04 - Eficácia e Reversibilidade

Equipe Editorial Bibliomed

Os anticoncepcionais injetáveis combinam uma eficácia quase completa com uma reversibilidade confiável. Na maior parte dos testes clínicos realizados, ocorreram menos do que 1 gravidez por cada grupo de 100 mulheres, durante o primeiro ano de uso (39, 41, 271, 277. 336, 338, 340, 342). Assim, os injetáveis podem ser comparados, em termos de eficácia, aos implantes Norplant®, ao DIU TCu-380A e à esterilização voluntária.

As mulheres que usam o AMPD ou o EN NET e que interrompem este uso quando decidem ter um filho, poderão ter que esperar, em média, vários meses mais para engravidar do que aquelas que utilizaram anteriormente o DIU ou os anticoncepcionais orais. Por essa razão, persistem os rumores de que algumas mulheres que usam os injetáveis se tornam estéreis. Na verdade, depois de dois anos, a taxa de ocorrência de gravidez entre usuárias anteriores de AMPD, DIU ou de anticoncepcionais orais é a mesma. Os provedores de serviços de planejamento familiar devem assegurar às suas clientes e ao público em geral que os injetáveis não provocam a infecundidade, alertando-as, no entanto, de que a gravidez pretendida poderá ocorrer somente depois de alguns meses após cessadas as aplicações dos anticoncepcionais injetáveis. Pode-se abandonar assim as políticas de serviço que se baseiam no temor da infecundidade, particularmente as restrições referentes à idade e à paridade.

Eficácia

Os anticoncepcionais injetáveis funcionam principalmente inibindo a ovulação. Eles reprimem o fluxo de hormônios da glândula pituitária que é necessário para a ovulação (70). Além disso, eles tornam o muco cervical mais espesso, formando uma barreira contra os espermatozóides (357).

O AMPD já foi testado com grande variedade de dosagens e programas de aplicações de injeções. A dosagem de 150mg a cada três meses (ou 12 semanas ou 90 dias) é o regime mais comumente utilizado. Nos EUA, a proporção de falhas no primeiro ano, para a dosagem de 150mg, é de 0,3%. Comparativamente, a proporção de falhas é de 0,4% para a esterilização voluntária feminina, 0,4% para os implantes Norplant, 0,8% para o DIU TCu-380A e 3,0% para anticoncepcionais orais (370).

A dosagem de 200mg de EN NET é mais usada em intervalos de 2 meses. Alguns programas usam intervalos de 2 meses para os primeiros 6 meses e, a partir daí, injeções a cada 3 meses (107, 193, 200, 209, 342). Num teste conduzido pela OMS, a ocorrência de gravidezes não foi significativamente diferente para ambas as opções de intervalos de aplicação: 0,4%, no caso de intervalo de 2 meses e 0,6%, no caso em que se dá um intervalo inicial de 2 meses e, a partir daí, a cada 3 meses. No entanto, a IPPF e a OMS recomendam a opção com intervalo constante de 2 meses (333, 365).

Os injetáveis mensais também têm alto grau de eficácia (157, 166, 271, 331, 336). Num teste conduzido pela OMS, ocorreram duas gravidezes entre 1.152 usuárias de Mesigyna (ou seja, 0,2 por cada grupo de 100 mulheres) e nenhuma gravidez entre 1.168 usuárias de Cyclofem, depois de um ano (336). Entre as mulheres que utilizavam o Deladroxate, precursor de muitos injetáveis mensais atualmente disponíveis em farmácias da América Latina, não ocorreu nenhuma gravidez, segundo 10 estudos conduzidos nos anos 60 e 70, cobrindo mais de 1.500 mulheres-anos de uso (166).

A eficácia dos injetáveis depende do momento escolhido para a aplicação da primeira injeção, do cumprimento da programação e da técnica de aplicações (veja o quadro 1). Um estudo feito na Tailândia constatou que a escolha do momento de aplicação da primeira injeção está correlacionada à proporção de gravidezes acidentais. Nos injetáveis de 3 meses, a proporção de gravidezes foi de 0,16 para cada 100 mulheres que receberam a injeção nos primeiros oito dias do ciclo menstrual, aumentando para 0,62 para cada 100 mulheres que receberam a primeira injeção depois do oitavo dia (102). Assim, a primeira injeção é normalmente aplicada durante os primeiros sete dias do ciclo menstrual, podendo, no entanto, ser aplicada também em outros momentos (veja a tabela 3).

