06 - Infecção


Equipe Editorial Bibliomed

De modo geral, as mulheres que usam o DIU têm duas vezes maior probabilidade de desenvolver uma doença inflamatória pélvica (DIP) do que mulheres que não usam nenhum método anticoncepcional, conforme indica a maioria dos estudos. Esses estudos pesquisaram mulheres com alto e baixo risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis (DST), que causam a DIP (41, 78, 81, 209, 265, 421). Este maior risco de contrair DIP está concentrado nas primeiras semanas após a colocação e resulta de uma prevenção deficiente de infecções durante a colocação. Em seguida vem o risco das mulheres expostas às DST. Assim, para as mulheres que participam de relações sexuais mutuamente fiéis, o DIU apresenta baixo risco de contrair DIP (208, 227, 507).

A doença inflamatória pélvica é um termo amplo para qualquer infecção que ascende do colo do útero ao útero, às trompas de Falópio e aos ovários (422). A DIP é bastante comum em países desenvolvidos. Entre 1% e 2% de todas as mulheres em idade reprodutiva desenvolvem DIP a cada ano (30, 421, 532). Nos países em desenvolvimento, a incidência é desconhecida mas poderá ser maior em algumas áreas (244, 302). Além das DST, as causas principais de DIP são as infecções após os partos e abortos (464).

As complicações da DIP podem ser graves. Mesmo uma única infecção pode comprometer permanentemente o revestimento das trompas de Falópio. Poderá ocorrer o bloqueio parcial ou total de uma ou de ambas as trompas, aumentando substancialmente as chances de gravidez ectópica e de esterilidade (136, 369, 421, 424). Com cada episódio de DIP, as chances de bloqueio das trompas e de esterilidade aumentam (422). Uma mulher que tenha tido uma DIP tem maior probabilidade de ter dor pélvica aguda do que outras mulheres, além de se tornar mais suscetível à repetição da infecção (422). Todas essas complicações se tornam mais prováveis se a DIP não for tratada imediatamente e apropriadamente.

A DIP e o uso do DIU

Pesquisas epidemiológicas realizadas nos anos 70 e início dos anos 80 tendiam a superestimar o risco de infecção pélvica como resultado do uso do DIU. Esses estudos relatavam que as usuárias do DIU tinham até 10 vezes mais chance de desenvolver DIP do que outras mulheres (219). Muitos fatores explicam esta superestimativa inicial, entre eles:

  • Na maioria dos estudos iniciais, o grupo de comparação incluía mulheres que usavam anticoncepcionais orais e métodos de barreira, ou seja, métodos que protegem contra a DIP.



  • Os riscos para tipos específicos de DIU, particularmente o Dalkon Shield, não foram analisados separadamente. O risco maior associado ao Dalkon Shield contribuiu para exagerar as estimativas de risco associado a todos os tipos de DIU (627).



  • Muitos estudos não levaram em consideração vários fatores importantes que afetam o risco de contrair uma DIP: idade, número de parceiros sexuais e histórico de DIP (437, 521).

Três grandes estudos publicados a partir do início dos anos 80 levaram esses problemas iniciais em consideração e constataram um risco menor. O Estudo de Saúde da Mulher feito nos EUA constatou que as usuárias do DIU tinham 1,6 vezes mais probabilidade de serem hospitalizadas devido à DIP do que as mulheres que usavam outros métodos anticoncepcionais ou que não usavam nenhum método (41). No estudo de sub-grupos da Universidade Oxford/Associação de Planejamento Familiar, os riscos relativos eram de 1,8 para mulheres que utilizavam DIU’s medicados (geralmente de cobre) e de 3,3 para as mulheres que usavam DIU’s inertes (495). Um estudo da OMS em 12 países observou que, nos países em desenvolvimento, as usuárias do DIU que tinham filhos tinham 2,3 vezes mais probabilidade de contrair DIP do que as mulheres que não usavam nenhum método anticoncepcional. O risco relativo para mulheres semelhantes em países desenvolvidos era de 4,1 (446). Uma nova análise dos dados de 13 estudos clínicos da OMS constatou que a incidência de DIP entre usuárias do DIU caiu substancialmente depois de 1980. A incidência de DIP entre mulheres que colocaram o DIU depois de 1980 era menos da metade da incidência observada em mulheres que tinham colocado o DIU antes daquele ano (507). A queda pode ter ocorrido porque as participantes dos estudos posteriores estavam menos expostas às DTS.

