Population Reports - Série A - Nº10 - Anticoncepcionais Orais (AOs) - 06 - Como manter as diretrizes atualizadas

Os programas de planejamento familiar podem ajudar as usuárias de ACOs ao seguir as diretrizes científicas atuais sobre o uso apropriado dos ACOs. As diretrizes respondem a questões tais como: quem pode usar e continuar a usar os ACOs com segurança, como usar os ACOs de forma eficaz e quem pode fornecer os ACOs e sob quais circunstâncias.

O conteúdo hormonal dos ACOs atuais diminuiu consideravelmente em comparação com o das primeiras pílulas e as pesquisas já permitiram responder muitas das questões sobre o impacto dos ACOs na saúde feminina. Muitas preocupações iniciais sobre a segurança da pílula, que chegaram a limitar de várias formas o uso da mesma, já foram sanadas (16). No entanto, alguns programas de planejamento familiar não atualizaram suas políticas, procedimentos e capacitação de forma a refletir esta informação mais atualizada.

Para ajudar as mulheres a usarem melhor a pílula, é particularmente importante aplicar critérios atualizados de eligibilidade para uso do anticoncepcional oral, remover barreiras desnecessárias que restringem o acesso e eliminar as atitudes tendenciosas de certos profissionais de saúde.

Critérios de eligibilidade

Do ponto de vista médico, quem reúne as condições para usar os ACOs? Quem não deve usá-los por razões de saúde? Algumas respostas são fornecidas pelo recente consenso científico internacional sobre critérios de eligibilidade médica e procedimentos adotados pelos programas de planejamento familiar. (Ver Population Reports, Métodos de Planejamento Familiar: Nova Orientação, Série J, No. 44, Outubro de 1996.)

Sob o patrocínio da Organização Mundial da Saúde (OMS), especialistas científicos reuniram-se em 1994, 1995 e março de 2000 para fazer recomendações de atualização dos critérios de eligibilidade médica para os principais métodos de planejamento familiar, com base numa análise de constatações científicas. Estes critérios ajudam a aumentar o acesso a métodos de planejamento familiar por parte de pessoas capazes de usá-los de forma segura e, ao mesmo tempo, ajudam os profissionais de saúde a identificarem as pessoas que não deveriam usar um método qualquer por razões médicas. Os critérios cobrem tanto o início como a continuação do uso dos métodos e podem ser aplicados tanto em situações onde há avaliação clínica como nas situações onde esta avaliação é limitada (244, 245).

A orientação da OMS tem sido adotada e aplicada em grande escala. Por exemplo, a lista de verificação para iniciar o uso de anticoncepcionais orais combinados nos programas comunitários (ver a lista na pág. 21) reflete as últimas recomendações do grupo de especialistas da OMS. Os trabalhadores de saúde comunitários podem usar a lista de verificação para avaliar se as clientes podem usar o ACO sem necessidade de se consultar com outro profissional ou serviço, ou se necessitam antes ser encaminhadas a um profissional com capacidade mais avançada de avaliação clínica. As perguntas da lista de verificação cobrem todas a principais razões médicas pelas quais os ACOs não deveriam ser usados normalmente.

Remoção das barreiras desnecessárias

As barreiras legais e médicas e as associadas à prestação do serviço, bem como outras barreiras, podem bloquear o acesso ao planejamento familiar. Algumas barreiras existem por uma razão justa – para proteger as pessoas contra possíveis danos – mas outras não dispõem de justificativa médica ou científica e, portanto, são desnecessárias. As barreiras ao uso do ACO incluem não só restrições inadequadas à qualificação das clientes, mas também procedimentos de difícil cumprimento para a prestação do serviço, leis e regulamentos restritivos, e atitudes tendenciosas dos profissionais de saúde (198). Ao atualizar as diretrizes de prestação de serviços, adotar novos procedimentos, recomendar a mudança de regras e regulamentos obsoletos e estimular a melhoria do desempenho, os programas de planejamento familiar podem remover as barreiras desnecessárias ao uso eficaz dos ACOs.

Barreiras de eligibilidade. Alguns programas ou profissionais de saúde exigem que as mulheres reúnam certos requisitos para poderem usar os ACOs, os quais carecem de justificativa médica. Por exemplo, os critérios de eligibilidade relacionados à idade e paridade não se justificam clinicamente e, no entanto, continuam a ser usados em grande escala (81, 200, 222). Uma pesquisa feita em 1992 no Paquistão constatou que, de cada 10 profissionais de saúde, 3 declaravam que uma mulher tinha que ter pelo menos 25 anos para se qualificar ao uso da pílula, enquanto que 4 de cada 10 declaravam que as mulheres com mais de 35 anos não podiam usar a pílula (160). Na verdade, a idade em si não é relevante em termos de segurança do uso da pílula.

