Capítulo 24 - Endocardite Infecciosa

Adolf W. Karchmer

A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção microbiana de uma valva cardíaca ou do endocárdio mural. A disponibilidade de agentes antimicrobianos potentes, dotados de capacidade bactericida, e o progresso da tecnologia cirúrgica promoveram uma redução na morbidade e na mortalidade relacionadas à endocardite. Todavia, a EI representa uma doença em evolução. Para ser capaz de diagnosticá-la prontamente e de tratá-la de modo eficaz, o clínico deve compreender suas novas e sutis apresentações, os problemas especiais envolvidos quando do acometimento de uma prótese valvar, ou quando resultante do abuso de narcóticos, a abordagem antibiótica moderna e o papel desempenhado pela cirurgia no tratamento desta condição.

Predisposição e Patogênese

Em aproximadamente 70% dos pacientes com EI, a infecção encontra-se localizada numa região de malformação cardíaca congênita ou num ponto de anormalidade adquirida valvar.⁴⁸ A valvopatia reumática já não é o substrato mais comum para a EI, particularmente entre pacientes mais idosos.^57,98,100 Atualmente, outras lesões valvares adquiridas, tais como aquelas de natureza degenerativa, ou as alterações valvares congênitas leves, representam os principais elementos na predisposição ao desenvolvimento da EI: valva aórtica bicúspide, estenose aórtica calcificada, prolapso da valva mitral, síndrome da valva frouxa, miocardiopatia hipertrófica obstrutiva e calcificado do anel mitral. Alguns desses distúrbios produzem um sopro que os médicos no passado consideravam inocentes. As lesões congênitas que mais freqüentemente estão associadas à EI incluem persistência do canal arterial (PCA), defeito do septo ventricular e a tetralogia de Fallot. Além disto, a estenose pulmonar, a coarctação da aorta e um defeito do septo atrial do tipo ostium primum também predispõem ao desenvolvimento de EI. A existência de um gradiente de pressão através de uma lesão representa uma característica comum entre as anormalidades associadas à EI. O defeito do septo atrial do tipo ostium secundum, que não está associado a um gradiente pressórico significativo, raramente encontra-se relacionado a esta infecção. As próteses ou outros materiais não nativos (próteses valvares, xenoenxertos ou retalhos intracardíacos) representam um fator de predisposição importante para o desenvolvimento desta infecção. Em dois grandes centros médicos, onde as cirurgias cardíacas são realizadas freqüentemente, a endocardite das próteses valvares (EPV) constituiu de 15 a 30% de todos os casos de EI.^53,109

A patogênese da EI depende da invasividade e da virulência do microrganismo infectante. Na EI subaguda ou indolente, que geralmente é causada por germes relativamente avirulentos, a anormalidade anatômica predisponente gera um gradiente de alta pressão que força a passagem do sangue através de um orifício, em direção à região de menor pressão; o efeito Venturi resultante faz com que as bactérias se depositem nos pontos imediatamente distais ao orifício.⁸³ As plaquetas e a fibrina se aderem à mesma área, ou na área do endocárdio onde ocorre o choque do jato de sangue que passa através do orifício; o trombo de plaquetas, e fibrina facilita a implantação das bactérias. O resultado da ação conjunta destes fatores oferece uma explicação lógica para as localizações comuns das vegetações nos quadros de EI subaguda: a superfície ventricular da valva aórtica na insuficiência aórtica, a superfície atrial da valva mitral na insuficiência mitral, a superfície do ventrículo direito adjacente a um defeito do septo ventricular, a artéria pulmonar que se encontra em oposição ao canal arterial pérvio e o retalho de McCallum, onde o jato de sangue se choca com a parede atrial, na insuficiência mitral.¹⁰⁶

A bacteriemia, quer transitória ou persistente, constitui um fator necessário para o desenvolvimento de endocardite. Porém, os microrganismos que invadem a corrente sangüínea não se equivalem em sua capacidade de provocar o desenvolvimento de um quadro de endocardite.¹⁰² Os dextrans e o ácido teicóico presentes na superfície das bactérias facilitam a aderência dos germes ao trombo fibrino-plaquetário. No modelo de endocardite em Coelhos, os germes que são capazes de produzir dextrans extracelulares produzem endocardite mais prontamente do que aqueles que não produzem dextrans. Os estudos in vitro sobre a adesividade bacteriana ao endotélio valvar aórtico de seres humanos demonstra que esta adesividade difere entre os diferentes tipos de microrganismos. Os germes que comumente causam endocardite, tais como os enterococos, Staphylococcus aureus e os estreptococos viridans, apresentam uma capacidade de aderência maior do que os microrganismos que não causam endocardite comumente, mesmo se estes últimos representarem causas comuns de bacteriemia, tais como a Escherichia coli e a Klebsiella pneumoniae.³⁷

Dispõe-se de menos informações acerca da patogênese da EI aguda. Esta última condição freqüentemente envolve uma valva normal, o que sugere um papel. patogênico limitado para a interação entre o efeito Venturi e o trombo fibrino-plaquetário. A virulência do microrganismo, que é capaz de aderir diretamente à valva normal, é provavelmente o principal fator envolvido na endocardite aguda.

As bacteriemias que se implantam no endocárdio são originárias de diversas fontes. Os microrganismos pertencentes à flora das superfícies mucosas ou cutâneas penetram na corrente sangüínea espontaneamente, ou após a manipulação destas áreas.³⁴ A maioria dos autores acredita que as manipulações odontológicas (inclusive a limpeza dos dentes), especialmente na vigência de doença periodontal, a instrumentação do trato geniturinário ou do trato respiratório superior, bem como as doenças gastrintestinais, produzem bacteriemias transitórias, que seriam capazes de iniciar a EI. Infecções cardíacas remotas, mais ou menos graves, podem resultar numa implantação bacteriêmica do endocárdio. De forma semelhante, um procedimento médico ou o vício da utilização de drogas injetáveis, tais como os narcóticos endovenosos, podem produzir bacteriemia e, assim, precipitar a EI.

Etiologia

Quase todas as espécies de bactérias e muitas espécies de fungos podem causar EI. O espectro dos microrganismos causadores de endocardite se alterou, quando os agentes antimicrobianos se tornaram disponíveis e, mais recentemente, tornou a mudar, quando as infecções iatrogênicas, o vício da utilização de drogas injetáveis e as próteses intracardíacas passaram a ser importantes na patogênese da EI. Por exemplo, na era pré-antibióticos, o pneumococo causava 15% das EI e o gonococo era responsável por 5 a 10% dos casos; atualmente, o pneumococo encontra-se envolvido em menos de 5% dos casos e a endocardite gonocócica é um evento raro.¹⁰⁵

A bacteriologia das endocardites que acometeram as valvas nativas, em nosso hospital, até 1983, e apresentada no Quadro 24-1^69,98 e no Quadro 24-2.³⁰ Atualmente, num grande hospital geral, os estreptococos (não pertencentes ao grupo A e não-enterocócicos) são responsáveis por 40 a 45% de todos os casos de endocardite e por 70% dos casos de EI subaguda. Os enterococos respondem por 5 a 10% dos casos agudos e subagudos. O S. aureus causa de 30 a 35% de todos os casos e mais de metade dos casos agudos; trata-se de uma causa incomum de EI subaguda. Os bacilos gram-negativos são responsáveis por 6 a 8% dos casos. O aumento da freqüência de EI causada por bacilos gram-negativos resulta do avanço das técnicas de hemoculturas, que atualmente permite o isolamento de coco-bacilos gram-negativos fastidiosos (Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis), e dos problemas modernos relacionados às infecções nosocomiais em pacientes imunocomprometidos e EI decorrente do abuso de drogas endovenosas.³⁵ Ocasionalmente, a EI é causada por mais de um organismo; isto é mais comum entre viciados em narcóticos injetáveis e em pacientes que apresentam infecção em prótese valvar.⁸⁷ Em 5 a 15% dos pacientes com EI, não é possível se isolar qualquer agente etiológico.^35,98,100 Atualmente, a freqüência de endocardites associadas a culturas negativas é menor, devido às melhorias nas técnicas de hemocultura, o que permite a identificação de microrganismos fastidiosos, tais como os estreptococos que exigem um meio contendo tiol ou piridoxal para seu crescimento.^18,82 Além disto, hoje em dia, nós somos capazes de identificar a Legionella species, fungos, clamídias e riquétsias, difíceis de serem isoladas, o que reduz o número de pacientes cujas EI estão associadas a culturas negativas.

As etiologias das EI entre pacientes viciados em drogas endovenosas são diferentes daquelas observadas nos demais pacientes. O S. aureus, os bacilos gram-negativos e os fungos representam causas comuns de EI em toxicômanos, particularmente, quando não existe qualquer cardiopatia prévia.⁷⁹ O S. aureus é o agente etiológico mais comumente envolvido na endocardite da valva tricúspide, representando 80% destes casos. Nos quadros de endocardite que acometem as câmaras esquerdas, entre viciados em narcóticos injetáveis, os estreptococos são a causa mais comum, seguidos pelos S. aureus. Por razões obscuras, existem diferenças regionais entre as causas de EI entre as populações de toxicômanos. No início da década de 1970, a Serratia marcescens era uma causa proeminente de EI associada ao abuso de drogas injetáveis em São Francisco.⁶⁶ Mais recentemente, em Chigaco e Detroit, observou-se que a Pseudomonas aeruginosa, sorotipo 0-11, representou um agente etiológico proeminente para a EI em indivíduos que eram viciados em pentazocina e tripelenamina (T's and Blues).^58,89 Também em Detroit, o S. aureus meticilino-resistente tem sido uma causa importante de endocardite entre viciados, estando associado ao emprego de antibióticos não-prescritos.⁵⁸

Os microrganismos associados à EPV variam em função do tempo decorrido desde a implantação da valva (Quadro 24-3). Dentre os casos reportados entre 1966 e 1978, o StaphyIococcus epidermidis, o S. aureus, os bacilos gram-negativos, os fungos e os difteróides, em ordem decrescente, foram relacionados como as principais causas de EPV precoce (ou seja, de início em até dois meses após a cirurgia). A EPV tardia (início após mais de dois meses da implantação da prótese valvar) estava amplamente relacionada aos estreptococos (inclusive enterococos), S. epidermidis, S. aureus e coco-bacilos gram-negativos fastidiosos.^49,53,62,103 Desde 1975, os estafilococos coagulase-negativos, freqüentemente referidos coletivamente como S. epidermidis, vêm sendo a causa mais comum de EPV precoce.^22,31,41 Além disto, este germe é o agente etiológico predominante da EPV que se manifesta entre o terceiro e o décimo segundo mês após o procedimento cirúrgico valvar.²² As evidências diretas e indiretas sugerem que a EPV causada pelos estafilococos coagulase-negativos, que se inicia durante o ano após a cirurgia cardíaca, é resultante da infecção adquirida durante a hospitalização para troca valvar, sendo que o início clínico da mesma é retardado.^3,22 Mais de 80% dos estafilococos coagulose-negativos que causam uma EPV que se inicia um ano após a cirurgia valvar são resistentes à meticilina e a outros antibióticos betalactâmicos, incluindo-se, aí, as cefalosporinas. Somente quando o início da EVP se dá mais de um ano após a cirurgia, a freqüência de resistência à meticilina entre os estafilococos coagulase-negativos cai abaixo de 30%,^22,51 A Legionella species também se mostrou capaz de causar EPV nosocomialmente adquirida, mas cujas manifestações clínicas e identificação são retardadas. Os pacientes que apresentam esta forma de EVP apresentam hemoculturas negativas, a menos que se empreguem as técnicas específicas para a recuperação da Legionella species.^97a

Quadro Clínico

O quadro clínico de EI resulta de quatro mecanismos: (1) efeitos locais e sistêmicos da própria infecção; (2) infecção metastática envolvendo sítios a distância; (3) embolia arterial; e (4) respostas imunológicas produzindo imunoglobulinas anormais e imunocomplexos circulantes que se depositam em tecidos distantes, provocando lesão. Até que grau cada mecanismo influencia o quadro clínico é um aspecto que varia de paciente para paciente. Até um determinado ponto, o microrganismo causador da EI também altera o impacto relativo de cada mecanismo. Os germes virulentos, tais como o S. aureus, os estreptococos do grupo A e os pneumococos, freqüentemente produzem um quadro agudo de EI, associado a uma toxemia sistêmica significativa, lesão valvar e infecção metastática. Por outro lado, os microrganismos avirulentos, tais como os estreptococos não enterocócicos, os estreptococos não pertencentes ao Grupo A, ou os coco-bacilos gram-negativos fastidiosos, causam um quadro subagudo da doença, associado apenas a uma discreta toxemia sistêmica e raramente à infecção metastática.

Endocardite Infecciosa Subaguda

O início da EI subaguda é insidioso, sendo caracterizado por sintomas sistêmicos, tais como febre, sudorese, calafrios, letargia, fadiga, anorexia e perda ponderal. Freqüentemente, não existe um quadro clínico estabelecido que sugira o diagnóstico de endocardite; a febre, os sintomas sistêmicos e uma lesão cardíaca predisponente podem ser as únicas pistas. Em outros pacientes, a febre e os sintomas que resultam de uma complicação extracardíaca podem obscurecer o diagnóstico. É necessário que o médico tenha um alto índice de suspeita para se chegar até este diagnóstico.

Os sinais clínicos da EI que se observa atualmente são freqüentemente diferentes daqueles registrados no passado. Isto se deve, em parte, ao fato de os próprios pacientes se apresentarem num estágio mais inicial para o estabelecimento do diagnóstico e do tratamento, interrompendo assim a história natural da síndrome. A febre, marca registrada da EI, encontra-se presente em 85 a 95% dos pacientes; este sinal, no entanto, é mascarado, quando da instituição de uma terapêutica antibiótica parcial, da presença de uremia, insuficiência cardíaca, hemorragia cerebral ou pela idade avançada, no restante dos casos.⁵⁷ Ausculta-se um sopro em 90% dos pacientes com EI subaguda; este sopro reflete a lesão valvar ou congênita predisponente. Uma alteração neste sopro, indicando lesão da valva ou alguma outra complicação intracardíaca, é raramente registrada na endocardite subaguda.

As manifestações musculoesqueléticas, tais como as artralgias, a artrite, a dor lombar baixa, as mialgias difusas e as mialgias localizadas nas coxas ou nas panturrilhas ocorrem em quase metade dos pacientes que apresentam EI. As manifestações articulares são tipicamente monoarticulares; as mialgias são comumente unilaterais. Freqüentemente esta sintomatologia ocorre precocemente no curso evolutivo da doença, podendo representar uma pista importante para o diagnóstico. Tais sintomas se resolvem durante várias semanas, após a introdução da terapêutica antimicrobiana.²⁵

O médico deve investigar e interpretar cuidadosamente os sinais da EI.¹⁰⁵ As hemorragias subungueais lineares representam uma manifestação da EI, mas também são um achado comum de traumatismo ocupacional;⁴¹ este sinal é mais sugestivo de EI quando localizado mais proximalmente na unha e quando se desenvolve durante a avaliação diagnóstica., Os nódulos de Osler são eritematosos dolorosos que surgem nas polpas dos dedos e que apresentam uma existência curta, sendo encontrados em 5 a 10% dos pacientes com EI subaguda.¹⁰⁵ As lesões de Janeway, por outro lado, são lesões eritematosas planas, que surgem nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. São menos freqüentes do que os nódulos de Osler. As lesões petequiais cutâneas e mucosas ocorrem em 20 a 40% dos pacientes.^44,105 As manchas de Roth, que não são patognomônicas da EI, sendo também observadas nos quadros de anemia intensa ou de colagenose, são encontradas na retina de menos de 5% dos pacientes. A esplenomegalia encontra-se presente em 25 a 60% dos casos. Outras manifestações extracardíacas podem ser encaradas como complicações.

