05 - Princípios da Administração de Qualidade


Equipe Editorial Bibliomed

As organizações voltadas para a qualidade dependem dos mesmos princípios básicos de administração para ter sucesso, seja qual for o tipo de produto ou serviço que prestem (79, 245, 262). Esses princípios são:

• Fortalecer os sistemas e processos. Ao ver a organização como um conjunto de sistemas e processos interdependentes, os gerentes podem entender como os problemas ocorrem e, assim, fortalecer a organização como um todo.

• Motivar a participação do pessoal e o trabalho em equipe. Todo funcionário pode ajudar a garantir a boa qualidade se os gerentes delegarem poderes aos membros do pessoal para resolver problemas e recomendar melhorias.

• Basear as decisões em informações confiáveis. Ao coletar e analisar dados precisos, oportunos e objetivos, os gerentes podem diagnosticar e resolver problemas organizacionais e medir o progresso.

• Melhorar a comunicação e a coordenação. As diferentes unidades, instalações e escalões de gerência podem trabalhar juntos para melhorar a qualidade se compartilharem informações livremente e coordenarem suas atividades.

• Demonstrar o compromisso da liderança. Quando os líderes de uma organização estão envolvidos com a questão da boa qualidade, os funcionários a adotam como um princípio norteador em seu próprio trabalho.

Fortalecimento dos Sistemas e Processos

Quando se pensa de forma sistêmica, pode-se ajudar a melhorar a prestação de serviços de planejamento familiar e outros serviços de saúde. A visão sistêmica vê a organização como um conjunto de sistemas e processos interdependentes (403). Como o trabalho de uma organização cruza as fronteiras de diferentes níveis hierárquicos, departamentos funcionais e unidades geográficas, muitos problemas podem ser entendidos e resolvidos somente no contexto de toda a organização.

Do ponto de vista sistêmico, o sub-sistema mais fraco de uma organização determina seu desempenho geral, da mesma forma que um elo determina a resistência geral de uma corrente (80). Por exemplo, se o fornecimento de anticoncepcionais não for confiável, as melhorias na orientação serão prejudicadas.

Sistemas humanos e técnicos. Os sistemas humanos organizam as pessoas. Incluem salários e incentivos, gerência e supervisão, treinamento e desenvolvimento do pessoal. Os sistemas técnicos são específicos ao trabalho de uma organização, por exemplo, o sistema de prestação de serviços de saúde. Em qualquer organização, os problemas podem ser causados por debilidades no sistema humano, tal como a falta de motivação causada por salários inadequados, ou no sistema técnico, tal como a falta de suprimentos provocada por falhas logísticas. Cada sistema afeta o outro, como quando as falhas de um sistema técnico frustram os esforços dos trabalhadores para fazer um bom trabalho e, assim, minam sua motivação (79, 92, 113). Ao mesmo tempo, problemas de funcionários tais como conflitos interpessoais, falta de comunicação e temor, podem paralisar os sistemas técnicos. (Veja Foto 10)

Na maioria das organizações, a correção dos processos defeituosos ajuda a melhorar o desempenho do pessoal (92, 324). Mesmo os funcionários mais conscientes não podem ter um bom desempenho se os sistemas de que dependem apresentarem defeitos, por exemplo, se os funcionários não tiverem treinamento, equipamento, supervisão ou uma idéia clara de suas responsabilidades (343). Assim que os gerentes passarem a interpretar o baixo desempenho dos funcionários como sintomas e não causas dos fracassos, eles deixarão de culpar os funcionários pelos problemas. Os funcionários deixam de ficar na defensiva e concentram-se mais para descobrir e corrigir as causas reais do desempenho deficiente.

Estruturas e processos. Avedis Donabedian, um dos primeiros líderes a definir a qualidade do atendimento de saúde, divide as organizações de saúde em estruturas, processos e resultados (93). As estruturas são os insumos que tornam possível a prestação de serviços de saúde. Incluem o pessoal da organização e outros recursos físicos e financeiros tais como instalações, equipamentos, suprimentos, treinamento, folha de pagamento e orçamentos operacionais. Os processos são as tarefas — tais como orientação, pedidos de anticoncepcionais e supervisão — que transformam esses insumos em produtos e serviços (113). Juntos, as estruturas e os processos determinam os resultados clínicos.

Para prestar serviços de boa qualidade é preciso ter estruturas adequadas, ou seja, pessoal, equipamento e fundos adequados. Mas isso não é tudo. É também essencial poder contar com processos bem concebidos e implementados.