Apesar de as usuárias do DIU terem maior probabilidade de contrair DIP do que as não-usuárias, trata-se ainda de uma complicação pouco comum. Um estudo da OMS sobre mulheres multíparas que usavam DIU de cobre, a maioria delas em países desenvolvidos, relatou uma taxa acumulada de remoção devido à ocorrência de DIP de menos do que 1%, depois de sete anos de uso (549). Um estudo europeu que incluía muitas mulheres jovens e não-casadas, que correm maior risco de contrair DIP, constatou que a taxa de remoção depois de 5 anos era de sete mulheres em cada 100 (226) (veja a Tabela 1).

Fatores que Influenciam o Risco de Infecção

Vários fatores parecem influenciar o risco de infecção entre as usuárias do DIU:

Colocação. A mulher tem mais probabilidade de desenvolver DIP logo após a colocação do DIU (33, 41, 78, 209, 307, 326, 356). A análise dos dados de 13 estudos clínicos da OMS revelou que, para as mulheres que usam o DIU, o risco de desenvolver DIP era 6,3 vezes maior durante os 20 dias após a colocação do que qualquer outro período posterior. Depois dos primeiros 20 dias, a incidência de DIP permanecia num nível baixo e constante de 1,4 por 1.000 mulheres-anos, durante todos os oito anos de uso (507) (veja a Figura 1). De forma semelhante, o Estudo de Saúde da Mulher observou que as mulheres que usavam o DIU (excluindo o Dalkon Shield) enfrentavam maior risco de contrair DIP durante o primeiro mês após a colocação – um risco relativo ajustado de 3,8. No período de 5 a 12 meses após a colocação, o risco relativo de contrair DIP era de 1,1 – que não era significativamente mais alto para as usuárias do DIU do que para as mulheres que não utilizavam nenhum método anticoncepcional (209).

Para minimizar o risco de infecção logo após a colocação do DIU, os provedores de serviços de saúde devem seguir cuidadosamente os procedimentos de prevenção de infecções durante a colocação do DIU (veja o Quadro 5). Num estudo recente em que as infecções cervicais foram tratadas antes da colocação do DIU e em que foram adotadas medidas de prevenção de infecções, não se constatou nenhum aumento na incidência da DIP associada com a colocação da Nova T ou do LNG-20 (573). Ao mesmo tempo, os serviços de saúde devem descrever os sintomas da DIP às mulheres que estejam colocando o DIU, recomendando que prestem atenção especial a cada um desses sintomas no primeiro mês após a colocação e que busquem cuidados médicos imediatamente se tais sintomas surgirem (veja o Quadro 7).

Tipo de DIU. O Dalkon Shield – que já não existe mais no mercado – tinha cinco vezes mais probabilidade de estar associado à DIP e duas vezes mais probabilidade de levar à esterilidade tubária do que os outros tipos de DIU (78, 81, 177, 415, 495, 627). Além disso, com o Dalkon Shield, o risco mais elevado de contrair DIP persistia nas usuárias de longo prazo (209).

