04 - Colocação do DIU


Equipe Editorial Bibliomed

Uma inserção correta do DIU reduz os riscos de gravidez e de todos os principais efeitos adversos: expulsão, sangramento e dor, perfuração e infecção. O DIU pode ser colocado de forma segura a qualquer momento dentro do ciclo menstrual, desde que se tenha um nível razoável de certeza de que a mulher não esteja grávida e de que não haja sintomas de infecção genital. As infecções cervicais devem ser tratadas antes da colocação. Também, a colocação logo após o parto é segura e conveniente. No entanto, as altas taxas de expulsão são uma desvantagem. (Veja o Quadro 3).

Técnica de Colocação

O objetivo da colocação do DIU é alojá-lo corretamente, tornando mínimos o desconforto para a mulher e o risco de ocorrerem complicações. Para se ter uma inserção bem sucedida do DIU, é preciso:

  • Explicar o procedimento para a cliente e responder às suas perguntas e preocupações. Isto ajuda a cliente a ficar mais relaxada, tornando a colocação mais fácil e menos dolorosa.


  • Realizar procedimentos de prevenção de infecções, inclusive o uso de instrumentos desinfectados de forma altamente eficiente e a limpeza do colo do útero com um anti-séptico aquoso tal como o gluconato de clorexideno ou com um iodóforo (por exemplo, Betadine™). Isso minimiza as chances de infecção uterina posterior à inserção do DIU. Particularmente útil é a técnica de inserção "sem toque", que inclui o carregamento do DIU em sua embalagem esterilizada nos tubos de inserção, com o DIU e o tubo de inserção ainda em sua embalagem esterilizada (614) (veja o Quadro 5).


  • Fazer exame com espéculo e exame pélvico bimanual. O exame com espéculo deve ocorrer primeiro, para a identificação de sintomas de infecção do trato genital. O exame bimanual determina o tamanho, posição, consistência e mobilidade do útero e identifica quaisquer áreas sensíveis que possam identificar a existência de uma infecção (614). Um útero retrovertido, ou seja, voltado para trás, exige cuidados especiais durante a inserção (449).


  • Fazer a histerometria de forma lenta e delicada para determinar sua profundidade e direção. Com isso, se reduz o risco de perfuração do útero, a qual ocorre normalmente porque o histerómetro ou o DIU é alojado muito profundamente ou em um ângulo incorreto (7, 63, 190, 395, 437).


  • Adotar uma técnica cuidadosa e lenta durante todas as fases da histerometria e inserção. Isso reduz o desconforto para a cliente e minimiza as chances de perfuração uterina, laceração do colo do útero e outras complicações (57, 62, 63, 123).


  • Alojar o DIU no alto do útero (ou seja, no fundo). Isso reduz ao mínimo a ocorrência de expulsão, gravidez acidental e, possivelmente, de sangramento (71, 269, 332, 382).


  • Seguir as instruções do fabricante na colocação do DIU. A maior parte dos DIU’s são colocados pela técnica retrátil. Nesse sistema, o tubo de inserção, carregado com o DIU, é inserido até o fundo, conforme indicado pelo histerómetro e, em seguida, o tubo de inserção é retirado, enquanto o êmbolo interno é mantido fixo. Isso coloca o DIU em posição e, em seguida, o êmbolo é retirado (591).

A colocação do DIU não é, normalmente, complicada. Apesar de muitas mulheres sentirem um certo desconforto, menos do que 5% sentem níveis moderados ou agudos de dor. As reações vasovagais – tais como suor, vômito ou desmaios breves – e as lacerações cervicais ocorrem em no máximo 1% das mulheres. Geralmente, estes problemas são de duração curta e raramente exigem a remoção imediata do DIU. Além disso, não afetam o desempenho posterior do DIU (58). As mulheres que nunca deram à luz ou que o fizeram poucas vezes, ou cujo último parto tenha ocorrido há bastante tempo, têm a maior probabilidade de passar por esses problemas. Um analgésico poderá reduzir esse desconforto (300).

