Population Reports - Série M - Nº 12 - Oportunidades para a mulher através da livre escolha reprodutiva - 08 - Formulação de políticas para atender às necessidades dos clientes
Equipe Editorial Bibliomed
Embora os programas de planejamento familiar possam fazer muito para ajudar as mulheres em
suas necessidades, continuam os debates sobre como as políticas de população devem dar
mais importância à satisfação das necessidades da mulher. Há aqueles que criticam o
fato de que as políticas de população têm em vista metas nacionais como a
desaceleração do crescimento populacional, a proteção do meio ambiente ou o
desenvolvimento econômico, mas descuidam das necessidades das mulheres individualmente ou
em grupo. Alguns críticos argumentam que estas políticas centralizam-se em somente um
aspecto da mulher, sua capacidade de ter filhos (165). Ruth Dixon-Mueller argumenta que as
políticas de população e de desenvolvimento devem mudar para refletir "uma séria
preocupação pelas dificuldades que as mulheres enfrentam em todo o mundo na luta por
controlar sua própria fecundidade e suas próprias vidas" (74).
Como as políticas de população podem refletir melhor os interesses das mulheres? O
melhoramento da qualidade dos cuidados e a proteção da saúde da mulher têm sido, há
muito tempo, pontos de interesse dos defensores do planejamento familiar. As Nações
Unidas declararam que a meta do planejamento familiar deve ser "o enriquecimento da
vida humana, não sua restrição", assinalando que as mulheres em países em
desenvolvimento necessitam de uma ampla gama de direitos e serviços econômicos,
sanitários e sociais (47, 322). Mas muitos programas de planejamento familiar ainda
estão tentando alcançar metas mais modestas. Como a demanda por métodos
anticoncepcionais tem aumentado rapidamente nos países em desenvolvimento nas duas
últimas décadas, os programas não têm sido capazes de atender todas as pessoas que
desejam planejamento familiar.
Cresce o reconhecimento de que as políticas de população e as políticas de
desenvolvimento em geral - devem dar atenção às necessidades e preferências de seus
clientes se quiserem ter êxito. ). Brian Atwood, administrador da Agência dos Estados
Unidos para o Desenvolvimento Internacional descreve a necessidade da seguinte maneira
(14):
Para que os programas tenham êxito é fundamental dar atenção aos papéis
desempenhados pelos sexos. Devemos apoiara participação plena das mulheres em todos os
níveis dos programas de planejamento familiar e, na verdade, de todos os programas de
saúde e desenvolvimento. Devemos ajudar as mulheres a superar os obstáculos que
enfrentam para obter serviços ou para usar métodos anticoncepcionais. Devemos cuidar
para que os programas sejam projeta dos para beneficiar as mulheres. E devemos ajudar os
programas a fortalecer o apoio e a participação dos homens.
Para que isto seja realizado, os administradores de programas de planejamento familiar
estão aumentando os esforços para aprender com os clientes. Ao mesmo tempo, os
defensores da mulher buscam mais oportunidades para que as mulheres participem dos
serviços de planejamento (38, 220, 313). Desta forma, os administradores de programas e
os grupos femininos começaram a trabalharem conjunto. No nível de políticas, as
autoridades, as organizações de planejamento familiar, os grupos femininos e outras
organizações não-governamentais têm estabelecido vínculos entre as autoridades
encarregadas da formulação de políticas de população e os defensores da mulher (323).
Esta discussão com debates se intensificou quando a atenção mundial voltou-se para a
Conferência Internacional sobre a População e o Desenvolvimento (ICPD) das Nações
Unidas realizada no Cairo em setembro de 1994.
Nessa discussão, diferentes autoridades normativas estão reconhecendo que suas diversas
metas podem ser alcançadas pelos mesmos meios - oferecendo serviços que as pessoas
desejam. As que atendem os clientes:
• Reconhecem políticas que a livre decisão reprodutiva é um direito humano,
• Têm como objetivo satisfazer as necessidades não atendidas dos clientes em
relação aos serviços de saúde reprodutiva, e
• Envolvemos clientes, especialmente as mulheres, na criação dos programas.
