Population Reports - Série M - Nº 12 - Oportunidades para a mulher através da livre escolha reprodutiva - 08 - Formulação de políticas para atender às necessidades dos clientes

Equipe Editorial Bibliomed

Embora os programas de planejamento familiar possam fazer muito para ajudar as mulheres em suas necessidades, continuam os debates sobre como as políticas de população devem dar mais importância à satisfação das necessidades da mulher. Há aqueles que criticam o fato de que as políticas de população têm em vista metas nacionais como a desaceleração do crescimento populacional, a proteção do meio ambiente ou o desenvolvimento econômico, mas descuidam das necessidades das mulheres individualmente ou em grupo. Alguns críticos argumentam que estas políticas centralizam-se em somente um aspecto da mulher, sua capacidade de ter filhos (165). Ruth Dixon-Mueller argumenta que as políticas de população e de desenvolvimento devem mudar para refletir "uma séria preocupação pelas dificuldades que as mulheres enfrentam em todo o mundo na luta por controlar sua própria fecundidade e suas próprias vidas" (74).

Como as políticas de população podem refletir melhor os interesses das mulheres? O melhoramento da qualidade dos cuidados e a proteção da saúde da mulher têm sido, há muito tempo, pontos de interesse dos defensores do planejamento familiar. As Nações Unidas declararam que a meta do planejamento familiar deve ser "o enriquecimento da vida humana, não sua restrição", assinalando que as mulheres em países em desenvolvimento necessitam de uma ampla gama de direitos e serviços econômicos, sanitários e sociais (47, 322). Mas muitos programas de planejamento familiar ainda estão tentando alcançar metas mais modestas. Como a demanda por métodos anticoncepcionais tem aumentado rapidamente nos países em desenvolvimento nas duas últimas décadas, os programas não têm sido capazes de atender todas as pessoas que desejam planejamento familiar.

Cresce o reconhecimento de que as políticas de população e as políticas de desenvolvimento em geral - devem dar atenção às necessidades e preferências de seus clientes se quiserem ter êxito. ). Brian Atwood, administrador da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional descreve a necessidade da seguinte maneira (14):

Para que os programas tenham êxito é fundamental dar atenção aos papéis desempenhados pelos sexos. Devemos apoiara participação plena das mulheres em todos os níveis dos programas de planejamento familiar e, na verdade, de todos os programas de saúde e desenvolvimento. Devemos ajudar as mulheres a superar os obstáculos que enfrentam para obter serviços ou para usar métodos anticoncepcionais. Devemos cuidar para que os programas sejam projeta dos para beneficiar as mulheres. E devemos ajudar os programas a fortalecer o apoio e a participação dos homens.

Para que isto seja realizado, os administradores de programas de planejamento familiar estão aumentando os esforços para aprender com os clientes. Ao mesmo tempo, os defensores da mulher buscam mais oportunidades para que as mulheres participem dos serviços de planejamento (38, 220, 313). Desta forma, os administradores de programas e os grupos femininos começaram a trabalharem conjunto. No nível de políticas, as autoridades, as organizações de planejamento familiar, os grupos femininos e outras organizações não-governamentais têm estabelecido vínculos entre as autoridades encarregadas da formulação de políticas de população e os defensores da mulher (323). Esta discussão com debates se intensificou quando a atenção mundial voltou-se para a Conferência Internacional sobre a População e o Desenvolvimento (ICPD) das Nações Unidas realizada no Cairo em setembro de 1994.

Nessa discussão, diferentes autoridades normativas estão reconhecendo que suas diversas metas podem ser alcançadas pelos mesmos meios - oferecendo serviços que as pessoas desejam. As que atendem os clientes:

• Reconhecem políticas que a livre decisão reprodutiva é um direito humano,

• Têm como objetivo satisfazer as necessidades não atendidas dos clientes em relação aos serviços de saúde reprodutiva, e

• Envolvemos clientes, especialmente as mulheres, na criação dos programas.

A livre decisão reprodutiva é um direito humano fundamental

Atualmente aceita-se amplamente que a livre decisão reprodutiva é um direito humano. Isto significa que a mulher tem o direito de controlar sua própria fecundidade e recusar-se a ter relações sexuais não desejadas, inclusive o direito de proteger-se contra a violência do homem, incluindo o marido que tenta forçar a relação sexual (120).

Os defensores da mulher têm tido que lutar pelo reconhecimento dos direitos reprodutivos da mulher. No início do século XX, os defensores da mulher estabeleceram os primeiros programas para oferecer informações e serviços anticoncepcionais para que as mulheres pudessem exercer o direito de proteger sua saúde e controlar sua própria fecundidade (121, 143, 212, 263). Com freqüência tiveram que enfrentar a oposição de líderes religiosos, médicos e governamentais (121, 214). Foi somente na década de 40 que a anticoncepção começou a ser aceita em países desenvolvidos como um serviço médico e tornou-se mais acessível (212, 221, 270).

