Capítulo 19 - Estenose Aórtica

George E. Thibault,
Roman W. Desanctis e
Mortimer J. Buckley

Diagnóstico e Tratamento da Estenose Aórtica

Antigamente uma doença inevitavelmente fatal na sua forma grave, agora a estenose aórtica valvar é eminentemente tratável por meio da troca da valva, possível pelo desenvolvimento da circulação extracorpórea. Mais recentemente, a valvoplastia com balão intraluminal trouxe uma outra dimensão para o tratamento desta doença.²⁸ Este capítulo tratará, em sua maior parte, de estenose aórtica valvar dos indivíduos adultos.

Etiologia da Estenose Aórtica

A estenose aórtica isolada é três vezes mais prevalente em homens do que em mulheres. Existem três causas da estenose aórtica valvar em adultos: (1) degeneração de uma valva congenitamente anormal; (2) fibrose valvar reumática e (3) estenose aórtica calcificada "senil".

Estenose Aórtica Congênita

Em uma série de estudos elegantes, Roberts mostrou que a estenose aórtica isolada em indivíduos adultos, particularmente abaixo dos 60 anos, resulta quase sempre de alterações degenerativas fibrocalcificadas em uma valva congenitamente anormal.^42,43 A anormalidade mais freqüente é a valva bicúspide, que ocorre em cerca de 1% da população. Com o avançar da idade, a. valva bicúspide pode tornar-se rígida e fortemente calcificada, levando por fim à sua obstrução na meia idade (Fig. 19-1A). A freqüência com que as valvas bicúspides se tornam gravemente estenosadas ao longo dos anos é desconhecida, mas 5 a 15% é uma estimativa acurada.^9,29 As valvas tricúspides unicomissurais e congenitamente anormais, não-estenóticas, podem sofrer alterações degenerativas similares com a idade.

Estenose Aórtica Reumática

Não há dúvida de que a fibrose valvar reumática aórtica pode causar sua estenose. Quando a estenose aórtica é reumática, no entanto, ela usualmente se acompanha de acometimento da valva mitral e, menos freqüentemente, da tricúspide. A fibrose reumática da valva aórtica produz fusão das comissuras com calcificação valvar, havendo com freqüência retração e encurtamento anterior das margens dos folhetos, ocasionando concomitantemente certo grau de regurgitação aórtica (Fig. 19-1B).

Estenose Aórtica Calcárea Senil

A estenose aórtica calcária senil é a causa prevalente de estenose aórtica calcificada em indivíduos com mais de 65 anos e é surpreendentemente comum (Fig. 19-1C).^43,44 Demonstrou-se a existência de alterações degenerativas precoces, sob forma de fragmentação do colágeno e minúsculos depósitos calcificados nos folhetos valvares de indivíduos de meia idade.⁵⁰ O processo começa nos seios de Valsalva, nos pontos de maior movimento dos folhetos valvares. Não se sabe por que este processo degenerativo fibrocalcificante evolui finalmente para estenose aórtica severa em algumas pessoas. A doença freqüentemente se associa à calcificação do anel fibroso mitral que ocorre com a idade.⁵⁰ O que geralmente não se avalia na estenose aórtica degenerativa "senil" é a rapidez com que a doença pode progredir.⁵⁴ Um dos autores (R.W.D.) acompanhou uma médica septuagenária que, num período de somente dois anos, evoluiu clinicamente de uni leve sopro sistólico basal com ECG normal para uma estenose aórtica severa com sopro sistólico importante, acentuada hipertrofia ventricular esquerda e um gradiente de pressão de 75 mmHg através da valva aórtica.

Como a estenose aórtica no indivíduo idoso está tornando-se mais comum, o assunto será novamente abordado mais tarde neste capítulo.

