Pfizer

QUINAPRIL, CLORIDRATO

Anti-hipertensivos

Cada comprimido revestido de Accupril® 10 mg contém cloridrato de quinapril equivalente a 10 mg de quinapril. Cada comprimido revestido de Accupril® 20 mg contém cloridrato de quinapril equivalente a 20 mg de quinapril. Excipientes: carbonato de magnésio, estearato de magnésio, lactose monoidratada, gelatina, crospovidona, Opadry® marrom e cera de candelila.

Accupril® comprimidos revestidos de 10 mg e 20 mg em embalagens contendo 28 comprimidos.

Hipertensão: Accupril® (cloridrato de quinapril) é indicado para o tratamento da hipertensão. Accupril® é eficaz como monoterapia ou quando utilizado concomitantemente a diuréticos tiazídicos ou a beta-bloqueadores em pacientes hipertensos. Insuficiência cardíaca congestiva: Accupril® é eficaz no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva quando utilizado concomitantemente a um diurético e/ou digitálico.

Accupril® (cloridrato de quinapril) é contra-indicado a pacientes que apresentam hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula e a pacientes com histórico de angioedema relacionado a tratamento prévio com inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). Não foi avaliada a sensibilidade cruzada com outros inibidores da ECA.

Hipertensão Monoterapia: a dose inicial recomendada de Accupril® (cloridrato de quinapril) a pacientes que não estejam utilizando diuréticos é de 10 ou 20 mg, uma vez ao dia. Dependendo da resposta clínica, a dose pode ser ajustada (dobrando-se a dose) para uma dose de manutenção de 20 a 40 mg/dia, administrada em dose única ou podendo ser dividida em duas doses. Geralmente os ajustes de dose devem ser feitos em intervalos de quatro semanas. O controle a longo prazo é mantido em muitos pacientes em regime de dose única diária. Foram empregadas doses de Accupril® de até 80 mg diários em alguns pacientes. Uso concomitante a diuréticos: nos pacientes que devem continuar o tratamento com diuréticos, a dose inicial recomendada de Accupril® é de 5 mg, e deve ser subseqüentemente ajustada (conforme descrito adiante) até obtenção da resposta adequada. Insuficiência Cardíaca Congestiva Accupril® é indicado como tratamento coadjuvante com diuréticos e/ou digitálicos. A dose inicial recomendada a pacientes com insuficiência cardíaca congestiva é de 5 mg, uma ou duas vezes ao dia, após as quais o paciente deve ser cuidadosamente monitorado com relação à hipotensão sintomática. Se a dose inicial de Accupril® for bem tolerada, a dose individual pode ser ajustada até uma dose efetiva, usualmente 10 a 40 mg/dia, dividida em duas doses iguais com terapia concomitante. Insuficiência renal vide “Precauções”. Dados cinéticos indicam que a eliminação de Accupril® é dependente do nível da função renal. A dose inicial recomendada de Accupril® é de 5 mg em pacientes com um clearance de creatinina acima de 30 mL/min e 2,5 mg em pacientes com um clearance de creatinina menor que 30 mL/min. Se a dose inicial for bem tolerada, Accupril® pode ser administrado a partir do dia seguinte em um regime de duas vezes ao dia. Não ocorrendo hipotensão excessiva ou deterioração significativa da função renal, a dose pode ser aumentada em intervalos semanais, baseando-se em respostas clínicas e hemodinâmicas. As doses iniciais recomendadas baseadas em dados clínicos e farmacocinéticos de pacientes com insuficiência renal são: Clearence de creatinina (ml/min) Dose inicial máxima recomendada (mg) > 60 10.0 30-60 5.0 10-30 2.5 < 10 * *Até o momento não há experiência suficiente para permitir recomendações específicas de dose nestes pacientes. Uso em Pacientes Idosos A idade, isoladamente, não parece afetar o perfil de eficácia e segurança de Accupril®. Portanto, a dose inicial recomendada de Accupril® em pacientes idosos é de 10 mg, administrados uma vez ao dia, seguido de ajuste posológico até obtenção de resposta ótima. Uso em Crianças A segurança e eficácia de Accupril® em pacientes pediátricos não foram estabelecidas.

