05 - Princípios da Administração de Qualidade
Equipe Editorial Bibliomed
As organizações voltadas para a qualidade dependem dos mesmos princípios básicos de
administração para ter sucesso, seja qual for o tipo de produto ou serviço que prestem
(79, 245, 262). Esses princípios são:
• Fortalecer os sistemas e processos. Ao ver a organização como um conjunto de
sistemas e processos interdependentes, os gerentes podem entender como os problemas
ocorrem e, assim, fortalecer a organização como um todo.
• Motivar a participação do pessoal e o trabalho em equipe. Todo funcionário pode
ajudar a garantir a boa qualidade se os gerentes delegarem poderes aos membros do pessoal
para resolver problemas e recomendar melhorias.
• Basear as decisões em informações confiáveis. Ao coletar e analisar dados
precisos, oportunos e objetivos, os gerentes podem diagnosticar e resolver problemas
organizacionais e medir o progresso.
• Melhorar a comunicação e a coordenação. As diferentes unidades, instalações e
escalões de gerência podem trabalhar juntos para melhorar a qualidade se compartilharem
informações livremente e coordenarem suas atividades.
• Demonstrar o compromisso da liderança. Quando os líderes de uma organização
estão envolvidos com a questão da boa qualidade, os funcionários a adotam como um
princípio norteador em seu próprio trabalho.
Fortalecimento dos
Sistemas e Processos
Quando se pensa de forma sistêmica, pode-se ajudar a melhorar a prestação de
serviços de planejamento familiar e outros serviços de saúde. A visão sistêmica vê a
organização como um conjunto de sistemas e processos interdependentes (403). Como o
trabalho de uma organização cruza as fronteiras de diferentes níveis hierárquicos,
departamentos funcionais e unidades geográficas, muitos problemas podem ser entendidos e
resolvidos somente no contexto de toda a organização.
Do ponto de vista sistêmico, o sub-sistema mais fraco de uma organização determina
seu desempenho geral, da mesma forma que um elo determina a resistência geral de uma
corrente (80). Por exemplo, se o fornecimento de anticoncepcionais não for confiável, as
melhorias na orientação serão prejudicadas.
Sistemas humanos e técnicos. Os sistemas humanos organizam as pessoas. Incluem
salários e incentivos, gerência e supervisão, treinamento e desenvolvimento do pessoal.
Os sistemas técnicos são específicos ao trabalho de uma organização, por exemplo, o
sistema de prestação de serviços de saúde. Em qualquer organização, os problemas
podem ser causados por debilidades no sistema humano, tal como a falta de motivação
causada por salários inadequados, ou no sistema técnico, tal como a falta de suprimentos
provocada por falhas logísticas. Cada sistema afeta o outro, como quando as falhas de um
sistema técnico frustram os esforços dos trabalhadores para fazer um bom trabalho e,
assim, minam sua motivação (79, 92, 113). Ao mesmo tempo, problemas de funcionários
tais como conflitos interpessoais, falta de comunicação e temor, podem paralisar os
sistemas técnicos. (Veja Foto 10)
Na maioria das organizações, a correção dos processos defeituosos ajuda a melhorar
o desempenho do pessoal (92, 324). Mesmo os funcionários mais conscientes não podem ter
um bom desempenho se os sistemas de que dependem apresentarem defeitos, por exemplo, se os
funcionários não tiverem treinamento, equipamento, supervisão ou uma idéia clara de
suas responsabilidades (343). Assim que os gerentes passarem a interpretar o baixo
desempenho dos funcionários como sintomas e não causas dos fracassos, eles deixarão de
culpar os funcionários pelos problemas. Os funcionários deixam de ficar na defensiva e
concentram-se mais para descobrir e corrigir as causas reais do desempenho deficiente.
Estruturas e processos. Avedis Donabedian, um dos primeiros líderes a definir a
qualidade do atendimento de saúde, divide as organizações de saúde em estruturas,
processos e resultados (93). As estruturas são os insumos que tornam possível a
prestação de serviços de saúde. Incluem o pessoal da organização e outros recursos
físicos e financeiros tais como instalações, equipamentos, suprimentos, treinamento,
folha de pagamento e orçamentos operacionais. Os processos são as tarefas — tais
como orientação, pedidos de anticoncepcionais e supervisão — que transformam esses
insumos em produtos e serviços (113). Juntos, as estruturas e os processos determinam os
resultados clínicos.
Para prestar serviços de boa qualidade é preciso ter estruturas adequadas, ou seja,
pessoal, equipamento e fundos adequados. Mas isso não é tudo. É também essencial poder
contar com processos bem concebidos e implementados.
Poderá parecer mais fácil fortalecer as estruturas, por exemplo, comprando mais
equipamentos ou pagando por um curso de treinamento, do que melhorar os processos (394).