Os critérios de qualificação e sua interpretação necessitam ser suficientemente amplos para garantir a exclusão das mulheres que não podem usar a pílula com segurança, mas também suficientemente específicos para não excluir mulheres que podem usar a pílula sem risco de segurança (222). Por exemplo, se a lista de verificação para fins de triagem incluir "dor de cabeça" como fator de exclusão, muitas mulheres que têm dores de cabeça normais causadas por tensão nervosa seriam impedidas, sem razão, de usar a pílula (198, 210). Na verdade, somente: 1) as mulheres que têm enxaquecas verdadeiras, com sintomas neurológicos focais (aura) e 2) as mulheres que têm enxaquecas verdadeiras sem aura, mas que também têm 35 anos ou mais de idade são motivo de preocupação (245).

As barreiras desnecessárias de eligibilidade prejudicaram particularmente o uso dos ACOs, talvez porque eles foram o primeiro método anticoncepcional hormonal. No início, muitos pesquisadores e médicos relutavam em receitar a pílula, preocupados de que o uso do anticoncepcional oral poderia ser maléfico à saúde das mulheres ou poderia fazer piorar problemas médicos já existentes. Os critérios de eligibilidade estabelecidos há muitos anos, quando os níveis de hormônio na pílula eram muito mais elevados e quando se sabia menos sobre seus efeitos, continuam a ser vistos como válidos em muitos locais, apesar de pesquisas e experiências subseqüentes terem demonstrado que estas limitações são desnecessárias (16). Por exemplo, nos EUA, muitos profissionais de saúde não recomendavam o uso da pílula a mulheres diabéticas (198). Mas as pesquisas demonstraram que não há efeitos clínicos adversos sobre as usuárias diabéticas de ACOs que não têm complicações do sistema circulatório (25, 66, 154).

Veja os quadros1 e 2

Barreiras de procedimentos. Algumas práticas de prestação de serviço dificultam a obtenção de ACOs e outros anticoncepcionais por parte das clientes, sem haver uma justificativa científica para tanto. No caso dos ACOs, as barreiras de procedimentos incluem testes ou procedimentos de triagem desnecessários, não apropriados ou não relacionados, controle inadequado dos efeitos colaterais, fornecimento de número inadequado de pílulas às clientes e exigências de períodos de "descanso" do uso da pílula (199).

Por exemplo, os exames pélvicos e testes de laboratório para as mulheres que escolhem os ACOs são um entrave para todas as mulheres interessadas nos ACOs e uma barreira particular para as mulheres que nunca fizeram um exame pélvico ou que têm medo de agulhas (222). Na Jamaica, uma pesquisa de 1993 com mais de 350 médicos particulares constatou que um terço deles pedia exames de sangue e urina das mulheres interessadas em usar a pílula, apesar das diretrizes de serviço da Jamaica não fazerem nenhuma menção de qualquer um destes dois exames como pré-requisito para o uso da pílula (80). No Senegal, os profissionais de saúde pediam exames de Papanicolaou e exames de sangue, urina e doenças sexualmente transmissíveis – todos clinicamente desnecessários para o uso da pílula – antes de concordar em dar a pílula às clientes. Na verdade, eles freqüentemente não permitiam que as clientes usassem a pílula a não ser que aparentassem saúde perfeita (81). Em Gana, uma Análise de Situação feita em 1993 constatou que 55% dos profissionais de saúde exigiam exames de hemoglobina das usuárias em potencial do anticoncepcional oral, apesar de tais exames não serem clinicamente necessários para o uso seguro da pílula (161).

Quando estes exames desnecessários são exigidos e as clínicas não estão equipadas para realizá-los, elas não podem fornecer a pílula, limitando assim o acesso das mulheres aos ACOs. Apesar de certos exames ou procedimentos tais como o exame pélvico serem boas práticas de saúde preventiva, que beneficiam a saúde geral reprodutiva da mulher, por outro lado eles não são relevantes ao uso seguro dos ACOs (70, 224). Nenhum problema médico que um exame pélvico possa detectar descarta o uso do anticoncepcional oral (245).

Exigência de menstruação. Provavelmente, a barreira de procedimento mais comum é negar os ACOs a novas clientes a não ser que elas estejam menstruando quando fazem a consulta na clínica ou serviço (2, 60, 209). Na Jamaica, quase metade dos médicos privados entrevistados mandavam a mulher de volta para casa sem as pílulas, se ela não estivesse menstruando. Em outro estudo também da Jamaica, 92% dos profissionais de saúde ou supervisores de clínicas declararam que exigiam que a mulher estivesse menstruando ou apresentasse um exame negativo de gravidez antes de fornecer-lhes qualquer tipo de anticoncepcional. Em 12 clínicas pesquisadas no Quênia, todos os profissionais de saúde disseram que as clientes são freqüentemente enviadas de volta para casa para esperar a ocorrência da menstruação. Ao mesmo tempo, mais de metade das clientes entrevistadas em 19 centros de planejamento familiar do Quênia não estavam menstruando no momento de sua consulta (209).

