Population Reports - Série J - Nº52 - Planejamento Familiar - Melhoria do Desempenho - 04 - Definir o desempenho desejado

Quando as partes interessadas definem o desempenho desejado, elas estão descrevendo como gostariam que fossem os serviços de saúde reprodutiva. Os facilitadores de MD selecionam os indicadores do desempenho desejado, baseados nas normas internacionais e nacionais e nas diretrizes e informações coletadas em reuniões ou entrevistas com funcionários, trabalhadores exemplares, clientes, grupos comunitários e outras partes interessadas.

A definição do desempenho desejado é um dos passos mais úteis do processo de MD mas é também um dos mais difíceis e discutidos. Muitas organizações podem se beneficiar de uma discussão sistemática e reflexiva sobre o desempenho desejado de seus funcionários. Esta discussão deve envolver todas as partes interessadas na seleção de objetivos claros que, se possível, sejam também mensuráveis (101). A definição do desempenho desejado oferece a alguns funcionários a primeira oportunidade de discutir a natureza do seu trabalho e como ele contribui para a organização (36). A parte difícil é persuadir as partes interessadas a usar indicadores de desempenho observáveis e mensuráveis. O facilitador geralmente necessita ajudar, fazendo perguntas com tato e dando exemplos claros do que é um desempenho desejado (63).

No caso de funções que incluem procedimentos clínicos dentro de padrões aceitos universalmente, não há muito espaço para debate do desempenho desejado. Mas no caso de outros trabalhos, as partes interessadas poderão discordar muito sobre o desempenho desejado, argumentando, por exemplo, que os padrões adotados são muito rígidos e que para segui-los seria necessário gastar muito tempo. Algumas partes interessadas preferem metas realistas, enquanto outras preferem metas ideais. Ambas as abordagens incluem riscos. A adoção de metas ideais pode levar os funcionários a se esforçarem muito mais do que fariam com metas realistas, mas, por outro lado, uma meta muito elevada poderá desanimar as pessoas por pensarem que esta é inalcançável. A escolha entre medidas idealistas ou realistas, ou então uma combinação das duas, é parte do processo de consenso entre as partes interessadas.

Por exemplo, no programa levado a cabo com serviços privados da Índia, as partes interessadas primeiro estabeleceram como desempenho desejado aconselhar 100% das mulheres que poderiam necessitar de planejamento familiar, ou seja, mulheres de idade entre 15 e 49 anos que não estavam usando anticoncepcionais. Mas quando os facilitadores de MD viram que os profissionais de atendimento estavam na verdade aconselhando menos da metade destas mulheres, as partes interessadas reduziram o desempenho desejado ao aconselhamento de 75% das mulheres (88).

Os guias de auto-avaliação, como os do processo COPE criado pela EngenderHealth, podem ajudar a definir tanto o desempenho desejado como o efetivo. As listas de verificação de auto-avaliação cobrem todos os aspectos dos serviços, entre eles a qualidade do atendimento, contratação de pessoal, manutenção de registros e aconselhamento (32-34, 92).

Indicadores de desempenho

Indicadores são medidas objetivas de desempenho. Eles descrevem desempenhos que são observáveis, mensuráveis e estão sob o controle dos funcionários cujo desempenho esteja sendo medido. O desempenho desejado, o desempenho efetivo e as deficiências de desempenho devem ser definidos com os mesmos indicadores.

Os indicadores são um componente essencial do processo de MD porque determinam a quantidade e tipo de informação que os facilitadores de MD devem coletar. Quando existem indicadores em demasia, ou quando os indicadores exigem a coleta de informações difíceis de encontrar, o tempo dos facilitadores poderá ser desperdiçado. Por exemplo, alguns facilitadores viram que o uso de certos indicadores exigia viagens e realização de entrevistas que consumiam muito tempo e, por isso, substituíram-nos por indicadores que podiam ser encontrados facilmente em registros médicos (165). Os facilitadores de MD consultam as partes interessadas para selecionar um conjunto inicial de indicadores. Estes poderão mudar depois que os facilitadores coletarem mais informações.

Os indicadores de domínio das técnicas clínicas, tais como a colocação do DIU e a prevenção de infecções, são geralmente tirados de normas nacionais ou internacionais. Por exemplo, alguns indicadores de que o profissional está preparado para colocar um DIU são: "ele lava as mãos com água limpa e sabão durante pelo menos 15 segundos", "ele descreve o procedimento à mulher antes de realizá-lo e prontifica-se a responder às suas perguntas", e "ele faz um exame pélvico" (16, 103).

O estudo das diretrizes seguidas por outras unidades ou organizações de atendimento de saúde – prática esta conhecida como "benchmarking" (comparação) – também é útil para definir o desempenho desejado (98). Outra prática muito útil é estudar as melhores práticas baseadas em evidência no atendimento de saúde reprodutiva, tais como a Biblioteca de Saúde Reprodutiva da OMS, que é distribuída anualmente em disquete e CD-ROM (51, 116). Para fazer um contato sobre esta biblioteca e sobre as fontes de informação sobre o processo de MD, tais como a International Society for Performance Improvement e o Performance Improvement Consultative Group (patrocinado pela USAID), visite o seguinte site na Internet: http://www.jhuccp.org/pr/j52/j52boxes.stm#resources.

