Para estabelecer um consenso, à luz das informações científicas mais recentes, um grupo de especialistas respondeu, recentemente, a perguntas importantes relacionadas aos procedimentos para oferecer os diversos métodos de planejamento familiar, incluindo o DIU. O grupo foi reunido pelas Entidades Colaboradoras da USAID, organizações privadas e sem fim lucrativo que trabalham com o apoio da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID).

O grupo, denominado Grupo de Trabalho de Assessoria Técnica, preparou suas respostas como orientação aos programas que desejam desenvolver ou adaptar suas próprias diretrizes de serviço e procedimentos. Ao preparar seu relatório, o grupo buscou abordar dois problemas: (1) inconsistências ou conflitos que podem causar confusão nas diretrizes atuais de procedimento, e (2) diretrizes que restringem desnecessariamente o acesso a métodos anticoncepcionais e que já estejam ultrapassadas em virtude das novas informações científicas (634).

Ao avaliar a importância dos procedimentos clínicos específicos, o Grupo de Trabalho concluiu que são essenciais a orientação (incluindo a discussão sobre o aumento da perda de sangue, as razões para retornar à clínica, o comportamento de risco com relação às doenças sexualmente transmissíveis e o uso de preservativos para proteção contra essas DST), o exame pélvico e a triagem verbal sobre a possibilidade de ter DST. Por outro lado, o exame de sangue, o exame de mama, os exames laboratoriais para detecção de DST em mulheres que não apresentam sintomas e a triagem quanto a câncer cervical poderão ser adequados, se indica os a um bom atendimento preventivo de saúde, mas não são exigidos ou não estão relacionados ao uso seguro do DIU. São irrelevantes os exames laboratoriais obrigatórios de rotina tais como colesterol, glicose e função hepática (634).

As perguntas e as respostas dadas pelo Grupo de Trabalho foram, entre outras:

1. P: Quando se pode colocar o DIU numa mulher que tem ciclos menstruais?

R: Em qualquer momento do ciclo menstrual, dependendo da conveniência da mulher, desde que o serviço de atendimento possa confirmar, dentro dos limites razoáveis, que a mulher não está grávida (426). Não é necessário limitar a colocação do DIU à época de sangramento menstrual da mulher, já que existem outras formas de se estar razoavelmente seguro de que ela não esteja grávida: por exemplo, caso ela não tenha tido relações sexuais desde sua última menstruação ou caso tenha usado um outro método anticoncepcional eficaz.

2. P: Quando se pode colocar um DIU depois do parto?

R: O DIU pode ser colocado imediatamente após a expulsão da placenta ou no momento da operação cesariana e a qualquer momento até 48 horas após o parto. A colocação do DIU não é recomendada entre 48 horas e quatro semanas após o parto. O DIU de cobre pode ser colocado a partir de quatro semanas após o parto porque sua técnica de colocação, do tipo "retrátil", minimiza o risco de perfuração do útero. Os outros tipos de DIU podem ser colocados a partir das seis semanas após o parto (233, 498, 535). O DIU pode ser usado sem risco pelas mulheres que estão amamentando (508).

3. P: O DIU pode ser colocado imediatamente após um aborto?

R: Sim, desde que o útero não esteja infectado. Além disso, o DIU pode ser colocado a qualquer momento durante os primeiros sete dias após o aborto ou a qualquer outro momento, desde que o serviço de atendimento possa certificar-se, dentro de limites razoáveis, que a mulher não esteja grávida. A colocação do DIU deve ser adiada nos seguintes casos: (1) se foi constatado, ou se existe razão para suspeitar de que o útero esteja infectado (séptico); (2) se houver lesão grave no trato genital; (3) se houver hemorragia que leve a uma condição de anemia crônica (o tipo de DIU que libera progestogênio pode ser usado em casos de anemia crônica pois eles ajudam a reduzir o fluxo menstrual) (605).

4. P: Qual seria o programa adequado de acompanhamento após a colocação do DIU?

R: Deve-se planejar uma visita de acompanhamento para o período entre três a seis semanas após a colocação do DIU, ou seja, depois da próxima menstruação da mulher (507). Nessa visita, o serviço de atendimento deve verificar se o DIU continua no lugar e se não existem sinais de infecção. Não são necessárias outras visitas de rotina (601). No entanto, as mulheres devem ser informadas de que podem voltar a qualquer momento, se tiverem problemas, dúvidas ou preocupações (veja o Quadro 8).