Nos últimos anos, as organizações internacionais reconheceram o direito de todos os indivíduos e casais de decidir sobre suas vidas reprodutivas. Em 1968 a Conferência Internacional sobre os Direitos Humanos, realizada em Teerã, afirmou o direito da livre decisão reprodutiva. Este direito foi reconfirmado na primeira Conferência Mundial de População das Nações Unidas, realizada em Bucareste em 1974, e novamente na segunda conferência, realizada na Cidade do México em 1984. Nas próprias palavras do relatório da conferência de Bucareste: "Todos os casais e indivíduos têm o direito fundamental de decidir livre e responsavelmente sobre o número e espaçamento dos filhos e a receber informações, educação e meios de fazer isso" (327).

As instituições internacionais consideram que a garantia da livre decisão reprodutiva é uma parte importante do melhoramento do bem-estar da mulher. Por exemplo, o Comitê para a Eliminação de Discriminação contra a Mulher (CEDAW), estabelecido pelas Nações Unidas para determinar o progresso alcançado com relação ao término da discriminação contra a mulher, observa o acesso ao planejamento familiar como uma indicação importante da situação da mulher (consulte o quadro 11).

As declarações de instituições e conferências internacionais advertem os governos de que a mulher deve ter o direito de controlar sua fecundidade e sua própria vida - e os programas de planejamento familiar podem ajudar as mulheres a atingirem estes direitos. Os governos e os programas de saúde reprodutiva enfrentam o desafio de transformar estes princípios gerais em políticas e programas concretos.

Enfrentando as necessidades não-atendidas de cuidados com a saúde reprodutiva

Na última década a porcentagem de mulheres pesquisadas que dizem não desejarem ter mais filhos cresceu substancialmente em todas as regiões, exceto na região do sub-Saara na África (354). Até mesmo na África, embora a maioria das mulheres deseje famílias numerosas, há um grande interesse em espaçar os partos. Em quase todos os países da região do sub-Saara pesquisados pelo DHS - Demographic and Health Surveys - entre um terço e metade das mulheres casadas disseram desejar espaçar seus próximos partos em pelo menos dois anos (277, 354). (Veja quadro 12)

Estas estatísticas revelam uma grande demanda potencial por serviços de planejamento familiar. Mesmo que o uso de anticoncepcionais tenha aumentado substancialmente nos anos recentes, na maioria dos países pesquisados, entre 20% e 30% das mulheres casadas em idade reprodutiva relatam que não estão usando métodos anticoncepcionais, mas não desejam ter mais filhos ou ainda desejam adiar o próximo parto em pelo menos dois anos (357). Os índices de abortos, mesmo em locais onde o aborto é ilegal e inseguro, também são testemunhas do forte desejo das mulheres de controlar sua própria fecundidade. (veja quadro 13)

Os demógrafos descrevem as mulheres que não usam métodos anticoncepcionais, mas desejam espaçar ou limitar os partos, como tendo uma necessidade não atendida de planejamento familiar. Utilizando esta definição, o Population Reports estimou, com base nos dados do DHS, que 120 milhões de mulheres casadas em idade reprodutiva, em países em desenvolvimento, têm uma necessidade não-atendida de métodos anticoncepcionais (consulte Population Reports, The Reproductive Revolution: New Survey Findings, M-11, 1992). Ruth Dixon-Mueller e Adrienne Germain sugerem a ampliação da definição da necessidade não-atendida para incluir mulheres não casadas, mulheres que necessitam de métodos anticoncepcionais melhores ou mais adequados, mulheres que necessitam serviços de aborto e mulheres que necessitam serviços de saúde reprodutiva mais abrangentes do que os que estão atualmente disponíveis (78). Estes números não podem ser estimados com facilidade, mas com certeza eles fariam o número de 120 milhões crescer substancialmente.

Os homens também têm necessidades não-atendidas de planejamento familiar. Dados de DHS de Burundi, Egito, Gana, Quênia e Paquistão mostram que mais da metade da população masculina aprova o planejamento familiar, mas muitos poucos estão usando um método anticoncepcional (consulte Tabela 7). Também em estudos menores e qualitativos, os homens pediram mais informações sobre serviços de saúde reprodutiva, incluindo métodos anticoncepcionais e tratamentos para doenças sexualmente transmissíveis.

O atendimento eficaz de todos aqueles que desejam evitar a gravidez, mas não estão usando métodos anticoncepcionais, poderia ajudar a conciliar a meta dupla de (1) atender a clientes individuais e (2) diminuir o crescimento da população global (74, 303). Steven Sinding sugeriu que os programas de planejamento familiar substituam os objetivos demográficos com o objetivo de responder às necessidades não-atendidas. Em 9 dos 12 países estudados, os níveis de uso de anticoncepcionais seriam mais altos se todas as necessidades não-atendidas fossem preenchidas do que se os objetivos demográficos atuais fossem alcançados (303).