A segurança de Accupril® (cloridrato de quinapril) foi avaliada em 4960 indivíduos, mostrando ser bem tolerado. Destes, 3203 pacientes incluindo 655 idosos participaram de estudos clínicos controlados. Accupril® foi avaliado quanto à segurança a longo prazo em mais de 1400 pacientes tratados por um ano ou mais. As reações adversas foram geralmente de natureza leve e transitória. As reações adversas mais freqüentemente observadas durante os estudos clínicos controlados foram cefaléia (7,2%), tontura (5,5%), tosse (3,9%), fadiga (3,5%), rinite (3,2%), náuseas e/ou vômitos (2,8%) e mialgia (2,2%). Foi observado que, caracteristicamente, a tosse é não-produtiva, persistente e desaparece após a descontinuação da terapia. A descontinuação do tratamento por causa de reações adversas foi necessária em 5,3% dos pacientes tratados com Accupril® nos estudos clínicos controlados. As experiências clínicas adversas prováveis, possíveis ou definitivamente relacionadas à terapia, ocorrendo em 0,5% a < 1,0% (exceto quando indicado) dos pacientes tratados com Accupril® (com ou sem diurético concomitante), em estudos controlados ou não-controlados, além de outros eventos menos freqüentes observados em estudos clínicos ou experiência pós-comercialização (indicados com *), incluíram: Sistema hematológico e linfático: anemia hemolítica* e trombocitopenia*. Sistema imunológico: reações anafiláctoides*. Psiquiátrico: depressão e nervosismo. Sistema nervoso: sonolência e vertigem. Ocular: ambliopia. Cardíaco: angina pectoris, palpitações e taquicardia. Vascular: hipotensão postural*, desmaio* e vasodilatação. Gastrintestinal: secura da boca ou da garganta, flatulência e pancreatite*. Pele e tecido subcutâneo: alopecia*, dermatite esfoliativa*, aumento da transpiração*, pênfigo*, reação de fotossensibilidade*, prurido e erupção cutânea (rash). Músculo-esquelético e tecido conjuntivo: artralgia. Renal e urinário: infecção do trato urinário. Reprodutivo: impotência. Geral: edema (periférico e generalizado). Relatos Raros: angioedema* (0,1%) foi relatado em pacientes que receberam Accupril® (vide “Contra-indicações” e “Advertências e Precauções”). Embora raramente observadas com Accupril®, pneumonia eosinofílica* e hepatite foram relatadas com outros inibidores da ECA. Resultados de Exames Laboratoriais Raramente foram relatadas agranulocitose e neutropenia, mas a relação causal com Accupril® não está esclarecida (vide “Advertências e Precauções”). Hipercalemia: vide “Advertências e Precauções”. Uréia e Creatinina: foram observados aumentos (> 1,25 vezes o limite superior da normalidade) nos níveis de creatinina sérica e uréia sangüínea, de 2% em ambos, nos pacientes tratados unicamente com Accupril®. É mais comum que ocorra aumentos em pacientes recebendo tratamento concomitante a diuréticos do que em pacientes recebendo apenas Accupril®. Esses aumentos são freqüentemente revertidos com a continuação da terapia.