A livre decisão reprodutiva é um direito humano fundamental
Atualmente aceita-se amplamente que a livre decisão reprodutiva é um direito humano.
Isto significa que a mulher tem o direito de controlar sua própria fecundidade e
recusar-se a ter relações sexuais não desejadas, inclusive o direito de proteger-se
contra a violência do homem, incluindo o marido que tenta forçar a relação sexual
(120).
Os defensores da mulher têm tido que lutar pelo reconhecimento dos direitos reprodutivos
da mulher. No início do século XX, os defensores da mulher estabeleceram os primeiros
programas para oferecer informações e serviços anticoncepcionais para que as mulheres
pudessem exercer o direito de proteger sua saúde e controlar sua própria fecundidade
(121, 143, 212, 263). Com freqüência tiveram que enfrentar a oposição de líderes
religiosos, médicos e governamentais (121, 214). Foi somente na década de 40 que a
anticoncepção começou a ser aceita em países desenvolvidos como um serviço médico e
tornou-se mais acessível (212, 221, 270).
Nos últimos anos, as organizações internacionais reconheceram o direito de todos os
indivíduos e casais de decidir sobre suas vidas reprodutivas. Em 1968 a Conferência
Internacional sobre os Direitos Humanos, realizada em Teerã, afirmou o direito da livre
decisão reprodutiva. Este direito foi reconfirmado na primeira Conferência Mundial de
População das Nações Unidas, realizada em Bucareste em 1974, e novamente na segunda
conferência, realizada na Cidade do México em 1984. Nas próprias palavras do relatório
da conferência de Bucareste: "Todos os casais e indivíduos têm o direito
fundamental de decidir livre e responsavelmente sobre o número e espaçamento dos filhos
e a receber informações, educação e meios de fazer isso" (327).
As instituições internacionais consideram que a garantia da livre decisão reprodutiva
é uma parte importante do melhoramento do bem-estar da mulher. Por exemplo, o Comitê
para a Eliminação de Discriminação contra a Mulher (CEDAW), estabelecido pelas
Nações Unidas para determinar o progresso alcançado com relação ao término da
discriminação contra a mulher, observa o acesso ao planejamento familiar como uma
indicação importante da situação da mulher (consulte o quadro 11).
As declarações de instituições e conferências internacionais advertem os governos de
que a mulher deve ter o direito de controlar sua fecundidade e sua própria vida - e os
programas de planejamento familiar podem ajudar as mulheres a atingirem estes direitos. Os
governos e os programas de saúde reprodutiva enfrentam o desafio de transformar estes
princípios gerais em políticas e programas concretos.