Endocardite Infecciosa Aguda

A endocardite infecciosa aguda se instala de forma abrupta e evolui rapidamente para um quadro de extrema toxemia, febre ininterrupta e calafrios francos. Esta infecção pode se assestar sobre uma superfície valvar aparentemente normal, ou sobre qualquer anormalidade predisponente à EI subaguda. Inicialmente, ausculta-se um sopro em apenas 30 a 50% dos pacientes, porém este achado vai se tomando mais comum (60 a 80% dos pacientes) durante a terapêutica. A rápida lesão valvar provocada por esta infecção resulta no surgimento de novos sopros ou na alteração dos sopros preexistentes e na insuficiência cardíaca decorrente da disfunção valvar. As manifestações cutâneas da EI são comuns, particularmente quando da infecção pelo S.aureus, envolvendo o lado esquerdo do coração.²⁴ As petéquias encontram-se presentes na pele e nas mucosas de 65 a 75% dos pacientes, e as hemorragias subungueais são registradas em 50 a 60% dos casos. Os nódulos de Osler são vistos em 10 a 20%, as lesões de Janeway em 15 a 25% e as manchas de Roth estão presentes em 10 a 20%. Ao contrário da EI subaguda, é comum a presença de sítios metastáticos da infecção, decorrentes de embolia séptica, em pacientes com EI aguda. Podem ocorrer como complicações da endocardite aguda artrite séptica, osteomielite, meningite, pericardite purulenta, abscessos da córtex renal, abscessos esplênicos e abscessos cerebrais miliares. A constelação formada pela febre ininterrupta, petéquias, lesões de caráter séptico-vasculítico, rigidez de nuca, associada a um número moderado de leucócitos polimorfonucleares, mas nenhum microrganismo, ao esfregaço de líquor corado pelo Gram, sugerem fortemente o diagnóstico de endocardite infecciosa aguda pelo S. aureus, independentemente do achado ao exame do precórdio. Um esfregaço corado pelo Gram de material proveniente das lesões cutâneas sépticovasculíticas que revela a presença de cocos gram-positivos, ao invés de diplococos gram-negativos, auxiliará no diagnóstico diferencial entre a EI estafilocócica. e a meningococemia. Na EI estafilocócica, os achados referentes ao comprometimento do SNC refletem a presença dos abscessos miliares e dos microinfartos, ao invés de meningite franca.

Endocardite Associada ao Abuso de Drogas Endovenosas

O espectro das manifestações resultantes da EI originária da utilização de drogas injetáveis engloba os achados descritos para as síndromes aguda e subaguda da endocardite infecciosa, mas também contém diversas diferenças importantes. Setenta e cinco por cento das endocardites relacionadas ao abuso de drogas endovenosas ocorrem em pacientes que não apresentam qualquer cardiopatia prévia.⁷⁹ O lado direito do coração, predominantemente a valva tricúspide, encontra-se envolvido em 50 a 60% dos pacientes pertencentes a esta população. Na verdade, a menos que exista um corpo estranho (prótese valvar, marcapasso transvenoso, cateter de Swan-Ganz) do lado direito do coração, os casos de endocardite infecciosa que acometem este lado do órgão são quase que exclusivamente registrados em associação ao uso de drogas injetáveis. O S. aureus é responsável por 80% das EI que se assestam sobre a valva tricúspide em viciados em drogas endovenosas.

Após um curto período, os pacientes com EI do lado direito do coração desenvolvem febre, calafrios, tosse e dor torácica tipo pleurítica. Os êmbolos sépticos pulmonares encontram-se presentes em pelo menos 70% dos pacientes e produzem infiltrados nodulares, escarro e hemoptise (Fig. 24-1). Pode-se desenvolver um abscesso pulmonar, que, por sua vez, pode romper-se para o interior do espaço pleural, provocando o surgimento de um piopneumotórax. Ou, ainda, este abscesso pode produzir uma hemoptise maciça.^58,79 O clínico pode não ser capaz de detectar evidências clínicas de comprometimento cardíaco inicialmente Não obstante, freqüentemente, ocorre o desenvolvimento subseqüente de achados de insuficiência tricúspide: um sopro mesossistólico curto, melhor audível na altura da borda esternal esquerda (mais intenso à inspiração), uma terceira bulha cardíaca à direita, um fígado pulsátil e veias jugulares distendidas, exibindo amplas ondas sistólicas.⁸

Os pacientes com EI relacionada ao abuso de drogas injetáveis podem apresentar-se febris, com um sopro cardíaco e um quadro de embolia sistêmica múltipla. A oclusão de grandes artérias por êmbolos, tais como as artérias femoral e braquial, apontam, de forma muito consistente, para um diagnóstico de endocardite fúngica.⁸⁶ Este último diagnóstico pode ser confirmado através do exame microscópico e microbiológico da vegetação removida por embolectomia.

Endocardite da Prótese Valvar (EPV)

A EPV representa uma variante cada vez mais importante da EI.^62,103 Até o final do primeiro ano após a cirurgia de troca valvar, aproximadamente 3% dos pacientes terão desenvolvido EPV.^22,45 Depois desta fase, a incidência de EPV é menor. Contudo, a prótese valvar continua representando um risco para esta infecção. Até quatro anos após a troca valvar, a incidência cumulativa de EPV, estimada de forma atuarial, varia entre 4,0 e 5,5%.^22,45 A EPV é classificada em dois grupos: a EPV precoce, que ocorre em até dois meses após o procedimento cirúrgico, e a EPV tardia, que se desenvolve após dois meses da cirurgia. Inicialmente, esta classificação foi baseada na presunção de que a EPV precoce seria causada por uma infecção nosocomial e que a EPV tardia seria provavelmente adquirida fora do hospital.²⁶ Estudos retrospectivos sugeriram que a EPV precoce se desenvolveria como uma conseqüência da contaminação intra-operatória da prótese valvar, ou como decorrência de uma infecção nosocomial pós-operatória, tal como uma infecção da esternotomia, uma pneumonia pós-operatória, uma infecção do trato urinário ou relacionada a um cateter endovenoso. A EPV tardia ocorreria após manipulações odontológicas ou do trato geniturinário, infecções cutâneas ou do trato respiratório alto sem maior importância, ou outros incidentes passíveis de causarem bacteriemia transitória.^16,32 A microbiologia da EPV (Quadro 24-3) é consistente com a seguinte idéia: os microrganismos causadores da EPV precoce são aqueles associados, em grande escala, às infecções nosocomiais; os microrganismos causadores da EPV tardia são semelhantes àqueles envolvidos nas endocardites das valvas nativas. Embora esta classificação seja conveniente, a elevada freqüência do S. epidermidis e dos difteróides entre pacientes com EPV tardia sugere que esta divisão não seja absoluta. Provavelmente, a infecção causada pelo S. epidermidis ou pelos difteróides geralmente seria resultante de uma infecção nosocomial pós-operatória ocorrida previamente; assim sendo, a instalação tardia do quadro clínico contribuiria para uma classificação algo artefatual destes casos, especialmente, quando ocorressem entre três e 12 meses após a cirurgia, sob a forma de EPV tardia.^22,51 Aparentemente, não existe qualquer relação entre o risco de EPV e o tipo de prótese implantada, ou com o local de inserção da mesma.^22,62,84,103

A doença da EPV, tal como observada à cirurgia e à necropsia, difere dramaticamente daquela registrada para a endocardite das valvas nativas. Este último tipo de infecção localiza-se, na maioria das vezes, sobre o folheto valvar, ocasionalmente provocando a destruição do mesmo, ou estendendo-se para o anel valvar adjacente. Por outro lado, a EPV é freqüentemente uma infecção notavelmente invasiva.^2,4,31,81 A infecção da prótese valvar ocorre primariamente na interface entre o anel de sutura protético e o valvar. Conseqüentemente, existe um abscesso anular protético valvar em 66% das próteses infectadas, que são examinadas.^2,4 Quando o anel valvar é afetado, as suturas se soltam do anel necrótico, permitindo que ocorra a deiscência parcial da prótese e o vazamento paravalvar. Este tipo de disfunção valvar é mais comum na posição aórtica do que na mitral. Em qualquer dos casos, a disfunção valvar pode ser grave e resultar em insuficiência cardíaca. Em aproximadamente 40% dos pacientes, a infecção se estende para além do anel valvar, causando um abscesso miocárdico.^2,4 Em 6% dos pacientes, ocorre uma escavação direta para o espaço pericárdico, provocando uma pericardite purulenta.^2,4 Desenvolve-se estenose da prótese em 16% dos pacientes, esta complicação encontra-se primariamente associada à infecção da prótese mitral, sendo resultante da presença de vegetações exuberantes encrustrando-se sobre o orifício valvar, ou restringindo a mobilidade da esfera⁴ (Fig. 24-2).

Inicialmente, os pesquisadores acreditavam que a infecção da prótese biológica suína ocorria primariamente nos folhetos da valva, e que a doença invasiva era incomum. Porém, a maior experiência mostrou que uma endocardite altamente invasiva, semelhante àquela registrada na prótese valvar mecânica, também pode complicar a infecção da prótese biológica suína.^10,49 Na verdade, em 60% dos casos de EPV que acometem as valvas suínas no período de um ano após a cirurgia, a infecção invasiva se faz presente (Fig. 24-3). Quando a infecção da prótese valvar suína ocorre mais de um ano apos a cirurgia, a forma invasiva da doença é menos comum.⁴⁹

O quadro clínico da EPV precoce pode ser mascarado por eventos ordinários que ocorrem no período pós-operatório ou por outra infecção. A lassidão, a anorexia, a perda ponderal, a debilidade geral e a febre são queixas comuns dos pacientes com EPV precoce, mas são mais comumente causadas por outras complicações pós-operatórias. A ocorrência de uma febre não explicada, o surgimento de um sopro de regurgitação através da prótese, o abafamento do estalido de abertura ou de fechamento da prótese valvar, ou ainda a evidência de estenose valvar representam dados clínicos que servem de pista para o diagnóstico de uma EPV precoce. Uma forma aguda e de evolução rápida da EPV precoce era comum no passado. Atualmente, no entanto, a doença tende a seguir um curso mais lento, até se tornar evidente no segundo mês após o procedimento cirúrgico. Os sinais cutâneos da EI não são comuns na EPV precoce. Os êmbolos arteriais estão presentes em 15 a 30% dos pacientes.

As características não-cardíacas da EPV tardia se assemelham àquelas da endocardite infecciosa da valva nativa. Os estreptococos e outros germes avirulentos promovem um quadro indolente, com as características típicas de uma EI subaguda; os microrganismos virulentos, tais como o S. aureus ou o estreptococo do grupo A, provocam uma síndrome do tipo EI aguda.

As manifestações cardíacas da EPV refletem tanto a natureza altamente invasiva desta infecção, quanto a formação de vegetações exuberantes. Uma prótese aórtica infectada freqüentemente provoca uma regurgitação, em decorrência do destacamento das suturas do anel valvar (Fig. 24-3), da perfuração de uma cúspide no caso de uma prótese suína, ou da interferência com o assentamento da esfera ou do disco valvar exercido pelas vegetações. Raramente ocorre embolia da prótese. A regurgitação valvar ao redor de uma prótese aórtica ou mitral pode ser silenciosa ou quase isto, em termos auscultatórios. As evidências de hipertensão atrial esquerda e os sintomas de insuficiência cardíaca podem ser as únicas pistas para o diagnóstico. As vegetações podem obstruir uma prótese valvar mitral, provocando sinais e sintomas de estenose desta prótese (Fig. 24-2). A extensão da infecção para o interior das áreas do nódulo atrioventricular e do feixe de His pode interromper o sistema de condução, resultando em vários graus de bloqueio cardíaco. Os êmbolos são comuns, em função da friabilidade das vegetações ou da tração das fibras de fibrina para fora da prótese infectada. Fragmentos de fibrina podem se estender diretamente para o interior do óstio coronário, a partir de uma prótese aórtica infectada, produzindo uma estenose funcional dó óstio. Ou, ainda, eles podem embolizar, produzindo um infarto do miocárdio.

Endocardite Fúngica

A endocardite causada por leveduras e fungos foi registrada, em maior freqüência, na última década. A maioria dos casos ocorre entre viciados em drogas endovenosas e entre pacientes portadores de próteses valvares ou outros de materiais estranhos intracardíacos.^32,77,79 Ocasionalmente, os pacientes portadores de valvopatias prévias desenvolvem endocardite fúngica, como complicação de uma antibioticoterapia prolongada, da inserção de cateteres endovenosos ou de leucopenia intensa. Todavia, mais freqüentemente, estes últimos pacientes desenvolvem infecções fúngicas disseminadas com miocardite e abscessos miocárdicos, ao invés de endocardite. A EI é uma manifestação rara de infecções disseminadas secundárias a fungos capazes de invadir os tecidos profundos (Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis e Blastomyces dermatidis). Foi reportada uma variedade de fungos incomuns, tais como o Petrellidium boydii, a Phialophora mutabilis e o Hormodentírum dermatidis, como responsáveis por casos isolados de endocardite das próteses valvares. Não obstante, a Candida e o Aspergillus species representam as causas mais comuns de endocardite fúngica. Enquanto a endocardite por Aspergillus é primariamente registrada em receptores de próteses valvares e de valvas biológicas humanas, a Candida species é responsável pela endocardite que acomete viciados em drogas injetáveis e pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.^47,77,86

Freqüentemente, é difícil se estabelecer o diagnóstico de endocardite fúngica. O quadro clínico de endocardite fúngica não é patognomônico desta condição; na verdade, ele se assemelha às manifestações observadas nos casos de endocardite em geral. O aspecto mais característico, a oclusão embólica de um grande vaso, não é por si só diagnóstico de endocardite fúngica. Ocasionalmente, este diagnóstico pode ser estabelecido pelo exame microscópico e microbiológico da vegetação embolizada. Os resultados das hemoculturas podem ser enganosos. As infecções endocárdicas causadas pelo Aspergillus species, por fungos capazes de invadir tecidos profundos e por outros fungos verdadeiros raramente oferecem hemoculturas positivas. Por outro lado, múltiplas hemoculturas revelando Candida species não permitem o diagnóstico diferencial entre a infecção disseminada por este patógeno e a endocardite causada por ele. Um diagnóstico definitivo pode ser estabelecido, quando existe uma combinação de evidências para uma infecção fúngica invasiva com eventos ou exames que indicam infecção valvar ou endotelial: vegetações fúngicas embólicas, sopros de surgimento recente e inexplicado, relacionados à disfunção valvar, vegetações demonstráveis ecocardiograficamente, ou distúrbios da condução atrioventricular recém-surgidos.⁷⁷ Ocasionalmente, a etiologia fúngica da EI será confirmada à época da cirurgia valvar para uma endocardite associada a hemoculturas negativas. Considerando-se que a cirurgia valvar em conjunção com os antifúngicos é a terapêutica primária advogada para a endocardite fúngica, este diagnóstico exige não só a demonstração de infecção fúngica invasiva, mas também um foco intracardíaco de infecção.

