Population Reports - Série Q - Nº 01 - Melhoria da Interação entre o/a Cliente e o/a Prestador/a de Serviços de Saúde - 05 - Melhoria do Desempenho dos Prestadores de Serviços de Saúde

Apesar de haver um reconhecimento crescente do papel do cliente nas consultas de saúde reprodutiva, a maioria dos desempenhos para melhorar a interação entre clientes e prestadores de serviços de saúde continua a focalizar apenas no prestador. Existem formas óbvias de influenciar o papel do prestador de serviços de saúde nesta parceria – por exemplo, através do treinamento, supervisão, diretrizes, gerenciamento e financiamento. Hoje, os gerentes já entendem que muitos fatores contribuem para o desempenho dos prestadores de serviços de saúde no seu trabalho. Eles sabem que o ambiente organizacional onde trabalham é tão importante quanto o próprio prestador de serviços de saúde.

A Melhoria do Desempenho (MD) oferece um quadro de referência muito útil para compreender estes fatores. A MD é um de muitos modelos desenvolvidos para analisar e melhorar o desempenho tanto na área empresarial como na de saúde, e os programas de saúde reprodutiva estão aplicando este modelo às suas operações, com muito sucesso (87). A experiência dos países em desenvolvimento indica que são seis os fatores que mais influenciam o comportamento dos prestadores de serviços de saúde reprodutiva durante a execução do seu trabalho (24, 59, 102):

• Expectativas da função
• Retorno sobre o desempenho
• Conhecimentos e habilidades
• Ambiente de trabalho
• Incentivos e motivação
• Capacidade

Para garantir uma boa ICP, os planejadores e gerentes de programas devem considerar todos estes seis fatores e definir os objetivos, alocar recursos e elaborar políticas, normas, procedimentos e sistemas de gerenciamento de forma congruente.

Como cada situação é única, não existe uma solução única e universal ao problema apresentado por uma ICP deficiente. Antes de decidir como melhorar o desempenho dos prestadores de serviços de saúde, o pessoal dos programas deve analisar sistematicamente as causas de possíveis defasagens entre o desempenho real e o desejado. Por exemplo, na abordagem da Melhoria do Desempenho (MD), alguns membros do quadro do pessoal coletam informações dos registros, de visitas aos locais, de entrevistas e discussões dirigidas, com o fim de definir problemas específicos e identificar suas causas (87). O conhecimento das causas básicas ajuda os gerentes e membros do quadro de pessoal a decidir adotar formas eficazes, viáveis e sustentáveis para resolver problemas – e evitar o desperdício de recursos em atividades inconseqüentes.

A Tabela 1 fornece uma lista de algumas intervenções realizadas mais freqüentemente para melhorar a qualidade da ICP na atenção à saúde. Apesar de algumas serem mais obviamente vinculadas com a ICP, todas ajudam a garantir que a organização e seu pessoal valorizem, promovam e pratiquem uma boa ICP (ver a Tabela 1).

Uma boa comunicação interpessoal se torna padrão em um estabelecimento de saúde quando todo o pessoal – desde o diretor médico e os prestadores de serviços de saúde até o pessoal da recepção – compreendem claramente sua contribuição aos serviços centrados nos clientes. Quando membros do pessoal não entendem o que se espera deles ou quando recebem mensagens conflitantes, o mais provável é que as políticas, normas e diretrizes não estejam refletidos na ICP ou estão desatualizados.

Os responsáveis pelas políticas e os gerentes dos programas precisam identificar o comportamento de comunicação nas políticas e diretrizes nacionais desejadas, elaborar normas para definir sua qualidade e ajudar os prestadores de serviços de saúde e seus supervisores a implementar estas normas. Embora os gerentes de estabelecimentos de saúde locais possam promover boas práticas de comunicação, é difícil manterem as expectativas da função se não houver um reforço ou estímulo dos níveis superiores.

Igualmente importante é certificar-se de que os prestadores de serviços de saúde estejam cientes das políticas e diretrizes de ICP e saibam como aplicá-las como parte de sua prestação diária de serviços. Não basta distribuir cópias impressas das diretrizes.