Fisiopatologia da Estenose Aórtica

As conseqüências de estenose aórtica se originam da obstrução da ejeção do ventrículo esquerdo, imposta pela valva estreitada (Fig. 19-2). O orifício da valva aórtica pode ser reduzido em até 50% do seu diâmetro antes de criar-se um gradiente de pressão entre a cavidade ventricular e a aorta. Considera-se uma estenose aórtica no adulto como crítica quando a área valvar for menor do que 0,5 cm²/m² de superfície corporal. Em virtude de obstrução ao seu esvaziamento, o ventrículo esquerdo precisa contrair-se com uma pressão muito mais alta e por um espaço de tempo maior que o normal. A pressão sistólica aumentada e o prolongamento do período de ejeção causam um grande aumento no trabalho do ventrículo esquerdo e no consumo de oxigênio pelo miocárdio. Na estenose aórtica severa, a pressão sistólica do ventrículo esquerdo pode atingir níveis superiores a 300 mmHg. A sobrecarga sistólica imposta pela estenose aórtica leva a uma hipertrofia ventricular esquerda de natureza concêntrica, tipicamente com uma parede ventricular espessada, mas com tamanho cavitário normal ou quase normal, a menos que o ventrículo esquerdo se dilate devido a uma insuficiência funcional (ver Cap. 4). A baixa e prolongada ejeção ventricular esquerda se refletem num retardo na incursão ascendente e no aumento da duração dos pulsos arteriais sistêmicos.

A pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, particularmente a pressão diastólica final pós-onda a, está usualmente elevada na estenose aórtica severa. Como foi discutido no Cap. 4, a elevada pressão diastólica do ventrículo esquerdo causada pela estenose aórtica, a qual pode produzir uma hipertensão atrial esquerda e sintomas de insuficiência cardíaca esquerda, pode ocorrer por uma de duas razões. A maioria dos pacientes portadores de estenose aórtica tem um volume diastólico final e uma fração de ejeção ventriculares esquerdos normais ou quase normais. Nestes pacientes, a elevada pressão diastólica reflete uma redução na complacência ventricular esquerda induzida por sua hipertrofia,⁸ e a elevada pressão diastólica final pós-onda a é causada pela contração atrial esquerda vigorosa de encontro ao ventrículo esquerdo hipertrofiado e compacto. Em outros pacientes desenvolve-se unia insuficiência ventricular esquerda sistólica, ocasionando uma elevada pressão diastólica. O débito cardíaco em geral é bem preservado em pacientes com estenose aórtica, a menos que haja insuficiência ventricular esquerda. No entanto, não ocorre aumento no débito cardíaco em resposta ao exercício mesmo na ausência de insuficiência cardíaca.

Aspectos Clínicos da Estenose Aórtica

Os sintomas cardeais da estenose aórtica severa são a angina, a síncope e a insuficiência cardíaca, especialmente a dispnéia aos esforços. Uma complicação incomum, porém catastrófica, é a morte súbita.

A angina é do tipo clássico e é precipitada pelo esforço ou excitação e aliviada pelo repouso ou uso de nitroglicerina. Pacientes com angina e estenose aórtica com freqüência não apresentam doença arterial coronária associada, embora no grupo etário onde ocorre a estenose aórtica severa do adulto a doença coronária também é bastante prevalente. Estudos relacionados a sintomas anginosos na estenose aórtica com doença coronária levaram a resultados conflitantes.^16,17,37 O consenso a partir da literatura, assim como nossa própria experiência, indica que a ausência de angina em um paciente com estenose aórtica de alto grau evidente torna improvável que a. doença arterial concomitante significativa esteja presente, mas há exceções definidas para esta regra. A presença de angina em pacientes com estenose aórtica, embora seja mais comum quando há doença arterial coronária associada, é freqüente a despeito de as coronárias serem normais. Pacientes que têm angina em repouso, no entanto, quase sempre apresentam obstrução coronária significativa.

As vezes, pacientes com grandes estenoses aórtica e coronárias normais podem sofrer infarto agudo do miocárdio em circunstâncias onde ocorre uma desproporção entre a oferta de oxigênio ao miocárdio (isto é, pelo fluxo sangüíneo coronário) e a sua demanda (um paciente hipotenso devido a uma hemorragia gastrintestinal maciça ou choque séptico). O infarto é invariavelmente de localização subendocárdica em tais casos, já que a região subendocárdica é menos bem perfundida do que a epicárdica e, portanto, mais vulnerável a uma isquemia. A evidência clínica ou eletrocardiográfica de infarto miocárdico agudo ou antigo ("onda Q") em um paciente com estenose aórtica severa representa evidência prima fácil de doença arterial coronária aterosclerótica associada, exceto nos raros casos de embolização de uma artéria coronária por um fragmento de tecido calcificado de uma valva aórtica com acentuada degeneração calcificante.²⁰ Estudos recentes também mostram que existe uma redução considerável da reserva coronária em pacientes portadores de estenose aórtica com coronárias normais, isto é, seu fluxo sangüíneo coronário não aumenta adequadamente em resposta a um aumento no consumo de oxigênio pelo miocárdio.²⁶ A razão disto é obscura, mas provavelmente se deve a um deficiente desenvolvimento da microcirculação coronária em resposta à hipertrofia ventricular esquerda.