Endocardite Infecciosa Associada a Culturas Negativas

As hemoculturas negativas ocorrem em 5 a 15% dos casos de EI.^35,98,100 Vários fatores podem ser responsáveis pelo fracasso em se demonstrar os microrganismos no sangue destes pacientes. A utilização prévia de antibióticos é o aspecto mais proeminente, relacionado a este fato.⁷³ Erros na técnica de coleta e, particularmente, de semeadura do sangue podem resultar no fracasso em se isolar um microrganismo. A infecção por patógenos incomuns, que requerem condições especiais para seu crescimento, também representa uma outra causa para as hemoculturas negativas.^73,82 São exemplos disto a Legionella species, a Brucella species, os bacteróides, o Haemophilus species e variantes nutricionalmente distintas de estreptococos.^26,97a Quando as causas da endocardite são a Coxiella burnetti (o agente da febre Q) ou as clamídias, as hemoculturas convencionais mostram-se estéreis.^97,99 A endocardite causada pela C. burnetti, pelas clamídias, Legionella species e Brucella species pode ser diagnosticada sorologicamente .^46,97,97a Os pacientes que desenvolvem endocardites provocadas por outros fungos que não a Candida species geralmente cursam com hemoculturas negativas. A EI isolada do lado direito do coração, causada por microrganismos avirulentos ou fastidiosos, pode estar associada a hemoculturas negativas. Entretanto, atualmente, a maior parte dos casos de EI das câmaras direitas ocorre entre viciados em drogas injetáveis, sendo causada por bactérias piogênicas virulentas e, neste contexto, as culturas são geralmente positivas.^58,79

O quadro clínico das EI que cursam com hemoculturas negativas é o mesmo daquele descrito para as EI associadas a hemoculturas positivas, exceto pelo fato de que a embolia sistêmica, a disfunção valvar e a insuficiência cardíaca são mais comuns entre as primeiras.⁷³ Isto, em parte, é devido ao fato de que estas características são necessárias para que se possa estabelecer o diagnóstico de EI associada a hemoculturas negativas. Assim, condições capazes de mimetizar clinicamente um quadro de EI devem ser consideradas e excluídas, antes que o diagnóstico de endocardite infecciosa possa ser aceito: febre reumática aguda com cardite; endocardite trombótica não-bacteriana (marântica); colagenoses, tais como o lúpus eritematoso sistêmico com comprometimento cardíaco; mixoma atrial; neoplasias (hipernefroma, síndrome carcinóide); embolia ateromatosa; e disproteinemias responsáveis pela viscosidade sangüínea aumentada.

Complicações

Complicações Cardíacas

A EI provoca complicações cardíacas através de quatro mecanismos: destruição dos folhetos valvares ou do tecido de sustentação das valvas; extensão da infecção para além dos limites do folhetos valvares; obstrução causada por vegetações volumosas, e embolia branda ou séptica para as artérias coronárias. A distorção ou a destruição dos folhetos valvares e- do tecido de sustentação dos mesmos representam as complicações cardíacas mais clinicamente evidentes e importantes. A insuficiência cardíaca, que se desenvolve em conseqüência destes eventos, é a principal causa-mortis entre os pacientes com EI. Em geral, as complicações cardíacas ocorrem, mais comumente, quando a EI é causada por um microrganismo virulento, tal como o S. aureus, o estreptococo do grupo A ou o pneumococo.

A EI destrutiva pode resultar em perfuração do folheto valvar ou, ocasionalmente, na desintegração de uma grande porção da valva. Uma das cúspides da valva aórtica pode se tomar evertida ou se destacar, ao nível da inserção da sua comissura ou do anel valvar, em conseqüência da EI. A cordoalha tendinosa das valvas mitral ou tricúspide pode se romper, produzindo um folheto instável e insuficiência valvar (Fig. 24-4). Por vezes, a EI da valva aórtica resulta num aneurisma do seio de Valsalva, que pode se romper para o interior de uma câmara cardíaca - mais comumente o átrio ou ventrículo direitos.^17,70 A ruptura de um aneurisma do seio para o interior do átrio ou do ventrículo direito produz um desvio esquerdo-direito do sangue oxigenado, um sopro contínuo, sinais proeminentes de insuficiência cardíaca direita, uma ampla pressão de pulso sistêmica e, ocasionalmente, choque.

As complicações cardíacas são de grande importância clínica, não apenas em função da morbidade e da mortalidade associadas às mesmas, mas, também, por causa de suas implicações terapêuticas. Estas complicações, particularmente a disfunção valvar ou a infecção invasiva não responsiva, são as principais indicações para intervenção cirúrgica na EI. As características clínico-fisiológicas dos pacientes com insuficiência mitral aguda, secundária à EI, diferem daquelas apresentadas pelos pacientes portadores de insuficiência mitral decorrente de uma valvopatia mitral reumática crônica, conforme já foi discutido no Capítulo 21. Apesar de o volume de sangue regurgitado em pacientes com insuficiência mitral aguda ser menor, e, conseqüentemente, também o aumento ventricular esquerdo e atrial esquerdo ser menos marcante, a hipertensão atrial esquerda é mais proeminente do que na maioria dos pacientes com insuficiência mitral crônica. Em pacientes que desenvolvem insuficiência mitral aguda, o ritmo sinusal geralmente encontra-se preservado e a cardiomegalia não é proeminente. O ecocardiograma pode revelar a presença de um folheto mitral instável (Figs. 24-5 e 24-6). Se a EI provoca uma insuficiência aórtica aguda, a insuficiência cardíaca torna-se ainda mais provável do que na insuficiência mitral aguda.⁶⁷

A gravidade da insuficiência aórtica é geralmente subestimada, uma vez que a pressão de pulso arterial sistêmica é menos ampla, a pressão sangüínea sistólica menor e as ondas de choque carotídeas menos bruscas do que em pacientes portadores de insuficiência aórtica crônica.^60,70 O ventrículo esquerdo "despreparado" de um paciente com insuficiência aórtica aguda ejeta um volume sangüíneo menor e a uma pressão sistólica mais baixa (mesmo que a fração de ejeção ventricular esquerda seja geralmente normal ou quase isto) do que o ventrículo esquerdo hipertrofiado de um paciente portador de insuficiência aórtica crônica. A regurgitação aórtica aguda grave para o interior de um ventrículo esquerdo apenas discretamente aumentado provoca uma extrema elevação das pressões diastólicas de VE. Assim sendo, a pressão diastólica aórtica não cai tanto quanto na insuficiência aórtica crônica e a valva mitral se fecha prematuramente. Este fechamento prematuro da valva mitral, que pode ser visualizado à ecocardiografia, resulta na diminuição ou no apagamento da primeira bulha cardíaca e na presença de um sopro de Austin Flint.⁶⁰ A insuficiência aórtica aguda grave provavelmente levará o paciente ao êxito letal, a menos que a valva seja substituída.

As complicações cardíacas também são resultantes das próprias vegetações. Estas, especialmente aquelas secundárias a uma infecção fúngica, podem obstruir as valvas aórtica ou mitral. O material da- vegetação pode se embolizar para as artérias coronárias, provocando um infarto do miocárdio. A embolia coronária é mais comum em associação à EI da valva aórtica, uma vez que as vegetações e os fragmentos de fibrina, neste caso, ficam situados próximos ao óstio coronário. Embora a embolia coronária possa produzir infartos transmurais do miocárdio, possíveis de serem diagnosticados ao ECG, os estudos de necropsia sugerem que a ocorrência silenciosa deste evento é comum.¹⁰⁶ A embolia séptica das artérias coronárias também pode causar abscessos miocárdicos miliares ou macroscópicos.

Durante um quadro agudo ou subagudo de EI, a infecção pode se estender para além do folheto valvar, em direção ao anel e ao tecido perianular. A invasão é mais comum na EI da valva aórtica. Embora não seja um indicador sensível, os distúrbios de condução de aparecimento recente e persistentes ao ECG, particularmente em vigência de infecções da valva aórtica, podem indicar o desenvolvimento de um abscesso a nível do septo interventricular.³⁰ O relacionamento anatômico das valvas aórtica e mitral com o sistema de condução atrioventricular fornece um indício da associação existente entre as anormalidades da condução e a EI.⁴⁴ A cúspide direita e as cúspides não-coronárias da valva aórtica são adjacentes ao sistema de condução, quando este passa através da porção superior do septo interventricular; a porção póstero-medial do anel mitral é adjacente ao nódulo atrioventricular, assim como também ao feixe de His (Fig. 24-7). O desenvolvimento de um prolongamento do intervalo P-R, o surgimento de um bloqueio de ramo esquerdo (BRE), de um bloqueio de ramo direito (BRD) associado a um hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), ou de um bloqueio isolado do ramo direito sugerem a extensão do processo da valva aórtica para dentro do septo ventricular. Na ausência de intoxicação digitálica, ou de um IAM inferior, o surgimento de uma taquicardia juncional não-paroxística, de um bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo grau tipo Wenckebach, ou de um BAV completo com um escape juncional sugere a extensão do processo do anel mitral em direção ao nódulo atrioventricular ou à porção proximal do feixe de His. Estas anormalidades da condução, particularmente quando recentes e persistentes, representam indicações para a implantação de um marcapasso transvenoso e para o desbridamento cirúrgico do abscesso anular associado à troca valvar.^29,44

A extensão da infecção, através do anel valvar, em direção ao epicárdio pode produzir uma pericardite.⁵ Pode observar-se um atrito pericárdico ou um derrame pericárdico, mas a pericardite é freqüentemente oculta. A EI também pode causar pericardite em conseqüência de um infarto transmural do miocárdio, secundário a uma embolia coronária ou a uma extensão de um abscesso miocárdico através do epicárdio.¹⁵

Complicações Renais

As anormalidades renais podem ser resultantes da presença de um grande êmbolo, de abscessos renais micro ou macroscópicos, ou de uma glomerulonefrite membrano-proliferativa. A glomerulonefrite pode ser difusa ou focal. A observação da existência de depósitos de IgG, IgM e complemento num padrão granular ou nodular, ou irregular na membrana basal glomerular indica que este quadro se trata de uma nefrite por imunocomplexos.³⁹ A presença de imunocomplexos circulantes, fator reumatóide e de níveis reduzidos de complemento em pacientes com EI e glomerulonefrite apóia o conceito de que esta complicação seria decorrente da deposição de imunocomplexos, com a membrana basal glomerular funcionando como um "expectador inocente" em todo o processo. Atualmente, reconhece-se a glomerulonefrite focal, "embólica", como uma variação anatômica da mesma lesão imunológica que provoca a glomerulonefrite membrano-proliferativa.

A azotemia ou a insuficiência renal podem sobrevir como uma conseqüência da glomerulonefrite difusa. A função renal, na maioria dos pacientes com insuficiência renal secundária à glorriertilonefrite da EI, volta ao normal após o tratamento. A proteinúria e a hematúria podem persistir por um ano ou mais.²³ A insuficiência renal pode evoluir durante a terapia inicial, mesmo quando a antibioticoterapia estiver controlando a infecção, para retomar ao normal após isto.⁵⁷ Mesmo os quadros graves de insuficiência renal freqüentemente se resolvem. O processo de recuperação geralmente prossegue durante semanas ou mesmo meses depois que todas as evidências clínicas e laboratoriais de infecção ativa tiverem desaparecido.⁷⁴ A insuficiência cardíaca associada ao baixo débito cardíaco pode precipitar a azotemia. A disfunção renal como conseqüência de um débito cardíaco reduzido se correlaciona estatisticamente com uma taxa de mortalidade aumentada entre pacientes apresentando endocardite ativa de valvas nativas e de próteses valvares, exigindo a realização da intervenção cirúrgica mais precocemente.^10,27

Aneurismas Micóticos

O aneurisma micótico representa uma arterite erosiva, causada por um agente infeccioso. Algumas vezes, estas lesões surgem quando a infecção adjacente a uma artéria promove a erosão da parede arterial por fora. Outras vezes, um aneurisma aterosclerótico preexistente sofre uma implantação durante a bacteriemia.

Os aneurismas micóticos resultantes de processos patogenéticos diferentes representam uma complicação rara, porém, potencialmente fatal da EI: na EI subaguda, os êmbolos infectados se alojam na vasa vasorum, lesando o vaso; na EI aguda, pode-se formar um aneurisma no sítio de oclusão embólica, a partir da invasão bacteriana direta através do endotélio vascular.^75,112 Em qualquer dos casos, a destruição inflamatória do tecido elástico enfraquece a parede arterial, levando ao desenvolvimento de uma dilatação aneurismática.

Os aneurismas micóticos envolvem, em ordem decrescente de ocorrência, a aorta, as artérias cerebrais, as artérias viscerais intra-abdominais e as artérias periféricas dos membros inferiores e superiores. Estas lesões são geralmente assintomáticas, até que ocorram perfuração e ruptura. Ocasionalmente, os pacientes podem referir a dor localizada, sopro ou uma massa pulsátil, induzindo ao diagnóstico correto. Um sítio que tenha sofrido uma cirurgia vascular prévia, especialmente se material sintético tiver sido implantado, e particularmente vulnerável à formação de um aneurisma micótico (Fig. 24-8). A excisão cirúrgica, acompanhada ou não de reconstrução vascular, geralmente encontra-se indicada para os aneurismas micóticos extracerebrais persistentes.¹¹²

Complicações Neurológicas

As complicações neurológicas ocorrem em 30 a 50% dos pacientes com EI.^75,113 A embolia cerebral e o infarto ocorrem em 15% dos pacientes; estas representam as complicações neurológicas mais comuns. Os pacientes que sofrem os acidentes vasculares embólicos apresentam um índice de mortalidade maior do que os pacientes que não desenvolvem estas complicações.⁷⁵ O risco de embolia cerebral é particularmente maior na EI aguda (de qualquer valva) e na EI (aguda ou subaguda) da valva mitral. O êmbolo pode obstruir qualquer artéria cerebral, porém, mais comumente a artéria afetada é a artéria cerebral média ou um de seus ramos. A embolia cerebral pode ser a manifestação de apresentação da EI, ou, ainda, este quadro pode se desenvolver durante ou após a terapêutica antimicrobiana. A embolia que ocorre após a instituição da terapêutica não indica, por si só, uma antibioticoterapia inadequada.

Os pacientes que apresentam vegetações das valvas aórtica e mitral documentadas ecocardiograficamente registram uma maior incidência de embolia sistêmica ou cerebral (42%) do que aqueles nos quais não se consegue demonstrar estas vegetações (17%).¹⁹ Não obstante, ainda não se desenvolveu critérios específicos que permitam ao método ecocardiográfico prever a ocorrência de eventos embólicos.^55,61,92,101 Embora a embolia tenha sido considerada uma indicação para a realização de cirurgia de troca valvar, ainda não se chegou a uma conclusão definitiva sobre este assunto, particularmente em função da nossa incapacidade em prever a possibilidade de ocorrência de novos eventos embólicos e dos riscos envolvidos no procedimento cirúrgico. Atualmente, não se intervém cirurgicamente para prevenir novas embolias, a menos que persistam existindo vegetações detectáveis ao ecocardiograma, após eventos embólicos prévios.^1,29

As cefaléias, a confusão mental e os sintomas neuropsiquiátricos são comuns entre pacientes com EI. As convulsões focais podem se desenvolver como conseqüência da embolia. Porém, as convulsões generalizadas são resultantes de diversas causas, tais como múltiplos pequenos êmbolos, anormalidades metabólicas, ou neurotoxicidade pela penicilina.⁷⁵ Na EI aguda, especialmente se o agente etiológico for o S. aureus, pode-se comumente observar uma pleocitose polimorfonuclear discreta no líquor. Na EI subaguda, é mais comum a presença de um líquido cefalorraquidiano asséptico. Em qualquer destes dois casos, a resposta inflamatória resulta de múltiplos pequenos êmbolos cerebrais e meníngeos; a meningite bacteriana verdadeira raramente é a causa.