Poderá parecer mais fácil fortalecer as estruturas, por exemplo, comprando mais equipamentos ou pagando por um curso de treinamento, do que melhorar os processos (394). No entanto, a maioria das abordagens de melhoria da qualidade se concentram na melhoria dos processos, de forma a usar recursos de forma mais eficiente, se bem que também tratem das estruturas e dos resultados. Por exemplo, a melhor cura para os defeitos do processo de logística dos anticoncepcionais poderia ser estudar o processo de apresentação dos pedidos, estocagem e distribuição dos suprimentos, de forma a minimizar o desperdício e garantir uma entrega rápida, ao invés de comprar suprimentos em maior quantidade. Efetivamente, os supervisores operacionais e os gerentes de nível médio têm geralmente focalizado seus esforços de melhoria de qualidade nos processos, já que têm pouca autoridade sobre os insumos dos programas, ou seja, não podem contratar mais trabalhadores ou comprar mais equipamentos, mesmo que estes sejam da maior importância.

Motivar a Participação do Pessoal e o Trabalho de Equipe

O conhecimento e a experiência dos funcionários estão entre os recursos mais importantes de uma organização. Os funcionários que realizam uma tarefa diária sabem melhor do que ninguém o que pode dar errado e por quê. Também são eles que têm as idéias mais práticas sobre como melhorar o processo. Para melhorar a qualidade, os gerentes de mais alto nível têm que reconhecer e valorizar o conhecimento e a experiência dos membros de qualquer nível do quadro de pessoal. Eles têm que dar aos membros do quadro de pessoal a autoridade e responsabilidade para melhorar a qualidade (169). Quando dispõem desse poder, geralmente os membros do pessoal podem resolver problemas e melhorar a qualidade de forma rápida e eficaz.

Por exemplo, quando a crescente demanda por vacinas contra o sarampo congestionou um centro de saúde na área rural do Níger, o fator limitante era a capacidade insuficiente do refrigerador do centro para preparar bolsas congeladas, sem as quais o pessoal do centro não poderia transportar as vacinas a localidades vizinhas, com segurança e diariamente. O problema se resolveu quando a enfermeira-chefe tomou suas próprias providências, reorganizando o interior da geladeira para acomodar mais bolsas. Foi uma iniciativa de melhoria da qualidade que deu a ela a confiança para agir por conta própria (314).

Os funcionários que participam do processo de tomada de decisões se empenham muito mais para que o curso de ação proposto dê resultados (113, 129, 219). A participação gera entusiasmo e aumenta a motivação dos funcionários (44, 70, 113). A resolução dos problemas, mesmo quando estes são menores ou mais simples, constitui uma vitória para os funcionários e aumenta sua auto-confiança (119, 219, 265).

Equipes interfuncionais. As equipes interfuncionais, chamadas às vezes de "círculos de qualidade", constituem uma técnica comum para motivar funcionários de departamentos diferentes a trabalhar juntos (81). Unindo todas as pessoas envolvidas em um processo, as equipes interfuncionais podem montar um quadro mais fidedigno do que está acontecendo, examinar as debilidades em todo o sistema e gerar uma grande variedade de idéias sobre as possíveis causas de um problema e suas soluções (113, 119, 129). As equipes interfuncionais também podem ajudar a vencer as barreiras causadas por diferenças de poder, situação, atitudes e valores dos funcionários (216).

Essas equipes são importantes porque uma só pessoa ou mesmo um único departamento raramente controla ou compreende o processo como um todo. Por exemplo, muitos funcionários contribuem para a prevenção de infecções em uma clínica, incluindo os profissionais que utilizam técnicas que "evitam o toque", assistentes que limpam e esterilizam ou desinfetam o equipamento, o pessoal de limpeza e os gerentes que fazem os pedidos de fornecimento de materiais. Muitos dos programas de planejamento familiar usaram equipes interfuncionais e resolução de problemas em equipe para ajudar a melhorar a qualidade dos serviços.

Basear Decisões em Informação Confiável

A informação confiável é a base de todo esforço de melhoria da qualidade. Os gerentes necessitam de informação precisa e atualizada para avaliar os pontos fortes e fracos da organização, diagnosticar problemas, desenvolver estratégias de melhoria e medir o progresso (113, 127). Necessita-se, particularmente, de boas informações sobre as necessidades, percepções e índices de satisfação dos clientes, quando se deseja adotar uma abordagem centrada no cliente (344).