Não está claro se o risco de contrair DIP varia de acordo com os vários tipos de DIU. Vários estudos, incluindo uma análise recente de dados de estudos clínicos da OMS, demonstram não haver nenhuma diferença nas taxas de infecção dos DIU’s não-medicados, de cobre e hormonais (177, 209, 335, 343, 422, 507). No entanto, no estudo de sub-grupos da Universidade Oxford/Associação de Planejamento Familiar, observou-se que o risco relativo de contrair DIP era maior para as mulheres que usavam o DIU não-medicado do que para as que usavam o DIU de cobre (3,3 e 1,8, respectivamente)(495). Da mesma forma, dois estudos que examinavam a esterilidade ao invés da DIP relataram riscos mais baixos de bloqueio tubário com DIU de cobre do que com DIU não-medicado (78, 81, 502). Um estudo multicêntrico europeu, apesar de não ter sido concebido especificamente para detectar a DIP, constatou índices significativamente mais baixos de DIP associada ao DIU LNG-20 do que ao Nova T (530, 556, 573), mas dois outros grandes estudos internacionais não encontraram evidência de que o LNG-20 proteja contra a DIP (334, 517, 546).

Exposição a doenças sexualmente transmissíveis. Grande parte do risco de DIP entre as usuárias de DIU, excetuadas as primeiras semanas após a colocação, pode ser devido às doenças sexualmente transmissíveis (208, 253, 437). Uma mulher que tenha múltiplos parceiros sexuais está mais exposta às DST e enfrenta, portanto, alto risco de contrair DIP, seja ela usuária do DIU ou de outros métodos anticoncepcionais. Também, como para todas as mulheres, se o parceiro de uma usuária de DIU tiver relações sexuais com outras pessoas, aumenta o risco dessa usuária de DIU contrair DIP (208, 356, 528). As usuárias de DIU que participam de relacionamentos mutuamente fiéis enfrentam riscos mínimos, provavelmente devido à menor exposição às DST (94, 208, 359, 360, 366, 423). Na verdade, os baixos riscos relativos de DIP a longo prazo, que foram observados nos estudos mais cuidadosos, lançam dúvidas sobre a hipótese de que o risco de contrair DIP, excetuadas as primeiras semanas após a colocação, possa ser maior entre as usuárias de DIU disponíveis atualmente do que entre as mulheres que não usam anticoncepcionais mas que estão sujeitas também aos mesmos riscos de DTS.

Idade. Como no caso de outras mulheres, a DIP ocorre mais freqüentemente entre as usuárias de DIU que tenham, no máximo, 25 anos (24, 33, 41, 227, 360, 418, 421, 446, 528). Por exemplo, em estudos clínicos internacionais patrocinados pela OMS, a ocorrência de DIP em mulheres mais jovens era 2,5 vezes superior à ocorrência em mulheres de maior idade (507). Isso pode ser explicado em parte pelo fato de que essas mulheres mais jovens têm menor probabilidade de estarem casadas ou de ter relacionamentos sexuais mutuamente fiéis (24, 33, 418, 446).

Duração do uso do DIU. Na maioria dos estudos, as chances de contrair DIP permanecem inalteradas ou podem mesmo decrescer com a maior duração do uso do DIU (41, 209, 332, 343, 385, 415, 463, 507, 550). Dois estudos concluíram que o risco de ocorrência de DIP de alta severidade aumentava com o tempo (356, 463). Um estudo examinou poucos casos e, além disso, tais usuárias de longo prazo podem ter tido maior probabilidade de ter usado o Dalkon Shield do que o DIU de cobre (545). O outro estudo abordou predominantemente o DIU inerte (463). É evidente que se, com o passar do tempo, as mulheres trocarem de parceiros sexuais, sua exposição às DST e, portanto, seu risco de contrair DIP, poderá se modificar.

Mecanismos de Infecção

A infecção relacionada à colocação do DIU ocorre, provavelmente, porque os instrumentos ou o próprio DIU são portadores de organismos do trato genital inferior (234). Uma técnica de colocação cuidadosa pode minimizar esse risco.

Existe menor clareza quanto aos mecanismos de infecções posteriores. Várias hipóteses já foram aventadas. A inflamação não bacteriana das trompas de Falópio é mais comum nas usuárias de DIU do que nas não usuárias (22, 74, 277, 339, 440). Essa inflamação pode reduzir a resistência aos organismos causadores de doenças (95, 339). Alguns pesquisadores suspeitam que as bactérias cervicais podem deslocar o fio do DIU para dentro do útero (350, 352). No entanto, os estudos realizados com DIU sem fio não constataram menores índices de infecção. Uma explicação proposta para a alta taxa de infecção com o Dalkon Shield é a de que o fio de vários filamentos permitia que as bactérias ascendessem ao útero mais facilmente (296, 336, 372). Os fios presentes em todos os tipos de DIU disponíveis atualmente têm apenas um filamento.

