07 - Controle da Qualidade


Equipe Editorial Bibliomed

O controle de qualidade garante que as atividades do programa ocorram conforme planejado. As atividades de controle da qualidade também poderão descobrir falhas no projeto e, assim, indicar mudanças que poderiam melhorar a qualidade (56, 196).

No campo da saúde, o objetivo principal do controle da qualidade é garantir que todo prestador de serviços ofereça sempre a mesma boa qualidade a todos os clientes (196, 236). O controle da qualidade inclui a supervisão e monitoramento cotidianos para confirmar que as atividades estejam sendo realizadas como planejado e que o pessoal de atendimento esteja seguindo as diretrizes (89). Também inclui a avaliação periódica que mede o progresso obtido para cumprir os objetivos do programa. Um bom controle de qualidade exige que os programas elaborem e mantenham:

• Indicadores mensuráveis de qualidade;

• Coleta e análise de dados nos momentos mais adequados;

• Supervisão eficaz.

Indicadores Mensuráveis de Qualidade

Para avaliar a qualidade dos serviços, os gerentes de programas devem primeiro traduzir seus objetivos de qualidade em indicadores mensuráveis do desempenho dos funcionários e de todo um sistema (89, 149). Um sistema integral de controle da qualidade utiliza diferentes tipos de indicadores, cada um deles medindo um aspecto diferente da qualidade e fornecendo informações complementares (76, 93, 123, 236). Existem muitas maneiras de conceber e definir indicadores. O sistema seguinte foi adaptado pelo Projeto EVALUATION, especificamente para os programas de planejamento familiar:

Os indicadores de insumos determinam se um programa tem os recursos necessários, por exemplo, número de profissionais treinados e um estoque adequado de anticoncepcionais.

• Os indicadores de processos medem até que ponto as atividades do programa estão sendo realizadas. Os exemplos incluem tempo de espera, percentual de profissionais que seguem os procedimentos de prevenção de infecções, e percentual de clientes que sabem quando devem voltar para receber novo suprimento ou fazer um check-up.

• Os indicadores de resultados medem resultados no nível do programa. Entre os exemplos figuram a quantidade de clientes atendidos, o percentual de clientes que recebem um método adequado, os índices de continuidade de uso e o percentual de casos de DST tratados com sucesso.

• Os indicadores de impacto geral medem os efeitos do programa a curto prazo e os impactos de longo prazo sobre a população em geral, por exemplo, a prevalência do uso de anticoncepcionais, a incidência de doenças sexualmente transmissíveis e a taxa de fertilidade (33, 57).

Os indicadores de insumos há muito são considerados importantes devido à crença de que a falta de recursos explica a baixa qualidade do atendimento de saúde nos países em desenvolvimento (76, 299). Apesar disso não ser sempre verdade, recursos inadequados podem freqüentemente comprometer a qualidade do atendimento de saúde, inclusive dos serviços de planejamento familiar (117, 375).

Os indicadores de processos começaram a atrair a atenção mais recentemente. Eles podem ser usados para destacar problemas que ocorrem na prestação dos serviços e sugerir soluções específicas (74, 138). Os gerentes operacionais podem usar os indicadores de processos para monitorar a atividade em suas instalações e orientar a tomada de decisões diária.

Os indicadores de resultados e de impacto geral indicam se as atividades do programa têm impacto sobre os clientes ou o público em geral (37). Evidentemente, esses indicadores podem ser influenciados por fatores fora do controle do programa, tais como as características sócio-econômicas da clientela (74, 93). Apesar de as organizações doadoras e ministérios do governo estarem freqüentemente interessados na medição dos resultados, estas medidas são de difícil uso para a melhoria da qualidade: elas podem indicar grandes áreas onde o desempenho não é satisfatório, mas raramente especificam o que deve ser realmente mudado (123, 138). Por exemplo, um alto índice de falha de anticoncepcionais pode refletir uma seleção inadequada de métodos, orientação insatisfatória, interrupções no fornecimento de anticoncepcionais, técnicas clínicas deficientes ou até uma situação de distúrbio civil (390). Mas quando se interligam os indicadores de processo e de impacto, os pesquisadores e gerentes podem documentar as mudanças nos serviços que provocam melhorias no impacto geral.