5. P: Existe necessidade de uma visita separada para exame, antes da colocação do DIU?

R: Não. Se possível, a orientação, triagem e colocação devem ser todas realizadas em uma única visita, para maior conveniência da cliente.

6. P: Existe idade mínima ou máxima para iniciar o uso do DIU?

R: Não existe idade mínima ou máxima para começar o uso do DIU. Todas as mulheres que usam DIU, especialmente mulheres jovens, devem estar sob baixo risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis (DST). Antes de escolher o DIU, a mulher deve entender que o uso do DIU pode envolver o aumento do risco de infecção, a qual poderia causar esterilidade.

7. P: Uma mulher que nunca teve filhos pode usar o DIU?

R: Sim, porém a expulsão do DIU, o sangramento e a dor são mais prováveis nessas mulheres do que naquelas que já tiveram filhos (618). Uma mulher jovem, que nunca teve filhos, poderá merecer mais ajuda quanto à sua decisão de uso do D1 (J. Uma mulher jovem, especialmente se não for casada, tem menor probabilidade do que uma outra, de mais idade, de ter um relacionamento sexual onde exista fidelidade mútua. Portanto, o uso do DIU aumenta seu risco de contrair DST e de tornar-se subsequentemente estéril. Mesmo assim, deve-se permitir à mulher que tome sua própria decisão, desde que suficientemente informada sobre os riscos possíveis.

8. P: Depois de retirar um DIU, é preciso esperar quanto tempo para colocar outro? É necessário um "período de descanso" depois de usar o DIU durante algum tempo?

R: Se a mulher quiser continuar a usar o DIU, pode-se colocar um novo imediatamente após a retirada do anterior (quando este atingir o período máximo de uso) ou sua expulsão, desde que a mulher não apresente qualquer infecção uterina. Os "períodos de descanso" ou períodos de espera não trazem nenhum beneficio. Na verdade, quando se troca o DIU imediatamente, tem-se um menor risco de infecção do que quando se retira e coloca o DIU em ocasiões diferentes (507).

9. P: Quais são as razões válidas para se retirar o DIU?

R: 1. Se a mulher pedir a retirada, por qualquer razão.
2. Se a mulher apresentar qualquer complicação resultante do uso.
3. Se o DIU já tiver sido usado pelo período máximo aprovado.

10. P: O DIU pode ser colocado, mesmo sem fazer exames de laboratório?

R: Sim, desde que a mulher não esteja no grupo de risco de adquirir DST, não apresente quaisquer sinais ou sintomas clínicos de infecção entre eles secreções purulentas, cervicite e doença inflamatória pélvica (DIP) - e não tenha possibilidade de estar grávida.

11: P: O DIU deve ser retirado se o parceiro sexual da mulher reclamar sobre o rio do DIU?

R: Não necessariamente. Talvez o casal apenas necessite ser tranqüilizado sobre a função do fio. Se isso não for suficiente, a extremidade do fio poderá ser encaixada atrás do colo do útero. Se essa solução também não satisfizer, o fio poderá ser cortado rente ao colo do útero. (Deve-se anotar tal ocorrência na ficha de dados sobre a mulher). Se o fio for encurtado dessa forma, a mulher não poderá verificar, ela mesma, se ele está no lugar e, portanto, o serviço de saúde necessitará usar um fórceps estreito para agarrar o fio, quando for extrair o DIU. E sempre a mulher que decide sobre o que deve ser feito, inclusive se quiser que o DIU seja retirado.

12. P: Se o colo uterino estiver avermelhado devido à ocorrência de ectrópio, o DIU poderá ser colocado sem antes investigar o problema mais detalhadamente?

R: Sim, o DIU poderá ser colocado. O ectrópio é a presença de células vindas do canal cervical que aparecem na área exterior do colo uterino, causando vermelhidão. Não constitui sintoma de infecção e pode ocorrer de forma normal e rotineira durante a adolescência e a gravidez.

13. P: Uma menstruação mais abundante ou a ocorrência de sangramento entre as menstruações constitui razão médica para retirar o DIU?

R: Não necessariamente. Se a cliente desejar ou se o sangramento ou dor forem muito fortes, o DIU deve ser retirado. As condições anormais que possam estar causando o sangramento abundante devem ser investigadas. Para a maior parte das mulheres, os DIU's de cobre e aqueles feitos inteiramente de plástico aumentam as perdas de sangue menstrual, particularmente nos primeiros meses de uso. As mulheres devem estar informadas e preparadas para essa situação. O sangramento e a dor geralmente diminuem com o passar do tempo. No caso de sangramento e dor em níveis mais leves ou moderados, que ocorrem no primeiro mês após a colocação, a mulher que quiser manter o DIU poderá seguir um tratamento curto com anti-inflamatórios não-esteroidais tais como o ibuprofen, que reduzem o sangramento uterino e as cólicas (mas não a aspirina, que aumentaria o sangramento). O DIU LNG-20 reduz a perda de sangue menstrual.