Implicações Clínicas

A pesquisa sobre DIP e o uso do DIU reforça a importância de um bom atendimento clínico. I-C Chi indica particularmente três medidas programáticas que minimizam o risco de infecção (579):

  • Procedimentos cuidadosos de prevenção de infecções, inclusive a limpeza do colo do útero durante a colocação do DIU e um exame cuidadoso, na visita de acompanhamento, que busque identificar sinais de infecção (veja o Quadro 5);



  • Uma triagem adequada para garantir que as mulheres que escolham o DIU corram risco escasso de contrair DST. O processo de triagem inclui fazer perguntas às mulheres e realizar exames pélvicos. Como a DIP está relacionada às doenças sexualmente transmissíveis, a candidata mais adequada a usar o DIU é uma mulher que vive um relacionamento sexual mutuamente fiel (127, 437, 442). Os responsáveis pelo atendimento podem fazer perguntas para entender os padrões de comportamento sexual da mulher. Durante o exame pélvico, os responsáveis pelo atendimento podem procurar sinais de infecção cervical. A infecção cervical deve ser tratada, se for possível. Depois de tratada a infecção, o DIU pode ser colocado, desde que a mulher não enfrente um alto risco de contrair uma DST no futuro.



  • Usar um DIU de longa duração e só retirá-lo quando a mulher o solicitar, quando houver complicações, ou quando o DIU chegar ao fim do seu período de eficácia (634). Como grande parte do aumento do risco de DIP está ligado à colocação do DIU, quanto mais tempo durar o DIU, menor necessidade haverá de substituição periódica do mesmo e, consequentemente, menor risco de infecção a longo prazo. Dentro dessa perspectiva, um DIU de ação prolongada, tal como o TCu-380A, é o melhor DIU a ser usado por uma mulher que deseja muitos anos de proteção anticoncepcional.



Não está claro se a administração de antibióticos de amplo espectro logo antes da colocação do DIU reduz a infecção pélvica nos primeiros meses de uso. Vários estudos sugerem que pode haver algum efeito protetor (523, 542), mas a pequena escala ou a metodologia adotada por esses estudos não permite chegar a conclusões definitivas (579). Um grande estudo randomizado, que está sendo conduzido atualmente nos EUA, tem por objetivo coletar dados mais conclusivos sobre a eficácia de antibióticos profiláticos (513, 644). De qualquer forma, os antibióticos não devem ser vistos como substitutos de um procedimento adequado de prevenção de infecção.

O DIU sem fio também foi considerado, mas as evidências são conflitantes. Dois estudos de laboratório feitos com DIU’s retirados de mulheres constataram mais colônias de bactérias naqueles cujos fios têm apenas um filamento do que nos DIU’s que não têm fios (350, 434). Além disso, dois estudos comparando mulheres que usam DIU com e sem fios de monofilamento constataram diferenças nas taxas de infecção (92, 493), como constatou também uma pesquisa feita sobre a inserção do fio do DIU no útero, junto com o dispositivo (536). No entanto, um estudo clínico internacional de 1.265 mulheres que receberam, aleatoriamente, o DIU TCu-200 com e sem fio, não constatou nenhuma diferença significativa na incidência de DIP, DST ou outras infecções ou inflamações (538). Outros estudos clínicos também não observaram uma associação entre a presença do fio do DIU e a incidência de infecção (38, 68, 114, 210, 428).

