Population Reports - Série J - Nº52 - Planejamento Familiar - Melhoria do Desempenho - 07 - Averiguação das causas profundas

Equipe Editorial Bibliomed

A análise das causas profundas é o principal diagnóstico do processo de MD. É a transição entre a descrição do problema e a formulação de soluções.

Os problemas de desempenho necessitam ser abordados pela raiz, caso contrário eles persistirão. Por exemplo, uma causa básica da deficiência dos serviços privados da Índia, em termos de aconselhamento, tinha a ver com a questão de rendimentos, porque os clientes não pagavam aos profissionais pelo aconselhamento mas somente pelos produtos (90). Os facilitadores de MD concluíram que, apesar do treinamento e da existência de expectativas claras e de suprimentos, a deficiência não seria eliminada se esta causa básica, ou seja, a falta de incentivos, não fosse solucionada (veja o quadro 5.1).

Quando se deparam com várias causas profundas, as partes interessadas necessitam identificar aquelas que têm o maior impacto sobre o desempenho. As causas profundas são restrições ou obstruções no sistema ou processo de trabalho. Tentar resolver as restrições menores não ajudará, se continuarem a existir as obstruções mais graves ao processo (27).

O processo também mostra às partes interessadas que elas devem buscar outras explicações e não apenas aquelas sobre as quais não podem fazer nada. Quando se deparam com problemas, os funcionários tendem a colocar a culpa na falta de recursos, na má administração ou na corrupção, quando na verdade há outras causas sobre as quais eles têm maior possibilidade de atuar tais como expectativas não transparentes ou avaliações pouco freqüentes do desempenho (63). Uma aparente falta de recursos pode ser na verdade uma má alocação de fundos, mau planejamento ou má coordenação, problemas estes que podem ser corrigidos. Os facilitadores de MD necessitam estimular a prática do pensamento positivo sobre causas que podem ser abordadas.

Técnicas de análise das causas profundas

As partes interessadas descobrem as causas profundas discutindo as informações coletadas nos registros, visitas aos locais, entrevistas e reuniões, e usando as técnicas de análise. Duas técnicas que demonstraram ser úteis para os programas de saúde reprodutiva são a técnica da Árvore dos Por Quês e o diagrama de causa e efeito. As duas técnicas permitem a averiguação cuidadosa das causas e desestimulam as conclusões precipitadas.

A Árvore dos Por Quês. As partes interessadas identificam as cadeias de causas de uma deficiência de desempenho usando a técnica da Árvore dos Por Quês, também conhecida como a técnica dos "Por Quês". Quando as partes interessadas não conseguem mais pensar em nenhuma outra causa para explicar uma cadeia de eventos – ou seja, quando não há mais respostas às perguntas "Por Quê?" – o facilitador de MD pergunta se há alguma outra causa da deficiência e inicia uma nova cadeia de eventos. Representada no papel, a deficiência de desempenho aparece no topo da página, com um sistema de raízes representando as causas (veja a Figura 3).

Um projeto levado a cabo em Gana para fortalecer as equipes de recursos regionais usou a técnica da Árvore dos Por Quês para investigar por que um grande número de prestadores de serviços não estavam recebendo visitas de supervisão. As partes interessadas identificaram duas causas principais: primeiro, as equipes de recursos não sabiam quantas visitas de supervisão deviam fazer e, segundo, não existia transporte disponível. A primeira causa, falta de conhecimento, tinha três raízes: falta de descrição da função, falta de sistema de apoio, e falta de informação, durante o treinamento, sobre a freqüência da supervisão. A segunda causa, falta de transporte, tinha apenas uma raiz: nenhum treinamento havia sido dado quanto à preparação de propostas para obter fundos para transportes.

