 usuárias de anticoncepcionais orais e 1.200 usuárias de AMPD, revelou que os filhos das usuárias de AMPD mostraram maior probabilidade de ter dedos extras ou falta de dedos (polidactilia e sindactilia) e defeitos cromossômicos. Os pesquisadores duvidaram que o AMPD causasse os defeitos porque (1) os defeitos em membros e defeitos cromossômicos geralmente têm causas diferentes, (2) outros estudos não encontraram estes defeitos entre as usuárias de AMPD e (3) 9 das 15 crianças com defeitos foram concebidas mais de nove meses após a última injeção, quando o AMPD não estaria mais no fluxo sangüíneo; apenas 4 foram definitivamente expostas ao AMPD (234).

Outro estudo tailandês, que comparou mais de 1.400 casos de gravidez de mulheres que tinham usado o AMPD, descobriu uma conexão entre a exposição ao AMPD durante a gestação e o produto da gestação. O estudo constatou que a exposição ao AMPD no prazo de um mês antes ou após a concepção quase dobrava o risco de baixo peso no nascimento e, talvez como resultado parcial de tal ocorrência, mais do que dobrava o risco de morte neonatal. Os riscos diminuíam em proporção inversa ao tempo transcorrido entre a exposição ao AMPD e a concepção pesquisada no estudo, uma relação de dose-resposta que fortalece a conexão com o AMPD (100, 101, 232). Mas se, de fato, existir um aumento de risco, o risco resultante que pode ser atribuido ao AMPD seria muito baixo, pois os casos de gravidez acidental entre as usuárias de AMPD são raros. O mecanismo do efeito é desconhecido. As crianças expostas ao AMPD durante a gravidez e que foram observadas continuamente até os 17 anos de idade, cresceram e se desenvolveram normalmente (237).

Os estudos sobre os resultados da gravidez foram criticados devido à dificuldade de controlar outros fatores relacionados e de estimar a idade de gestação, em virtude da amenorréia induzida pelo AMPD. Ambas as dificuldades poderiam distorcer a constatação de uma relação dose-resposta no estudo tailandês (106). Além disso, o estudo comparou casos de gravidez não planejada, entre as usuárias de AMPD, com casos de gravidez planejada. Os casos de gravidez não planejada têm um risco mais alto de terminar de forma menos satisfatória do que os casos de gravidez planejada (120).

No caso do EN NET, há pouca informação sobre os possíveis efeitos sobre o feto exposto. Estudos clínicos de menor porte não constataram anormalidades em bebês que foram expostos ao EN NET durante a gestação ou cujas mães usaram EN NET antes de engravidarem (87, 122). Nenhum caso de anormalidade fetal foi relatado à Schering AG (15). Não há estudos sobre o efeito de injetáveis mensais sobre o desenvolvimento fetal.

Conseqüências clínicas. Os provedores precisam estar razoavelmente seguros de que as mulheres não estejam grávidas quando receberem os injetáveis. Isto pode ser feito ao administrar os injetáveis nos primeiros sete dias após o início da menstruação ou ao fazer perguntas para determinar se uma mulher foi exposta ao risco de gravidez desde seu último período menstrual (consulte a Tabela 3). Se uma mulher receber erroneamente um injetável enquanto estiver grávida ou engravidar enquanto estiver usando um injetável, o provedor deve tranqüilizá-la de que os hormônios anticoncepcionais não têm efeito nocivo sobre o feto na grande maioria dos casos.


Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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