No entanto, os gerentes de planejamento familiar trabalham freqüentemente sem contar com uma informação confiável sobre a prestação dos serviços (258). As estatísticas dos serviços são geralmente enviadas aos níveis superiores de forma agregada e relatada de forma não muito útil ao processo de tomada de decisões (65, 127). Por exemplo, em Gana, no final dos anos 80, no máximo 10% da informação de saúde anotada em 27 fichas, registros e contas diferentes dos clientes (compilada em 38 relatórios distintos) chegou a ser usada para melhorar o processo gerencial de alguma forma significativa (65). (Veja Foto 11)

Quando não se dispõe de informação exata e pertinente, as decisões se baseiam em suposições, na intuição e em informação não comprovada, que pode ser incorreta ou tendenciosa (65). Por exemplo, em Gâmbia, os gerentes normalmente achavam que todas as instalações de saúde não contavam com pessoal suficiente, o que era um problema grande demais para eles resolverem. Mesmo assim, depois que as equipes distritais de saúde coletaram e analisaram os dados sobre pessoal, comparecimento ao trabalho e cargas de trabalho, constataram que somente algumas instalações realmente necessitavam de pessoal adicional. Utilizando esses dados, as equipes fizeram um lobby muito bem sucedido junto ao Ministério da Saúde para colocar mais pessoal nas instalações onde era realmente necessário (70).

Uma boa maneira de garantir que a informação seja útil e esteja sendo utilizada é fazer com que os gerentes operacionais e prestadores de serviços que coletam a informação também a analisem, interpretem e tomem decisões baseadas nessa informação (127, 344, 364). Dessa maneira haverá maior probabilidade de que o pessoal entenda por que estão coletando os dados e, assim, tenham maior motivação para ser mais precisos. Além disso, os gerentes locais podem verificar a exatidão de forma imediata (36).

Em geral, os gerentes operacionais devem primeiro ser treinados em análise de dados básicos, tais com o cálculo de índices ou a execução de gráficos e tabelas, aprendendo a interpretar e tomar providências baseadas em suas constatações (36, 65, 127). Na Tanzânia, os prestadores de serviços de planejamento familiar de um programa da AVSC International estão aprendendo estas técnicas e já começaram a examinar as estatísticas de prestação de serviços que eram antes enviadas à matriz sem serem discutidas ou estudadas (43).

Para poder melhorar a qualidade, os dados coletados devem refletir a qualidade e não só a quantidade dos serviços (33, 127). Ultimamente, conseguiu-se progredir muito na identificação de novos indicadores de qualidade nos programas de planejamento familiar e no desenvolvimento de métodos para acompanhar os ditos indicadores.

Melhorar a Coordenação e a Comunicação

A coordenação é essencial para as organizações de planejamento familiar e outras organizações de saúde, seja dentro de uma unidade de serviço ou entre sistemas de prestação de serviços, tais como clínicas e distribuição baseada na comunidade. A coordenação eficaz deve ser incorporada à organização. O ponto de partida é um conjunto padronizado de procedimentos, diretrizes, manuais de operação e descrições de funções (216). O treinamento também ajuda os funcionários a trabalhar de forma conjunta, proporcionando-lhes conhecimentos e habilidades comuns. Os gerentes devem estar alertas a problemas de coordenação, corrigindo-os na medida em que surjam.

A comunicação é importante. Os gerentes devem compartilhar a informação da forma mais ampla possível, tanto entre departamentos como em todos os níveis da hierarquia (216). Uma comunicação eficaz ajuda os membros do pessoal a entender como suas funções e suas unidades se encaixam no esquema mais amplo da organização e contribuem para alcançar seus objetivos (403). Em contraste, quando a informação fica restrita, os indivíduos e as unidades não conseguem enxergar o quadro mais amplo e tendem a trabalhar isoladamente, freqüentemente em conflito uns com os outros.

Para evitar mal-entendidos, a Associação Hondurenha de Planejamento Familiar (ASHONPLAFA), principal prestador de serviços de planejamento familiar en Honduras, colocou como sua prioridade mais alta a campanha de comunicação interna, quando a estratégia da organização mudou para atrair clientes de classe média que podiam pagar pelos serviços (69, 77). A campanha foi idealizada para reduzir o temor dos funcionários de perder o emprego, para eliminar a confusão gerada por boatos contraditórios e para inspirar os funcionários com a nova missão do programa.

A fim de estimular uma comunicação mais eficaz, as organizações devem vencer muitos obstáculos que bloqueiam, filtram e distorcem as mensagens. As organizações hierárquicas tendem a promover somente o fluxo vertical de informação, ou seja, dos gerentes de alto nível aos supervisores e, destes, aos funcionários. Mas o fornecimento horizontal de informações é também crucial para a coordenação (216). Por exemplo, pode ser que os profissionais de saúde não saibam nem referir os pacientes a outros serviços dentro de sua própria organização.