Os gerentes podem envolver os prestadores de serviços de saúde na preparação de descrições de funções e de seus protocolos (instruções passo-a-passo para os procedimentos) que realmente reflitam as diretrizes. Podem lembrar freqüentemente aos prestadores de serviços de saúde o que as políticas e diretrizes exigem dos mesmos. Podem também se certificar de que todas as atividades de treinamento e supervisão obedeçam e reforcem as diretrizes. Finalmente, podem preparar materiais de suporte para o trabalho, tais como listas de verificação ou cartões de lembrete aos prestadores de serviços de saúde sobre o que eles devem fazer (151).

Veja tabela 5.1

No Quênia, por exemplo, o Ministério da Saúde, em colaboração com a JHPIEGO e a Family Health International (FHI), divulgou diretrizes atualizadas de saúde reprodutiva e planejamento familiar. Além de realizar seminários de treinamento, desenvolveram, como material de suporte, um cartão plastificado resumindo os principais pontos das diretrizes, entregaram aos alunos um pacote de orientação para ajudá-los a também atualizar seus colegas de trabalho, e fizeram visitas de supervisão e apoio para reforçar o treinamento. Esta abordagem seqüencial de treinamento atingiu mais de 6.000 prestadores de serviços de saúde nos níveis central, distrital e local em 1999 e 2000. Isto permitiu melhorar significativamente o conhecimento, as práticas e as atitudes dos prestadores de serviços de saúde que participaram dos seminários e, em grau menos intenso, dos seus colegas de trabalho (145).

Os programas de certificação e credenciamento, que monitoram o cumprimento das normas preestabelecidas por parte dos estabelecimentos de saúde, são mais uma forma de comunicar e reforçar as expectativas associadas a cada função (50). Os sistemas de credenciamento de serviços de saúde reprodutiva de países em desenvolvimento, tais como o Projeto PROQUALI do Brasil (64) e a Iniciativa Círculo Dourado da organização Santé Familiale et Prévention du SIDA (SFPS) da África Ocidental (65), geralmente incluem normas de ICP junto com outros critérios de qualidade da assistência. As campanhas de comunicação, estabelecidas para promover as clínicas credenciadas, também ajudam a estabelecer normas de comportamento para prestadores de serviços de saúde e para clientes.

As normas sociais informais nos locais de prestação de serviços de saúde podem debilitar ou reforçar as expectativas da função definidas pelas políticas e diretrizes. Por exemplo, no Quênia, as técnicas de orientação se deterioraram quando alguns prestadores de serviços de saúde ridicularizaram alguns colegas recém-treinados por que estes usavam materiais de auxílio ao trabalho ou porque dedicavam alguns minutos a mais com os clientes. Existem até casos de supervisores que criticaram os esforços dos prestadores de serviços de saúde para melhorar sua capacidade de orientação dos pacientes (131).

O treinamento de toda a unidade – em que o pessoal de um estabelecimento de saúde decide junto sobre os tipos de instrução necessária – promove uma abordagem de equipe à prestação de serviços e uma compreensão comum do papel a ser cumprido pelo pessoal. Isto pode ajudar a garantir que todos os trabalhadores de uma clínica ou centro de saúde compartilhem das mesmas normas elevadas de ICP (19). Ao estimular os supervisores e membros do quadro de pessoal a entender os objetivos do treinamento de ICP e ao apoiar ativamente os colegas de trabalho que participam deste tipo de treinamento, é possível reforçar ainda mais a adoção de normas positivas de prestação de serviços de saúde nestas unidades (ver Capítulo 7- Avaliação da Qualidade da ICP).