Com dosagens e programações corretas das injeções, mesmo que as usuárias se atrasem um pouco para a próxima aplicação, não correrão o risco de engravidar. Como orientação para os programas, as usuárias de AMPD podem receber aplicações com pelo menos duas semanas de atraso, as usuárias de EN NET podem recebê-las com pelo menos uma semana de atraso, e as de injetáveis mensais, com até três dias de atraso. Se uma usuária atrasar-se mais do que tais períodos para sua próxima aplicação, o provedor dos serviços deve estar razoavelmente seguro de que ela não esteja grávida antes de dar a próxima injeção. As clientes poderão também voltar mais cedo para suas aplicações (veja a Tabela 3).

Retorno à Fecundidade

A maioria das mulheres que vinham utilizando os anticoncepcionais injetáveis podem esperar engravidar dentro de um ano após a aplicação de sua última injeção, se não usarem qualquer outro método anticoncepcional. O maior estudo de retorno à fertilidade entre mulheres usuárias de AMPD, realizado na Tailândia, constatou que as mulheres concebiam, em média, nove meses após a última injeção, ou 5,5 meses depois da interrupção do medicamento, que os pesquisadores assumem como ocorrendo 15 semanas após a última injeção (236). Outros estudos indicaram resultados semelhantes (24, 277). Como comparação, as usuárias de anticoncepcionais orais, pesquisadas no estudo da Tailândia, conceberam, em média, três meses após a interrupção do medicamento, e as usuárias de DIU, 4,5 meses após a interrupção do medicamento (233, 235, 236) (veja a Figura 2). Um estudo feito na Índia constatou que 69 usuárias anteriores de EN NET, que seguiam os programas de 2 e 3 meses, concebiam, em média, 11 meses após a última injeção, ou 8 meses depois de ter recebido sua próxima injeção. Como comparação, 110 usuárias anteriores de DIU, participantes do estudo, conceberam, em média, cerca de 3,5 meses depois de interromper o método (21). No caso dos injetáveis mensais, os estudos da função ovariana indicam que a maior parte das usuárias que usavam o anticoncepcional anteriormente ovulam, pela primeira vez, entre 3 a 4 meses depois da última injeção, ou entre 2 a 3 meses após a data em que a próxima injeção seria aplicada (26, 27, 339).

As mulheres têm que esperar um período para conceber, em parte porque os injetáveis permanecem na corrente sangüínea durante vários meses após a data em que a próxima injeção teria sido aplicada. O AMPD, por exemplo, pode ser detectado na corrente sangüínea durante oito meses, em média, após uma determinada injeção (277).

Não existe qualquer evidência de que os injetáveis causem a infertilidade. No estudo da Tailândia, 91% das mulheres que usavam anteriormente o AMPD concebiam dentro de dois anos após interromper o uso do medicamento, comparado a 93% das usuárias anteriores de DIU e 95% das usuárias anteriores de anticoncepcionais orais. Estas diferenças não são estatisticamente significativas (236). Para fins de comparação, entre os casais pesquisados nos EUA que haviam interrompido o uso de anticoncepcionais de qualquer tipo, cerca de 90% conceberam dentro de 18 meses e cerca de 10% eram casais inférteis (351, 367). A amenorréia pode persistir por vários meses depois que as mulheres cessam de tomar os produtos injetáveis. Os provedores de serviços devem alertar às mulheres quanto a esta possibilidade, tranqüilizando-as de que seu ciclo normal de menstruação se regularizará finalmente.

As mulheres que usam os injetáveis por períodos mais longos não necessitam temer qualquer diminuição de sua fertilidade. Não existe diferença no tempo que é necessário para voltar à fertilidade entre as mulheres que tenham usado o AMPD por pouco tempo e aquelas que o tenham usado por muito tempo (24, 87, 92, 235, 236, 277).

Apesar destas evidências, mas com o fim de evitar qualquer possível acusação por uma infertilidade subseqüente, alguns programas, antes de permitir que as mulheres usem o AMPD, exigem que tenham engravidado pelo menos uma vez anteriormente. Tal política restringe desnecessariamente o uso do AMPD. O Programa McCormick de Planejamento Familiar na Tailândia seguiu esta política no início mas depois abandonou-a, devido à demanda das mulheres sem filhos. Na verdade, algumas mulheres acabavam mentindo, dizendo que já haviam engravidado anteriormente para serem aprovadas para usar o AMPD. O programa fez um acompanhamento dessas mulheres depois que elas já tinham parado de usar o AMPD e descobriu que não havia qualquer diferença entre a sua fertilidade e a das outras usuárias do AMPD que já tinham engravidado anteriormente (199).


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