Os provedores de serviços de saúde nunca devem forçar a colocação do DIU. Uma alternativa seria pedir à cliente que volte durante sua menstruação, quando a inserção do DIU poderá ser mais fácil, ou indicar um serviço com maior experiência, que pode usar dilatadores, com ou sem anestesia paracervical, se o canal cervical for muito estreito. A dilatação cervical não aumenta o risco de uma expulsão posterior (55). São raras as tentativas de colocação que não têm êxito – de 2 a 8 por 1.000 tentativas de colocação – sendo geralmente ocasionadas por dor excessiva ou pelo tamanho maior do tubo de inserção que se usa com certos tipos de DIU (63).

Muitos dos tipos de DIU disponíveis atualmente são fornecidos em embalagens esterilizadas individuais junto a um dispositivo de inserção também esterilizado. O TCu-380A tem aprovação da Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA para ser conservado na embalagem por, no máximo, sete anos. Mesmo que o cobre do DIU perca sua coloração na embalagem, o DIU ainda pode ser usado, pois continua esterilizado e eficaz. No entanto, se a embalagem estiver danificada, o DIU e o tubo de inserção podem não estar mais esterilizados, sendo melhor descartá-los (36, 191, 213). Os DIU’s de cobre e de plástico nunca devem ser fervidos ou submetidos ao autoclave, pois ficarão deformados (436) (Veja a Foto 3).

Momento Adequado para a Colocação

A colocação do DIU pode ser feita de forma segura e eficaz a qualquer momento do ciclo menstrual (70, 90, 375, 426, 437). Um estudo internacional feito com 12.000 mulheres que colocaram o DIU em ocasiões diferentes do seu ciclo menstrual, bem como estudos semelhantes conduzidos nos EUA, não comprovaram nenhuma vantagem na prática tradicional de colocação durante os primeiros cinco dias do ciclo menstrual (70, 91, 426). Assim, quando se tem um nível razoável de certeza de que a mulher não está grávida, o melhor momento para colocar o DIU é aquele em que a mulher vem à clínica solicitar sua colocação (398).

Colocação após o Parto

Desde que realizada por profissional com experiência e treinado especificamente para esse fim, a colocação do DIU dentro de 48 horas após o parto é segura e conveniente e não aumenta o risco de infecção, perfuração ou sangramento (19, 71, 160, 304, 305, 373, 375, 535, 650). A colocação após o parto dá melhores resultados quando é discutida anteriormente com a mulher, dentro do programa de atendimento pré-natal. Durante o trabalho de parto, não se pode esperar que a mulher tenha tranqüilidade para tomar uma decisão acertada sobre o uso de anticoncepcionais. Além disso, esses programas têm melhores condições de garantir a presença, quando a mulher dá à luz, de um profissional treinado na colocação do DIU após o parto. Dentro do sistema de previdência social mexicano, o Instituto Mexicano del Seguro Social, o pessoal da sala de parto tem treinamento específico para a colocação do DIU e as mulheres recebem orientação, durante o período de atendimento pré-natal, com relação às opções disponíveis de anticoncepcionais pós-parto. O DIU é o anticoncepcional pós-parto mais popular do México (99).

A principal desvantagem da colocação pós-parto é a alta taxa de expulsão. O DIU é expulso mais facilmente após o parto porque o útero está se contraindo e o colo do útero está dilatado (341). As taxas de expulsão do DIU colocado após o parto são mais baixas quando o DIU é colocado dentro de 10 minutos após a expulsão da placenta (60, 71, 494, 498), quando se usa um DIU de cobre ao invés de um DIU não-medicado (382, 555, 567), e quando os profissionais responsáveis pela colocação são treinados e experimentados, sabendo alojar o DIU corretamente, na parte alta do fundo do útero (498, 535, 555, 650). Quando um profissional com experiência coloca uma T de cobre dentro de 48 horas após o parto, as taxas de expulsão aos seis meses variam de 6 a 15 mulheres em cada 100 (60, 71, 382, 483, 498, 535, 561). Como a colocação entre uma semana e quatro a seis semanas após o parto está sujeita ao maior risco de perfuração, muitos grupos recomendam cuidado especial na colocação, podendo chegar a desaconselhar a colocação do DIU durante esse período (164, 398, 433, 487, 498, 535, 565).