Considerando as expectativas da função, cada trabalhador da área da saúde deve receber um retorno claro, construtivo e freqüente sobre seu desempenho, inclusive elogios ou sugestões para melhorias. O retorno pode e deve originas dos colegas e clientes, bem como dos supervisores. Embora o retorno sobre a ICP seja dirigido mais freqüentemente aos prestadores de serviços de saúde, é útil fornecer retorno também aos outros membros do pessoal que interagem com os clientes, por exemplo, elogiando o trabalho de um/a recepcionista que provê informações adicionais sobre a clínica a uma cliente nova que demonstra um certo nervosismo.

A supervisão é o canal mais comum – e, potencialmente o mais vigoroso – para fornecer um retorno formal aos prestadores de serviços de saúde. Geralmente, no entanto, os supervisores não têm o conhecimento e as ferramentas para dar um retorno eficaz sobre o trabalho de orientação e outras habilidades de comunicação. Por exemplo, em Zimbábue, um estudo de 16 supervisores constatou que eram eficientes para fornecer retorno sobre aspectos técnicos, tais como a manutenção de registros e procedimentos clínicos, mas não eram igualmente eficientes ao dar retorno sobre a qualidade da ICP (80). Os supervisores não se sentiam muito à vontade fornecendo este tipo de retorno porque sua lista de verificação continha poucos itens relacionados a ICP e não dispunham, eles próprios, de habilidades muito sólidas de comunicação interpessoal.

Para desenvolver um retorno eficaz sobre o desempenho dos prestadores de serviços de saúde em termos de comunicação e orientação dos clientes, os programas de saúde reprodutiva talvez necessitem reforçar o sistema existente de supervisão ou acrescentar um novo componente. Uma supervisão eficaz da ICP exige que os supervisores observem as consultas e outras interações com os clientes, que forneçam retorno a membros individuais do quadro de pessoal e a grupos, que identifiquem os pontos fracos, e que elaborem planos de melhorias (ver o quadro 5.1). No Haiti (16) e nas Filipinas (32), o treinamento adicional e a prática em comunicações interpessoais e a preparação de um guia de observação da ICP ajudaram os supervisores a realizar estas tarefas.

A supervisão da ICP também é beneficiada por uma abordagem de apoio e facilitação, segundo a qual os supervisores trabalham com os prestadores de serviços de saúde e outros membros do pessoal para resolver problemas e melhorar o desempenho (13, 40, 101). No México, o Instituto Mexicano de Seguro Social/Solidaridad (IMSS/S), com assistência do Projeto de Garantia de Qualidade (PGQ) e do Centro de Programas de Comunicação da Universidade Johns Hopkins (EUA), treinou os supervisores para avaliar o desempenho de ICP dos médicos (utilizando uma lista de verificação) para lhes fornecer um retorno construtivo e para ajudá-los a decidir sobre técnicas específicas de melhoramento da comunicação. Depois de quatro meses e 2 visitas de supervisão, foi observado que os médicos que trabalharam com supervisores treinados tinham mais chance do que seus colegas de incentivar o relacionamento e a participação dos clientes e de oferecer aos clientes mais informações e orientação (68).

O fornecimento de retorno não deve ser deixado somente aos supervisores externos que visitam as clínicas ou centros de forma pouco freqüente. Os próprios gerentes locais e os colegas de trabalho, por estarem sempre presentes, podem ser boas fontes de retorno, desde que as expectativas da função tenham sido definidas claramente e sejam conhecidas e aceitas por todos (23, 38, 101). O retorno recebido por colegas de trabalho pode ser particularmente valioso, porque eles entendem os desafios que seus colegas enfrentam e podem avaliar seu desempenho de uma forma mais precisa (49).O retorno por outros prestadores de serviços de saúde demonstrou ser bastante influente na Associação das Parteiras Registradas de Gana, organização esta que transformou a avaliação do pessoal por seus próprios colegas em um processo freqüente nas reuniões mensais de operações (111).

Veja a Figura 5.1

A auto-avaliação, na qual os prestadores de serviços de saúde monitoram suas próprias habilidades e desempenhos, é uma outra fonte de retorno (15, 101). Ao avaliar seu próprio desempenho durante as consultas, comparando-o com uma lista de normas claramente definidas, os prestadores de serviços de saúde da Indonésia puderam identificar seus próprios pontos fortes e fracos e decidir quais técnicas de comunicação a melhorar (77). A auto-avaliação demonstrou ser ainda mais influente no México (68) e no Haiti (16), onde os prestadores de serviços de saúde ouviam fitas que haviam sido gravadas durante suas consultas com clientes.