Enfrentando as necessidades não-atendidas de cuidados com a saúde reprodutiva
Na última década a porcentagem de mulheres pesquisadas que dizem não desejarem ter mais
filhos cresceu substancialmente em todas as regiões, exceto na região do sub-Saara na África (354). Até mesmo na África, embora a maioria das mulheres
deseje famílias numerosas, há um grande interesse em espaçar os
partos. Em quase todos os países da região do sub-Saara pesquisados pelo DHS -
Demographic and Health Surveys - entre um terço e metade das mulheres casadas disseram
desejar espaçar seus próximos partos em pelo menos dois anos (277, 354). (Veja quadro 12)
Estas estatísticas revelam uma grande demanda potencial por serviços de planejamento
familiar. Mesmo que o uso de anticoncepcionais tenha aumentado substancialmente nos anos
recentes, na maioria dos países pesquisados, entre 20% e 30% das mulheres casadas em
idade reprodutiva relatam que não estão usando métodos anticoncepcionais, mas não
desejam ter mais filhos ou ainda desejam adiar o próximo parto em pelo menos dois anos
(357). Os índices de abortos, mesmo em locais onde o aborto é ilegal e inseguro, também
são testemunhas do forte desejo das mulheres de controlar sua própria fecundidade. (veja
quadro 13)
Os demógrafos descrevem as mulheres que não usam métodos anticoncepcionais, mas desejam
espaçar ou limitar os partos, como tendo uma necessidade não atendida de planejamento
familiar. Utilizando esta definição, o Population Reports estimou, com base nos
dados do DHS, que 120 milhões de mulheres casadas em idade reprodutiva, em países em
desenvolvimento, têm uma necessidade não-atendida de métodos anticoncepcionais
(consulte Population Reports, The Reproductive Revolution: New Survey Findings, M-11,
1992). Ruth Dixon-Mueller e Adrienne Germain sugerem a ampliação da definição da
necessidade não-atendida para incluir mulheres não casadas, mulheres que necessitam de
métodos anticoncepcionais melhores ou mais adequados, mulheres que necessitam serviços
de aborto e mulheres que necessitam serviços de saúde reprodutiva mais abrangentes do
que os que estão atualmente disponíveis (78). Estes números não podem ser estimados
com facilidade, mas com certeza eles fariam o número de 120 milhões crescer
substancialmente.
Os homens também têm necessidades não-atendidas de planejamento familiar. Dados de DHS
de Burundi, Egito, Gana, Quênia e Paquistão mostram que mais da metade da população
masculina aprova o planejamento familiar, mas muitos poucos estão usando um método
anticoncepcional (consulte Tabela 7). Também
em estudos menores e qualitativos, os homens pediram mais informações sobre serviços de
saúde reprodutiva, incluindo métodos anticoncepcionais e tratamentos para doenças
sexualmente transmissíveis.
O atendimento eficaz de todos aqueles que desejam evitar a gravidez, mas não estão
usando métodos anticoncepcionais, poderia ajudar a conciliar a meta dupla de (1) atender
a clientes individuais e (2) diminuir o crescimento da população global (74, 303).
Steven Sinding sugeriu que os programas de planejamento familiar substituam os objetivos
demográficos com o objetivo de responder às necessidades não-atendidas. Em 9 dos 12
países estudados, os níveis de uso de anticoncepcionais seriam mais altos se todas as
necessidades não-atendidas fossem preenchidas do que se os objetivos demográficos atuais
fossem alcançados (303).
Para transformar esta necessidade não atendida de controlar a fecundidade em utilização
de serviços de saúde reprodutiva, as autoridades fazem os clientes saber que estes
serviços são uma forma segura e eficaz de alcançar sua metas pessoais. Os programas de
saúde reprodutiva podem identificar os obstáculos que impedem as mulheres de usarem os
serviços e podem criar serviços e comunicação que ajudarão a superar alguns destes
obstáculos. Os obstáculos podem variar desde a falta de suprimentos e serviços, a
insatisfação com os serviços atuais, o temor pelos efeitos colaterais dos
anticoncepcionais, até os limites sociais sobre a mobilidade da mulher ou sua autonomia
na tomada de decisões. Além da necessidade de controlar sua própria fecundidade, as
mulheres também necessitam de outros serviços de saúde reprodutiva, e os programas de
planejamento familiar também podem ser capazes de atender a essas necessidades (consulte
a quadro 8).
Envolvendo clientes na criação de programas
O atendimento das necessidades dos clientes exige aprender e observar o que os
clientes desejam. Como a maioria dos clientes de planejamento familiar são mulheres,
estas devem se envolverem todos os níveis dos programas de saúde reprodutiva e de
população e também na formulação de políticas. As mulheres podem oferecer opiniões
valiosas como formuladoras de políticas, gerentes de programas e profissionais de saúde.
E acima de tudo, os programas devem consultar as clientes sobre suas prioridades no que se
refere aos cuidados de saúde reprodutiva.
Os formuladores de políticas podem usar vários meios para aprender o que os clientes e o
público desejam. Uma revisão recente identificou uma variedade de abordagens (33).