Veja Figura

Mesmo quando as mulheres não são recusadas se não estiverem menstruando, elas podem ser forçadas a escolher um método não hormonal ao invés da pílula. Em Camarões, um estudo de 10 clínicas constatou que somente 33% das clientes que não estavam menstruando recebiam um método hormonal, em comparação com 82% das que menstruavam. Dos 21 profissionais de saúde, somente 2 declararam não exigir que suas clientes estivessem menstruando para lhes fornecer os ACOs (209).

A finalidade da exigência de menstruação é garantir que a mulher não esteja grávida quando começar a tomar os ACOs, devido ao temor de que os hormônios possam prejudicar o feto. É por isso também que alguns programas pedem um exame negativo de gravidez antes de fornecer os ACOs. No entanto, não há nenhuma evidência de que os anticoncepcionais combinados ou somente de progestogênio possam prejudicar o feto (57, 67, 236). Os critérios de eligibilidade médica da OMS foram modificados recentemente para indicar que uma gravidez atual não é um aspecto relevante às decisões sobre o fornecimento de anticoncepcionais hormonais (245).

As mulheres que desejam começar a usar os ACOs não têm que fazê-lo somente quando estiverem menstruando. As mulheres podem começar a usar a pílula a qualquer momento durante seu ciclo menstrual, desde que haja certeza, dentro de níveis razoáveis, de que não estão grávidas (84, 85, 220) (veja o quadro). Ao fazer várias perguntas, o profissional de saúde pode chegar à conclusão razoavelmente segura de que a mulher não está grávida, mesmo que ela não esteja menstruando (208, 221). Se as respostas da mulher às perguntas não puderem confirmar que ela não esteja grávida, mesmo assim o profissional pode fornecer-lhe os ACOs com instruções de que inicie a primeira cartela assim que a menstruação começar, podendo também fornecer-lhe preservativos ou espermicidas para usar nesse período de espera.

Barreiras legais e regulatórias. Em alguns países, somente os médicos podem fornecer legalmente os ACOs, exigência esta que limita seriamente o acesso à pílula, particularmente quando existem poucos médicos. Tais restrições carecem de embasamento médico sólido. Não só médicos, mas muitos outros profissionais, inclusive parteiras, enfermeiras, trabalhadores de saúde comunitários, parteiras tradicionais, farmacêuticos, pessoal envolvido no mercadeo social e assistentes de farmácia já estão fornecendo ACOs de forma segura no mundo inteiro. Os ACOs são colocados à disposição por meio de entrega domiciliar, em centros comunitários e em lojas, mercados e supermercados (183, 199, 222) (veja o quadro).

Exigências desnecessárias de receitas. Em alguns países, particularmente o Reino Unido e os Estados Unidos, os ACOs somente estão disponíveis às mulheres por meio de receita. Devido à segurança demonstrada dos ACOs de baixa dosagem, a demanda generalizada pela pílula e o uso seguro dos ACOs por mulheres que os obtêm sem receita no mundo inteiro, alguns especialistas argumentam que os ACOs devem ser colocados à disposição em toda parte, sem necessidade de receita (30, 69, 167, 224).

Quando os ACOs só podem ser obtidos com receita, as mulheres têm que vencer uma série de empecilhos para começar a usar a pílula e para continuar a usá-la. Primeiro, elas têm que consultar com um médico ou outro profissional específico de saúde, geralmente submeter-se a um exame pélvico e obter uma receita de pílula. Em seguida, elas têm que ir a uma farmácia para aviar a receita, geralmente obtendo somente uma cartela de pílulas de cada vez. As mulheres ficam obrigadas a voltar à farmácia todo mês para obter uma nova cartela e voltar ao médico todo ano para renovar a receita.

Os pesquisadores debatem o impacto que a disponibilidade dos ACOs sem receita pode ter no acesso, segurança, eficácia, custo e atendimento preventivo de saúde reprodutiva (28, 39, 69, 70, 79, 92, 167, 187, 189, 224, 249). A eliminação de uma consulta médica – e, conseqüentemente, do exame pélvico – pode aumentar o acesso à pílula para as mulheres que ficam intimidadas pelo exame pélvico, que não podem arcar com o custo de uma consulta, ou que não querem ser vistas entrando numa clínica de planejamento familiar (69, 213, 224). No entanto, o fato da mulher não ter que consultar um profissional para obter uma receita também significa que menos mulheres estarão passando por triagens preventivas de saúde tais como exames de Papanicolaou, exames da mama e triagens contra infecções do trato reprodutivo, geralmente feitas anualmente (79).