Partes interessadas

Os facilitadores de MD discutem com o quadro de pessoal os serviços que eles gostariam de prestar e eles discutem com os clientes e grupos comunitários os serviços que estes gostariam de receber. Os facilitadores geralmente preparam questionários ou guias para conduzir as reuniões ou entrevistas. Por exemplo, no estágio de avaliação das necessidades feita na Nigéria, os facilitadores de MD prepararam guias para as reuniões com as partes interessadas, guias estes que abordavam o desempenho desejado da unidade de atendimento de saúde e de outros provedores de atendimento de saúde, nos quais eles orientavam explicitamente os participantes a incluírem o ponto de vista dos clientes (46). Como cortesia e com o fim de obter respostas bem pensadas, os facilitadores de MD, às vezes, apresentam as perguntas às partes interessadas antes das reuniões ou entrevistas (102).

Geralmente, a melhor informação é aquela que se obtém com perguntas abertas, ou seja, aquelas que não podem ser respondidas simplesmente por "sim" ou "não". Entre algumas perguntas típicas que já ajudaram a definir o desempenho desejado estão:

• O que as pessoas fariam se tivessem um desempenho perfeito?
• O que elas diriam a cada cliente? Como elas tratariam os clientes?
• Você acha que é possível prestar este nível de serviço? Se acha que não, que nível de serviço seria razoável esperar?
• Quantos dos profissionais desta unidade têm este nível razoável de desempenho?

• Que resultados você espera do programa de saúde reprodutiva?
• Que recursos estão disponíveis para colocar o programa em prática?
• Como você imagina o programa ideal de saúde reprodutiva em termos tanto das metas de serviço como dos recursos?

Se os gerentes disserem apenas que desejam um "bom trabalho", insistir para que eles definam o que é um "bom trabalho" em termos mensuráveis (102).

• Imagine uma unidade ideal que ofereça serviços de planejamento familiar. Como seria tal unidade?
• Como seria a sala de espera e como seriam as salas de exame nesta unidade?
• Que serviços seriam oferecidos ali?
• Como os profissionais de atendimento se comportariam?
• Qual é a primeira coisa que você mudaria nessa clínica de saúde para torná-la mais próxima ao ideal acima (46, 136)?

Para que eles se disponham a fornecer detalhes importantes, geralmente é preciso auxiliar as partes interessadas fazendo novas perguntas tais como: "Você poderia ser mais específico quanto a....?", "Isto que você acaba de descrever ocorre com muita frequência?", ou "Você gostaria de acrescentar outros comentários?".

No meio das clínicas ou entre os integrantes do quadro de pessoal ou ainda entre os clientes e membros da comunidade, existem aqueles que se destacam como trabalhadores exemplares (também conhecidos como desvios positivos). Geralmente, os trabalhadores exemplares são aqueles que conseguem superar certas condições que restringem os outros. Um estudo de clínicas exemplares do Quênia, tanto públicas como privadas, constatou que tais clínicas eram as que dispunham de líderes inspiradores, que ofereciam aos funcionários uma variedade de incentivos, que envolviam a comunidade e que tinham controle financeiro local (169). Numa avaliação de necessidades feita na Nigéria, os facilitadores descobriram que uma enfermeira-parteira em uma clínica rural tinha estabelecido um fundo rotativo que mantinha seu estoque bem suprido quando o estoque de outras clínicas já tinha se esgotado. Além disso, ela tinha motivado os funcionários a manterem a clínica sempre excepcionalmente limpa (56). Os facilitadores de MD devem tentar encontrar trabalhadores exemplares para observá-los e entrevistá-los. Seu exemplo ajuda a definir o desempenho desejado e suas práticas podem ajudar a gerar soluções para os problemas de desempenho no trabalho de outras pessoas (48).

Os especialistas em saúde reprodutiva ou em metodologias de melhoria da qualidade contribuem com seu conhecimento de procedimentos e normas à definição do que seria um desempenho desejado (88). Eles podem também ajudar a adaptar as normas internacionais ou nacionais para criar definições de desempenho desejado que levam em conta as condições e características locais (102).

Exemplos de desempenho desejado

Como os indicadores de desempenho, as descrições bem conceituadas do que seria um desempenho desejado descrevem resultados específicos, observáveis, mensuráveis e sob o controle do funcionário. Por exemplo:

• No programa de treinamento da Tanzânia, as equipes de treinamento por zonas têm que trabalhar com as equipes de gestão de saúde distritais e regionais e com as ONG’s para identificar necessidades de treinamento pelo menos a cada 3 anos (135).
• Em um projeto de Atendimento Pós-Aborto (APA) para a Associação de Planejamento Familiar do Quênia, 80% dos voluntários ligados às unidades APA têm que receber orientação de um profissional de APA dentro de 20 semanas após o profissional terminar o treinamento central (164).

Já as descrições de desempenho desejado, que não são redigidas corretamente, em geral descrevem somente o conhecimento ou habilidade, são muito vagas para serem medidas, ou então descrevem um tipo de desempenho que não está sobre o controle do funcionário (ver o Quadro 2).

As partes interessadas se perguntam, às vezes, que nível de detalhe devem incluir nas descrições de desempenho desejado. Por exemplo, para atender à norma de prevenção de infecções, deve-se recomendar aos profissionais de atendimento que "lavem as mãos com sabão, fazendo espuma durante 15 segundos"? Ou basta recomendar que "lavem sempre as mãos entre um cliente e outro"? As partes interessadas podem estimar o nível correto de detalhe fazendo a seguinte pergunta: "Como um profissional típico de atendimento executaria estas recomendações?".

Os interessados podem decidir sobre o nível adequado de detalhe considerando as normas geralmente aceitas, a importância da tarefa e a rotatividade do pessoal, entre outros fatores. Se, por exemplo, for alto o custo de não realizar uma tarefa, ou se a rotatividade for elevada, a tarefa deve ser descrita em detalhe para evitar omissões custosas ou para informar aos profissionais recém-contratados (123).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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