Muitas autoridades recomendam que, se a mulher contrair DIP enquanto usa um DIU, este deve ser removido de 24 a 48 horas após a mulher ter iniciado o tratamento com antibióticos (7, 93, 368, 397, 420, 437, 559). No entanto, três estudos de menor porte, comparando mulheres cujos DIU’s foram retirados e mulheres cujos DIU’s foram deixados depois do diagnóstico de DIP, observaram muito pouca diferença no processo de recuperação das mulheres (346, 525, 554). Na verdade, as mulheres cujos DIU’s foram retirados permaneceram mais tempo no hospital do que as mulheres cujos DIU’s foram deixados no lugar, em ambos os estudos (525, 554). Recentemente, um grupo científico da OMS recomendou que se deixe colocado o DIU nas mulheres que não enfrentem um alto risco de infecção por DST e que entendam os riscos que pode representar uma repetição da DIP (565) (Veja o Quadro 6).

Uso do DIU e Efeitos de Longo Prazo da DIP

Como a DIP aumenta o risco de uma posterior gravidez ectópica e de esterilidade, os pesquisadores buscaram examinar se o uso do DIU está ligado a qualquer uma dessas condições. Como já observado (pág. 10), uma mulher que esteja usando o DIU enfrenta um risco consideravelmente menor de ter uma gravidez ectópica do que uma outra que não esteja usando nenhum método anticoncepcional. Os estudos que examinaram a ocorrência de gravidez ectópica e de esterilidade depois do uso do DIU obtiveram resultados variáveis, que dependeram pelo menos parcialmente da metodologia de estudo.

Gravidez ectópica e uso anterior do DIU. Dois estudos recentes concluíram que o uso do DIU aumenta relativamente o risco de gravidez ectópica depois que o DIU é retirado (576, 624). Esses estudos, conduzidos por alguns dos mesmos pesquisadores nos EUA e na Indonésia, relataram um aumento semelhante do risco – 1,6 a 1,7 vezes superior – associado com o uso anterior do DIU. Ambos esses estudos eram do tipo casos e controles, comparavam mulheres que tiveram gravidezes ectópicas com mulheres não-grávidas da mesma idade e área de residência e que não estavam usando DIU no momento, buscando determinar se um grupo tinha maior probabilidade que o outro de ter usado DIU no passado.

Estudos anteriores de gravidez ectópica e uso do DIU antes da concepção, todos eles usando a metodologia de casos e controles, produziram resultados mistos. Dois estudos que utilizaram como controles mulheres não grávidas e ativas sexualmente constataram um risco baixo ou inexistente relacionado a uso anterior do DIU (261, 442). Em contraste, alguns (582, 602) mas não todos (442, 612) os estudos de que participaram, como controles, mulheres grávidas ou mulheres que acabavam de dar à luz, constataram um nível de risco ligeiramente superior. Existem ainda outros estudos que constataram riscos somente para usuárias anteriores do Dalkon Shield (81, 580). Um meta-análise de todos os estudos disponíveis até 1994 concluiu que o uso anterior do DIU poderia aumentar o risco de gravidez ectópica em cerca de 40% e que a escolha de mulheres grávidas ou não grávidas como controles não fazia nenhuma diferença (651).

Mesmo assim, estes resultados são difíceis de interpretar porque nem as mulheres grávidas nem as mulheres não grávidas constituem um grupo de controle ideal (645, 651). Carolyn Westhoff argumentou que o melhor grupo de controle para uma análise destinada a determinar se o uso anterior do DIU aumenta o risco de que uma gravidez seja ectópica seria constituído de mulheres que conceberam, inclusive aquelas que tenham tido abortos espontâneos ou induzidos (646). Ela salienta que poderá ocorrer o efeito de duração-de-uso, como visto nos estudos recentes realizados nos EUA e na Indonésia (576, 624), porque as mulheres que usam o DIU por muito tempo têm maior probabilidade de interromper o uso do DIU para poder engravidar, ao passo que as mulheres que usam o DIU por menor tempo têm maior probabilidade de interromper o uso do DIU devido aos efeitos adversos e, em seguida, adotar um outro método de proteção contra a gravidez, inclusive contra a gravidez ectópica (646).

