Antibióticos do Brasil Ltda.

DOBUTAMINA, CLORIDRATO

Hipertensores

USO ADULTO E PEDIÁTRICO. Via injetável: Solução injetável: ampola com 250 mg de dobutamina em 20 mL. Cada ampola com 20 mL contém 280 mg de cloridrato de dobutamina equivalentes a 250 mg de dobutamina. Cada 1 mL da solução injetável contém: Dobutamina 12,5 mg; Excipientes (bissulfito de sódio, água) q.s.p.1mL. Obs.: pode ser utilizado ácido clorídrico e/ou hidróxido de sódio durante a fabricação para ajustar o pH. Contém 5,84 mg de bissulfito de sódio por ampola (conservante).

A dobutamina é indicada quando é necessário o suporte inotrópico para o tratamento de pacientes com estados de hipoperfusão nos quais o débito cardíaco é insuficiente para suportar as demandas circulatórias. É indicada também quando é necessário o suporte inotrópico para o tratamento de pacientes nos quais a pressão de enchimento ventricular anormalmente aumentada pode levar a um risco de congestão pulmonar e edema. A dobutamina é usada para aumentar a contratilidade cardíaca na insuficiência cardíaca aguda resultante tanto de doença cardíaca orgânica como de procedimentos cirÚrgicos cardíacos. É utilizada também no tratamento a curto prazo para aumentar a contratilidade cardíaca na descompensação cardíaca da insuficiência cardíaca congestiva ou na contratilidade deprimida devido a uma cirurgia cardíaca ou a uma cirurgia vascular de grande porte. A experiência com dobutamina intravenosa em ensaios controlados não se estende além de 48 horas de administração. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS: CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS: Dobutrex® é o cloridrato de 1, 2-benzenodiol, 4-[2-[[3-(4-hidroxifenil)-1-metilpropil]aminoetil]-, (\'b1). É uma catecolamina sintética. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS: Farmacologia clínica: a dobutamina é um agente inotrópico de ação direta. Sua atividade primária resulta da estimulação dos receptores beta 1 do coração; tem poucos efeitos alfa 1 (vasoconstritor) e beta 2 (vasodilatador). A dobutamina não depende da liberação de norepinefrina endógena e portanto não depende das reservas cardíacas desse mediador (ao contrário da dopamina). Os efeitos sobre a freqüência cardíaca, a condução intracardíaca e a pressão arterial são moderados e inferiores àqueles observados após uma dose equipotente de isoproterenol (isoprenalina). A fraca elevação da pressão arterial se explica pela compensação do aumento do débito cardíaco concomitante com a diminuição da resistência vascular periférica. A dobutamina aumenta o volume sistólico e o débito cardíaco. Diminui a pressão ventricular de enchimento (reduz a pré-carga) e as resistências vascular pulmonar e sistêmica total. Como a dobutamina não age sobre receptores dopaminérgicos, não dilata seletivamente os vasos renais ou esplâncnicos; assim, a dobutamina pode melhorar o débito sangüíneo renal, a taxa de filtração glomerular, o débito urinário e a excreção de sódio. Experimentos clínicos mostraram que a dobutamina não aumenta ou aumenta pouco o consumo de oxigênio pelo miocárdio, salvo nos casos onde a freqüência cardíaca ou a pressão arterial, ou ambos, aumentou. A dobutamina demonstrou facilitar a condução átrio-ventricular em estudos eletrofisiológicos no homem e em casos de pacientes com fibrilação ou flutter atrial. A alteração da concentração sináptica de catecolaminas, tanto com a reserpina quanto com antidepressivos tricíclicos, não altera as ações da dobutamina em animais, indicando que as ações da dobutamina não dependem de mecanismos pré-sinápticos. A velocidade de infusão efetiva de dobutamina varia amplamente de paciente para paciente, e a titulação é sempre necessária. Farmacocinética: início da ação: 1 a 2 minutos, entretanto, podem ser necessários até 10 minutos para o início da ação quando a velocidade de infusão é baixa; meia-vida plasmática: 2 minutos; meia-vida de eliminação: cerca de 9 minutos; duração de ação: menos de 5 minutos; metabolização: ocorre no fígado, gerando produtos inativos; eliminação: renal.