O abscesso cerebral é uma complicação rara da EI subaguda, porém, é menos rara na EI aguda. O abscesso é detectável através de uma tomografia computadorizada com infusão de contraste. Estes abscessos são geralmente pequenos, com menos de 1,5 cm de diâmetro, e, freqüentemente, são múltiplos. A terapêutica antimicrobiana intensiva, com um agente antimicrobiano capaz de atravessar a barreira hematoencefálica, representa um tratamento eficaz. É rara a ocorrência de um grande abscesso cerebral, exigindo a drenagem cirúrgica.⁷⁵

Não se sabe qual a incidência dos aneurismas micóticos cerebrais em pacientes com EI, mas, provavelmente, esta taxa é superior a 1 %.¹¹² Atualmente, ocorrem mais freqüentemente no curso de uma EI aguda do que tardiamente no curso de uma EI subaguda.⁷⁵ Em 85% dos pacientes, o aneurisma é único. Estas lesões estão geralmente localizadas na periferia, para além da primeira bifurcação de uma artéria cerebral importante. Comumente, eles se tornam clinicamente aparentes, quando ocorre uma hemorragia intracerebral ou subaracnóide abruptamente, ou quando de uma aparente seqüência de acidentes vasculares embólicos, seguida por uma hemorragia maciça. A atenção cuidadosa aos sinais e sintomas pode permitir o diagnóstico destes aneurismas, antes que eles produzam um quadro hemorrágico. Determinados sintomas manifestados durante ou após a antibioticoterapia devem alertar para a necessidade de realização imediata de uma angiografia: cefaléias intensas e localizadas; um número significativo de hemácias no LCR; ou outros achados clínicos ou tomográficos que sugiram a existência de um "extravasamento de alerta".¹¹² A angiografia permite ao clínico concluir que um aneurisma é micótico, em decorrência de sua localização relativamente periférica, diferenciar uma embolia de uma hemorragia como causa para os sintomas agudos do sistema nervoso central, saber se existe um único aneurisma ou se estes são múltiplos, e estabelecer uma linha de base para o acompanhamento evolutivo de um aneurisma, sob terapêutica clínica.⁶³ O tratamento inicial para um aneurisma íntegro seria o mesmo que o instituído para a EI não-complicada: antibioticoterapia mantida em altas doses. Os aneurismas únicos ou múltiplos podem desaparecer durante a terapêutica antibiótica, por isto, a cirurgia imediata para um aneurisma íntegro não se faz necessária.¹¹² Se ocorrer o aumento ou a persistência de um ou mais aneurismas localizados perifericamente, após três meses do término da antibioticoterapia, a ressecção cirúrgica parece estar indicada. É provável que um aneurisma, que se tenha extravasado antes de sua identificação, venha a se romper; caso esta lesão esteja localizada em região cirurgicamente acessível, ela deve ser prontamente removida.¹¹² Os aneurismas localizados mais proximalmente são menos acessíveis à excisão cirúrgica do que aqueles situados na periferia.

Quadro Laboratorial

A duração da infecção e a virulência do agente etiológico são os principais determinantes dos resultados laboratoriais. Muitas das alterações laboratoriais não são diagnósticas. Mas, quando as hemoculturas são negativas, estas anormalidades servem para complementar um perfil clínico consistente com a EI.

A velocidade de hemossedimentação encontra-se elevada em mais de 90% dos pacientes com EI. A anemia normocrômica/normocítica. está presente em 55 a 65% de todos os pacientes, porém, é um achado quase universal na forma subaguda. A leucocitose associada a um desvio para a esquerda é comum na forma aguda da EI. A proteinúria e a hematúria são freqüentes. Se estiver presente um quadro de glomerulonefrite membranoproliferativa, pode-se encontrar cilindros hemáticos ao exame de uma amostra fresca de urina. As concentrações de creatinina sérica e de uréia nitrogenada são passíveis de estarem aumentadas em pacientes com glomerulonefrite difusa.

Os pacientes com EI exibem várias anormalidades nas imunoglobulinas. Estas alterações geralmente se tomam mais pronunciadas, à medida que a duração da infecção aumenta. A hiperglobulinemia é comum, sendo que o padrão deste aumento é, em geral, policlonal, embora, por vezes, também possa ocorrer gamopatias monoclonais.²⁰ Comumente, ocorre o desenvolvimento de crioglobulinas mistas e o fator reumatóide se encontra presente em 50% dos pacientes que apresentam uma infecção de pelo menos seis semanas de duração. Os imunocomplexos circulantes são observados em 80 a 90% dos pacientes com EI Tais complexos estão presentes em elevadas concentrações no soro de pacientes com EI, ao contrário do que ocorre nas bacteriemias secundárias a outras causas.¹² A prevalência desta anormalidade e o título dos imunocomplexos encontram-se aumentados em pacientes cuja EI é prolongada ou naqueles que apresentam infecção das câmaras direitas, ou manifestações cutâneas.¹¹ O nível sérico do complemento pode estar reduzido, particularmente em pacientes com complicações decorrentes do depósito de imunocomplexos, tais como a glomerulonefrite. As alterações imunológicas são revertidas pela instituição de uma terapia antimicrobiana efetiva, mas estes exames não são suficientes para o acompanhamento e a avaliação da adequação da antibioticoterapia.

A EI produz uma bacteriemia contínua, apesar de a concentração dos microrganismos no sangue variar. De fato, a demonstração de uma bacteriemia persistente e intensa, a partir do isolamento dos microrganismos em múltiplas culturas, é quase sempre necessária para o estabelecimento do diagnóstico de EI. Cada hemocultura deve ser colhida de um sítio de venopunção diferente; um único sítio de venopunção constitui uma única amostra, mesmo que se colha uma grande quantidade de sangue e se distribua o mesmo entre vários frascos de cultura. A quantidade de sangue inoculada no meio de cultura representa um aspecto crítico. Caso se empregue uma quantidade muito pequena de sangue, o número de microrganismos presentes será muito pequeno para permitir o isolamento. Se utilizarmos um volume muito grande de sangue, as substâncias inibidoras naturalmente presentes (leucócitos, anticorpos e complemento) poderão inibir o crescimento do microrganismo. Deve se incluir culturas para germes aeróbicos e anaeróbicos, em cada bateria de hemoculturas; o frasco para cultura de germes aeróbicos encontra-se em vácuo parcial, devendo ser rotineiramente aerado após a coleta do sangue e incubado em dióxido de carbono a 5 ou 10%.⁶⁴ Os repiques e a incubação por até 21 dias são necessários, quando as culturas se mostram negativas. O acréscimo de penicilinase às hemoculturas de pacientes que estejam recebendo penicilina pode aumentar o número de culturas positivas; entretanto, esta manipulação pode implicar na contaminação inadvertida da cultura, não estando, portanto, recomendada. Os sistemas para a remoção de antibióticos de hemoculturas, que se encontram comercialmente disponíveis, devem ser preferidos, quando se pretende aumentar os resultados positivos das culturas de pacientes que estejam recebendo terapia antibiótica. Além disto, quando se suspeita de EI entre pacientes que tenham tomado antibióticos recentemente, geralmente representa uma medida prudente se retardar a antibioticoterapia e obter hemoculturas após o transcurso de vários dias. Pode ser necessária a utilização de meios de culturas hipertônicos para o crescimento de bactérias com deficiência da parede bacteriana (formas L); e meios enriquecidos podem ser requeridos para os anaeróbios e para bactérias com variações nutricionais.^26,64,82 O emprego de um sistema de hemoculturas de lise-centrifugação, disponível no comércio, permitirá o isolamento mais rápido de fungos. A Legionella species pode ser isolada a partir do sangue, através da colocação das amostras num meio de ágar contendo extrato de carvão-levedura tamponado. Para se isolar este microrganismo, deve-se colocar uma alíquota de material do frasco de hemocultura aeróbica, que já tenha sido incubado por 24 horas, ou, então, a película de células de uma hemocultura de lise-centrifugação neste meio de cultura especial.^97a

Os pacientes com EI subaguda geralmente se apresentam cronicamente enfermos, não estando imediatamente ameaçados pela doença. Pode-se colher hemoculturas durante 24 a 48 horas, antes da instituição da antibioticoterapia. (A coleta de sangue para hemoculturas, em pacientes com EI aguda, encontra-se discutida sob o tópico Tratamento.) Pelo menos duas hemoculturas, preferencialmente mais do que isto, devem ser positivas para o mesmo microrganismo, antes que o diagnóstico de EI possa ser estabelecido com segurança. A obtenção de uma única cultura positiva deve ser interpretada com precaução, uma vez que os microrganismos que causam endocardite também podem ocorrer como "contaminantes". Quatro a seis hemoculturas geralmente representam um número adequado para que se possa estabelecer o diagnóstico de EI. Caso a antibioticoterapia não tenha sido administrada previamente, a primeira amostra de hemocultura mostrar-se-á positiva em 80 a 90% dos pacientes com endocardite. A chance de um número maior do que seis hemoculturas vir a auxiliar no isolamento do agente etiológico é pequena.

Cateterismo Cardíaco, Ecocardiografia e Outros Métodos Diagnósticos Especiais

O valor das informações obtidas através do cateterismo cardíaco em pacientes com EI deve ser avaliado, levando-se em conta os riscos de se submeter estes pacientes a um procedimento invasivo. O momento para a realização do cateterismo representa um aspecto crítico. O cateterismo cardíaco deve ser procedido precocemente no curso evolutivo da infecção, caso já exista insuficiência cardíaca instalada. A espera até quase a hora da cirurgia, quando as condições do paciente podem já haver se deteriorado, aumenta o risco associado ao procedimento, além de não fornecer qualquer informação adicional, deve-se objetivar responder a três principais perguntas. Com o cateterismo, quão grave é a lesão valvar? O paciente apresenta doença arterial coronária associada que possa alterar o prognóstico e a abordagem cirúrgica? Qual o estado da função ventricular esquerda?

Os estudos angiográficos, por vezes, revelam a presença de um aneurisma ou de uma fístula, do seio de Valsalva, que, até então, não havia sido suspeitada clinicamente⁶⁵ (Figs. 24-3 e 24-8). A angiografia raramente se mostra útil na demonstração de vegetações, exceto em alguns casos de EI da valva tricúspide.⁴⁰ Nos pacientes, cuja fonte de bacteriemia (cardíaca versus extracardíaca) é incerta, ou que apresentam mais de um sítio de infecção cardíaca em potencial, a coleta de sangue para hemoculturas a partir da veia hepática, cava, câmaras cardíacas, artéria pulmonar e aorta pode confirmar a existência de EI e localizar o sítio da mesma, caso se documente um desnível para cima na contagem quantitativa das colônias.⁷²

A principal complicação do cateterismo cardíaco em pacientes com EI é a embolia, decorrente do deslocamento mecânico das vegetações. Embora a valva aórtica seja a origem mais comum dos êmbolos induzidos pelo cateterismo, também as vegetações da valva mitral podem ser rompidas pelo cateterismo do ventrículo esquerdo, especialmente durante a cineangiografia de VE. Assim sendo, deve-se ter grande cuidado ao se passar com o cateter através da valva aórtica. Se esta valva não puder ser atravessada facilmente ou, caso esteja presente uma insuficiência aórtica, a aortografia supraventricular pode oferecer a opacificação adequada do ventrículo esquerdo, permitindo-se estimar a função de VE. A ventriculografia radioisotópica ou a cineangiografia da artéria pulmonar com a opacíficação conseqüente do ventrículo esquerdo representam alternativas úteis à cineangiografia de VE. Entretanto, a insuficiência mitral é avaliada de forma mais completa a partir da ventriculografia esquerda contrastada. Se a valva aórtica não puder ser ultrapassada, ou se o puder, mas apenas com muita dificuldade, e se o conhecimento do grau de insuficiência mitral é de importância crítica, deve-se considerar outras abordagens. Também se deve pensar em outras alternativas, caso exista uma EI de valva aórtica. O cateterismo das câmaras cardíacas direitas, permitindo a avaliação das ondas sistólicas v no traçado capilar pulmonar em cunha, combinado à cintilografia da reserva cardíaca, objetivando medir a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, pode auxiliar o clínico na decisão quanto ao significado da insuficiência mitral. Na ausência de doença valvar aórtica, por exemplo, a insuficiência mitral grave é a explicação mais provável para a hipertensão atrial esquerda, caso a fração de ejeção de VE seja superior a 40%, particularmente, se as ondas v forem proeminentes. Também pode se utilizar uma abordagem transeptal para a realização da ventriculografia esquerda contrastada. Freqüentemente a ecocardiografia a Doppler para a avaliação da função mitral fornecerá informações suficientes para se selecionar uma abordagem cirúrgica. Os pacientes portadores de uma prótese valvar rígida representam um problema especial durante o cateterismo. Os trombos infectados freqüentemente se soltam da prótese valvar aórtica, em tais pacientes, e a embolia pode ocorrer, como resultado do deslocamento mecânico dos mesmos, provocado pelo cateter. Deve-se ter extrema cautela para se evitar uma aproximação muito grande da valva aórtica. A ponta do cateter deve ser colocada 2 cm acima da valva aórtica e a angiografia da raiz aórtica supravalvar deve ser empregada para se avaliar a prótese e o grau de extravasamento paravalvar.