É difícil conceber bons indicadores da qualidade. Os indicadores devem dar informação fidedigna, objetiva e pertinente sobre assuntos de importância; devem ser sensíveis às mudanças de desempenho; e devem ser fáceis de calcular com os dados que estão disponíveis (59, 322, 386). (Veja quadro 2 e quadro 3)

Para medir a qualidade é preciso pensar de uma nova forma, levando em consideração as perspectivas dos clientes. Por exemplo, é comum os programas de planejamento familiar medirem os índices de interrupção, ou seja, o número de novas usuárias que deixam de usar um método depois de um tempo determinado, geralmente um ano. Mas, para medir a qualidade, o índice de abandono é um melhor indicador, já que este leva em consideração as razões da cliente para deixar de usar um método qualquer. O índice de abandono é o percentual de novas usuárias que ainda correm risco de engravidar, não querem engravidar e, no entanto, deixaram de usar qualquer tipo de método anticoncepcional. Assim, ele exclui as clientes cujas razões para interromper o uso não refletem a qualidade do serviço, por exemplo, mulheres que já passaram da menopausa, ou que não são mais sexualmente ativas, mulheres cuja gravidez foi planejada, ou ainda aquelas que trocaram de método (59).

As pesquisas conseguiram progredir muito na definição de indicadores de qualidade para o planejamento familiar (33, 64, 184, 261). A maioria das novas estratégias se baseia nos seis elementos de qualidade formulados por Bruce e Jain no quadro conceitual da IPPF: Direitos do Cliente e Necessidades do Prestador de Serviços (veja o quadro 1).

O projeto EVALUATION compilou 42 indicadores de insumos e processos e 6 indicadores de resultados relacionados à qualidade em programas clínicos (33). Esses indicadores são medidos de três pontos de vista diferentes: do gerente, do prestador de serviços e do cliente. Portanto, a qualidade do atendimento na escolha de um método, por exemplo, pode ser indicada:

Pela gama de métodos anticoncepcionais disponíveis em estoque (decisão administrativa);

• Pelo fato de o prestador de serviços oferecer ou não todos os métodos adequados (desempenho do prestador de serviços), e

• Pelo fato de os clientes receberem ou não seu método preferido (preferência do cliente).

Os gerentes podem decidir que indicadores da qualidade desejam acompanhar, com base nas necessidades do programa e no objetivo do processo de controle da qualidade. Para um acompanhamento de rotina, o Projeto EVALUATION sugere minimizar a carga que representa a coleta e interpretação dos dados, fazendo o acompanhamento de apenas alguns indicadores mais relevantes para o programa (33).

Em contraste, um sistema integral de credenciamento exige uma longa lista de indicadores. Quando o projeto PROQUALI iniciou seu trabalho de credenciamento de unidades de saúde reprodutiva em centros de saúde no nordeste do Brasil, o primeiro passo foi se informar sobre todos os pontos de vista sobre a qualidade, inclusive os da clínica, do profissional de saúde, dos clientes e da comunidade. Com essa informação, os planejadores elaboraram listas de verificação, tanto internas (para auto-avaliação) como externas (para reconhecimento da qualidade), que cobrem a assistência em saúde reprodutiva, a prevenção de infecções, a comunicação interpessoal e orientação (recursos e práticas), aspectos gerenciais e recursos físicos e materiais. A parte mais difícil do processo de 8 meses foi reduzir a lista a 61 critérios, considerados como o mínimo necessário para monitorar a qualidade em todos os aspectos dos serviços (5, 174).

Coleta de Dados

A forma mais simples e econômica de monitorar um programa de planejamento familiar é utilizar as fontes existentes de dados, tais como os registros das clínicas, as análises de desempenho no trabalho e as sugestões dos clientes (89, 149). Mesmo que o sistema de coleta de dados não tenha sido concebido com medidas de qualidade em mente, é provável que os gerentes possam extrair informação útil deles. Em Gana, por exemplo, os gerentes utilizaram as listas de visitas de acompanhamento marcadas para cada cliente para calcular um indicador importante da qualidade: a proporção de clientes que não voltam na época correta (65).(Veja quadro 4)

Quando os dados existentes não são confiáveis ou relevantes, os gerentes poderão montar novos sistemas de coleta de dados. Para investigar um problema específico, tudo o que se necessita, às vezes, é de enfoque rápido e informal. Por exemplo, um gerente pode responder à queixa de um cliente observando o trabalho da recepcionista com 10 clientes consecutivos, ou perguntando a cada cliente há quanto tempo eles estão esperando. Mas é necessário adotar um enfoque mais formal, incluindo os métodos acima descritos, quando se trata de um acompanhamento de rotina.