A dobutamina está contra-indicada em casos de estenose subaórtica hipertrófica idiopática (a obstrução pode aumentar), feocromocitoma (pode ocorrer hipertensão grave), taquiarritmias ou fibrilação ventricular (pode ocorrer exacerbação da arritmia) e em pacientes com hipersensibilidade à dobutamina. Também não deve ser utilizada em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

A dobutamina possui uma meia-vida curta, então ela deve ser administrada por infusão intravenosa contínua. Seguindo a iniciação de uma infusão a uma taxa constante ou após mudança da taxa de infusão, um estado de equilíbrio da concentração da dobutamina no plasma é alcançado em aproximadamente 10 minutos. Assim, doses de ataque ou injeções em bolus não são necessárias e não são recomendadas. Atenção: antes de instituir a medicação, observe os cuidados de administração e cuidados de monitoração do paciente. Cuidados de administração: A dobutamina não é substituto da reposição de sangue, plasma, fluidos ou eletrólitos. Antes da administração da dobutamina, a hipovolemia deve ser corrigida, se possível com sangue total ou com um expansor do volume plasmático. Usar uma bomba de infusão ou outro aparelho capaz de controlar a velocidade de infusão, para evitar a administração de doses maciças. As doses devem ser ajustadas de acordo com a resposta clínica individual. Alguns pacientes podem necessitar de doses mais elevadas que as usuais. Administrar a dobutamina em veia de grosso calibre ou diretamente na circulação central. Ao interromper a medicação, as doses devem ser reduzidas gradualmente (a interrupção rápida pode causar hipotensão). Se necessário, para evitar hipotensão, deve-se repor fluido intravascular. Cuidado para evitar extravasamento, que pode danificar os tecidos atingidos. Conduta em casos de extravasamento (isquemia por extravasamento): para prevenir a necrose em áreas onde o extravasamento ocorreu, o local deve ser infiltrado prontamente com 10 a 15 mL de NaCl 0,9% para injeção com 5 a 10 mg de fentolamina. Deve ser utilizada uma seringa com agulha hipodérmica fina e a solução deve ser infiltrada por toda a área afetada. Se a área é infiltrada dentro de 12 horas, o bloqueio simpático com fentolamina produz imediatas e visíveis mudanças locais hiperêmicas. Este tratamento deve ser proporcionalmente reduzido para pacientes pediátricos. Medicamentos intravenosos devem ser inspecionados visualmente e não devem ser usados se houver presença de material particulado. Cuidados de monitoração: Pacientes recebendo simpaticomiméticos necessitam ser bem monitorados. Recomendam-se as seguintes medidas: - monitorar continuamente a pressão arterial, o eletrocardiograma (ECG) e o fluxo urinário do paciente. Adicionalmente, monitorar também: - débito cardíaco; -pressão venosa central; - pressão capilar pulmonar de oclusão; - potássio sérico. POSOLOGIA: Obs.:as doses são dadas em termos de dobutamina. Preparação - Antes da administração, a solução de Dobutrex® deve ser diluída usando uma das seguintes soluções intravenosas como diluente: glicose 5%; cloreto de sódio 0,9%; glicose 5% em cloreto de sódio 0,45%; glicose 5% em cloreto de sódio 0,9%; glicose 10%; Ringer Lactato; glicose 5% em Ringer Lactato; ou lactato de sódio. As diluições devem ser feitas considerando as necessidades de fluidos do paciente. Concentrações das soluções: A ampola original de Dobutrex® contém uma solução com 250 mg de dobutamina em 20 mL. Diluído* para 1000 mL obtém-se a concentração 250 mcg/mL. Diluído* para 500 mL obtém-se a concentração 500 mcg/mL. Diluído* para 250 mL obtém-se a concentração 1000 mcg/mL. Obs.: concentrações de até 5000 mcg/mL foram administradas a humanos (250 mg de dobutamina diluídos para 50 mL; observar, no entanto, que 5000 mcg/mL é a concentração máxima permitida). Doses e velocidades de infusão: Para aumentar o débito cardíaco geralmente se emprega uma dose de 2,5 a 10 mcg/kg/min. Recomenda-se iniciar com a dose menor (2,5 mcg/kg/min). Adultos: A infusão de dobutamina deve ser iniciada com a dose mais baixa (2,5 mcg/kg/min) e titulada a intervalos de alguns minutos, guiada pela resposta do paciente. As doses geralmente se situam entre 2,5 a 10 mcg/kg/min na maioria dos pacientes. Freqüentemente doses até 20 mcg/kg/min são necessárias para melhora adequada da hemodinâmica. Em raras ocasiões até 40 mcg/kg/min foram reportadas. Na Tabela 1 são fornecidas as velocidades de infusão, em função das concentrações e das doses desejadas de dobutamina. Crianças: Doses geralmente de 5 a 20 mcg/kg/min, mas considerando as particularidades da resposta clínica. Na Tabela 1 são fornecidas as velocidades de infusão, em função das concentrações e das doses desejadas de dobutamina.