Para transformar esta necessidade não atendida de controlar a fecundidade em utilização de serviços de saúde reprodutiva, as autoridades fazem os clientes saber que estes serviços são uma forma segura e eficaz de alcançar sua metas pessoais. Os programas de saúde reprodutiva podem identificar os obstáculos que impedem as mulheres de usarem os serviços e podem criar serviços e comunicação que ajudarão a superar alguns destes obstáculos. Os obstáculos podem variar desde a falta de suprimentos e serviços, a insatisfação com os serviços atuais, o temor pelos efeitos colaterais dos anticoncepcionais, até os limites sociais sobre a mobilidade da mulher ou sua autonomia na tomada de decisões. Além da necessidade de controlar sua própria fecundidade, as mulheres também necessitam de outros serviços de saúde reprodutiva, e os programas de planejamento familiar também podem ser capazes de atender a essas necessidades (consulte a quadro 8).

Envolvendo clientes na criação de programas

O atendimento das necessidades dos clientes exige aprender e observar o que os clientes desejam. Como a maioria dos clientes de planejamento familiar são mulheres, estas devem se envolverem todos os níveis dos programas de saúde reprodutiva e de população e também na formulação de políticas. As mulheres podem oferecer opiniões valiosas como formuladoras de políticas, gerentes de programas e profissionais de saúde. E acima de tudo, os programas devem consultar as clientes sobre suas prioridades no que se refere aos cuidados de saúde reprodutiva.

Os formuladores de políticas podem usar vários meios para aprender o que os clientes e o público desejam. Uma revisão recente identificou uma variedade de abordagens (33). Muitas destas abordagens são usadas normalmente na pesquisa de público que faz parte da criação e acompanhamento dos programas de comunicação de planejamento familiar (255):

• Observação das interações cliente-provedor,

• Informações obtidas por clientes "incógnitos" ou "simulados" - pessoas que usam os serviços e depois relatam sua experiência,

• Estudos de fluxos de pacientes para determinar quanto tempo os pacientes esperam para falar com os provedores,

• Discussões de grupos de enfoque com clientes atuais e potenciais sobre suas experiências e preferências,

• Entrevistas feitas à saída do cliente ou outras entrevistas posteriores ao uso dos serviços,

• Entrevistas com o pessoal empregado no serviço, sobre o que eles consideram uma boa visita de clientes e sobre o que eles consideram como dificuldades,

• Envolvimento das mulheres diretamente na criação de programas, como administradoras de programas ou em grupos consultores,

• Trabalho com grupos de defesa da saúde da mulher, para se beneficiar de suas análises sobre as necessidades de saúde das mulheres,

• Reuniões de discussão aberta na comunidade, às vezes feitas separadamente para homens e para mulheres,

• Aprendizado por meio de outros programas que tenham serviços de que os clientes gostam.

No Chile, por exemplo, os pesquisadores entrevistaram mulheres que tinham procurado serviços clínicos. As clientes desejavam limpeza, um tempo de espera razoável, serviços

acessíveis tais como farmácias, tempo suficiente com os provedores para poder fazer perguntas sobre tópicos como fisiologia e criação dos filhos, e um pessoal com uma atitude positiva e respeitosa para com as clientes (344).

Algumas organizações femininas populares identificaram suas próprias necessidades reprodutivas e responderam a elas. Por exemplo, o Fórum das Mulheres Trabalhadoras, na índia, e o Clube das Mães, na Coréia do Sul, oferecem serviços de planejamento familiar que complementam a aluda econômica e outros serviços que oferecem aos membros. As sete clínicas operadas pela Coalizão de Saúde Feminina de Bangladesh têm uma comissão de orientação local para assegurar que as clínicas atendem às necessidades locais (161).

Algumas organizações de mulheres concentram-se em informar outras mulheres. Em 1991, um grupo de mulheres egípcias escreveu um livro não-técnico sobre a saúde reprodutiva das mulheres (145). No Peru, mulheres em grupos de enfoque ajudaram a Peru Mujer, uma organização não-governamental a criar materiais educacionais para mulheres analfabetas como elas próprias (96). Mulheres em Fiji fizeram vídeos para grupos de mulheres sobre tópicos que elas queriam discutir, tais como doenças sexualmente transmissíveis e atitudes da mulher com relação à menstruação e o planejamento familiar (364). Outras organizações de planejamento familiar podem aprender com estes grupos e talvez colaborar com eles.

Envolver as mulheres mais profundamente na criação de programas não deve significar excluir os homens. Homens e mulheres compartilham a responsabilidade pela saúde reprodutiva. As políticas e programas funcionarão melhor se forem planejadas por, e para, homens e mulheres. Idealmente, as opiniões e experiências tanto dos homens como das mulheres criarão programas melhores que vão melhorar a vida de todos os clientes.

Melhorar a vida de homens e mulheres deve ser uma meta básica das políticas populacionais. Os programas de cuidados com a saúde reprodutiva contribuem ao capacitar homens e mulheres a viver vidas mais saudáveis e a planejar quando terão seus filhos. Os homens e mulheres que desfrutam de melhor saúde e de mais controle sobre suas vidas reprodutivas podem ter mais oportunidade de concretizar suas esperanças para com seus filhos, eles próprios, suas famílias e suas comunidades. (Edição em português abril de 1998).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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