Observação direta e clientes disfarçados. Uma forma de avaliar a capacidade clínica e de orientação dos funcionários é observar as consultas e anotar aspectos do trabalho do prestador de serviços em uma lista de verificação. Em uma comparação de três métodos de monitoração adotados em Malaui, as observações resultaram mais confiáveis do que as entrevistas com os prestadores de serviços, além do fato de que as observações podiam coletar informações sobre uma gama muito mais ampla de atividades do que as entrevistas com os clientes (112). A observação direta tem outra vantagem: os observadores podem coletar informações sobre o comportamento tanto dos prestadores de serviços como dos clientes, e de como eles interagem (190).

Lembre-se, porém, que o pessoal se comporta da melhor forma possível na presença de um observador. Para evitar esse tipo de parcialidade, alguns pesquisadores treinaram membros da própria comunidade, que se disfarçam em clientes procurando serviços para observar o comportamento do pessoal de atendimento (155, 184, 235, 319, 339). Esses clientes simulados ou "anônimos" podem ser recrutados de grupos que enfrentam problemas especiais com a prestação de serviços (por exemplo, adolescentes ou minorias étnicas) e, assim, verificar como os prestadores de serviços tratam grupos diferentes de clientes (2, 156). Se bem que o enfoque de cliente disfarçado seja mais freqüentemente usado para fazer avaliações, também pode ser usado para o acompanhamento de rotina (232).

Contribuições e comentários dos clientes. Como já mencionado, os clientes têm uma perspectiva valiosa sobre a qualidade do atendimento. Primeiro, como membros da comunidade, os clientes podem definir comportamentos culturalmente desejáveis tais como, por exemplo, se os prestadores de serviços devem ou não manter contato visual com os clientes, ou se uma longa espera para o atendimento deve ser vista como um estorvo ou uma oportunidade para a socialização. Em segundo lugar, os clientes geralmente dão maior importância à capacidade de relacionamento pessoal dos profissionais de saúde, ao passo que um observador treinado poderá se concentrar mais no aspecto da competência técnica. Em terceiro lugar, os comentários dos clientes podem indicar se ficaram satisfeitos com os serviços recebidos e se os clientes estão dispostos e são capazes de levar a cabo decisões tomadas durante as consultas. Para medir a satisfação dos clientes, os programas podem solicitar a opinião dos clientes em entrevistas feitas na saída da consulta, realizar discussões de grupos de enfoque, fazer pesquisas de satisfação ou distribuir urnas para receber sugestões por escrito (104, 149, 184).

As entrevistas feitas assim que os clientes saem da consulta permitem avaliar o desempenho do prestador de serviços. Em estudos que comparam observações de consultas de planejamento familiar e de outras áreas da saúde com entrevistas feitas na saída dos clientes, constatou-se que os clientes relatam de forma precisa tanto as relações pessoais com os prestadores de serviços, como as ações concretas por parte destes, tais como a exibição de painéis multi-páginas para dar orientação ou a pesagem de uma criança (110, 112, 144).

Auditorias clínicas. Há muito que as auditorias clínicas servem para garantir a qualidade do atendimento médico. Conduzidas pelo próprio pessoal ou por peritos independentes, estas auditorias analisam criticamente os históricos médicos e entrevistam o quadro de pessoal com relação a uma série de casos relacionados (3, 228). Hospitais da Tanzânia e Moçambique instituíram auditorias periódicas da mortalidade materna e perinatal, durante as quais o pessoal discutiu abertamente as falhas ocorridas, dentro de um ambiente de crítica construtiva e de suporte. Como resultado, os índices de mortalidade diminuíram (58, 233, 287). No entanto, a abordagem crítica empregada pelas auditorias clínicas pode desmoralizar o pessoal, a não ser que as auditorias sejam conduzidas de forma apropriada (15). Além disso, nos países em desenvolvimento, a qualidade deficiente de muitos registros médicos de rotina pode limitar o impacto das auditorias clínicas (144).