Aumento da freqüência cardíaca, pressão arterial e atividade ectópica ventricular - Um aumento da pressão sistólica de 10 a 20 mm e um aumento da freqüência cardíaca de 5 a 15 batimentos/minuto foram observados na maioria dos pacientes. Aproximadamente 5% dos pacientes adultos tiveram aumento de batimentos ventriculares prematuros durante as infusões. Estes efeitos são relacionados às doses. Hipertensão também pode ocorrer. Outras reações adversas incluem: intensificação da isquemia, taquicardia, palpitações, extra sístole ventricular, taquicardia ventricular. Foram relatados raros casos de ruptura cardíaca fatal durante o teste de estresse com dobutamina. Reações no Local da Infusão Intravenosa - Ocasionalmente pode ocorrer flebite. Alterações inflamatórias locais foram descritas após infiltração inadvertida. Casos isolados de necrose cutânea foram relatados. Hipotensão - Queda acentuada da pressão arterial foi descrita ocasionalmente em associação com a dobutamina. A diminuição da dose ou a interrupção da infusão resulta em rápido retorno da pressão arterial aos níveis basais. Em raros casos, entretanto, pode ser necessária a intervenção e a reversão pode não ser imediata. Outros efeitos - As seguintes reações adversas foram relatadas em 1% a 3% dos pacientes adultos: náusea, cefaléia, dor anginosa, dor torácica inespecífica, respiração curta e flebite. Pode ocorrer também erupção cutânea. Casos isolados de trombocitopenia foram relatados. A administração de dobutamina, como a de qualquer outra catecolamina, pode produzir leve redução das concentrações séricas de potássio, raramente a nível hipocalêmico.

Aumento na freqüência cardíaca ou na pressão sangüínea - A dobutamina pode causar um aumento pronunciado na freqüência cardíaca ou na pressão sangüínea, especialmente na pressão sistólica. Aproximadamente 10% dos pacientes, em estudos clínicos, tiveram aumento da freqüência cardíaca de 30 batimentos por minuto, ou mais, e cerca de 7,5% tiveram aumento igual ou maior que 50 mmHg na pressão sistólica. Geralmente a redução da dose reverte prontamente esses efeitos. Como a dobutamina facilita a condução átrio-ventricular, pacientes com fibrilação atrial têm risco de desenvolver resposta ventricular rápida. Pacientes com hipertensão pré-existente parecem ter um risco aumentado de desenvolver uma resposta pressora exagerada. Atividade ectópica - A dobutamina pode precipitar ou exacerbar atividade ectópica ventricular, mas isso raramente tem causado taquicardia ventricular. Enchimento ventricular prejudicado e obstrução do esvaziamento ventricular - Os agentes inotrópicos, incluindo dobutamina, não melhoram a hemodinâmica na maioria dos pacientes com obstrução mecânica importante que prejudica o enchimento ventricular ou o esvaziamento ventricular, ou ambos. A resposta inotrópica pode ser inadequada em pacientes com distensibilidade ventricular reduzida. Estas condições estão presentes no tamponamento cardíaco, estenose da válvula aórtica e cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. Efeitos inotrópicos benéficos podem ser vistos em alguns pacientes se o coração é dilatado ou sob efeitos excessivos de antagonistas de beta receptores adrenérgicos. Reações de hipersensibilidade - Pode ocasionalmente incluir erupção cutânea, prurido do couro cabeludo, eosinofilia, febre e broncoespasmo. Crianças - A dobutamina tem sido administrada em crianças com baixo débito cardíaco resultante de insuficiência cardíaca descompensada, cirurgia cardíaca, choque cardiogênico ou séptico. Os efeitos hemodinâmicos da dobutamina podem ser quantitativamente ou qualitativamente diferentes quando comparados aos dos adultos. O aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial parece ser mais freqüente e mais intenso nas crianças. A pressão capilar pulmonar, ao contrário dos adultos, pode não abaixar e mesmo pode até se elevar. Essas características hemodinâmicas devem ser consideradas quando se administrar a dobutamina em crianças. Uso em pacientes idosos - Dos 1893 pacientes em estudos clínicos que foram tratados com cloridrato de dobutamina, 930 (49,1%) tinham 65 anos ou mais. No geral, não houve diferenças na segurança e na eficácia entre indivíduos idosos e indivíduos mais jovens. Em outra experiência clínica relatada, não foram identificadas diferenças nas respostas entre pacientes idosos e mais jovens, mas uma maior sensibilidade entre os indivíduos idosos não pode