No entanto, a maioria das abordagens de melhoria da qualidade se concentram na melhoria
dos processos, de forma a usar recursos de forma mais eficiente, se bem que também tratem
das estruturas e dos resultados. Por exemplo, a melhor cura para os defeitos do processo
de logística dos anticoncepcionais poderia ser estudar o processo de apresentação dos
pedidos, estocagem e distribuição dos suprimentos, de forma a minimizar o desperdício e
garantir uma entrega rápida, ao invés de comprar suprimentos em maior quantidade.
Efetivamente, os supervisores operacionais e os gerentes de nível médio têm geralmente
focalizado seus esforços de melhoria de qualidade nos processos, já que têm pouca
autoridade sobre os insumos dos programas, ou seja, não podem contratar mais
trabalhadores ou comprar mais equipamentos, mesmo que estes sejam da maior importância.
Motivar
a Participação do Pessoal e o Trabalho de Equipe
O conhecimento e a experiência dos funcionários estão entre os recursos mais
importantes de uma organização. Os funcionários que realizam uma tarefa diária sabem
melhor do que ninguém o que pode dar errado e por quê. Também são eles que têm as
idéias mais práticas sobre como melhorar o processo. Para melhorar a qualidade, os
gerentes de mais alto nível têm que reconhecer e valorizar o conhecimento e a
experiência dos membros de qualquer nível do quadro de pessoal. Eles têm que dar aos
membros do quadro de pessoal a autoridade e responsabilidade para melhorar a qualidade
(169). Quando dispõem desse poder, geralmente os membros do pessoal podem resolver
problemas e melhorar a qualidade de forma rápida e eficaz.
Por exemplo, quando a crescente demanda por vacinas contra o sarampo congestionou um
centro de saúde na área rural do Níger, o fator limitante era a capacidade insuficiente
do refrigerador do centro para preparar bolsas congeladas, sem as quais o pessoal do
centro não poderia transportar as vacinas a localidades vizinhas, com segurança e
diariamente. O problema se resolveu quando a enfermeira-chefe tomou suas próprias
providências, reorganizando o interior da geladeira para acomodar mais bolsas. Foi uma
iniciativa de melhoria da qualidade que deu a ela a confiança para agir por conta
própria (314).
Os funcionários que participam do processo de tomada de decisões se empenham muito
mais para que o curso de ação proposto dê resultados (113, 129, 219). A participação
gera entusiasmo e aumenta a motivação dos funcionários (44, 70, 113). A resolução dos
problemas, mesmo quando estes são menores ou mais simples, constitui uma vitória para os
funcionários e aumenta sua auto-confiança (119, 219, 265).
Equipes interfuncionais. As equipes interfuncionais, chamadas às vezes de
"círculos de qualidade", constituem uma técnica comum para motivar
funcionários de departamentos diferentes a trabalhar juntos (81). Unindo todas as pessoas
envolvidas em um processo, as equipes interfuncionais podem montar um quadro mais
fidedigno do que está acontecendo, examinar as debilidades em todo o sistema e gerar uma
grande variedade de idéias sobre as possíveis causas de um problema e suas soluções
(113, 119, 129). As equipes interfuncionais também podem ajudar a vencer as barreiras
causadas por diferenças de poder, situação, atitudes e valores dos funcionários (216).
Essas equipes são importantes porque uma só pessoa ou mesmo um único departamento
raramente controla ou compreende o processo como um todo. Por exemplo, muitos
funcionários contribuem para a prevenção de infecções em uma clínica, incluindo os
profissionais que utilizam técnicas que "evitam o toque", assistentes que
limpam e esterilizam ou desinfetam o equipamento, o pessoal de limpeza e os gerentes que
fazem os pedidos de fornecimento de materiais. Muitos dos programas de planejamento
familiar usaram equipes interfuncionais e resolução de problemas em equipe para ajudar a
melhorar a qualidade dos serviços.
Basear Decisões
em Informação Confiável
A informação confiável é a base de todo esforço de melhoria da qualidade. Os
gerentes necessitam de informação precisa e atualizada para avaliar os pontos fortes e
fracos da organização, diagnosticar problemas, desenvolver estratégias de melhoria e
medir o progresso (113, 127). Necessita-se, particularmente, de boas informações sobre
as necessidades, percepções e índices de satisfação dos clientes, quando se deseja
adotar uma abordagem centrada no cliente (344).