Os clientes também são uma fonte de retorno direto e poderoso sobre o desempenho dos prestadores de serviços de saúde. Quando os clientes são preparados sobre o que esperar de uma consulta e sabem exigir uma boa ICP, os prestadores de serviços de saúde respondem de forma correspondente (152). Para receber o retorno dos clientes sistematicamente e melhorar a forma em que os clientes são atendidos nos centros de saúde da República Dominicana, o Instituto Dominicano de Seguridade Social (IDSS), com assistência técnica da PRIME, criou um sistema de cartões de comentários dos clientes e caixas de sugestões. Ao analisar e discutir as sugestões dos clientes nas reuniões semanais do pessoal, o diretor de cada centro de saúde torna os prestadores de serviços de saúde mais atentos às reclamações dos clientes – por exemplo, reclamações quanto a tratamento descortês e falta de pontualidade – e à necessidade de implementar mudanças (98).

Os prestadores de serviços de saúde não podem praticar uma boa ICP se não dominarem as técnicas de comunicação e não tiverem conhecimentos técnicos. Eles têm que compreender o processo de orientação dos clientes, ajudar os clientes no processo de tomada de decisões e resolução de problemas, e entender as questões sociais e outros assuntos que afetam os clientes e suas necessidades. Ao mesmo tempo, eles precisam de conhecimentos atualizados e precisos – ou então, fácil acesso a informações – sobre métodos anticoncepcionais e outros temas relacionados à saúde reprodutiva, tais como HIV/AIDS e outras ISTs. O treinamento, o apoio dos supervisores e dos colegas de trabalho, e a existência de materiais de suporte eficazes são essenciais para ajudar os prestadores de serviços de saúde a desenvolverem e aplicarem estas habilidades interpessoais e técnicas.

As oportunidades de instrução antes de o profissional começar a prestar serviços de saúde são as melhores oportunidades para aprender técnicas sólidas de ICP e reforçar o conhecimento técnico (136). Geralmente, todos os trabalhadores de saúde recebem algum tipo de treinamento antes de começarem a prestar serviços, enquanto que sua disponibilidade para treinamento mais tarde, quando já estiverem prestando serviços, é mais imprevisível. A instrução pré-serviço, que pode ser de um ano ou mais de estudo, dá tempo e oportunidade aos alunos de desenvolver importantes atitudes e habilidades e, paralelamente, permite que o currículo seja adaptado continuamente para tratar das questões mais complexas. A experiência demonstra que a instrução pré-serviço influencia a forma em que os prestadores de serviços de saúde praticam durante o resto de suas carreiras. Já os esforços empreendidos mais tarde para mudar o conhecimento e o comportamento enfrentam geralmente uma resistência considerável.

Apesar da instrução pré-serviço constituir uma fundação sólida, tanto os prestadores de serviços de saúde novatos como os experientes necessitam também de treinamento periódico no próprio serviço e instrução posterior para atualizar as informações e reforçar suas habilidades, ao longo de toda a sua carreira (114). O aprendizado ocorre também por meios informais, na medida em que os colegas de trabalho e os supervisores ajudam os prestadores de serviços de saúde a aplicar, aperfeiçoar e manter as habilidades que aprenderam durante o treinamento. Para estimular este tipo de aprendizado informal, os supervisores devem enfatizar a importância de um bom atendimento e a promover um ambiente de responsabilidade mútua, em que os prestadores de serviços de saúde saibam que vale a pena reconhecer possíveis erros e sempre perguntar como podem melhorar. Devido à importância central do treinamento, o próximo capítulo discute as melhores práticas de treinamento em maior detalhe (ver Capítulo 6 - As Melhores Práticas de Treinamento).