ser descartada. Em geral, a escolha da dose nos pacientes idosos deve ser cautelosa, geralmente começando com a dose mais baixa da faixa terapêutica, devido a maior freqüência de diminuição da função hepática, renal ou cardíaca e pelas terapias e doenças concomitantes. Nenhuma melhora pode ser obtida na presença de obstrução mecânica importante. Gerais - Durante a administração de dobutamina, como qualquer catecolamina parenteral, a pressão sangüínea, a freqüência cardíaca, a taxa de infusão devem ser monitorados. Quando a terapia é iniciada, é aconselhável a monitoração eletrocardiográfica antes que uma resposta estável seja alcançada. Quedas repentinas na pressão sangüínea são descritas em associação com uma terapia de dobutamina. A diminuição da dose ou a interrupção da infusão tipicamente resulta num rápido retorno da pressão sanguínea a níveis basais, mas raramente a intervenção pode ser necessária e a reversibilidade pode não ser imediata. Também devem ser monitorados com pressão capilar pulmonar e o débito cardíaco. Uso após infarto agudo do miocárdio - A experiência clínica com a dobutamina após infarto do miocárdio é insuficiente para estabelecer a segurança do medicamento para este uso. Há consenso que qualquer agente que aumente a força contrátil e a freqüência cardíaca pode aumentar a área de infarto por intensificação da isquemia, mas não é conhecido se a dobutamina exerce tal efeito. Hipotensão - Em geral, quando a pressão arterial é menor que 70 mmHg na ausência de um aumento do enchimento ventricular, a hipovolemia pode estar presente e pode ser necessário tratamento com soluções repositoras de volume antes da dobutamina ser administrada. Testes de Laboratório - A dobutamina pode produzir leve redução nas concentrações séricas de potássio, raramente causando níveis de hipocalemia. Deve-se considerar a monitorização do potássio sérico. Gravidez - Risco B (segundo classificação do FDA americano) - Estudos de reprodução realizados em ratos com dose até a dose normal em humanos (10 mgc/kg/min em 24 horas, dose total de 14,4 mg/kg), e em coelhos com doses até o dobro da dose normal em humanos, não revelou qualquer evidência de dano fetal provocado pela dobutamina. Não há, entretanto, qualquer estudo adequado e bem controlado em mulheres grávidas. Uma vez que estudos de reprodução em animais nem sempre são preditivos da resposta em humanos, este medicamento não deve ser usado durante a gravidez, a não ser que seja evidentemente necessário. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Trabalho de Parto - O efeito da dobutamina no trabalho de parto é desconhecido. Mães amamentando - Não se sabe se este medicamento é excretado no leite materno humano. Por precaução recomenda-se que o aleitamento seja interrompido enquanto durar o tratamento. Carcinogênese, mutagênese, diminuição da fertilidade - Estudos para avaliar o potencial carcionogênico ou mutagênico da dobutamina, ou seu potencial para afetar a fertilidade, não foram conduzidos. Sensibilidade ao sulfito - Dobutrex® contém bissulfito de sódio, um sulfito que pode causar reações do tipo alérgica, incluindo sintomas anafiláticos e de risco de vida em alguns indivíduos suscetíveis a episódios asmáticos menos graves. A prevalência total de hipersensibilidade ao sulfito na população geral é desconhecida e é provavelmente baixa. A sensibilidade ao sulfito tem sido observada mais freqüentemente em pessoas asmáticas do que em não asmáticas. Ruptura cardíaca como complicação do infarto do miocárdio - A ruptura cardíaca é uma complicação potencial do infarto do miocárdio. O risco da ruptura cardíaca pode ser influenciada por uma variedade de fatores, incluindo localização, momento e duração do infarto. Foram raramente reportados casos de ruptura cardíaca durante o teste de estresse com dobutamina. Estes eventos ocorreram durante a examinação de pré-descarga em pacientes hospitalizados com infarto do miocárdio recente (entre 4 e 12 dias). Pacientes considerados com risco de apresentar uma ruptura cardíaca durante o teste com dobutamina, devem ser cuidadosamente avaliados. USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO. Crianças - A dobutamina tem sido administrada em crianças com baixo débito cardíaco resultante de insuficiência cardíaca descompensada, cirurgia cardíaca, choque cardiogênico ou séptico. Os efeitos hemodinâmicos da dobutamina podem ser quantitativamente ou qualitativamente