A capacidade e a experiência do pessoal responsável pela colocação é, provavelmente, fator mais importante na redução das ocorrências de expulsão e outras complicações do que o tipo de dispositivo usado (60, 361, 377, 382). Um grande estudo internacional de colocações de DIU feitas imediatamente após o parto constatou que as taxas de expulsão aos três meses eram quase duas vezes superiores para os DIU’s colocados durante a primeira parte do estudo, quando os responsáveis pela aplicação tinham menor experiência, do que na parte mais avançada do estudo (60). De forma semelhante, um estudo feito na Bélgica constataran índices de expulsão, gravidez acidental e remoção devida a dor, sangramento e outras razões médicas que eram muito menores quando a colocação pós-parto era feita por profissionais mais experientes (382).

Colocação do DIU em caso de cesariana. Estudos realizados na China, Bélgica e México, que examinaram a colocação do DIU aproveitando a incisão abdominal de uma operação cesariana, constataram que o procedimento era seguro e que as taxas de expulsão eram baixas (59, 64, 409, 437, 524, 535, 567, 650). No entanto, se houver um parto prolongado ou uma ruptura prematura das membranas, a inserção do DIU após uma cesariana deve ser evitada devido ao risco de infecção (437).

Amamentação e DIU. O DIU com cobre ou o DIU não-medicado é um bom método anticoncepcional para uma mulher que está amamentando (437), porque esses tipos de DIU não afetam a quantidade e composição do leite materno (53, 72). No caso do DIU LNG, observa-se a presença de pequenas quantidades do progestogênio no leite materno, mas, aparentemente, estes níveis baixos não afetam a saúde infantil (146, 531).

Havia uma certa preocupação, gerada por alguns relatos de casos e por um estudo de casos e controles de menor porte, de que a colocação durante o período de lactação pudesse acarretar um risco maior de perfuração uterina (54, 144, 228, 328). No entanto, os resultados dos estudos clínicos internacionais realizados por Family Health International foram, de forma geral, tranqüilizadores. Não se constatou nenhum caso de perfuração uterina, seja entre as 1.243 mulheres que estavam amamentando quando o TCu-380A foi colocado pelo menos 42 dias após o parto, ou entre as 1.032 mulheres que não estavam amamentando (508). Resultados semelhantes foram observados em estudos clínicos do DIU Gyne T-380 (548). Nos estudos clínicos do TCu-380A, Alça de Lippes D e MLCu-375 na Indonésia, não se constatou nenhuma diferença estatisticamente significativa nas taxas de expulsão/deslocamento entre as 724 mulheres que amamentavam e as 2.096 mulheres que não amamentavam, seja aos 12 ou 24 meses. No entanto, todas as três perfurações relatadas ocorreram entre as mulheres que amamentavam (540).

A colocação após o parto exige técnicas especiais que minimizam o risco de perfuração. Deve-se evitar o uso de histerómetro devido ao risco de perfuração do útero mole. Normalmente, o DIU é colocado após o parto, com o uso de uma pinça coração ou manualmente, ao invés de usar um tubo de inserção padrão (71, 535). Se for usado um tubo de inserção, Tapani Luukkainen recomenda que os braços do DIU em T sejam liberados assim que o tubo de inserção ultrapassar o orifício interno do canal cervical. A partir daí, o DIU aberto pode ser levantado até o fundo do útero. Os braços estendidos do T reduzem o risco de perfuração (608).

Colocação Após um Aborto

A concepção pode ocorrer apenas dez dias após um aborto e, portanto, existe necessidade da adoção imediata de um método anticoncepcional eficaz (34). O DIU pode ser colocado de forma segura depois de um aborto espontâneo ou induzido, exceto em mulheres com infecção pélvica ou abortos sépticos (211, 436, 445, 565). Os estudos da OMS demonstram taxas de expulsão moderadas associadas à colocação do DIU após abortos de primeiro trimestre, as quais variam, ao cabo de dois anos, de 5 a 9 mulheres em 100, no caso do aborto induzido, e de 10 a 14 mulheres em 100, no caso de aborto espontâneo. No caso da colocação do DIU após um aborto no segundo trimestre de gravidez, são muito mais altas as taxas de expulsão e de remoção por dor ou outros motivos médicos (436, 445).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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