No entanto, os gerentes de planejamento familiar trabalham freqüentemente sem contar
com uma informação confiável sobre a prestação dos serviços (258). As estatísticas
dos serviços são geralmente enviadas aos níveis superiores de forma agregada e relatada
de forma não muito útil ao processo de tomada de decisões (65, 127). Por exemplo, em
Gana, no final dos anos 80, no máximo 10% da informação de saúde anotada em 27 fichas,
registros e contas diferentes dos clientes (compilada em 38 relatórios distintos) chegou
a ser usada para melhorar o processo gerencial de alguma forma significativa (65). (Veja Foto 11)
Quando não se dispõe de informação exata e pertinente, as decisões se baseiam em
suposições, na intuição e em informação não comprovada, que pode ser incorreta ou
tendenciosa (65). Por exemplo, em Gâmbia, os gerentes normalmente achavam que todas as
instalações de saúde não contavam com pessoal suficiente, o que era um problema grande
demais para eles resolverem. Mesmo assim, depois que as equipes distritais de saúde
coletaram e analisaram os dados sobre pessoal, comparecimento ao trabalho e cargas de
trabalho, constataram que somente algumas instalações realmente necessitavam de pessoal
adicional. Utilizando esses dados, as equipes fizeram um lobby muito bem sucedido junto ao
Ministério da Saúde para colocar mais pessoal nas instalações onde era realmente
necessário (70).
Uma boa maneira de garantir que a informação seja útil e esteja sendo utilizada é
fazer com que os gerentes operacionais e prestadores de serviços que coletam a
informação também a analisem, interpretem e tomem decisões baseadas nessa informação
(127, 344, 364). Dessa maneira haverá maior probabilidade de que o pessoal entenda por
que estão coletando os dados e, assim, tenham maior motivação para ser mais precisos.
Além disso, os gerentes locais podem verificar a exatidão de forma imediata (36).
Em geral, os gerentes operacionais devem primeiro ser treinados em análise de dados
básicos, tais com o cálculo de índices ou a execução de gráficos e tabelas,
aprendendo a interpretar e tomar providências baseadas em suas constatações (36, 65,
127). Na Tanzânia, os prestadores de serviços de planejamento familiar de um programa da
AVSC International estão aprendendo estas técnicas e já começaram a examinar as
estatísticas de prestação de serviços que eram antes enviadas à matriz sem serem
discutidas ou estudadas (43).
Para poder melhorar a qualidade, os dados coletados devem refletir a qualidade e não
só a quantidade dos serviços (33, 127). Ultimamente, conseguiu-se progredir muito na
identificação de novos indicadores de qualidade nos programas de planejamento familiar e
no desenvolvimento de métodos para acompanhar os ditos indicadores.
Melhorar a
Coordenação e a Comunicação
A coordenação é essencial para as organizações de planejamento familiar e outras
organizações de saúde, seja dentro de uma unidade de serviço ou entre sistemas de
prestação de serviços, tais como clínicas e distribuição baseada na comunidade. A
coordenação eficaz deve ser incorporada à organização. O ponto de partida é um
conjunto padronizado de procedimentos, diretrizes, manuais de operação e descrições de
funções (216). O treinamento também ajuda os funcionários a trabalhar de forma
conjunta, proporcionando-lhes conhecimentos e habilidades comuns. Os gerentes devem estar
alertas a problemas de coordenação, corrigindo-os na medida em que surjam.
A comunicação é importante. Os gerentes devem compartilhar a informação da forma
mais ampla possível, tanto entre departamentos como em todos os níveis da hierarquia
(216). Uma comunicação eficaz ajuda os membros do pessoal a entender como suas funções
e suas unidades se encaixam no esquema mais amplo da organização e contribuem para
alcançar seus objetivos (403). Em contraste, quando a informação fica restrita, os
indivíduos e as unidades não conseguem enxergar o quadro mais amplo e tendem a trabalhar
isoladamente, freqüentemente em conflito uns com os outros.
Para evitar mal-entendidos, a Associação Hondurenha de Planejamento Familiar
(ASHONPLAFA), principal prestador de serviços de planejamento familiar en Honduras,
colocou como sua prioridade mais alta a campanha de comunicação interna, quando a
estratégia da organização mudou para atrair clientes de classe média que podiam pagar
pelos serviços (69, 77). A campanha foi idealizada para reduzir o temor dos funcionários
de perder o emprego, para eliminar a confusão gerada por boatos contraditórios e para
inspirar os funcionários com a nova missão do programa.
A fim de estimular uma comunicação mais eficaz, as organizações devem vencer muitos
obstáculos que bloqueiam, filtram e distorcem as mensagens. As organizações
hierárquicas tendem a promover somente o fluxo vertical de informação, ou seja, dos
gerentes de alto nível aos supervisores e, destes, aos funcionários. Mas o fornecimento
horizontal de informações é também crucial para a coordenação (216). Por exemplo,
pode ser que os profissionais de saúde não saibam nem referir os pacientes a outros
serviços dentro de sua própria organização.