Atualmente, a ecocardiografia representa um método útil e popular para a avaliação de pacientes com EI. Esta técnica é capaz de demonstrar a presença de uma ou mais vegetações nas valvas aórtica, mitral ou tricúspide, em 30 a 80% dos pacientes com suspeita de EI, nas grandes séries (Figs. 24-9 e 24-10).^{28,42,55,61,92,101} A sensibilidade diagnóstica do ecocardiograma na detecção das vegetações foi testada em pacientes cuja EI requer a realização de uma cirurgia, ou necropsia, ou seja, um grupo com EI definida, senão de maior gravidade; a sensibilidade registrada oscilou entre 50 e 85%.^55,96,101 A maior parte dos autores encontrou que a ecocardiografia de modo-M e a ecocardiografia bidimensional (2D) eram igualmente sensíveis na detecção das vegetações das valvas aórtica e mitral, mas que a técnica bidimensional se mostrava superior na detecção de vegetações das valvas tricúspide e das próteses valvares e na avaliação do tamanho, forma e mobilidade das mesmas.^{13,19,36,55,61,68,91,101} O papel da ecocardiografia de modo M encontra-se atualmente restrito à complementação dos estudos bidimensionais, particularmente na correlação da mobilidade cardíaca com os eventos registrados, eletrocardiograficamente. A especificidade do ecocardiograma na demonstração das vegetações ainda não foi totalmente estabelecida. Nos casos graves de endocardite, comprovados à cirurgia ou à necropsia, os resultados falso-positivos são infreqüentes. Não obstante, um resultado falso-positivo é possível, e as lesões devem ser interpretadas à luz do contexto clínico. A história natural das vegetações registradas é altamente variável. Elas podem surgir ou aumentar de tamanho durante uma antibioticoterapia eficaz. Mais freqüentemente, o tamanho das mesmas não se modifica durante o tratamento, embora elas vão gradualmente se contraindo, durante longos períodos de tempo, caso o tratamento antibiótico tenha sido eficaz.^6,91,92 Ocasionalmente, as vegetações desaparecem abruptamente ou se tomam menores, em associação a um quadro de embolia.^19,91,92

Os pacientes em que se registram vegetações valvares do lado esquerdo do coração apresentam uma maior incidência de embolia sistêmica subseqüente, insuficiência cardíaca e morte.^{19,28,42,61,64,92} Não obstante, ainda não se determinou as características distintas das vegetações, que, por si só, seriam capazes de prever quais pacientes seriam os mais passíveis de desenvolver uma embolia ou de necessitar de uma cirurgia.^{19,55,61,92,101} Apesar de a detecção ecocardiográfica de uma vegetação identificar uma população de pacientes de alto risco, 1 maioria dos autores recomenda a realização de uma troca valvar com base nas condições clínicas gerais do paciente, avaliação esta que pode ser auxiliada pelo registro ecocardiográfico da anatomia valvar e da função da valva.^19,55,91 Uma vegetação, por si só, pode ser um critério válido para a modificação do tratamento, caso, como já mencionado no tópico Complicações, um episódio de embolia tenha precedido o registro da mesma.^1,29

As complicações intracardíacas da EI (abscesso perivalvar ou aneurisma micótico, folheto valvar instável, aneurisma da valva mitral, deiscência da prótese valvar) são, por vezes, diagnosticadas à ecocardiografia (Figs. 24-4, 24-5 e 24-6).^9,68,78,95 Para este objetivo, o método ecocardiográfico bidimensional é melhor que o modo M; a sensibilidade diagnóstica desta técnica ainda não foi estabelecida, mas é provavelmente maior para a detecção de um folheto instável ou de um descolamento da prótese do que para a identificação de um abscesso ou de um aneurisma micótico.^68,95 Caso a realização de uma cirurgia cardíaca esteja recomendada, em razão de um ou mais motivos a serem discutidos subseqüentemente, possivelmente as informações clínicas e ecocardiográficas serão suficientes para a avaliação pré-operatória em alguns pacientes.⁹⁵ Ainda não se determinou se o cateterismo cardíaco é desnecessário em tais circunstâncias.

O papel da ecocardiografia no diagnóstico da EI permanece sendo uma questão controvertida. Caso uma enfermidade abacteriêmica possa ser explicada por uma endocardite associada a hemoculturas negativas, o clínico deve considerar que um exame ecocardiográfico poderá demonstrar uma vegetação ou uma das complicações cardíacas da EI, o que confirmaria o diagnóstico.^33,55,85 Todavia, os achados clínicos devem ser cuidadosamente considerados, antes que se solicite a realização do exame, uma vez que se trata de um procedimento cato de rastreamento; pouco eficiente e possivelmente enganoso. As mesmas considerações devem ser aplicadas antes de se requisitar um ecocardiograma para se investigar uma causa para uma bacteriemia inexplicada.^55,94 Em virtude de uma sensibilidade de 50% neste grupo de pacientes, o ecocardiograma não é capaz de excluir o diagnóstico de EI.

Os exames sorológicos, às vezes, são úteis. Anticorpos antiácido teicóico, um componente da parede celular do S. aureus, encontram-se presentes à época da hospitalização, ou num período de duas semanas, em 90% ou mais dos pacientes com EI estafilocócica ou com uma infecção profunda por este germe. Nos estudos de pacientes apresentando bacteriemia pelo S. aureus, a ausência de anticorpos antiácido teicóico no soro, após duas semanas de hospitalização, correlaciona-se com a ausência de uma complicação de localização profunda da EI.¹⁰⁷ Acreditava-se que uma sorologia negativa, após duas semanas do início da doença, identificaria os pacientes portadores de uma bacteriemia transitória não-endocardítica e não-complicada pelo S. aureus.⁸⁸ No entanto, a infecção complicada pelo S. aureus continua a ser encontrada em pacientes que apresentam uma sorologia negativa para anticorpos antiácido teicóico.⁷⁶ Conseqüentemente, se a bacteriemia pelo S. aureus é para ser tratada como transitória (não EI), é prudente que os pacientes não apenas apresentem uma sorologia negativa para a presença de anticorpos contra o ácido teicóico, como também que os dados clínicos e epidemiológicos para uma EI ou para uma infecção profunda causada por este microrganismo estejam ausentes, e que a febre e a bacteriemia respondam prontamente à terapêutica antimicrobiana adequada.⁷⁶ Como resultado destas limitações, o exame sorológico para a detecção de anticorpos antiácido teicóico permanece sendo basicamente um instrumento para pesquisas.

Tratamento

No tratamento da EI, o clínico deve considerar os microrganismos causais, a vulnerabilidade individual do hospedeiro à toxicidade antibiótica, o tempo de evolução e as complicações do episódio de EI. Determinados princípios devem orientar na elaboração da terapêutica individual para um paciente com EI.¹¹¹

O agente etiológico deve ser identificado. Na maioria dos casos de EI, o microrganismo causal deve ser identificado antes da instituição da terapêutica. Um retardo de três a cinco dias é aceitável; durante este período, nenhuma complicação de EI subaguda, num paciente hemodinamicamente estável, será prevenida pela instituição do tratamento, sem que se tenha estabelecido um diagnóstico microbiológico. Entretanto, a terapia empírica deve ser instituída em situações de urgência. Os pacientes hemodinamicamente instáveis, ou que apresentam um quadro de EI aguda devem ser imediatamente submetidos a um tratamento. Deve-se colher de quatro a seis hemoculturas, num período de 30 a 60 minutos, após o que a terapêutica empírica deve ser introduzida. Ao se selecionar a terapia, é importante se considerar cuidadosamente as pistas clínicas e epidemiológicas para a etiologia. Nos casos de endocardite das valvas nativas, na ausência de evidências que sugiram uma causa específica, indica-se uma combinação de penicilina, nafcilina e gentamicina endovenosas (ou uma combinação de vancomicina e gentamicina). Este esquema se mostra eficaz contra as causas comuns de EI subaguda e aguda: estreptococos do grupo A e outros, enterococos, estafilococos e pneumococos. Para a EPV, a terapia emergencial deve incluir a vancomicina, a ampicilina e a gentamicina, que garantem a cobertura para os microrganismos acima mencionados e também para o S. epidermidis e para os difteróides.

O tratamento definitivo deve se basear nos resultados de testes de sensibilidade antimicrobiana detalhados do agente etiológico. A concentração inibitória mínima (CIM) e a concentração bactericida mínima (CBM) dos antibióticos passíveis de serem usados no tratamento contra o microrganismo causal devem ser determinadas. Deve-se empregar antibióticos ou combinações de antibióticos no tratamento da EL Os antibióticos escolhidos devem ser utilizados em altas doses e administrados por via parenteral.

O clínico deve observar o paciente de perto, no sentido de garantir a eficácia da terapêutica. É importante a realização de um exame físico diário detalhado, especialmente no que se refere às condições hemodinâmicas do paciente. As hemoculturas devem ser repetidas após 48 a 72 horas da introdução da terapêutica antibiótica. As concentrações bactericidas séricas devem ser determinadas logo após a dose de antibiótico (pico) e imediatamente após a próxima administração. Se o soro, diluído de 1:8, ou mais, mostrar-se capaz de exterminar o microrganismo causador, o tratamento provavelmente está sendo adequado. Caso seja possível, as concentrações séricas dos antibióticos devem ser dosadas na mesma amostra de sangue da qual os níveis bactericidas séricos estão sendo medidos. Este procedimento permite que se realize ajustes precisos nas doses dos antibióticos, assim como também uma interpretação mais exata da concentração bactericida sérica. Deve-se obter o parecer de um cirurgião cardíaco para todos os pacientes que se apresentarem hemodinamicamente instáveis.

Durante o período de tratamento para a EI, deve-se tentar identificar a porta de entrada do agente infectante, corrigindo-a, se possível. A partir do agente etiológico identificado, o clínico deve considerar as superfícies corporais que podem estar naturalmente colonizadas por este microrganismo, assim como também os sítios extracardíacos onde este germe pode provocar infecção. Estas áreas devem, então, ser examinadas cuidadosamente para a detecção de um defeito corrigível. Neste sentido, a associação do Streptococcus bovis e dos distúrbios gastrintestinais exige uma avaliação completa do trato gastrintestinal, mesmo que na ausência de sintomas ou sinais específicos.⁵⁶ Esta avaliação não apenas é essencial para prevenir a recorrência do quadro de EI, mas também devido ao fato de que a EI causada pelo S. bovis representa, por vezes, uma pista para a detecção de um carcinoma de cólon assintomático.

O comprometimento do tratamento é inaceitável. Não se deve instituir uma terapêutica de eficácia não estabelecida. Uma resposta sintomática não representa uma garantia para uma terapêutica menos intensa. Se a toxicidade medicamentosa exigir alterações nos antibióticos, deve-se escolher um esquema substituto reconhecidamente eficaz. Finalmente, os pacientes com EI encontram-se sob alto risco de recorrência do episódio; princípios profiláticos apropriados para a EI devem ser ensinados aos pacientes.

Terapêutica Antimicrobiana Específica

Estudos clínicos retrospectivos e prospectivos demonstraram esquemas que se mostram eficazes contra a maioria das bactérias causadoras de EI (Quadro 24-4). Os estreptococos viridans e outros estreptococos não-viridans são, em geral, altamente sensíveis à penicilina (CIM < 0,2 m g/ml). Este antibiótico representa um elemento essencial nos três esquemas considerados eficazes contra estes microrganismos, quando causadores da EI da valva nativa: penicilina EV durante quatro semanas; penicilina EV por quatro semanas combinada ou à gentamicina EV ou à estreptomicina IM, durante as duas semanas iniciais de tratamento; a combinação de penicilina EV com a gentamicina EV ou com a estreptomicina IM, durante duas semanas.¹⁴ Embora estes três esquemas produzam índices de cura comparáveis, o emprego dos mesmos deve ser individualizado. Os esquemas contendo estreptomicina expõem o paciente a uma possível toxicidade da porção vestibular do oitavo par craniano; os pacientes com mais de 65 anos de idade, que já apresentem doença vestibular prévia, ou que estejam em azotemia, são especialmente vulneráveis a este efeito adverso. O esquema de quatro semanas de penicilina EV, como droga única, está recomendado para os pacientes cujo risco de uma toxicidade pelos agentes aminoglicosídios seja elevado. O esquema de duas semanas ainda não foi avaliado de forma adequada na EI complicada por hipotensão, diáteses hemorrágicas, alterações do sistema nervoso central ou por uma aneurisma micótico; trata-se de um esquema ineficaz para a EPV ou para as EI causadas por estreptococos nutricionalmente deficientes (que exigem piridoxal). Portanto, o esquema de duas semanas só deve ser empregado para a endocardite não complicada da valva nativa, em pacientes jovens.

Aproximadamente 10% dos estreptococos não-enterocócicos isolados de pacientes com EI são relativa mente resistentes à penicilina (CIM ³ a 0,2 m g/ml).⁸² Ao contrário dos enterococos, estes estreptococos não são resistentes à ação bactericida da penicilina, porém, exigem maiores concentrações de penicilina para sua inibição e extermínio. Esquemas mais intensos estão recomendados no tratamento da endocardite causada por estes microrganismos (Quadro 24-4) .¹⁴

Em se tratando de endocardite por estreptococos nutricionalmente deficientes, o esquema descrito para a endocardite enterocócica deve ser preferido¹⁴ Os enterococos, primariamente o Streptococcus faecalis e o Streptococcus faecium, são resistentes à ação bactericida da penicilina, porém, podem ser eliminados pela combinação sinergística entre a penicilina e um aminoglicosídio. Até recentemente, a estreptomicina era tida como o aminoglicosídio mais popular para este intento. Atualmente, pelo menos 40% dos enterococos são altamente resistentes à estreptomicina (CIM > 2.000 m g/ml); tais cepas não serão mortas pela combinação entre a penicilina e a estreptomicina. Exceto ocasionalmente, as cepas de S. faecalis e de S. faecium causadoras de EI não se mostram altamente resistentes à gentamicina (CIM < 2.000 m g/ml) sendo mortas por esta combinação entre penicilina e gentamicina. Assim sendo, atualmente, os autores recomendam o emprego da gentamicina em associação à penicilina na terapia da EI enterocócica, a menos que uma determinada cepa, em particular, não se mostre altamente resistente à estreptomicina. (MIC < 2.000 m g/ml), quando, então, a penicilina poderá ser combinada à estreptomicina. A tobramicina e a amicacina nem sempre são intercambiáveis com a gentamicina neste esquema; nenhuma das duas deve ser utilizada, a menos que se possa garantir um efeito sinergístico. Caso o paciente seja alérgico à penicilina, a vancomicina pode ser empregada juntamente com um aminoglicosídio. Já foram registradas, ocasionalmente, endocardites provocadas por cepas de enterococos altamente resistentes a todos os agentes aminoglicosídicos. Nestes casos, o acréscimo de um aminoglicosídio à penicilina, ampicilina ou vancomicina não é capaz de eliminar estas cepas e, portanto, o esquema combinado não se mostra mais eficaz do que a ampicilina, penicilina ou vancomicina isoladamente. O tratamento ideal da endocardite causada por estas cepas altamente resistentes aos agentes aminoglicosídicos ainda não foi estabelecido. As cefalosporinas, a nafcilina e a oxacilina não atuam de forma sinergística com os aminoglicosídios contra os enterococos e não são usadas no tratamento da El por estes germes. O S. bovis , embora apresente um antígeno do grupo D em comum com os enterococos, não é, em si, um enterococo.