14. P: Uma enfermeira especializada ou uma parteira podem colocar o DIU?

R: Sim. As enfermeiras e parteiras aprendem a realizar muito bem a colocação do DIU após os partos e abortos e no intervalo entre estes.

15. P: Quanto tempo deve haver entre o tratamento de uma DST e a colocação do DIU?

R: Depois de tratada e resolvida uma infecção de DST, o DIU pode ser colocado desde que a mulher não corra o risco de contrair unia DST no futuro. Depois do tratamento de uma doença inflamatória pélvica, recomenda-se esperar três meses antes da colocação do DIU para permitir novamente a formação de um tecido são.

16. P: Deve-se fornecer o DIU se não puderem ser seguidas medidas de prevenção de infecções?

R: Não. E preciso seguir sempre as medidas de prevenção de infecções (veja o Quadro 5). Os requisitos básicos de prevenção de infecções, na colocação ou retirada do DIU, são: Realização de assepsia, inclusive lavagem adequada das mãos por parte do técnico responsável pela colocação do DIU, e preparação adequada do cervix.

• O DIU e os equipamentos devem ser esterilizados ou submetidos a uma desinfecção de alta eficiência.
• Descontaminação correta dos instrumentos.
• Descarte seguro dos itens que possam ter si o contaminados 5

Outras Perguntas e Respostas

Algumas outras perguntas feitas freqüentemente sobre o DIU (e suas respostas) (597):

1. P: O DIU poderá sair do útero da mulher e se alojar em outras partes do corpo tais como o coração ou o cérebro?

R: Não. Normalmente, o DIU não sai de sua posição no útero. Muito raramente o DIU poderá passar pela parede do útero e se alojar no abdômen. Isso se deve, provavelmente, a erro de colocação e não à possibilidade de migração lenta através da parede do útero. De qualquer forma, o DIU nunca se deslocaria além do abdômen.

2. P: O DIU impede a mulher de ter filhos, depois de retirado?

R: Não. A mulher pode engravidar normalmente, depois de retirado o DIU. Note-se que o DIU não protege a mulher contra as doenças sexualmente transmissíveis (DTS). A mulher também deve estar informada de que o DIU poderá aumentar um pouco suas chances de contrair a doença inflamatória pélvica (DIP), se ela contrair uma DST, e a DIP poderia tomar a mulher infértil. Portanto, é muito importante que a mulher que esteja usando o DIU só tenha relações com um único parceiro, que não esteja infectado e que também só tenha relações sexuais com a mesma mulher. Desta forma, ela estará protegida contra as DST.

3. P: Deve-se receitar antibióticos rotineiramente, antes da colocação do DIU, para evitar as infecções?

R: Não. Nenhum beneficio pode ser demonstrado pelo uso rotineiro de antibióticos no momento da colocação do DIU. Quando o DIU é colocado de forma correta, usando-se técnicas adequadas de prevenção de infecções (veja o Quadro 5), existe pouco risco de infecção para mulheres sadias. No entanto, deve-se dar antibióticos, antes da colocação do DIU, às mulheres que correm alto risco de endocardite (inflamação da membrana que reveste o coração). As mulheres que correm alto risco de endocardite incluem aquelas com sintomas de doença cardíaca valvular, histórico de endocardite, aquelas que têm válvulas coronárias artificiais ou desvios cardiopulmonares (passagem anormal de sangue dentro do coração).

4. P: Uma mulher diabética pode usar o DIU?

R: Sim. O DIU é seguro para ser usado por uma diabética. No entanto, as mulheres diabéticas têm maior risco de contrair muitas infecções. Elas devem consultar um médico ou enfermeira se constatarem sinais de doença sexualmente transmitida ou de uma outra infecção, particularmente logo depois da colocação do DIU.

5. P: Qual é o momento de trocar um DIU de cobre?

R: Os últimos modelos de DIU com cobre permanecem eficazes durante muitos anos. O modelo TCu-380A foi aprovado pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA para ser usado por até a 10 anos. Provavelmente, ele pode evitar a gravidez por períodos ainda mais longos. (Um DIU inerte não tem necessariamente que ser retirado até a menopausa).