Ao mesmo tempo, em estudos feitos para avaliar se as usuárias anteriores do DIU enfrentam maior risco de ter uma gravidez ectópica, os grupos de controle que incluem mulheres que usaram alguma vez um método anticoncepcional tendem a aumentar o risco relativo aparente. Assim, por exemplo, quando Irving Sivin usou dados do Estudo de Saúde da Mulher (261) para comparar usuárias anteriores do DIU com mulheres não protegidas contra a gravidez ectópica por outros métodos anticoncepcionais, ele calculou que o risco relativo do uso anterior do DIU era de 0,7, sugerindo um modesto efeito protetor (327). De forma semelhante, um estudo de casos e controles da OMS sobre a gravidez ectópica constatou que o risco relativo do uso anterior do DIU era de 0,7, não interessando se as usuárias do DIU eram comparadas com mulheres então grávidas ou com mulheres não grávidas (442). Um estudo menor que examinou o tecido coletado em mulheres que tinham sido operadas devido à gravidez ectópica, constatou que a inflamação das trompas de Falópio, condição que pode estar ligada à DIP, não era mais comum em usuárias atuais ou passadas de DIU do que em mulheres que nunca tinham usado o DIU (607).

Esterilidade. A maioria das mulheres que interrompem o uso do DIU para poder engravidar concebem tão rapidamente quanto as não usuárias do DIU. No entanto, como já observado, a colocação do DIU pode aumentar o risco de contrair doença inflamatória pélvica (DIP). Já foi discutido até que ponto isso pode levar à esterilidade tubária (437, 586, 595).

Dois estudos de casos e controles nos EUA concluíram em 1985 que, de modo geral, as mulheres sem filhos e que padeciam de esterilidade tubária tinham de duas a três vezes mais probabilidade de ter usado DIU do que as mulheres que estavam tendo seu primeiro filho (78, 81). O risco de esterilidade tubária variava de forma marcante de acordo com o número de parceiros sexuais da mulher. Por exemplo, um estudo constatou que as mulheres que tinham tido apenas um parceiro em toda a sua vida, independentemente do tipo de DIU usado, não apresentavam nenhum aumento do risco de esterilidade tubária. As mulheres que tinham tido mais de um parceiro tinham um risco de três a quatro vezes maior.

O risco também variava de acordo com os tipos de DIU, sendo que o Dalkon Shield era o que apresentava, entre todos, o maior risco. Numa re-análise usando controles adicionais, os autores de um dos estudos constatou que o uso prévio do DIU de cobre também representava um aumento estatisticamente significativo do risco (502), enquanto que, no relatório de 1985, o aumento do risco não tinha sido significativo (81). O estudo comparativo da esterilidade e uso prévio do DIU é difícil, particularmente porque os casos de esterilidade são auto-selecionados – mulheres que buscam tratamento de esterilidade – e porque as usuárias anteriores de DIU podem ter maior probabilidade de buscar tratamento do que outras mulheres, como sugerem os dados coletados na Noruega (631).

Em contraste com estes dois estudos de casos e controles, a maioria dos estudos de sub-grupos que acompanharam mulheres que tinham cessado de usar o DIU, não constataram nenhuma indicação de deficiência de fertilidade. Em mais de uma dúzia de estudos, de 72% a 96% das mulheres conceberam dentro de um ano após cessar o uso do DIU (5, 9, 23, 84, 267, 291, 294, 332, 337, 431, 485, 514, 529, 549, 550, 553). Em um estudo de grande porte, 51% das mulheres deram à luz dentro de um ano (concluindo-se, portanto, que um percentual ainda maior engravidou) (414). Estas taxas estão nas mesmas faixas das encontradas entre mulheres que nunca tinham usado anticoncepcionais (32, 323) e aplicam-se ao DIU LNG-20 bem com ao DIU de cobre (480, 550). Quando os estudos acompanham usuárias anteriores de DIU por períodos mais longos de tempo, quatro anos em média, eles constatam que a prevalência de esterilidade tubária é baixa (de 3 a 14 em cada 1.000 remoções de DIU) comparada às taxas constatadas para a população em geral (337, 431, 539, 551).