Se forem bem concebidos, os materiais e recursos de trabalho podem ajudar os prestadores de serviços de saúde a integrar seus conhecimentos e habilidades às suas interações com os clientes (67, 83, 93). Por exemplo, as roda-folhas (apresentações em folhas montadas sobre um cavalete) servem como auxílio à memória dos prestadores de serviços de saúde durante as consultas, e mantêm as interações bem focalizadas, ao mesmo tempo em que fornecem aos clientes informações essenciais. Em Honduras, os prestadores de serviços de saúde relataram que um guia de bolso os ajudava a se lembrarem e a aplicarem as técnicas de comunicação interpessoal, a obterem mais informações dos clientes, e a prestarem um melhor atendimento (36).

Os materiais de auxílio ao trabalho também podem melhorar as atitudes dos prestadores de serviços de saúde, ajudando-os a lidar com situações complexas. Por exemplo, no Quênia, uma lista de verificação em papel plastificado, contendo todas as perguntas que devem ser feitas a uma cliente para garantir que não esteja grávida, deixava os prestadores de serviços de saúde mais à vontade para oferecerem anticoncepcionais a mulheres que não estavam menstruando (146).

Os materiais de referência no local de trabalho, tais como manuais ou folhas de informações, permitem que os prestadores de serviços de saúde consultem informações de que não conseguem se lembrar, ou a recapitularem conceitos básicos que haviam sido ensinados durante o treinamento. Todo local de prestação de serviços de saúde deve ter uma cópia das diretrizes nacionais e protocolos que operacionalizam informações técnicas e médicas essenciais sobre o planejamento familiar. Os materiais de referência podem também cobrir as técnicas interpessoais de comunicação e orientação. Por exemplo, no México, depois que os supervisores começaram a avaliar a forma em que os médicos interagiam com os clientes durante as consultas, os médicos mais jovens passaram a consultar regularmente uma série de folhas de informações sobre técnicas essenciais de comunicação (68).

Veja quadro 5.1

Os aspectos físicos do ambiente de trabalho podem apoiar – ou solapar – os esforços dos prestadores de serviços de saúde para melhorar a ICP. Por exemplo, reservar um espaço calmo e reservado para as consultas promove a privacidade, o sigilo e a atenção ininterrupta do prestador de serviços de saúde (63). Igualmente, a existência de suprimentos confiáveis de anticoncepcionais ajudam os clientes a fazerem escolhas bem informadas, ao invés de simplesmente aceitar qualquer método que esteja disponível (137).

As políticas e procedimentos que norteiam os fluxos de trabalho e a ocupação dos postos de trabalho por parte do pessoal também influenciam o ambiente de trabalho. Estas políticas e procedimentos podem ter impacto na ICP ao determinar o tempo que os prestadores de serviços de saúde podem passar com cada cliente ou o tempo que o cliente tem que esperar para ver um prestador de serviços de saúde.

No curto prazo, poderá ser difícil ou impossível de modificar os elementos básicos do ambiente de trabalho, como por exemplo, os espaços clínicos, o número de clientes que podem ser vistos e os padrões de ocupação dos postos de trabalho. Mas as soluções criativas são sempre possíveis, mesmo quando não se dispõe de recursos adicionais consideráveis (63). Durante uma iniciativa de saúde reprodutiva conduzida pelo Governo da África do Sul e o Projeto de Saúde das Mulheres, para colocar em prática as recomendações de estudos de fluxo de tempo e carga de trabalho que haviam sido realizados, o pessoal de uma clínica passou a distribuir o trabalho de forma mais uniforme, reduzindo a carga de trabalho dos prestadores de serviços de saúde na manutenção de registros, criando salas de consultas para múltiplas finalidades, e permitindo que cada cliente falasse com apenas uma enfermeira para obter todos os serviços de que necessitava. Estas mudanças permitiram às enfermeiras aumentar enormemente o tempo alocado ao atendimento direto das pacientes e a aconselhar cada cliente sobre uma gama mais ampla de questões relacionadas à saúde sexual e reprodutiva (44). Centenas de estabelecimentos de saúde de países em desenvolvimento conseguiram incorporar benefícios semelhantes aplicando a abordagem auto-avaliadora e resolutiva COPE (Voltada ao Cliente, Utilização Eficaz do Prestador de serviços de saúde) para identificar os problemas e apresentar soluções (18, 37, 38, 99).