Oitenta por cento dos S. aureus isolados de amostras clínicas são penicilino-resistentes. Conseqüentemente, deve-se sempre empregar uma penicilina semi-sintética penicilinase-resistente (oxacilina ou nafcilina), ou uma cefalosporina (cefalotina, cefapirina ou cefradina) no tratamento da El causada por S. aureus, até que se tenha estabelecido a suscetibilidade da cepa de forma conclusiva. Os S. aureus meticilino-resistentes tornaram-se um problema proeminente nos últimos anos; este microrganismo também é resistente às cefalosporinas. A EI causada por S. aureus meticilino-resistentes deve ser tratada com vancomicina. A observação de que a gentamicina aumenta a eliminação in vitro dos S. aureus (cepas não-meticilino-resistentes) pela nafcilina sugere que esta combinação pode ser mais eficaz no tratamento da EI por S. aureus do que a nafcilina isoladamente. Os estudos retrospectivos e prospectivos do tratamento da El por S. aureus compararam a eficácia de uma penicilina penicilinase-resistente isolada a de um agente semelhante combinado à gentamicina durante as duas semanas iniciais de terapia. O acréscimo da gentamicina ao esquema composto pela penicilina penicilinase-resistente, no tratamento da El por S. aureus quer em viciados em drogas injetáveis, quer em pacientes não viciados nestas últimas, não se mostrou capaz de reduzir as taxas de mortalidade em comparação com aquelas obtidas, quando do tratamento com uma única droga. Além disto, a nefrotoxicidade foi registrada mais comumente entre não viciados (pacientes mais idosos) com El por S. aureus, que receberam um esquema de tratamento combinado nafcilina-gentamicina. Conseqüentemente, muitos autores não recomendam que a gentamicina seja acrescentada rotineiramente à nafcilina, no tratamento da El secundária aos S. aureus. Entretanto, considerando-se o benefício em potencial do sinergismo antibiótico e da toxicidade reduzida, relacionada a um período curto de exposição ao aminoglicosídio, alguns autores advogam o acréscimo da gentamicina durante os três ou cinco dias iniciais de antibioticoterapia. Para algumas cepas de S. aureus, registrou-se uma diferença de 32 vezes ou mais entre a CIM e a CBM para as penicilinas, cefalosporinas e vancomicina. Esta grande discrepância entre a CIM e a CBM de antibióticos ativos contra a parede celular bacteriana define uma forma de resistência à eliminação rápida, denominada de "tolerância". A rifampicina e a gentamicina, antibióticos que não atuam sobre a parede celular bacteriana, geralmente se mostram bactericidas em concentrações mais baixas para os S. aureus tolerantes. O significado clínico da tolerância na terapia da EI causada pelo S. aureus ainda não foi esclarecido.⁵⁴ Embora os pacientes com bacteriemia ou El secundária a S. aureus tolerantes possam experimentar uma resolução mais lenta da febre, durante a terapêutica com nafcilina, do que aqueles infectados por cepas não-tolerantes, o tratamento com uma penicilina penicilinase -resistente , ou com uma cefalosporina, geralmente é suficiente .⁷⁶ Não obstante, em raras ocasiões, registrou-se El causadas por S. aureus tolerantes que se mostraram refratárias à nafcilina ou à vancomicina, mas que responderam dramaticamente, quando a rifampicina ou a gentamicina foram acrescentadas ao esquema de tratamento.

A seleção dos antibióticos apropriados para o tratamento da El causada pelo S. epidermidis requer a identificação das cepas meticilino-resistentes. Estas cepas, que causam a maioria das EPV por S.epidermidis, que ocorrem no primeiro ano após a cirurgia valvar, são difíceis de ser detectadas a partir dos testes de sensibilidade que empregam a técnica rotineira dos discos ou da diluição em tubo (ver Karchmer e cols.⁵¹para procedimentos para os testes de sensibilidade). A EPV causada por S. epidermidis meticilino-resistentes deve ser tratada com vancomicina mais rifampicina, ao que se acrescenta gentamicina durante as duas semanas iniciais (Quadro 24-4).^50,51

Os difteróides representam uma importante causa de EPV. Os pacientes com EPV secundária a estes microrganismos podem ser tratados com vancomicina, ou se estes forem sensíveis à gentamicina (CIM < 4m g/ml), a EPV poderá ser tratada com uma combinação entre penicilina e gentamicina.⁷¹ Se a cepa em questão for resistente à gentamicina, não se obterá um sinergismo com a combinação penicilina-gentamicina, e, portanto, esta droga não deve ser empregada (Quadro 24-4).

A terapêutica antimicrobiana ideal para a EPV causada por bacilos gram-negativos ainda não foi totalmente estabelecida, e dependerá da sensibilidade do agente etiológico específico aos agentes bactericidas. A Pseudomonas aeruginosa requer altas doses de tobramicina (8 mg/kg, administrados em doses fracionadas a cada oito horas), em combinação com doses máximas de ticarcilina.⁸⁰ O tratamento para a El causada por coco-bacilos gram-negativos fastidiosos (Haemophilus species, A. actinomycetemcomitans, C. hominis e Kingella kingii) encontra-se exposto no Quadro 24-4. Alguns autores atestam que a ampicilina isoladamente, nestas altas dosagens, é satisfatória no tratamento da El causada por coco-bacilos gram-negativos fastidiosos. Para a El provocada por bacilos gram-negativos entéricos, a maioria dos autores recomenda uma terapêutica bactericida sinergística, que emprega uma combinação entre uma das várias penicilinas novas muito potentes com uma cefalosporina de terceira geração e um aminoglicosídio.

A terapêutica antimicrobiana para a endocardite fúngica é insatisfatória, e a intervenção cirúrgica precoce e considerada um elemento essencial para um tratamento eficaz.^77,86 A quimioterapia engloba a anfotericina B e, caso a Candida seja o agente etiológico, a flucitosina pode ser acrescentada para se conseguir um efeito sinergístico na eliminação destes germes (Quadro 24-4).⁷⁷

O tratamento para a endocardite associada a hemoculturas negativas é empírico. Caso o paciente tenha recebido antibióticos durante a semana anterior, o tratamento deve ser retardado por cinco a sete dias e as hemoculturas repetidas. Caso não se identifique o patógeno responsável pela EI da valva nativa, nós recomendamos um esquema com ampicilina mais estreptomicina ou gentamicina. ara a EPV associa a hemoculturas negativas, o tratamento deve incluir ampicilina, vancomicina e gentamicina. A EI aguda ou a EPV aguda raramente estão associadas a hemoculturas negativas. Quando o diagnóstico estiver se encaminhando para este quadro de indefinição, deve-se considerar outros exames diagnósticos alternativos que possam ser utilizados para se identificar aqueles microrganismos associados a EI que cursam com hemoculturas negativas, ou a outras condições que possam mimetizar a EI (ver as seções seguintes: Quadro Laboratorial e Endocardite Infecciosa Associada a Hemoculturas Negativas).

Terapêutica Cirúrgica

Determinadas subpopulações de pacientes com EI experimentam uma elevada taxa de mortalidade, apesar da terapêutica com agentes antimicrobianos potentes. Estas subproduções englobam aqueles pacientes cuja EI é causada por um microrganismo virulento ou resistente à antibioticoterapia e aqueles pacientes cuja EI produz complicações cardíacas ou extracardíacas significativas. Apenas 6% dos óbitos associados a EI durante a era pré-antibioticoterapia eram secundárias à insuficiência cardíaca; atualmente, 60% destes óbitos são conseqüentes a esta última condição.

Antigamente, a relutância em se operar os pacientes com endocardite ativa era proveniente do medo de taxas inaceitavelmente elevadas de endocardite residual (devido ao microrganismo infectante original) assestada sobre a prótese implantada. Este receio não foi confirmado. Na verdade, a endocardite residual foi encontrada em menos de 5% dos pacientes tratados cirurgicamente.^27,93 Não obstante, a decisão de se intervir cirurgicamente deve ser pesada com cuidado, não apenas à luz da projeção evolutiva da endocardite, mas também em função dos problemas associados a uma cirurgia de troca valvar. Estes últimos incluem a mortalidade cirúrgica, as taxas de endocardite residual mais as de endocardite recorrente (devido a um novo microrganismo), envolvendo a prótese e o risco de mortalidade associado a estes eventos, os riscos de uma reoperação após a substituição valvar e a freqüência de complicações tromboembolíticas e de distúrbios hemorrágicos decorrentes da anticoagulação.¹ Quando encarados como um todo, os riscos associados a cirurgia não são insignificantes. Após a consideração de todos estes riscos, algumas facetas de endocardite representam indicações absolutas de intervenção cirúrgica, enquanto outras implicam numa indicação relativa.¹

A insuficiência cardíaca de moderada a grave, decorrente de um defeito mecânico corrigível, representa a indicação mais freqüentemente citada para a terapêutica cirúrgica na endocardite, respondendo por 90% dos pacientes tratados cirurgicamente.^10,27,29 Nos pacientes com EI, as causas habituais de insuficiência cardíaca seriam a insuficiência aórtica e a mitral. A EI pode produzir miocardite, mas esta não representa uma causa importante de insuficiência cardíaca neste contexto; nos pacientes que evoluem para o êxito letal secundariamente à EI, a prevalência de miocardite (critérios de necropsia) se equivale entre pacientes com ou sem insuficiência cardíaca.

A insuficiência cardíaca secundária a um quadro agudo de insuficiência aórtica ou à piora de uma insuficiência aórtica preexistente está associada a uma elevada taxa de mortalidade, caso a valva não seja substituída.³⁸ Em pacientes com endocardite, a insuficiência cardíaca secundária à insuficiência mitral é menos comum e menos rapidamente progressiva, porém, representa uma indicação importante para intervenção cirúrgica. Causas ainda menos comuns de insuficiência cardíaca na EI incluem ruptura de um aneurisma do seio de Valsalva para o interior das câmaras cardíacas direitas e a estenose valvar resultante da obstrução provocada pelas vegetações; estas condições também, representam indicações cirúrgicas. A insuficiência cardíaca de moderada a grave, decorrente destes problemas mecânicos corrigíveis, é uma indicação absoluta para a intervenção cirúrgica.^1,10,29

É desejável que se institua uma antibioticoterapia para a EI, antes que a valva infectada seja substituída. Porém, a duração desta terapêutica não é fator essencial na decisão sobre o momento ideal para a realização da cirurgia. Na verdade, o resultado da cirurgia para a endocardite ativa não está relacionado à duração da antibioticoterapia pré-operatória.^27,93 As condições hemodinâmicas do paciente representam a consideração mais importante na decisão sobre o melhor momento para se intervir cirurgicamente.¹⁰⁸ A possibilidade de óbito é diretamente proporcional à gravidade da insuficiência cardíaca à época da cirurgia.^1,27,108 Quando ocorre o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, o paciente deve ser tratado com digitálicos e diuréticos e a função valvar deve ser reavaliada. Se o paciente se estabilizar com os digitálicos e com pequenas doses de diuréticos, a terapêutica clínica é mantida. Se a insuficiência cardíaca for secundária a uma lesão valvar, qualquer aumento na gravidade da insuficiência cardíaca passa a representar uma indicação para a troca valvar imediata. Se a insuficiência cardíaca se mostra grave inicialmente, a intervenção cirúrgica deve ser prontamente indicada.^{1,29,38,43,95,108} Uma intervenção cirúrgica não deve ser retardada até que um quadro grave de insuficiência cardíaca gere riscos cirúrgicos incontroláveis; isto é verdadeiro, independentemente de até onde se tenha consegui o controlar a infecção com antibióticos.

Uma infecção que não tenha sido controlada de forma adequada, ou uma infecção invasiva também representam indicações para a intervenção cirúrgica na EI.^1,29 Por vezes, um distúrbio de condução recente e persistente sugere extensão paravalvar da infecção.³⁰ A bacteriemia persistente por sete a 14 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana máxima, também se constitui numa indicação de cirurgia. Um fungo como agente etiológico da EI representa, por si só, uma indicação para a terapêutica cirúrgica precoce.^1,29,77 Alguns investigadores recomendam a cirurgia imediata para todos os pacientes com EI por S. aureus.⁸¹ Este aspecto continua sendo uma questão controvertida. A antibioticoterapia geralmente é suficiente no tratamento da EI associada ao abuso de drogas endovenosas, causada pelo S. aureus, especialmente quando a infecção envolve a valva tricúspide ou pulmonar. Não obstante, o S. aureus como causa de EI das câmaras esquerdas está associado à presença de abscesso perivalvar, a um elevado índice de mortalidade associado à terapêutica clínica e a uma elevada taxa de mortalidade cirúrgica.^27,81 Caso os pacientes portadores de EI por S. aureus estejam hemodinamicamente estáveis, nós recomendamos a instituição da antibioticoterapia e a observação atenta dos mesmos. Caso a resposta não ocorra de pronto, ou se se desenvolverem sinais de deterioração hemodinâmica, infecção descontrolada ou invasão miocárdica, estes pacientes deverão ser submetidos à terapêutica cirúrgica.²⁷ A endocardite secundária a bacilos entéricos gram-negativos ou a P. aeruginosa freqüentemente se mostra irresponsiva à antibioticoterapia intensa. Estes pacientes podem se beneficiar do tratamento cirúrgico. A evolução da EI por P. aeruginosa, em pacientes viciados em drogas injetáveis, parece ser melhorada a partir da abordagem cirúrgica precoce agressiva, empregando-se as técnicas de valvectomia, naqueles pacientes selecionados, apresentando infecção das valvas tricúspide ou pulmonar, e a troca valvar para as infecções das valvas do lado esquerdo do coração.^59,80

Alguns autores reputam a recaída do quadro de endocardite após uma terapêutica antibiótica considerada ideal, como uma endocardite refratária, aconselhando a intervenção cirúrgica. Nós concordamos com esta opinião nos casos de EPV e para as EI causadas por um microrganismo virulento ou resistente, tais como o S. aureus ou um bacilo entérico gram-negativo. Porém, em se tratando de uma EI não complicada, acometendo valva nativa, secundária à infecção por estreptococos ou por cocobacilos gram-negativos fastidiosos, nós sugerimos tornar a se tratar, empregando-se um esquema antibiótico mais potente, por um tempo mais longo.

Alguns autores recomendam a troca valvar para a remoção das vegetações, caso dois ou mais episódios de embolia arterial tenham ocorrido. Os dados que apóiam esta recomendação são insuficientes, sendo necessária a realização de estudos adicionais. Atualmente, Sugerimos que a internação cirúrgica seja considerada, caso um ou mais episódios de embolia arterial tenham ocorrido e se as vegetações ainda forem demonstráveis à ecocardiografia.^1,29

A infecção invasiva e virulenta, causada por patógenos resistentes aos antibióticos, é uma característica da EPV, que está associada a uma mortalidade elevada.⁵² Estes aspectos são comuns, de modo que uma cirurgia para a substituição de uma prótese infectada representa atualmente uma parte freqüente da terapêutica da EPV.^{10,21,49,52,62} Nós utilizamos os seguintes princípios gerais para a recomendação de uma intervenção cirúrgica precoce na EPV (qualquer um é suficiente): (1) insuficiência cardíaca de moderada a grave, devido à incompetência da prótese ou à estenose; (2) evidências clínicas de infecção estendendo-se para o interior do tecido perivalvar, ou sinais de abscesso miocárdico (deiscência valvar, febre inexplicada e persistente, após 10 dias de tratamento, o surgimento de um distúrbio de condução, pericardite); (3) quando a causa da EI for um fungo, ou quando existirem evidências de doença invasiva pelo S. aureus ou pelo S. epidermidis; (4) bacteriemia fora de controle, a despeito de uma antibioticoterapia máxima; (5) recaída da EPV, após a terapêutica antimicrobiana apropriada, e (6) possivelmente, episódios recorrentes de embolia sistêmica.^10,21,49 Nossa idéia acerca do momento ideal para se intervir cirurgicamente numa EPV é semelhante ao que já discutimos previamente para EI da valva nativa. O risco de desenvolvimento de uma infecção oculta e progressivamente invasiva durante a antibioticoterapia é elevado, assim sendo, caso exista indicação de cirurgia na EPV, esta deve ser realizada após duas ou três semanas de terapêutica antimicrobiana, mesmo que as condições hemodinâmicas do paciente estejam estáveis, ou logo após se ter feito a indicação, caso as condições hemodinâmicas do mesmo sejam instáveis. A antibioticoterapia deve ser continuada após a cirurgia, até que se tenha completado um curso completo. Caso se isole microrganismos viáveis à cirurgia, ou se o exame histopatológico revelar a presença de processo inflamatório ativo, os antibióticos devem ser administrados de quatro a seis semanas após o procedimento cirúrgico.⁴⁹

O impacto da terapêutica cirúrgica sobre as complicações intracardíacas na EI da valva nativa e na EPV é notável. A taxa de mortalidade para os pacientes que são submetidos ao procedimento cirúrgico, objetivando-se corrigir a deterioração hemodinâmica secundária a uma EI da valva nativo varia entre 14 e 37%; por outro lado, o índice de mortalidade para os mesmos pacientes, que são tratados clinicamente, atinge 75 a 80%.^27,29,39,93 Os estudos retrospectivos revelam uma melhoria da sobrevida e um resultado final a longo prazo para os pacientes cuja EPV é tratada com antibióticos e troca valvar, em contraste com aqueles que recebem apenas tratamento antibiótico.^21,49,81 A probabilidade de recaída da endocardite envolvendo uma prótese recém-implantada é baixa na EI da valva nativa, tratada cirurgicamente; esta percentagem é mais elevada, mas ainda baixa, nos casos de EPV tratados cirurgicamente.^10,21,27 O clínico não deve utilizar a sua preocupação quanto à adequação da terapêutica antibiótica ou quanto à recaída subseqüente da infecção como um raciocínio para retardar ou cancelar uma cirurgia, caso, fora estas considerações, o procedimento cirúrgico esteja indicado.