Alguns se preocupam com o fato de que, sem uma consulta obrigatória ao médico para obter os ACOs, as mulheres não prestarão atenção às advertências sobre problemas de saúde que impedem o uso da pílula, tais como enxaquecas com aura, pressão arterial alta e outros problemas do sistema circulatório, e, no caso de mulheres com 35 anos ou mais de idade, o fumo. Argumentam que a não intervenção do profissional comprometeria a saúde das usuárias da pílula, já que as mulheres que não deveriam usar a pílula poderão começar a usá-la se não houver um profissional de saúde para não recomendar seu uso (79, 213, 249). Mas os estudos já demonstraram que quando se dá às mulheres informações precisas sobre as condições e riscos de saúde, isto as ajuda a avaliar corretamente seus próprios riscos e a decidir sozinhas que métodos são os mais adequados. Na verdade, geralmente elas podem ter resultados iguais ou melhores do que os obtidos com a assistência dos profissionais (29, 167, 250). Por isso é que outros argumentam que as mulheres são plenamente capazes de tomar as decisões mais apropriadas sobre seus riscos de saúde.

Como o fornecimento da pílula sem receita poderia afetar sua eficácia? Alguns acham que as instruções dos médicos ou enfermeiras ajudam as mulheres a usar a pílula de forma mais eficaz (79, 213, 249). Outros contestam que, dada a atual defasagem entre as taxas de gravidez do uso perfeito e as do uso típico da pílula, as clientes aparentemente já não recebem informação suficiente dos profissionais de saúde. Por isso, argumentam, o uso de outros meios para informar às mulheres sobre como usar a pílula poderá ser mais eficaz do que continuar as práticas atuais (69, 167, 224).

Em junho de 2000, a FDA (órgão regulador das drogas e medicamentos dos EUA) discutiu com cientistas, grupos profissionais e consumidores a possibilidade de que os anticoncepcionais orais, atualmente só fornecidos com receita, passem a ficar disponíveis sem estas (30, 230).

Parcialidade dos profissionais de saúde

Alguns profissionais de saúde permitem que suas opiniões pessoais acabem negando às clientes uma escolha ampla e irrestrita de métodos (199). O mais comum é que eles imponham seus próprios valores sociais sobre os clientes. Por exemplo, quase um terço dos profissionais de Burkina Faso e cerca de 10% dos de Quênia declararam exigir o consentimento do cônjuge para permitir o uso da pílula (137). Muitos profissionais e mesmo alguns programas recusam-se a prestar serviços de planejamento familiar a mulheres muito jovens, particularmente se não forem casadas (161).

Muitos profissionais acreditam incorretamente que certos grupos de mulheres não sabem usar a pílula adequadamente. Por exemplo, no Vietnã, os profissionais freqüentemente não recomendam os ACOs porque acham que suas clientes não conseguem se lembrar de tomar a pílula todo dia (78). Na África do Sul, as mulheres com nível educacional mais baixo usam predominantemente os injetáveis, ao passo que as mulheres de melhor nível educacional usam a pílula. Esta diferença deve-se ao fato de que os profissionais de saúde assumem incorretamente que somente as mulheres de melhor nível educacional conseguem usar a pílula de forma correta e contínua (41, 174). Outros podem julgar as clientes com base na situação socioeconômica e tratar as mulheres de nível superior melhor do que as de nível inferior. Por exemplo, em Gujarat, na Índia, um estudo de profissionais de saúde que forneciam os ACOs constatou que eles passavam mais tempo orientando as clientes de condição social mais elevada (204). Muitos profissionais de saúde são indelicados com as clientes mais pobres, como demonstrou um estudo feito em Bangladesh (190).

Alguns profissionais fazem julgamentos baseados em sua percepção da situação específica de cada cliente. Por exemplo, se os profissionais acham que uma mulher determinada não quer que seu marido saiba sobre o uso do anticoncepcional, eles não oferecem a pílula a esta mulher. Eles assumem que o fato de ela ter que esconder a cartela de pílulas impedirá que ela use a pílula de forma eficaz e contínua (15).

E mesmo as atitudes parciais dos profissionais e dos programas a favor dos ACOs podem acabar contribuindo para um uso não eficaz e até o abandono precoce por parte de algumas mulheres. Nenhum método é ideal para todas as usuárias em todos os momentos de suas vidas. Quando os profissionais de saúde têm idéias preconcebidas de que certas clientes "têm que" usar os ACOs, algumas de suas clientes acabam escolhendo um método que não é o mais apropriado para elas. Estas clientes provavelmente não usarão a pílula corretamente ou por muito tempo. De forma semelhante, os programas que oferecem os ACOs e somente um ou dois outros métodos deixarão muitas mulheres sem opções, a não ser a de usar os ACOs, quer este método seja ou não o mais apropriado para elas.

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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