Inspeções e visitas de credenciamento. Os sistemas de credenciamento e monitoração dependem, geralmente, de supervisores ou equipes de inspeção que visitam um local de serviço e verificam uma ampla lista de indicadores (15, 137). Eles analisam todo o funcionamento da instalação, inclusive as funções de apoio e o atendimento prestado ao cliente (15, 258). Os inspetores poderão detectar um desempenho abaixo do padrão e poderão recompensar o atendimento de nível superior por meio de qualificações mais altas.

Cada vez mais, os países em desenvolvimento estão estabelecendo programas nacionais de credenciamento para administrar a qualidade (137, 177, 281, 285). A maioria dos programas de credenciamento funcionam no nível hospitalar, mas o Projeto PROQUALI adaptou o enfoque ao nível da atenção primária de saúde no nordeste do Brasil (174). As equipes estaduais de credenciamento, formadas por profissionais médicos, visitam os centros de saúde reprodutiva participantes a cada 6 a 12 meses. Nos primeiros 14 meses, as classificações de credenciamento nas cinco unidades piloto melhoraram seu valor médio, passando de 13% de atendimento dos critérios de qualidade para 94% (5). As unidades credenciadas, ou seja, aquelas que se classificaram em 100%, podem exibir um selo de qualidade e são promovidas em campanhas comunitárias (176).

Os programas de credenciamento e inspeção empregam normalmente inspetores independentes que supostamente são objetivos e têm uma gama abrangente de experiências e conhecimentos. Eles podem reconhecer problemas que os membros de menor conhecimento podem deixar passar. Por outro lado, os especialistas independentes poderão não entender inteiramente a situação local ou ser capazes de ganhar a confiança do pessoal. Por isso, pode acontecer que os funcionários escondam problemas dos inspetores e rejeitem suas recomendações (15, 149, 228).

Um enfoque alternativo permite que equipes internas formadas por funcionários avaliem suas próprias instalações (15, 149, 219, 227, 228). Sua familiaridade com a situação local pode ajudá-los a interpretar os dados, ampliar a gama de problemas identificados e sugerir soluções práticas (15, 149, 228). As avaliações internas também podem dar aos funcionários a sensação de que têm "direitos" sobre os resultados, aumentando a probabilidade de que eles coloquem em prática as recomendações de mudanças.

Reconhecendo que ambos os enfoques são úteis, os especialistas em controle de qualidade vêm acrescentando elementos de auto-avaliação à abordagem mais convencional de inspeção. Por exemplo, um sistema de acompanhamento médico, desenvolvido pela AVSC International, depende dos médicos locais experientes, não só para inspecionar os sistemas de prestação de serviços durante visitas periódicas ao local, mas também para ajudar o processo contínuo de auto-avaliação, COPE (15) (veja o quadro 6).

Avaliação dos colegas e auto-avaliação. Alguns programas tentaram monitorar os provedores de serviços utilizando avaliações feitas pelos colegas e a auto-avaliação (378). Em Angola, por exemplo, onde uma guerra civil de muitos anos impediu a supervisão regular do pessoal de enfermagem nas clínicas de planejamento familiar da área rural, uma lista de verificação para a auto-avaliação ajudou a manter o senso de direção e propósito entre os membros do pessoal de enfermagem (60).

Essas técnicas demonstraram ser tanto medidas precisas do desempenho dos provedores de serviços como formas eficazes de retro-alimentação que pode suplementar ou substituir a supervisão externa (378). A Associação de Parteiras Indonésias comparou a auto-avaliação com a avaliação de colegas feita por parteiras treinadas e com a observação externa. Constatou que os três métodos forneciam informações comparáveis. No entanto, o feedback recebido com a avaliação das colegas levou a ganhos substanciais de desempenho, o que não ocorreu no caso da auto-avaliação ou da observação externa (222).