Cada raiz da Árvore dos Por Quês descreve uma causa da deficiência de desempenho, e o item mais baixo da raiz indica como tratar a causa, neste caso preparando uma descrição da função, estabelecendo um sistema de apoio para as equipes de Gana, e dando treinamento (87). A técnica da Árvore dos Por Quês ajudou as partes interessadas a descobrirem uma causa profunda inesperada: a falta de treinamento quanto à preparação de propostas. Este tipo de treinamento poderia resolver o problema do transporte e outros problemas provocados pela falta de recursos. Se as partes interessadas vêem no final de uma cadeia de causas os problemas típicos do setor saúde ou os problemas societários, sobre os quais elas não têm nenhum controle, passam a tratar da causa que esteja no próximo nível mais elevado e que esteja sob seu controle (63).

Diagramas de causa e efeito. A classificação das causas profundas de acordo com os fatores de desempenho sugere os tipos de solução que resolveriam as causas profundas. Para ajudar na classificação, as partes interessadas podem usar um diagrama de causa e efeito, também conhecido como diagrama espinha de peixe, ou também diagrama Ishikawa, em homenagem ao seu inventor, Kaoru Ishikawa (70, 108) (ver Figura 4 e Foto 05). A espinha dorsal do diagrama espinha de peixe se inicia em uma caixa (situada no lado direito da ilustração). As espinhas mais longas que partem da espinha dorsal representam os fatores de desempenho. As causas aparecem diagramadas em linhas que partem de cada fator de desempenho, e cada causa destas pode gerar explicações posteriores, também ligadas a elas por linhas (98).

Como os fatores de desempenho se superpõem, algumas causas poderão aparecer sob mais de um fator. No exemplo de Gana, na Figura 4, "Nenhum supervisor" pode aparecer sob expectativas, sob retroalimentação ou sob apoio organizacional. Além disso, a explicação de uma causa que aparece sob um determinado fator pode ligar esta causa a um outro fator. Assim, a falta de transporte, que é uma causa classificada sob espaço de trabalho/equipamento/suprimentos, acabou sendo relacionada também a conhecimento/habilidades e a expectativas.

Causas profundas mais comuns

As causas profundas dos problemas que surgem nos programas de saúde reprodutiva, que já usaram o processo de MD, variam entre todos os fatores de desempenho. Os profissionais e serviços variam geralmente em termos de conhecimento e habilidades de aconselhamento, logística, serviços integrados de saúde reprodutiva, estimativa do custo dos serviços, e prevenção de infecções (20, 90, 91, 135, 136). Eles não sabem o que se espera deles porque não dispõem de descrições das funções por escrito, as diretrizes estão desatualizadas ou os supervisores não dizem aos profissionais de atendimento o que eles devem fazer (46, 90, 91, 130, 135).

As clínicas não dispõem de suprimentos para oferecer os serviços solicitados por seus clientes, para fazer a prevenção de infecções, ou para distribuir materiais educacionais de saúde (46, 90, 91, 114, 131, 135). Sem veículos ou combustível, os supervisores não podem visitar as clínicas (130). Em alguns programas não há nenhum sistema de incentivo, os supervisores não dão apoio ao seu pessoal, e os profissionais de atendimento não têm nenhum poder para tomar decisões, ou então sentem-se incapazes de resolver os problemas e ficam esperando instruções de um escalão superior (38, 46, 91, 114, 130).

Individualmente, estas causas são muito bem conhecidas, mas quando surgem juntas no processo de MD, elas indicam a natureza sistêmica dos problemas de desempenho. Assim, o IDSS na República Dominicana trabalhou com as expectativas, a retroalimentação, os incentivos, e o conhecimento e habilidades para estimular os profissionais de atendimento a tratarem os clientes de forma mais atenciosa (91). Em Gana, o treinamento das equipes de recursos regionais só foi eficaz porque as expectativas foram reforçadas por meio de descrições das funções e foram fornecidos supervisão e transportes (130). As organizações geralmente necessitam tratar de várias causas profundas para conseguirem melhorar o desempenho.

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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