Riscos relativos ajustados de infertilidade tubária entre mulheres sem filhos, por tipo de DIU e número de pacientes sexuais

Tipo de DIU

Número de parceiros

Um

Mais de Um

Nenhum

1,0

1,5*

Cobre

1,1

2,8*

Outros

0,7

4,2*



*Estatisticamente significativo (p < 0,05), quando comparado a não usuárias que tinham apenas um parceiro. Ajustado de acordo com o ano da menarca, tempo entre a menarca e a data em que as mulheres começaram a tentar conceber, religião, nível de instrução e tabagismo.

Fonte: Cramer et al. 1985 (78)

Evidentemente, não se pode esperar que os estudos de sub-grupos possam avaliar se a colocação do DIU leva à esterilidade, considerando-se uma fração muito pequena das usuárias. Na verdade, a maioria desses estudos envolvia mulheres que não tiveram qualquer complicação com o uso do DIU (5, 9, 23, 84, 267, 291, 294, 332, 337, 514, 529, 549, 553). Na maioria dos estudos, todas as mulheres eram casadas (9, 294, 337, 414, 514) e, portanto, não corriam alto risco de contrair as DST, ou então já tinham tido filhos (9, 23, 84, 267, 414, 514). Dois estudos examinaram as taxas de concepção em mulheres que nunca tinham estado grávidas antes de começar a usar o DIU (337, 431). Depois que essas mulheres pararam de usar o DIU, conceberam a taxas ligeiramente inferiores às das mulheres com filhos, como seria de se esperar de mulheres em geral. No entanto, a diferença não era estatisticamente significativa e diminuía com o tempo. Além disso, os estudos não constataram nenhuma diferença evidente entre o retorno da fertilidade das mulheres que tinham cessado de usar o DIU por razões médicas – que podem ter incluído a DIP ou seus sintomas – e o das mulheres que tinham cessado de usar o DIU para poderem engravidar (414, 431).

A maioria dos estudos de sub-grupos constatou que as mulheres que usam o DIU por longos períodos de tempo concebem tão rapidamente quanto as usuárias de curto prazo (9, 20, 23, 179, 291, 294, 337, 431, 486, 514, 550, 553). No entanto, um dos estudos de casos e controles realizados nos EUA constatou que o risco de esterilidade era ligeiramente maior no caso do uso mais prolongado, quando se excluíam mulheres que tinham usado o DIU por menos que 3 meses (78).

Um estudo de porte de casos e controles constatou que as usuárias atuais e passadas do DIU não tinham maior probabilidade do que as não usuárias de desenvolver aderências tubárias (bandas fibrosas de tecido), as quais podem ser causadas pela DIP e constituem uma razão principal de esterilidade tubária. Esses resultados contestam o argumento de que o uso do DIU aumentaria o risco de esterilidade (462).

O DIU não Previne Contra a AIDS

Ao contrário dos preservativos, o DIU não oferece qualquer proteção contra a AIDS. A Síndrome da Imuno-Deficiência Adquirida é causada pelo vírus da imuno-deficiência humana, o HIV. Ainda não foi desenvolvida uma vacina contra esse vírus. O HIV é encontrado no sêmen e no sangue. Por isso, os preservativos que impedem o sêmen de entrar na vagina, tanto o masculino quanto o feminino, bem como, provavelmente, os espermicidas e diafragmas, podem proteger contra o HIV, diferentemente dos outros métodos de planejamento familiar.

Se uma mulher não estiver totalmente segura de que ela mesma ou seus parceiros não estão infectados pelo vírus, ela deve, para se proteger contra a AIDS, usar preservativos durante toda relação sexual. Se o parceiro da mulher se recusar a usar o preservativo, ela deve, pelo menos, usar um espermicida. Qualquer casal cuja relação sexual não tenha sido de longo prazo ou não continuará a ser uma relação longa e de fidelidade mútua, enfrenta o risco de exposição ao vírus HIV. As mulheres que têm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros têm outros parceiros/parceiras, não são, de maneira alguma, as melhores candidatas para o uso do DIU. No entanto, se essas mulheres usarem qualquer outro método eficaz de planejamento familiar, devem ser estimuladas a continuar esse uso, mesmo que continuem a usar preservativos e espermicidas para evitar a infecção pelo HIV (231). O HIV pode passar da mulher ao feto durante a gravidez e, por isso, é particularmente importante evitar a gravidez quando a mulher ou seu parceiro corra o risco de infecção.