Pesquisa operacional. Apesar de a Pesquisa Operacional (PO) ser principalmente uma ferramenta para a solução de problemas ao invés de uma ferramenta para coletar dados, ela pode gerar informações dentro de poucas semanas ou meses sobre a qualidade do funcionamento de um sistema de prestação de serviços (55, 292, 325). A PO é normalmente usada uma única vez, para encontrar soluções práticas a problemas específicos da prestação de serviços. Usando diferentes técnicas de pesquisa, os gerentes ou pesquisadores externos avaliam a qualidade atual do atendimento, diagnosticam problemas, testam a viabilidade das diferentes abordagens à prestação de serviços e avaliam seu impacto sobre a qualidade do atendimento (29, 55, 343).

Estatísticas de serviços e Sistemas de Informação Gerencial (SIG). Os gerentes podem transformar dados coletados rotineiramente sobre os clientes em informação valiosa sobre a qualidade, bastando somar as cifras mensalmente e calcular certos índices ou proporções simples. Com a ajuda de relatórios e gráficos de resumo, podem então analisar tendências e comparar uma instalação com as outras (65, 196, 364). Se houver uma mudança brusca nas estatísticas de um serviço, isso propicia uma busca para identificar as causas do problema.

Um Sistema de Informação Gerencial (SIG) integral pode custar muito para instalar e ser difícil de manter em operação (65), sendo que muitos dos SIG atuais coletam poucos dados que refletem a qualidade dos serviços (127, 343). Alternativamente, estão sendo criados sistemas específicos para monitorar a qualidade (284). Por exemplo, as coligadas da IPPF na República Dominicana e na Guatemala utilizaram o Sistema Computadorizado de Administração de Clínicas para trazer à tona problemas de qualidade, tais como a curta duração do uso de implantes (104), e para identificar prestadores de serviços com altos índices de complicações ou que não ofereçam uma mescla adequada de métodos (184).

Análise Situacional e Método de Avaliação Rápida. O enfoque utilizado mais amplamente para avaliar a qualidade de toda uma organização de planejamento familiar é a Análise Situacional, elaborada e administrada pelo Population Council (veja o quadro 5). Desde 1989 a Análise Situacional foi colocada em prática ou planejada em 30 países da África, América Latina, Ásia e Oriente Médio (254, 258).

Em uma Análise Situacional, as equipes de pesquisa treinadas coletam dados de uma amostra representativa de instalações, em cerca de seis semanas. A Análise Situacional padrão inclui observações de consultas, entrevistas com clientes e prestadores de serviços, análise das estatísticas de serviço e levantamento do equipamento e suprimentos (252, 254).

A Análise Situacional relata o nível da qualidade de funcionamento dos sub-sistemas de um programa e faz recomendações. Mas, freqüentemente, os gerentes de programa não se esforçaram sistematicamente para resolver as debilidades identificadas (12, 253). Em contraste, a Análise Situacional feita em 1991-92 em Burkina Faso resultou na elaboração de planos nacionais de longo prazo para os serviços de planejamento familiar e de saúde materno-infantil, um SIG melhorado, novos currículos de treinamento e materiais de referência sobre orientação, reorganização do fluxo de suprimentos anticoncepcionais às regiões, e muito mais (13, 286).

A realização de sucessivas Análises Situacionais em um mesmo país é um método que está sendo usado para acompanhar o progresso de um programa na melhoria da qualidade do atendimento (253). Por exemplo, uma comparação entre as Análises Situacionais de 1989 e 1995 no Quênia permitiu constatar que os métodos anticoncepcionais e materiais de comunicação tinham se tornando mais amplamente disponíveis, e que os clientes estavam recebendo mais informações sobre os métodos. Mas o número e qualidade das visitas de supervisão continuavam baixos (259).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) concebeu um enfoque flexível para avaliar a qualidade do atendimento, o desempenho do pessoal empregado nos serviços e a satisfação dos clientes, chamado de Método de Avaliação Rápida (MAR) (389) (veja o quadro 5). Apesar do MAR e da Análise Situacional coletarem dados semelhantes, o MAR não tem nenhuma metodologia padronizada de coleta de dados. Ao invés disso, uma equipe MAR de tomadores de decisões, gerentes, instrutores e prestadores de serviços se reúne para levar a cabo a avaliação. Essa equipe decide que problemas e níveis de serviço investigar, concebe instrumentos especiais de coleta de dados e apresenta os resultados a seminários nacionais ou regionais, de onde sai a minuta de um plano de ação.