Muitas destas abordagens são usadas normalmente na pesquisa de público que faz parte da
criação e acompanhamento dos programas de comunicação de planejamento familiar (255):
• Observação das interações cliente-provedor,
• Informações obtidas por clientes "incógnitos" ou "simulados"
- pessoas que usam os serviços e depois relatam sua experiência,
• Estudos de fluxos de pacientes para determinar quanto tempo os pacientes esperam
para falar com os provedores,
• Discussões de grupos de enfoque com clientes atuais e potenciais sobre suas
experiências e preferências,
• Entrevistas feitas à saída do cliente ou outras entrevistas posteriores ao uso
dos serviços,
• Entrevistas com o pessoal empregado no serviço, sobre o que eles consideram uma
boa visita de clientes e sobre o que eles consideram como dificuldades,
• Envolvimento das mulheres diretamente na criação de programas, como
administradoras de programas ou em grupos consultores,
• Trabalho com grupos de defesa da saúde da mulher, para se beneficiar de suas
análises sobre as necessidades de saúde das mulheres,
• Reuniões de discussão aberta na comunidade, às vezes feitas separadamente para
homens e para mulheres,
• Aprendizado por meio de outros programas que tenham serviços de que os clientes
gostam.
No Chile, por exemplo, os pesquisadores entrevistaram mulheres que tinham procurado
serviços clínicos. As clientes desejavam limpeza, um tempo de espera razoável,
serviços
acessíveis tais como farmácias, tempo suficiente com os provedores para poder fazer
perguntas sobre tópicos como fisiologia e criação dos filhos, e um pessoal com uma
atitude positiva e respeitosa para com as clientes (344).
Algumas organizações femininas populares identificaram suas próprias necessidades
reprodutivas e responderam a elas. Por exemplo, o Fórum das Mulheres Trabalhadoras, na
índia, e o Clube das Mães, na Coréia do Sul, oferecem serviços de planejamento
familiar que complementam a aluda econômica e outros serviços que oferecem aos membros.
As sete clínicas operadas pela Coalizão de Saúde Feminina de Bangladesh têm uma
comissão de orientação local para assegurar que as clínicas atendem às necessidades
locais (161).
Algumas organizações de mulheres concentram-se em informar outras mulheres. Em 1991, um
grupo de mulheres egípcias escreveu um livro não-técnico sobre a saúde reprodutiva das
mulheres (145). No Peru, mulheres em grupos de enfoque ajudaram a Peru Mujer, uma
organização não-governamental a criar materiais educacionais para mulheres analfabetas
como elas próprias (96). Mulheres em Fiji fizeram vídeos para grupos de mulheres sobre
tópicos que elas queriam discutir, tais como doenças sexualmente transmissíveis e
atitudes da mulher com relação à menstruação e o planejamento familiar (364). Outras
organizações de planejamento familiar podem aprender com estes grupos e talvez colaborar
com eles.
Envolver as mulheres mais profundamente na criação de programas não deve significar
excluir os homens. Homens e mulheres compartilham a responsabilidade pela saúde
reprodutiva. As políticas e programas funcionarão melhor se forem planejadas por, e
para, homens e mulheres. Idealmente, as opiniões e experiências tanto dos homens como
das mulheres criarão programas melhores que vão melhorar a vida de todos os clientes.
Melhorar a vida de homens e mulheres deve ser uma meta básica das políticas
populacionais. Os programas de cuidados com a saúde reprodutiva contribuem ao capacitar
homens e mulheres a viver vidas mais saudáveis e a planejar quando terão seus filhos. Os
homens e mulheres que desfrutam de melhor saúde e de mais controle sobre suas vidas
reprodutivas podem ter mais oportunidade de concretizar suas esperanças para com seus
filhos, eles próprios, suas famílias e suas comunidades. (Edição em português abril
de 1998).
Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs,
The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore,
Maryland 21202-4012, USA
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