Angioedema Angioedema foi relatado em pacientes tratados com inibidores da ECA, inclusive em 0,1% dos pacientes recebendo Accupril® (cloridrato de quinapril). Caso ocorra estridor laríngeo ou angioedema de face, de língua ou edema de glote, o tratamento com Accupril® deve ser imediatamente descontinuado. O paciente deve ser tratado apropriadamente de acordo com os cuidados médicos necessários e cuidadosamente monitorado até o desaparecimento do edema. Nas situações em que o edema estiver restrito à face e aos lábios, essa condição geralmente é resolvida sem tratamento; fármacos anti-histamínicos podem ser úteis para aliviar estes sintomas. Angioedema associado com envolvimento laríngeo pode ser fatal. Quando ocorrer envolvimento da língua, glote ou laringe a ponto de causar obstrução das vias aéreas, deve-se administrar imediatamente o tratamento de emergência apropriado, incluindo o tratamento com solução de adrenalina (epinefrina) por via subcutânea 1:1000 (0,3 a 0,5 mL) sem se limitar apenas a esse. Foi relatado que a incidência de angioedema em pacientes da raça negra recebendo tratamento com inibidores da ECA é mais alta quando comparada a pacientes de outras raças. Também deve ser observado que nos estudos clínicos controlados, os inibidores da ECA apresentaram menor efeito sobre a pressão arterial em pacientes da raça negra quando comparados a pacientes de outras raças. A incidência de angioedema em pacientes da raça negra e outras raças durante o tratamento com Accupril® foi calculada em dois grandes estudos clínicos abertos, avaliando a eficácia de Accupril® na manutenção da hipertensão. Em um estudo onde 1656 pacientes da raça negra e 10583 pacientes não pertencentes à raça negra foram avaliados, a incidência de angioedema, independentemente da associação ao tratamento com Accupril®, foi de 0,3% em pacientes da raça negra e 0,39% em pacientes não pertencentes à raça negra. Em outro estudo, (1443 pacientes da raça negra e 9300 pacientes não pertencentes à raça negra), a incidência de angioedema foi de 0,55% em pacientes da raça negra e 0,17% em pacientes não pertencentes à raça negra. Angioedema intestinal foi relatado em pacientes tratados com inibidores da ECA. Estes pacientes apresentaram dor abdominal (com ou sem náusea ou vômito); em alguns casos não houve histórico de angioedema facial e os níveis de esterase C-1 estavam normais. O angioedema foi diagnosticado por procedimentos incluindo tomografia computadorizada do abdômen, ultra-som, durante cirurgia e por meio de sintomas resolvidos após suspensão do inibidor da ECA. Angioedema intestinal deve ser incluído no diagnóstico diferencial dos pacientes sob tratamento com inibidores da ECA apresentando dores abdominais. Pacientes com histórico de angioedema não relacionado à terapia com inibidor da ECA podem ter um risco maior de apresentar angioedema quando receberem um inibidor da ECA. Reações Anafilactóides Dessensibilização: pacientes recebendo inibidores da ECA durante tratamento de dessensibilização com veneno de insetos heminópteros, experimentaram reações anafilactóides com risco de vida. Nos mesmos pacientes estas reações foram evitadas quando inibidores da ECA foram temporariamente suspensos, mas reapareceram após reexposição inadvertida. Aférese para LDL: pacientes sob aférese para lipoproteínas de baixa densidade com absorção de sulfato de dextrana, quando tratados concomitantemente a um inibidor da ECA apresentaram reações anafilactóides. Hemodiálise: evidências clínicas mostraram que pacientes submetidos à hemodiálise, onde foram utilizadas certas membranas de alto fluxo (como as de poliacrilonitrila), podem comumente apresentar reações anafilactóides com o tratamento concomitante aos inibidores da ECA. Essa combinação deve ser evitada, ou pelo uso de fármacos anti-hipertensivos alternativos ou pelo uso de membranas alternativas para hemodiálise. Hipotensão Hipotensão sintomática foi raramente observada em pacientes com hipertensão não-complicada, tratados com Accupril®. No entanto, a hipotensão é uma conseqüência possível da terapia de inibição da ECA em pacientes com depleção de sal/volume, tais como os previamente tratados com diuréticos e que tenham restrição de sal na dieta ou que estejam em diálise. Os pacientes que já estejam fazendo uso de um diurético, quando for iniciado o tratamento com Accupril® podem desenvolver hipotensão sintomática. Nos pacientes que estejam recebendo diurético é importante, se possível, interromper o diurético por 2 a 3 dias antes de iniciar o tratamento com Accupril®. Se a pressão arterial não for controlada somente com Accupril®, o tratamento diurético deve ser retomado. Se não for possível suspender o tratamento diurético, deve-se iniciar o tratamento com Accupril® com baixa dosagem. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que apresentarem risco de hipotensão excessiva, o tratamento com Accupril® deve ser iniciado nas doses recomendadas e mantidos sob estrita supervisão médica; esses pacientes devem ser acompanhados cuidadosamente durante as primeiras duas semanas de tratamento e todas as vezes que a dose de Accupril® for aumentada. Se ocorrer hipotensão sintomática, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal e, se necessário, receber uma infusão intravenosa de solução salina normal. Uma resposta hipotensiva transitória não é uma contra-indicação para doses adicionais, entretanto, se tal fato ocorrer, deve-se considerar uma redução na dose de Accupril® ou tratamento diurético concomitante. Neutropenia/agranulocitose Os inibidores da ECA raramente foram associados com agranulocitose e depressão da medula óssea em pacientes com hipertensão não-complicada, mas mais freqüentemente em pacientes com insuficiência renal, especialmente se também forem portadores de vasculite por colagenose. Raramente foi relatada agranulocitose durante o tratamento com Accupril®. Assim como ocorre com outros inibidores da ECA, deve-se considerar o monitoramento da contagem de leucócitos em pacientes portadores de colagenoses e/ou doenças renais. Insuficiência renal Como conseqüência da inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona, alterações na função renal podem ser antecipadas em indivíduos suscetíveis. Em pacientes com insuficiência cardíaca grave cuja função renal possa depender da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o tratamento com inibidores da ECA, incluindo Accupril®, pode estar associado com oligúria e/ou azotemia progressiva e raramente insuficiência renal aguda e/ou morte. A meia-vida do quinaprilate é prolongada à medida que o clearance de creatinina é reduzido. Pacientes com clearance de creatinina abaixo de 60 mL/min necessitam de doses iniciais menores de Accupril® (vide “Posologia”). A dose nestes pacientes deve ser aumentada de acordo com a resposta terapêutica, e a função renal deve ser cuidadosamente monitorada, embora estudos iniciais não indiquem que Accupril® produza deterioração da função renal. Alguns pacientes com hipertensão ou insuficiência cardíaca sem pré-existência aparente de doença vascular renal desenvolveram aumentos nos níveis de uréia e creatinina séricas, geralmente leves e de caráter transitório, especialmente quando Accupril® foi administrado concomitantemente a um diurético. Isso tem maior probabilidade de ocorrer em pacientes com insuficiência renal pré-existente. Pode ser necessário reduzir a dose e/ou descontinuar o diurético e/ou Accupril®. Nos estudos clínicos em pacientes hipertensos com estenose uni ou bilateral da artéria renal, foram observados em alguns pacientes, após o tratamento com inibidores da ECA, aumentos de uréia no sangue e creatinina sérica, estas elevações foram quase sempre reversíveis após descontinuação do inibidor da ECA e/ou tratamento com diurético. Nesses pacientes, a função renal deve ser monitorada durante as primeiras semanas de tratamento. Insuficiência hepática Accupril® quando associado a um diurético deve ser utilizado com cautela por pacientes com insuficiência hepática ou doença hepática progressiva uma vez que pequenas alterações de volume e balanço eletrolítico podem provocar coma hepático. A metabolização do quinapril a quinaprilate é normalmente dependente de esterase hepática. Concentrações de quinaprilate são reduzidas em pacientes com cirrose alcoólica devido à desesterificação deficiente do quinapril. Hipercalemia e diuréticos poupadores de potássio Como ocorre com outros inibidores da ECA, pacientes que utilizam Accupril® isoladamente podem ter seus