diferentes quando comparados aos dos adultos. O aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial parece ser mais freqüente e mais intenso nas crianças. A pressão capilar pulmonar, ao contrário dos adultos, pode não abaixar e mesmo pode até se elevar. Essas características hemodinâmicas devem ser consideradas quando se administrar a dobutamina em crianças. Uso em pacientes idosos - Dos 1893 pacientes em estudos clínicos que foram tratados com cloridrato de dobutamina, 930 (49,1%) tinham 65 anos ou mais. No geral, não houve diferenças na segurança e na eficácia entre indivíduos idosos e indivíduos mais jovens. Em outra experiência clínica relatada, não foram identificadas diferenças nas respostas entre pacientes idosos e mais jovens, mas uma maior sensibilidade entre os indivíduos idosos não pode ser descartada. Em geral, a escolha da dose nos pacientes idosos deve ser cautelosa, geralmente começando com a dose mais baixa da faixa terapêutica, devido a maior freqüência de diminuição da função hepática, renal ou cardíaca e pelas terapias e doenças concomitantes. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Os efeitos da dobutamina podem ser antagonizados por antagonistas beta adrenérgicos. Durante o tratamento com beta antagonistas, baixas doses de dobutamina irão manifestar graus variados de atividade alfa adrenérgica, como vasoconstrição. Devido a interação entre a dobutamina e os antagonistas nos receptores beta ser reversível, estas duas classes de drogas irão competir entre elas. A dobutamina pode: - aumentar os efeitos pressores dos vasoconstritores (epinefrina, norepinefrina, levonordefrina). Pode também aumentar a vasoconstrição com: ergotamina; ergonovina; metilergonovina; metisergida; oxitocina; - aumentar os riscos de arritmias cardíacas e de hipertensão arterial grave com: antidepressivos tricíclicos; maprotilina; - ter sua ação inibida ou pode inibir a ação de betabloqueadores; - sofrer ou provocar aumento de reações adversas graves com: cocaína; IMAO* (inibidores da monoamina-oxidase), incluindo furazolidona, procarbazina e selegilina. *Pacientes que receberam IMAO até 3 semanas antes podem exigir doses de simpaticomiméticos muito menores que as habituais (chegando mesmo a um décimo da dose usual), para tentar evitar reações adversas graves; - aumentar os riscos de arritmias cardíacas com digitálicos; - aumentar a ação ou ter sua ação aumentada por doxapram. SUPERDOSE: Superdoses de dobutamina foram raramente relatadas. As seguintes medidas são apontadas para servir de guia caso uma superdose ocorra: Sinais e Sintomas - A toxicidade da dobutamina é geralmente devida à excessiva estimulação dos receptores beta. A duração de ação da dobutamina é geralmente curta (T 1/2= 2 minutos). Os sintomas de toxicidade podem incluir anorexia, náusea, vômitos, tremor, ansiedade, palpitações, cefaléia, respiração curta, e dor torácica tipo angina ou inespecífica. Os efeitos inotrópicos e cronotrópicos da dobutamina sobre o miocárdio podem causar hipertensão, aquiarritmias, isquemia miocárdica e fibrilação ventricular. A hipotensão pode resultar da vasodilatação. Tratamento - Ao se deparar com um caso de superdosagem, deve-se considerar a possibilidade de superdosagem de diversos medicamentos, interação entre medicamentos, e uma cinética não usual do medicamento em seu paciente. As ações iniciais a serem tomadas no caso de uma superdosagem são: interrupção da administração, estabelecer um acesso às vias respiratórias e garantir a oxigenação e a ventilação. Medidas de ressuscitamento devem ser iniciadas prontamente. Taquicardias ventriculares graves podem ser tratadas com sucesso com propranolol ou lidocaína. A hipertensão geralmente responde à redução da dose ou interrupção do tratamento. Se for necessário, monitorize meticulosamente e mantenha, dentro de limites aceitáveis, os sinais vitais, gases sangüíneos, eletrólitos, etc. Se o produto for ingerido acidentalmente, pode haver uma absorção imprevisível pela boca e trato gastrintestinal. A absorção do medicamento pelo trato gastrintestinal pode ser diminuída pela administração de carvão ativado. Doses repetidas de carvão podem acelerar a eliminação de algum medicamento que foi ingerido. Proteja as vias aéreas do paciente quando estiver usando o carvão. A diurese forçada, diálise peritoneal, hemodiálise ou hemoperfusão de carvão não foram estabelecidas como benéficas para uma superdosagem de dobutamina.