Para fomentar a coordenação e as referências internas, a abordagem da AVSC International, do tipo "conhecimento interno", orienta todos os funcionários de uma instalação de saúde com relação ao planejamento familiar e cria vínculos entre as unidades de planejamento familiar e outros departamentos. Um projeto de conhecimento interno em dois hospitais do Quênia aumentou notavelmente o percentual de clientes de serviços de pré-natal, pós-parto e atendimento infantil que estavam informadas sobre os serviços de planejamento familiar (220). Da mesma forma, o treinamento interfuncional durante uma iniciativa de melhoria da qualidade na Rússia, com o suporte do Programa de Expansão dos Serviços de Planejamento Familiar e Apoio Técnico (SEATS), ajudou a aumentar o uso de anticoncepcionais entre as novas mães (163).

O Conselho Nacional de Planejamento Familiar de Zimbábue (ZNFPC) empreendeu um esforço de 4 anos para fortalecer a coordenação e comunicação interna a fim de que todos os funcionários — enfermeiras, distribuidores comunitários (DC) e supervisores — entendessem sua função no sistema de referência. O ZNFPC decidiu tomar essa providência depois que um oficial graduado de enfermagem na província constatou que os DC’s raramente referiam os clientes de planejamento familiar às clínicas, como deveriam fazer. De fato, tanto os DC’s como o pessoal das clínicas se viam membros de programas separados e não como partes da mesma organização. O esforço de coordenação interna incluiu a revisão do treinamento do pessoal de enfermagem, realização de seminários conjuntos para DC’s e enfermeiras, novo treinamento dos supervisores e reconhecimento público dos DC’s que tinham altos índices de referência. A melhoria da coordenação conduziu a ainda mais referências. Também aumentou a compreensão e a confiança entre os agentes comunitários, os supervisores e o pessoal das clínicas (60).

Além disso, os líderes de uma organização devem dar valor ao recebimento de informações, mesmo que estas sejam negativas ou desagradáveis. Se não for assim, os funcionários tenderão a reportar somente as boas notícias aos seus superiores. Poderiam até falsificar relatórios com medo de que sejam punidos se os resultados não forem bons (202). (Veja Foto12)

Demonstrar o Compromisso da Liderança

Os gerentes dos níveis mais altos devem estar envolvidos ativamente nas iniciativas de melhoria de qualidade para que estas tenham sucesso. O exemplo pessoal e profissional de cada líder demonstra o compromisso institucional, ajuda a vencer a resistência natural dos funcionários frente a qualquer tipo de mudança (36, 81) e ajuda a convencer o pessoal de que a qualidade é importante (36, 129, 245, 337). As iniciativas de qualidade que têm êxito geralmente contam com uma figura emblema da qualidade, ou seja, um líder respeitado que se identifica pessoalmente e que se dedica à iniciativa (88). Sem uma liderança sólida, o pessoal pode ficar confuso quanto ao que se espera dele, questionar as intenções verdadeiras dos líderes e adiar a tomada de providências (61, 106).

A forma mais poderosa de modificar as práticas cotidianas é fazer com que os gerentes de nível mais elevado pratiquem o que pregam, ou seja, que façam exatamente o que pedem aos outros funcionários. Tais líderes oferecem um exemplo positivo, motivam os demais a pensar em novas abordagens e reforçam os valores mais novos (36, 81, 179, 279). Não obstante, os gerentes dos níveis mais altos devem entender e comprometer-se plenamente com a melhoria da qualidade para demonstrar seu compromisso pessoal (245). Na verdade, poderão se sentir ameaçados por iniciativas de qualidade que mudem os padrões aplicados a eles e a seus programas. Também poderão não entender a necessidade de mudanças tanto quanto seus subordinados, pois se encontram mais afastados do que estes da linha de frente da prestação dos serviços (154).

Os gerentes de nível médio e os supervisores operacionais também desempenham papéis importantes na melhoria da qualidade (323). Mesmo se não houver uma iniciativa de qualidade para todo o programa, eles podem melhorar a qualidade do atendimento resolvendo problemas tais como os longos tempos de espera ou a baixa qualidade dos registros e motivando seus subordinados a serem mais sensíveis às necessidades dos clientes (219, 242). Seu exemplo pode influenciar toda a organização e abrir caminho para iniciativas de maior porte (154).


Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

Palavras chave: sistemas, organização, sistema, •, qualidade, processos, trabalho, não, falta, exemplo, sistemas processos, problemas , técnicos, problemas, gerentes, funcionários, sistemas processos interdependentes, processos interdependentes, serviços saúde, trabalho

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