níveis séricos de potássio aumentados. Quando administrados concomitantemente, Accupril® pode reduzir a hipocalemia induzida pelos diuréticos tiazídicos. Accupril® não foi estudado em tratamento concomitante a diuréticos poupadores de potássio. Devido ao risco de aumentos maiores nos níveis de potássio sérico, aconselha-se iniciar o tratamento com precaução e monitorar cuidadosamente os níveis séricos de potássio do paciente, se a associação terapêutica com diuréticos poupadores de potássio for indicada. Hipoglicemia e diabetes Os inibidores da ECA foram associados com hipoglicemia em pacientes diabéticos utilizando insulina ou agentes hipoglicemiantes orais. Pode ser necessário monitoramento estrito dos pacientes diabéticos. Tosse Tem sido relatada tosse com o uso de inibidores da ECA, incluindo o quinapril, caracteristicamente a tosse é não-produtiva, persistente e é resolvida após a descontinuação da terapia. A tosse induzida por inibidores da ECA deve ser considerada quando se realizar o diagnóstico diferencial da tosse. Cirurgia/anestesia Accupril® deve ser empregado com precaução quando os pacientes forem submetidos a cirurgias de grande porte ou anestesia, pois foi demonstrado que os inibidores da ECA podem bloquear a formação de angiotensina II, secundariamente à liberação compensatória de renina. Isto pode levar à hipotensão, que pode ser corrigida por expansão de volume. Uso durante a Gravidez Os inibidores da ECA podem causar morbidade e mortalidade fetal e neonatal quando administrados às gestantes. Antes que Accupril® seja utilizado durante a gravidez, devem ser consideradas as possíveis reações adversas ao feto. Se ocorrer gravidez enquanto a paciente estiver recebendo Accupril®, o tratamento deve ser descontinuado. Quando os inibidores da ECA foram utilizados durante o segundo e o terceiro trimestre de gravidez, foram relatados casos de hipotensão, insuficiência renal, hipoplasia craniana e até morte do neonato. Também foram relatados casos de oligohidrâmnio, presumivelmente por redução da função renal do feto. Contraturas dos membros, deformidades crânio-faciais, desenvolvimento pulmonar hipoplásico e retardo do crescimento intra-uterino foram relatados em associação ao oligohidrâmnio. Apesar da ocorrência dessas reações adversas não parecerem ser o resultado de exposição limitada ao primeiro trimestre, as mães cujos embriões e fetos tenham sido expostos somente durante o primeiro trimestre devem ser informadas. Entretanto, se a paciente engravidar enquanto estiver recebendo inibidores da ECA, o medicamento deve ser descontinuado o mais rápido possível. As pacientes que necessitarem de inibidores da ECA durante o segundo e o terceiro trimestre de gravidez devem ser advertidas sobre os riscos potenciais ao feto, devendo ser realizadas ultra-sonografias freqüentes para averiguar a ocorrência de oligohidrâmnio. Todavia, as pacientes e os médicos devem estar atentos para o fato de que o oligohidrâmnio pode não aparecer até que já tenha ocorrido lesão irreversível ao feto. Caso o oligohidrâmnio seja constatado, Accupril® deve ser descontinuado, a menos que seja considerado como medida vital para a mãe. Outros riscos potenciais para o feto/neonato exposto aos inibidores da ECA incluem retardo do crescimento intra-uterino, prematuridade e persistência do canal arterial, há também relatos de morte fetal. Contudo, não está esclarecido se esses eventos estão relacionados com inibidores da ECA ou com a doença de base da mãe. Não se sabe se a exposição aos inibidores da ECA, limitada ao primeiro trimestre, pode prejudicar o desenvolvimento fetal. Crianças que foram expostas intra-uterinamente aos inibidores da ECA devem ser cuidadosamente observadas para avaliação de hipotensão, oligúria e hipercalemia. Se ocorrer oligúria, a atenção deve ser direcionada para a manutenção da pressão arterial e da perfusão renal. Uso durante a Lactação Os inibidores da ECA, incluindo Accupril® são secretados no leite materno em proporções limitadas. Devido a este fato, devem ser tomadas precauções ao administrar Accupril® a lactantes. Efeitos na Habilidade de Dirigir e Operar Máquinas A habilidade de operar máquinas ou dirigir pode estar prejudicada especialmente no início do tratamento com Accupril®.