Para fomentar a coordenação e as referências internas, a abordagem da AVSC
International, do tipo "conhecimento interno", orienta todos os funcionários de
uma instalação de saúde com relação ao planejamento familiar e cria vínculos entre
as unidades de planejamento familiar e outros departamentos. Um projeto de conhecimento
interno em dois hospitais do Quênia aumentou notavelmente o percentual de clientes de
serviços de pré-natal, pós-parto e atendimento infantil que estavam informadas sobre os
serviços de planejamento familiar (220). Da mesma forma, o treinamento interfuncional
durante uma iniciativa de melhoria da qualidade na Rússia, com o suporte do Programa de
Expansão dos Serviços de Planejamento Familiar e Apoio Técnico (SEATS), ajudou a
aumentar o uso de anticoncepcionais entre as novas mães (163).
O Conselho Nacional de Planejamento Familiar de Zimbábue (ZNFPC) empreendeu um
esforço de 4 anos para fortalecer a coordenação e comunicação interna a fim de que
todos os funcionários — enfermeiras, distribuidores comunitários (DC) e
supervisores — entendessem sua função no sistema de referência. O ZNFPC decidiu
tomar essa providência depois que um oficial graduado de enfermagem na província
constatou que os DC’s raramente referiam os clientes de planejamento familiar às
clínicas, como deveriam fazer. De fato, tanto os DC’s como o pessoal das clínicas
se viam membros de programas separados e não como partes da mesma organização. O
esforço de coordenação interna incluiu a revisão do treinamento do pessoal de
enfermagem, realização de seminários conjuntos para DC’s e enfermeiras, novo
treinamento dos supervisores e reconhecimento público dos DC’s que tinham altos
índices de referência. A melhoria da coordenação conduziu a ainda mais referências.
Também aumentou a compreensão e a confiança entre os agentes comunitários, os
supervisores e o pessoal das clínicas (60).
Além disso, os líderes de uma organização devem dar valor ao recebimento de
informações, mesmo que estas sejam negativas ou desagradáveis. Se não for assim, os
funcionários tenderão a reportar somente as boas notícias aos seus superiores. Poderiam
até falsificar relatórios com medo de que sejam punidos se os resultados não forem bons
(202). (Veja Foto12)
Demonstrar o
Compromisso da Liderança
Os gerentes dos níveis mais altos devem estar envolvidos ativamente nas iniciativas de
melhoria de qualidade para que estas tenham sucesso. O exemplo pessoal e profissional de
cada líder demonstra o compromisso institucional, ajuda a vencer a resistência natural
dos funcionários frente a qualquer tipo de mudança (36, 81) e ajuda a convencer o
pessoal de que a qualidade é importante (36, 129, 245, 337). As iniciativas de qualidade
que têm êxito geralmente contam com uma figura emblema da qualidade, ou seja, um líder
respeitado que se identifica pessoalmente e que se dedica à iniciativa (88). Sem uma
liderança sólida, o pessoal pode ficar confuso quanto ao que se espera dele, questionar
as intenções verdadeiras dos líderes e adiar a tomada de providências (61, 106).
A forma mais poderosa de modificar as práticas cotidianas é fazer com que os gerentes
de nível mais elevado pratiquem o que pregam, ou seja, que façam exatamente o que pedem
aos outros funcionários. Tais líderes oferecem um exemplo positivo, motivam os demais a
pensar em novas abordagens e reforçam os valores mais novos (36, 81, 179, 279). Não
obstante, os gerentes dos níveis mais altos devem entender e comprometer-se plenamente
com a melhoria da qualidade para demonstrar seu compromisso pessoal (245). Na verdade,
poderão se sentir ameaçados por iniciativas de qualidade que mudem os padrões aplicados
a eles e a seus programas. Também poderão não entender a necessidade de mudanças tanto
quanto seus subordinados, pois se encontram mais afastados do que estes da linha de frente
da prestação dos serviços (154).
Os gerentes de nível médio e os supervisores operacionais também desempenham papéis
importantes na melhoria da qualidade (323). Mesmo se não houver uma iniciativa de
qualidade para todo o programa, eles podem melhorar a qualidade do atendimento resolvendo
problemas tais como os longos tempos de espera ou a baixa qualidade dos registros e
motivando seus subordinados a serem mais sensíveis às necessidades dos clientes (219,
242). Seu exemplo pode influenciar toda a organização e abrir caminho para iniciativas
de maior porte (154).
Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA
Palavras chave: sistemas, organização, sistema, •, qualidade, processos, trabalho, não, falta, exemplo, sistemas processos, problemas , técnicos, problemas, gerentes, funcionários, sistemas processos interdependentes, processos interdependentes, serviços saúde, trabalho
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