Os incentivos e recompensas podem motivar os prestadores de serviços de saúde a praticar as boas técnicas interpessoais de comunicação e orientação mesmo quando as condições não são as melhores - por exemplo, quando as deficiências de pessoal aumentam as cargas de trabalho dos prestadores de serviços de saúde existentes ou quando é baixo o estoque de anticoncepcionais. Os supervisores podem não estar em condições de oferecerem melhores salários aos prestadores de serviços de saúde ou gratificações pelo bom desempenho, mas eles podem identificar outras formas de motivá-los, tais como:

• Reconhecimento formal ou informal de um desempenho superior, como por exemplo, através de um programa do tipo "Funcionário do Mês" ou elogiando os prestadores de serviços de saúde na presença de seus colegas de trabalho (151);
• Retorno construtivo – por exemplo, durante visitas de acompanhamento dos supervisores e instrutores (156); e
• Programas de certificação e credenciamento que incluem indicadores de ICP entre os critérios de qualidade de atendimento (50).

Os gerentes devem certificar-se de que quaisquer incentivos ou recompensas oferecidos devem, na verdade, apoiar uma boa qualidade de atendimento e não somente metas numéricas. Por exemplo, quando se recompensa um prestador de serviços de saúde por promover um método anticoncepcional específico sem prestar atenção às necessidades e circunstâncias individuais de cada cliente, isto desestimula a boa ICP e infringe no direito do cliente de fazer uma escolha bem informada (63).

Veja a Figura 5.2.

A capacidade indica até que ponto os talentos, conhecimentos e habilidades dos trabalhadores correspondem às funções que devem executar. No caso da orientação em planejamento familiar, os gerentes podem selecionar (ou treinar) prestadores de serviços de saúde para que tenham o conhecimento técnico especializado, as atitudes solícitas e outras habilidades de orientação que são essenciais para ajudar os clientes a tomar decisões bem informadas. A partir disso, podem alocar os prestadores de serviços de saúde aos locais onde podem usar estas habilidades – ou seja, a unidades que estão equipadas para prestar serviços de planejamento familiar e que se dedicam a uma boa prática de ICP. Na realidade, entretanto, os gerentes de países em desenvolvimento têm, geralmente, pouca liberdade para alocar, reter ou substituir as pessoas conforme necessário (87).

Os sistemas computadorizados podem ajudar os gerentes a acompanhar de perto as necessidades de treinamento dos trabalhadores e a fazê-las corresponder às suas funções. Por exemplo, o Conselho de Enfermeiras e Parteiras de Malavi está preparando um banco de dados computadorizado para acompanhar o registro de enfermeiras e parteiras, os locais aos quais são alocadas e os tipos de unidades, e suas necessidades de treinamento e instrução avançada. Eventualmente, este banco de dados será transformado na base de um processo de renovação da certificação de enfermeiras que necessitarão de instrução avançada (86).

Como enfatiza o modelo MD (Melhoria de Desempenho), o aperfeiçoamento dos conhecimentos e habilidades dos prestadores de serviços de saúde com mais treinamento não é suficiente para garantir uma boa ICP. Os programas de saúde reprodutiva também têm de tratar de vários aspectos do ambiente organizacional, inclusive políticas e diretrizes, supervisão e outros sistemas de retorno, ambiente de trabalho, e oferecimento de recompensas e reconhecimento. Ao avaliar todos estes fatores para confirmar se apóiam ou frustram os esforços dos prestadores de serviços de saúde para comunicar com os clientes, os gerentes podem focalizar seus esforços para melhorar a ICP em certos pontos fracos que tenham sido identificados previamente.

Population Reports é publicado pelo Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA.

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