Anticoagulação e Endocardite

Em geral, a maioria dos autores recomenda que se evite a anticoagulação em pacientes que apresentam EI da valva nativa. Caso esta se faça necessária para o tratamento de tromboflebites ou de uma embolia pulmonar, por exemplo, a anticoagulação pode ser utilizada, desde que o efeito anticoagulante possa ser monitorizado cuidadosamente. Os pacientes que requerem anticoagulação (warfarin sódico), em decorrência de serem portadores de próteses valvares, representam um problema difícil. A incidência de tromboembolia do sistema nervoso central em pacientes cujas próteses se encontram infectadas pode ser maior do que o normal.⁵² Por outro lado, pode ocorrer hemorragia do SNC em pacientes com EPV, cuja anti-coagulação é mantida.⁵² Num estudo retrospectivo de pacientes portadores de próteses valvares mecânicas que se apresentavam infectadas, a incidência de embolia para o sistema nervoso central foi maior naqueles cuja anticoagulação havia sido interrompida do que naqueles que permaneceram anticoagulados; a taxa de mortalidade foi semelhante nos dois grupos.¹¹⁰ Para os pacientes com EPV que necessitam de anticoagulação crônica, nós recomendamos que esta seja mantida, com a condição de que o tempo de protrombina possa ser cuidadosamente mantido num valor logo abaixo ao correspondente a 1,5 vez o tempo basal normal. A anticoagulação não é necessária, caso a EPV comprometa uma prótese biológica, que normalmente não exige esta terapia.

Pode surgir um dilema diante de um acidente vascular encefálico, em vigência da administração de anticoagulantes. Trata-se de um acidente hemorrágico ou embólico? Caso seja embólico, poderia a anticoagulação mantida produzir um componente hemorrágico superposto, possivelmente fatal? Nossa prática corrente passa pela descontinuação do warfarin e a realização de uma tomografia computadorizada (TC) do cérebro. Se a TC revelar uma hemorragia intracerebral, a anticoagulação é revertida e o warfarin não poderá ser reintroduzido por dias ou semanas. Se a TC não demonstrar evidências de hemorragia, nós reinstituímos o warfarin, mas o paciente deve ser observado atentamente. Uma TC de acompanhamento pode ajudar a identificar o desenvolvimento de uma hemorragia retardada sobre um infarto embólico.

Profilaxia

Todos os pacientes que estejam sob risco de desenvolverem EI devem receber antibiótico-profilaxia, conforme os esquemas apropriados. A execução desta medida requer um médico vigilante, um paciente instruído com cuidado e uma disposição cooperativa entre o médico e o dentista. Os esquemas antibióticos para a prevenção da EI e uma lista de pacientes a quem tais esquemas devem ser administrados encontram-se expostos nos Quadros 24-5 e 24-6. Estas recomendações se baseiam no relato do comitê de 1984 da American Heart Association (AHA).⁹⁰ Os procedimentos para os quais a profilaxia antibiótica encontra-se recomendada estão listados no Quadro 24-7. Qualquer procedimento odontológico capaz de produzir sangramento gengival, incluindo-se aí a limpeza dentária feita pelo profissional e qualquer instrumentação ou cirurgia das vias aéreas superiores, incluindo-se aí a broncoscopia, representa indicação para a profilaxia contra a EI, direcionada contra os estreptococos viridans. As únicas exceções são a queda de um dente de leite ou simples ajustes de aparelhos de ortodontia. As recomendações mais recentes do comitê da AHA favorecem a terapêutica oral (Esquema 1, Quadro 24-5), exceto pelos pacientes portadores de próteses valvares, que devem receber terapia antibiótica parenteral máxima (Esquemas 2 ou 4, Quadro 24-5). Ocasionalmente, os pacientes que sofrem um traumatismo gengival mais extenso (extrações dentárias) podem precisar de uma profilaxia continuada por vários dias. A eritromicina (Esquema 3) é a droga recomendada para os pacientes alérgicos à penicilina. Durante a profilaxia contínua com penicilina, para prevenir a febre reumática aguda, a cavidade oral se apresenta colonizada por estreptococos relativamente resistentes à penicilina. Assim sendo, nestes contextos, o Esquema 2 deve ser o preferido, mas os Esquemas 3 ou 4 também podem ser empregados.

As cirurgias, ou quaisquer manipulações do trato geniturinário, ou do trato gastrintestinal baixo também são indicações para a instituição da profilaxia antibiótica contra a EI, porém, nestes casos, os antibióticos escolhidos visam prevenir basicamente a infecção enterocócica. A operação ou a instrumentação uretral (especialmente em vigência de infecção), um procedimento prostático, a colonoscopia ou a sigmoidoscopia com biópsia, a dilatação esofagiana ou a escleroterapia de varizes do esôfago, um procedimento cirúrgico da vesícula biliar ou do cólon, um procedimento ginecológico realizado através da vagina e uma infecção obstétrica (tais como uma infecção periparto ou um aborto infectado) representam ameaças em potencial para o desenvolvimento de um quadro de EI. Por outro lado, a sondagem vesical de alívio, de curta duração, caso a urina esteja estéril, a endoscopia gastrintestinal alta (sem biópsia), a biópsia hepática percutânea, a proctoscopia e a sigmoidoscopia sem biópsia, o exame retal ou pélvico e o enema de bário não são passíveis de causar EI. Na ausência de infecção, os procedimentos ginecológicos que se seguem raramente, se tanto, estão associados a EI; simples inserção ou remoção de um dispositivo intra-uterino, dilatação e curetagem uterina, incisão cesariana, aborto terapêutico ou ligadura tubária. Nestas circunstâncias, a profilaxia provavelmente deve ser considerada apenas para pacientes portadoras de próteses valvares. Um parto normal, via vaginal, não seria uma indicação para a instituição de profilaxia contra a EI.^90,96 As recomendações-padrão que estão delineadas no Quadro 24-5 (Esquemas 5 e 7) indicam a terapia parenteral, pressupondo que a maioria dos pacientes que são submetidos a procedimentos geniturinários e gastrintestinais esteja hospitalizada. Em alguns casos, a profilaxia por via oral pode ser desejável, quando de procedimentos repetitivos, ou quando diante de pacientes sob baixo risco (Esquema 6, Quadro 24-5). Para alguns pacientes pode haver necessidade de se continuar com a antibioticoterapia por mais tempo do que as 16 horas ilustradas no Quadro 24-5; por outro lado, em determinados procedimentos, tais como a cistoscopia não complicada, uma única dose da antibioticoterapia pode ser suficiente.

A quimioprofilaxia, contra a EI também é necessária para os procedimentos cirúrgicos que envolvem tecidos infectados, tais como a incisão e a drenagem de um abscesso. Os antibióticos escolhidos devem ser direcionados contra os microrganismos mais passíveis de serem os responsáveis; freqüentemente uma penicilinase-resistente: será necessária para cobrir o S. aureus.

Sempre que possível, os pacientes que estejam para ser submetidos a uma troca valvar devem passar por uma avaliação odontológica várias semanas antes da operação, de forma que, caso seja necessária a realização de algum procedimento odontológico, este possa ser feito bem antes da intervenção cirúrgica. Talvez esta precaução venha reduzir a probabilidade de uma EPV tardia.

O papel da antibiótico-profilaxia para pacientes portadores de prolapso da valva mitral é motivo de extensa discussão. Embora o risco estimado de endocardite associado a esta lesão seja apenas moderado, ou seja, uma chance de cinco a oito vezes maior de se contrair esta infecção do que os indivíduos normais, a freqüência do prolapso da valva mitral na população faz com que esta lesão surja freqüentemente como uma predisposição para EI. Além disto, a presença de sopros preexistentes, em pacientes com prolapso da valva mitral com EI, tem sido registrada em maior freqüência do que naqueles pacientes portadores desta lesão que não tenham desenvolvido endocardite. Destas observações, tirou-se que a antibiótico-profilaxia estaria recomendada para pacientes que apresentassem prolapso da valva mitral associada à insuficiência (Quadro 24-6). Não obstante, análises cuidadosas, envolvendo os riscos e benefícios desta conduta, sugerem que a profilaxia com penicilina parenteral pode provocar mais óbitos Por anafilaxia do que o que se registraria secundariamente à EI, sem antibiótico-profilaxia. Além disto, os custos associados a cada caso, com a profilaxia feita através de penicilina oral, mostraram-se imensos. Enquanto ainda não se houver determinado nem a indicação e nem o tipo específico de profilaxia a ser administrada a pacientes portadores de prolapso da valva mitral, caso se opte pela instituição da mesma, esta deve ser limitada a um esquema oral.⁷ Nossa política, nestes casos, limita a profilaxia para aqueles pacientes cujo exame ou a ultra-sonografia a Doppler sugerem mais do que uma insuficiência mitral leve.

Referências

1. Alsip, S. G., Blackstone, E. H., Kirklin, J. W., et al. Indications for cardiac surgery in patients with active infective endocarditis. Am. J. Med. 79(Suppl 6B): 138, 1985.

2. Anderson, D. J., Bulkley, B. H., and Hutchins, G. M. A clinicopathologic study of prosthetic valve endocarditis in 22 patients: Morphologic basis for diagnosis and therapy. Am. Heart J. 94:325, 1977.

3. Archer, G. L., Vishniavsky, N., and Stiver, H. G. Plasmid pattern analysis of Staphylococcus epidermidis isolates from patients with prosthetic valve endocarditis. Infect. Immun. 35:627, 1982.

4. Arnett, E. N., and Roberts, W. C. Prosthetic valve endocarditis: Clinicopathologic analysis of 22 necropsy patients with comparison of observations in 74 necropsy patients with active infective endocarditis involving natural left-sided cardiac valves. Am. J. Cardiol. 38:281, 1976.

5. Arnett, E. N., and Roberts, W. C. Valve ring abscess in active infective endocarditis: Frequency, location, and clues to clinical diagnosis from the study of 95 necropsy patients. Circulation 54:140, 1976.

6. Assey, M. E., and Usher, B. W. Development of aortic valvular vegetations during appropriate antibiotic therapy. Chest 76:223, 1979.

7. Baddour, L. M., and Bisno, A. L. Infective endocarditis complicating mitral valve prolapse: Epidemiologic, clinical, and microbiologic aspects. Rev. Infect. Dis. 8:117, 1986.

8. Banks, T., Fletcher, R., and Ali, N. Infective endocarditis in heroin addicts. Am. J. Med. 55:444, 1973.

9. Bansal, R. C., Moloney, P. M., Marsa, R. J., et al. Echocardiographic features of a mycotic aneurysm of the left ventricular outflow tract caused by perforation of mitral-aortic intervalvular fibrosa. Circulation 67:930, 1983.

10. Baumgartner, W. A., Miller, D. C., Reitz, B. A., et al. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis. Ann. Thorac. Surg. 35:87, 1983.

11. Bayer, A. S., Theofilopoulos, A. N., Eisenberg, R., et al. Circulating immune complexes in infective endocarditis. N. Engl. J. Med. 295:1500, 1976.

12. Bayer, A. S., Theofilopoulos, A. N., Tillman, D. B., et al. Use of circulating immune complex levels in the serodifferentiation of endocarditic and nonendocarditic septicemias. Am. J. Med. 66:58, 1979.

13. Berger, M., Delfin, L. A., Jelveh, M., et al. Twodimensional echocardiographic findings in rightsided infective endocarditis. Circulation 61:855, 1980.

14. Bisno, A. L., Dismukes, W. E., Durack, D. T., et al. Treatment of infective endocarditis due to viridans streptococci. Circulation 63:730A, 1981.

15. Block, P. C. Case records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl. J. Med. 297:601, 1977.

16. Block, P. C., DeSanctis, R. W., and Weinberg, A. N. Prosthetic valve endocarditis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 60:540, 1970.

17. Boutefeu, J. M., Moret, P. R., Hahn, C., et al. Aneurysms of the sinus of Valsalva. Am. J. Med. 65:18, 1978.

18. Brandenburg, R. O., Giuliani, E. R., Wilson, W. R., et al. Infective- endocarditis-a 25 year overview of diagnosis and therapy. J. Am. Coll. Cardiol. 1:280, 1983.

19. Buda, A. J., Zotz, R. J., LeMire, M. S., et al. Prognostic significance of vegetations detected by two-dimensional echocardiography in infective endocarditis. Am. Heart J. 112:1291, 1986.

20. Cabane, J., Godeau, P., Herreman, G., et al. Fate of circulating immune complexes in infective endocarditis. Am. J. Med. 66:277, 1979.

21. Calderwood, S. B., Swinski, L. A., Karchmer, A. W., et al. Prosthetic valve endocarditis: Analysis of factors affecting outcome of therapy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 92:776, 1986.

22. Calderwood, S. B., Swinski, L. A., Waternaux, C. M., et al. Risk factors for the development of prosthetic valve endocarditis. Circulation 72:31, 1985.

23. Cates, J. E., and Christie, R. V. Subacute bacterial endocarditis: Review of 442 patients treated at 14 centers appointed by Penicillin Trials Committee of Medical Research Council. Q. J. Med. 20:93, 1951.

24. Chambers, H. F., Korzeniowski, O. M., and Sande, M. A. Staphylococcus aureus endocarditis: Clinical manifestations in addicts and nonaddicts. Medicine 62:170, 1983.

25. Churchill, M. A., Jr., Geraci, J. E., and Hunder, G. G. Musculoskeletal manifestations of bacterial endocarditis. Ann. Intern. Med. 87:754, 1977.

26. Culture-negative endocarditis (Editorial). Lancet 2:1164, 1977.

27. D'Agostino, R. S., Miller, D. C., Stinson, E. B., et al. Valve replacement in patients with nativevalve endocarditis: What really determines operative outcome? Ann. Thorac. Surg. 40:429, 1985.

28. Davis, R. S., Strom, J. A., Frishman, W., et al. The demonstration of vegetations by echocardiography in bacterial endocarditis: An indication for early surgical intervention. Am. J. Med. 69:57, 1980.

29. DiNubile, M. J. Surgery in active endocarditis. Ann. Intern. Med. 96:650, 1982.

30. DiNubile, M. J., Calderwood, S. B., Steinhaus, D. M., et al. Cardiac conduction abnormalities complicating native valve active infective endocarditis. Am. J. Cardiol. 58:113, 1986.