Não existem indícios de que o uso do DIU torne a mulher mais suscetível à infecção pelo HIV, mas são poucas as pesquisas realizadas até agora. Um estudo de casos e controles feito na Itália concluiu que o uso do DIU aumentava o risco de que a mulher fosse infectada por um parceiro sexual HIV-positivo (616), mas o estudo tinha falhas metodológicas graves (629). Uma análise feita no Quênia, e que levou em consideração outros métodos usados, constatou que o uso atual ou passado do DIU e de anticoncepcionais injetáveis ou orais não afetava a probabilidade de tornar-se HIV-positivo, sendo que o uso de preservativos reduzia essa probabilidade (613).

Também existe pouca pesquisa para determinar se o uso do DIU apresenta algum risco especial para a mulher que já está infectada pelo HIV. Na prática, um grupo científico da OMS encarregado de recomendar critérios de triagem de candidatas ao uso de vários métodos anticoncepcionais, concluiu que a infecção pelo HIV ou o alto risco de infecção pelo HIV, como no caso de outras DTS, deve ser visto como um fator que desaconselha o uso do DIU (565). No entanto, não devem ser exigidos exames de detecção de HIV para as mulheres que querem usar o DIU (599). Tanto o grupo científico da OMS quanto o Painel Consultor Médico Internacional da IPPF recomendam que o DIU seja retirado de mulheres HIV-positivas (565, 599).

Não existe caso relatado até agora de infecção de uma mulher pelo HIV durante a colocação do DIU, nem de infecção de profissionais dos serviços de saúde durante o trabalho de colocação de um DIU numa mulher já infectada. Mesmo assim, informações coletadas no Quênia sugerem que a preocupação com a transmissão do HIV já afetou as práticas de atendimento dos serviços de saúde. Apesar de muitas clínicas serem bastante escrupulosas quanto aos procedimentos de prevenção de infecções ao colocar o DIU em suas clientes, o medo da AIDS pode estar criando, por outro lado, uma relutância na colocação do DIU (633).

Os mesmos procedimentos clínicos que protegem clientes e pessoal da clínica contra outras infecções podem também protegê-los contra a infecção pelo HIV. Para evitar qualquer risco de infectar uma cliente durante a colocação do DIU, os profissionais envolvidos no atendimento dos serviços de saúde devem garantir que todos os instrumentos sejam submetidos a uma desinfecção de alta eficiência antes de cada uso (veja o Quadro 5). Para evitar qualquer risco de transmissão de uma cliente a um profissional da clínica, devem ser seguidos os procedimentos padrão para evitar doenças veiculadas pelo sangue, tais como hepatite B. Os profissionais da clínica devem:

  • Usar luvas de látex ou plástico, se houver possibilidade de que as mãos tenham contato com sangue, fluidos corporais ou membranas mucosas;



  • Trocar de luvas para cada cliente;



  • Lavar as mãos abundantemente, imediatamente após cada contato com sangue, fluidos corporais ou membranas mucosas e após retirar as luvas;



  • Tomar cuidado para não se picar ou cortar com seringas ou outros instrumentos que possam conter sangue ou fluidos orgânicos;



  • Limpar derramamentos de sangue imediatamente, com desinfetantes (396, 435, 635).

(Veja o Quadro 4)

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

Palavras chave: dip, risco, mulheres, diu, infecção, não, estudos, maior, pélvica, risco contrair, contrair, trompas, mais, 422, vezes, a , risco contrair dip, inflamatória pélvica, baixo risco, maioria estudos,

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