O MAR já foi utilizado para avaliar programas nacionais de saúde em cinco países. Por exemplo, durante a epidemia de cólera de 1991 na Guatemala, realizou-se um MAR para avaliar a qualidade dos serviços de reidratação oral e de tratamento. A equipe identificou debilidades específicas, tais como erros do provedor de serviços na determinação do nível de desidratação das crianças ou na orientação às mães sobre como alimentar as crianças enfermas. Para responder à situação, foi imediatamente organizado um seminário para aprimorar as habilidades dos prestadores de serviços (142).

Supervisão

A supervisão eficaz é o elemento unificador do controle da qualidade, porque proporciona aos funcionários operacionais a direção e suporte de que necessitam para aplicar as diretrizes ao seu trabalho diário (11, 331). Em Níger, o Conselho de Qualidade que supervisionava o Projeto de Garantia de Qualidade de Tahoua transformou as equipes de supervisão em espinha dorsal de todos os esforços regionais e distritais para monitorar e melhorar o atendimento básico de saúde e os serviços de planejamento familiar (383). Mesmo assim, a supervisão continua a ser um dos aspectos mais fracos de muitos programas, pois os supervisores não contam com o tempo, transporte e treinamento para fazer visitas freqüentes, longas e eficazes (4, 11, 25, 98, 124, 199, 215, 217, 260, 273, 276, 331, 335).

Novas funções e responsabilidades. Os novos enfoques ampliaram e melhoraram o papel do supervisor na administração da qualidade. Nos sistemas convencionais de supervisão, o supervisor cumpre o papel de inspetor, usando listas de verificação para avaliar o desempenho do pessoal (11, 26). Essas listas podem focalizar a atenção do supervisor nas questões de qualidade, ajudá-los a identificar áreas mais fracas e instá-los a dar um feedback imediato ao pessoal (184, 296).

No entanto, a função do supervisor pode ultrapassar a inspeção, incluindo o apoio e a orientação do pessoal operacional. Os supervisores podem reduzir os temores dos subordinados e desenvolver relacionamentos de maior confiança. Podem ajudar o pessoal a resolver problemas, ensinar e motivar os profissionais, promover a ligação com a gerência superior e servir como ativistas, por exemplo, ajudando a obter a infra-estrutura, o treinamento e os suprimentos necessários (15, 26). Ao ver os subordinados como clientes internos, os supervisores promovem um enfoque mais produtivo na supervisão (98).

Os conceitos de supervisão facilitadora e de supervisão em equipe, defendidos respectivamente pela AVSC International e Family Planning Management Development, colocam em prática esses novos enfoques de supervisão (15, 25, 26) (ver o quadro 6). Ambos vinculam as visitas periódicas do supervisor com os esforços contínuos de auto-melhoria por parte do pessoal clínico. Esses enfoques exigem visitas de supervisão que durem dias ao invés de horas, mas o tempo adicional permite que os supervisores melhorem a qualidade do atendimento e não simplesmente a sua classificação (25). Se os recursos forem limitados, impedindo esse tipo de supervisão, um membro do quadro de pessoal local poderá assumir as funções de supervisão.

Durante uma visita a uma instalação, o supervisor não só realiza as tarefas usuais de monitoração, ou seja, análise dos registros, percurso da instalação, observação de consultas e entrevistas com clientes, como também conduz uma reunião com o pessoal para discutir áreas que necessitam de melhorias, podendo apresentar aí suas recomendações. Por exemplo, em Honduras, o supervisor e o pessoal assinam um compromisso escrito que identifica quem corrigirá os problemas e quando se deve agir (26).

Para assumir papéis de maior apoio, os supervisores necessitam de todo o suporte da gerência superior (331). As organizações devem buscar formas de recompensar os supervisores que levam a sério suas responsabilidade de melhoria da qualidade (11, 124, 334). O treinamento é essencial para ensinar aos supervisores as técnicas necessárias de resolução dos problemas, capacidade de ouvir e de aconselhar (25).


Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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