31. Dismukes, W. E. Prosthetic valve endocarditis: Factors Influencing Outcome and Recommendations for Therapy. In A. L. Bisno (ed.), Treatment of Infective Endocarditis. New York: Grune & Stratton, 198 1.

32. Dismukes, W. E., Karchmer, A. W., Buckley, M. J., et al. Prosthetic valve endocarditis: Analysis of 38 cases. Circulation 48:365, 1973.

33. Dzindzio, B. S., Meyer, L., Osterhholm, R., et al. Isolated gonococcal pulmonary valve endocarditis: Diagnosis, by echocardiography. Circulation 59:1319, 1979.

34. Everett, E. D., and Hirschmann, J. V. Transient bacteremia and endocarditis prophylaxis: A review. Medicine 56:61, 1977.

35. Garvey, G. J., and Neu, H. C. Infective endocarditis-An evolving disease: A review of endocarditis at the Columbia-Presbyterian Medical Center, 1968-1973. Medicine 57:105, 1978.

36. Ginzton, L. E., Siegel, R. J., and Criley, J. M. Natural history of tricuspid valve endocarditis: A two dimensional echocardiographic study. Am. J. Cardiol. 49:1853, 1982.

37. Gould, K., Ramirez-Ronda, C. H., Holmes, R. K., et al. Adherence of bacteria to heart valves in vitro. J. Clin. Invest. 56:1364, 1975.

38. Griffin, F M., Jr., Jones, G., and Cobbs, C. G. Aortic insufficiency in bacterial endocarditis. Ann. Intern. Med. 76:23, 1972.

39. Gutman, R. A., Striker, G. E., Gilliland, B. C., et al. The immune complex glomerulonephritis of bacterial endocarditis. Medicine 51:1, 1972.

40. Harris, C. N., Dunne, E. F., Farinha, J. B., et al. Forward angiography in the identification of vegetations in tricuspid endocarditis. Chest 71:218, 1977.

41. Heath, D., and Williams, D. R. Nail hemorrhages. Br. Heart J. 40:1300, 1978.

42. Hickey, A. J., Wolfers, J., and Wilcken, D. E. L. Reliability and clinical relevance of detection of vegetations by echocardiography in bacterial endocarditis. Br. Heart J. 46:624, 1981.

43. Hutter, A. M., Jr., DeSanctis, R. W., Nathan, M. J., et al. Aortic valve surgery as an emergency procedure. Circulation 41:623, 1970.

44. Hutter, A. M., Jr., and Moellering, R. C., Jr. Assessment of the patient with suspected endocarditis. J.A.M.A. 235:1603, 1976.

45. Ivert, T. S. A., Dismukes, W. E., Cobbs, C. G., et al. Prosthetic valve endocarditis. Circulation 69:223, 1984.

46. Jones, R. B., Priest, J. B., and Kou, C. Subacute chlamydial endocarditis. J.A.M.A. 247:655, 1982.

47. Kammer, R. B., and Utz, J. P. Aspergillus species endocarditis. Am. J. Med. 56:506, 1974.

48. Kaplan, E. L., Rich, H., Gersony, W., et al. A collaborative study of infective endocarditis in the 1970s. Circulation 59:327, 1979.

49. Karchmer, A. W. Treatment of Prosthetic Valve Endocarditis. In M. A. Sande et al. (eds.), Contemporary Issues in Infectious Diseases 3. New York: Churchill Livingstone, 1984.

50. Karchmer, A. W., and Archer, G. L. The National Collaborative Endocarditis Study Group: Methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis prosthetic valve endocarditis: A therapeutic trial. (Abstract No. 476). 24th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Am. Soc. Microbiol. Washington, October 1984.

51. Karchmer, A. W., Archer, G. L., and Dismukes, W. E. Staphylococcus epidermidis causing prosthetic valve endocarditis: Microbiologic and clinical observations as guides to therapy. Ann. Intern. Med. 98:447, 1983.

52. Karchmer, A. W., Dismukes, W. E., Buckley, M. J., et al. Late prosthetic valve endocarditts: Clinical features influencing therapy. Am. J. Med. 64:199, 1978.

53. Karchmer, A. W., and Swartz, M. N. Infective Endocarditis in Patients with Prosthetic Heart Valves. In E. L. Kaplan and A. V. Taranta (eds.), Infective Endocarditis. American Heart Association Monograph No. 52, 1977.

54. Kaye, D. The clinical significance of tolerance of Staphylococcus aureus. Ann. Intern. Med. 93:924, 1980.

55. King, M. E., and Weyman, A. E. Echocardiographic findings in infective endocarditis. Cardiovasc. Clin. 13:147, 1983.

56. Klein, R. S., Recco, R. A., Catalano, M. T., et al. Association of Streptococcus bovis with carcinoma of the colon. N. Engl. J. Med. 297:800, 1977.

57. Lerner, P. L, and Weinstein, L. Infective endocarditis in the antibiotic era. N. Engl. J. Med. 274:199, 323, 388, 1966.

58. Levine, D. P., Crane, L. R., Zervos, M. J. Bacteremia in narcotic addicts at the Detroit Medical Center-II. Infectious endocarditis: A prospective comparative study. Rev. Infect. Dis. ;8:374, 1986.

59. Levitsky, S., Mammana, R. B., Silverman, N. A., et al. Acute endocarditis in drug addicts: Surgical treatment for gram-negative sepsis. Circulation 66(SuppI 1):1-135, 1982.

60. Mann, T., McLaurin, L., Grossman, W., et al. Assessing the hemodynamic severity of acute aortic regurgitation due to infective endocarditis. N. Engl. J. Med. 293:108, 1975.

61. Martin, R. P., Meltzer, R. S., Chia, B. L., et al. Clinical utility of two dimensional echocardiography in infective endocarditis. Am. J. Cardiol. 46:379, 1980.

62. Mayer, K. H., and Schoenbaum, S. C. Evaluation and management of prosthetic valve endocarditis. Prog. Cardiovasc. Dis. 25:43, 1982.

63. McNeel, D., Evans, R. A., and Ory, E. M. Angiography of cerebral mycotic aneurysms. Acta Radiol. 9:407, 1969.

64. Miller, M. H., and Casey, J. 1. Infective endocarditis: New diagnostic techniques. Am. Heart J. 96:123, 1978.

65. Mills, J., Abbott, J., Utley, J. R., et al. Role of cardiac catheterization in infective endocarditis. Chest 72:576, 1977.

66. Mills, J., and Drew, D. Serratia marcescens endocarditis: A regional illness associated with intravenous drug abuse. Ann. Intern. Med. 84:29, 1976.

67. Mills, J., Utley, J., and Abbott, J. Heart failure in infective endocarditis: Predisposing factors, course, and treatment. Chest 66:151, 1974.

68. Mintz, G. S., Kotler, M. N., Segal, B. L., et al. Comparison of two-dimensional and M-mode echocardiography in the evaluation of patients with infective endocarditis. Am. J. Cardiol. 43:738, 1979.

69. Morgan, W. L., and Bland, E. F. Bacterial endocarditis in the antibiotic era with special reference to the later complications. Circulation 19:753, 1959.

70. Morganroth, J., Perloff, J. K., Zeldis, S. M., et al. Acute severe aortic regurgitation. Ann. Intern. Med. 87:223, 1977.

71. Murray, B. E., Karchmer, A. W., and Moellering, R. C., Jr. Diphtheroid prosthetic valve endocarditis: A study of clinical features and infecting organisms. Am. J. Med. 69:838, 1980.

72. Pazin, G. J., Peterson, K. L., Griff, F. W., et al. Determination of site of infection in endocarditis. Ann. Intern. Med. 82:746, 1975.

73. Pesanti, E. L., and Smith, 1. M. Infective endocarditis with negative blood cultures: An analysis of 52 cases. Am. J. Med. 66:43, 1979.

74. Pillsbury, P, L., and Fiese, M. J. Subacute bacterial endocarditis: Follow-up study of 30 patients treated with penicillin. Arch. Intern. Med. 85:675, 1950.

75. Pruitt, A. A., Rubin, R. H., Karchmer, A. W., et al. Neurologic complications of bacterial endocarditis. Medicine 57:329, 1978.

76. Rahal, J. J., Jr., Chan, Y. K., Johnson, G., et al. Relationship of staphylococcal tolerance, teichoic acid antibody, and serum bactericida] activity to therapeutic outcome in Stapkylococcus aureus bacteremia. Am. J. Med. 81:43, 1986.

77. Rahal, J. J., Jr., and Simberkoff, M. S. Treatment of Fungal Endocarditis. In A. L. Bisno (ed.), Treatment of Infective Endocarditis. New York: Grune & Stratton, 1981.

78. Reid, C. L., Chandraratna, A. N., Harrison, E ., et al. Mitral valve aneurysm: Clinical features, echocardiographic-pathologic correlations. J. Am. Coll. Cardiol. 2:460, 1983.

79. Reisberg, B. E. Infective endocarditis in the narcotic addict. Prog. Cardiovasc. Dis. 22:193, 1979.

80. Reyes, M., and Lerner, A. M. Current problems in the treatment of infective endocarditis due to Pseudomonas aeruginosa. Rev. Infect. Dis. 5:314, 1983.

81. Richardson, J. V., Karp, R. B., Kirklin, J. W., et al. Treatment of infective endocarditis: A 10-year comparative analysis. Circulation 58:589, 1978.

82. Roberts, R. B., Krieger, A. G., Schiller, N. L., et al. Viridans streptococcal endocarditis: The role of various species, including pyridoxal -dependent streptococci. Rev. Infect. Dis. 1:955, 1979.

83. Rodbard, S. Blood velocity and endocarditis. Circulation 27:18, 1963.

84. Rossiter, S. J., Stinson, E. B., Oyer, P. E., et al. Prosthetic valve endocarditis: Comparison of heterograft tissue valves and mechanical valves. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 76:795, 1978.

85. Rubenson, D. S., Tucker, C. R., Stinson, E. B., et al. The use of echocardiography in diagnosing culture-negative endocarditis. Circulation 64:641, 1981.

86. Rubinstein, E., Noriega, E. R., Simberkoff, M. S., et al. Fungal endocarditis: Analysis of 24 cases and a review of literature. Medicine 54:331, 1975.

87. Saravolatz, L. D., Burch, K. H., Quinn, E. L., et al. Polymicrobial infective endocarditis: An increasing clinical entity. Am. Heart J. 95:163, 1978.

88. Sheagren, J. N. Guidelines for the use of teichoic acid antibody assay. Arch. Intern. Med. 144:250, 1984.

89. Shekar, R., Rice, T. W., Zierdt, C. H., et al. Outbreak of endocarditis caused by Pseudomonas aeruginosa serotype 0-11 among pentazocine and tripelennamine abusers in Chicago. J. Infect. Dis. 151:203, 1985.

90. Shulman, S. T., Amren, D. P., Bisno, A. L., et al. Prevention of bacterial endocarditis. Circulation 70:1123A, 1984.

91. Stafford, A., Wann, L. S., Dillon, J. C., et al. Serial echocardiographic appearance of healing bacterial vegetations. Am. J. Cardiol. 44:754, 1979.

92. Stewart, J. A., Silimperi, D., Harris, P., et al. Echocardiographic documentation of vegetative lesions in infective endocarditis: Clinical implications. Circulation 61:374, 1980.

93. Stinson, E. B. Surgical treatment of infective endocarditis. Prog. Cardiovasc. Dis. 22:145, 1979.

94. Stratton, J. R., Werner, J. A., Pearlman, A. S., et al. Bacteremia and the heart: Serial echocardiographic findings in 80 patients with documented or suspected bacteremia. Am. J. Med. 73:851, 1982.

95. Strom, J., Becker, R., Davis, R., et al. Echocardiographic and surgical correlations in bacterial endocarditis. Circulation 62(Suppl I):I-164, 1980.

96. Sugrue, D., Blake, S., Troy, P., et al. Antibiotic prophylaxis against infective enclocarditis after normal delivery-is it necessary? Br. Heart J. 44:499, 1980.

97. Tobin, M. J., Cahill, N., Gearty, G., et al. Q fever endocarditis. Am., J. Med. 72:396, 1982.

97a. Tompkins, L., Roessler, B., Redd, S., et al. Legionella prosthetic-valve endocarditis. N. Engl. J. Med. 318:530, 1988.

98. Uwaydah, M. M., and Weinberg, A. N. Bacterial endocarditis: A changing pattern. N. Engl. J. Med. 273:1231, 1965.

99. van der Bel-Kahn, J. M., Watanakunakorn, C., Menefee, M. G., et al. Chlamydia trachomatis endocarditis. Am. Heart J. 95:627, 1978.

100. VonReyn, C. F., Levy, B. S., Arbeit, R. D., et al. Infective endocarditis: An analysis based on strict case definitions. Ann. Intern. Med. 94:505, 1981.

101. Warm, L. S., Hallam, C. C., Dillon, J. C., et al. Comparison of M-mode and cross-sectional echocardiography in infective endocarditis. Circulation 60:728, 1979.

102. Wannamaker, L. W., and Parker, M. T. Microbiology of Bacteria Often Responsible for Endocarditis. In E. L. Kaplan and A. V. Taranta (eds.), Infective Endocarditis. American Heart Association Monograph No. 52, 1977.

103. Watanakunakorn, C. Prosthetic valve infective endocarditis. Prog. Cardiovasc. Dis. 22:181, 1979.

104. Webb, D. W. Hemoptysis in patients with septic pulmonary infarcts from tricuspid endocarditis. Chest 76:99, 1979.

105. Weinstein, L., and Rubin, R. H. Infective endocarditis-1973. Prog. Cardiovasc. Dis. 16:239, 1973.

106. Weinstein, L., and Schlesinger, J. J. Pathoanatomic, pathophysiologic and clinical correlations 'in endocarditis. N. Engl. J. Med. 291:832, 1122, 1974.

107. Wheat, J., Kohler, R. B., Garten, M., et al. Commercially available (ENDO-STAPH) assay for teichoic acid antibodies. Arch. Intern. Med. 144:26 1, 1984.

108. Wilson, W. R., Danielson, G. K., Giuliani, E. R., et al. Cardiac valve replacement in congestive heart failure due to infective endocarditis. Mayo Clin. Proc. 54:223, 1979.

109. Wilson, W. R., Danielson, G. K., Giuliani, E. R., et al. Prosthetic valve endocarditis. Mayo Clin. Proc. 57:155, 1982.

110. Wilson, W. R., Geraci, J. E., Danielson, G. K., et al. Anticoagulant therapy and central nervous system complications in patients with prosthetic valve endocarditis. Circulation 57:1004, 1978.

111. Wilson, W. R., Giuliani, E. R., Danielson, G. K., et al. General considerations in the diagnosis and treatment of infective endocarditis. Mayo Clin. Proc. 57:81, 1982.

112. Wilson, W. R., Lie, J. T., Houser, O. W., et al. The Management of Patients with Mycotic Aneurysm. In J. S. Remington and M. N. Swartz (eds.), Current Clinical Topics in Infectious Diseases, No. 2. New York: McGraw-Hill, 1981.

113. Ziment, 1. Nervous system complications in bacterial endocarditis. Am. J. Med. 47:593, 1969.

Copyright © 2000 eHealth Latin America