A síncope é um sintoma nefasto da estenose aórtica e está quase sempre relacionada a um aumento súbito no trabalho cardíaco, como ocorre com o esforço físico ou, em menor grau, com períodos de excitação. Esta relação é importante na avaliação clínica de um paciente com estenose aórtica e síncope. Se a síncope não está associada ao esforço ou excitação, é improvável que seja atribuível à valva estenosada. Freqüentemente, pacientes portadores de estenose aórtica apresentam transitoriamente vertigens, tonteiras, zonzeiras ou podem ter quase uma síncope, em conseqüência de atividade física vigorosa. Tais sintomas pré-sincopais constituem prenúncios importantes de problemas futuros e devem ser levados a sério. Os mecanismos causadores de síncope na estenose aórtica incluem: (1) arritmias transitórias, como taquicardia ou fibrilação ventricular ou bradicardia sinusal acentuada; (2) vasodilatação periférica causada pela atividade, sem aumento compensatório do débito cardíaco (esta forma de síncope pode ocorrer pouco após o término do exercício) e (3) incapacidade de ejeção súbita do ventrículo esquerdo em oposição à valva estenosada, um fenômeno que se assemelha à dissociação eletromecânica transitória.⁴⁹

A manifestação mais sombria da estenose aórtica é a insuficiência cardíaca, que é predominantemente esquerda. É incomum pacientes com estenose aórtica isolada desenvolverem insuficiência cardíaca direita severa, tal como a que ocorre em alguns portadores de valvopatia mitral avançada. A razão disto é simplesmente que, uma vez desenvolvida a insuficiência ventricular esquerda em portadores de estenose aórtica, os mesmos raramente sobrevivem o bastante para adquirir uma hipertensão pulmonar secundária com insuficiência cardíaca direita associada. Entretanto, se há valvopatia mitral concomitante - especialmente estenose mitral - a probabilidade de surgir hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita torna-se muito maior do que na estenose aórtica isolada.²¹ Raramente um paciente com estenose aórtica isolada desenvolve uma hipertensão pulmonar reativa e insuficiência cardíaca direita.^15,27

O médico precisa sempre estar atento à possível presença de estenose aórtica em pacientes que apresentem insuficiência ventricular esquerda em fase final. Nestes pacientes, os sinais clássicos da estenose aórtica, inclusive os sopros sistólicos, podem ser mascarados pela insuficiência cardíaca congestiva e pelo baixo débito cardíaco. Este importante aspecto da estenose aórtica é discutido com mais detalhe adiante, neste capítulo.

Os portadores de estenose aórtica são candidatos à morte súbita, a qual também é geralmente precipitada por um esforço físico vigoroso e abrupto. Em crianças com estenose aórtica severa, a morte súbita ocorre às vezes sem aviso. Nos adultos, entretanto, ela é muito rara em indivíduos previamente assintomáticos. Este fato apóia a nossa conduta, qual seja, os adultos assintomáticos devem ser acompanhados bem de perto, mas não devem ser considerados candidatos à troca de valva aórtica até surgirem sintomas.

Sinais

Fala-se em demasia que os pacientes com estenose aórtica têm uma pressão sistólica baixa e uma reduzida pressão de pulso. Na verdade, a maioria dos adultos com estenose aórtica tem pressão arterial normal, sendo freqüente o achado de níveis de 130 a 150/180 a 90 mmHg. Embora a hipertensão grave seja incomum em pacientes com estenose aórtica, o achado de hipertensão não exclui de modo algum este diagnóstico. Um dos autores encontrou uma mulher com estenose aórtica cuja pressão arterial era de 250/140 mmHg. No cateterismo, a pressão sistólica no seu ventrículo esquerdo era de 325 mmHg. A estenose aórtica crítica pode coexistir com hipertensão sistólica, particularmente em indivíduos idosos que têm artérias rígidas.

Talvez o achado físico que melhor se correlacione com a gravidade da estenose aórtica em adultos de meia idade seja a característica dos pulsos carotídeos. De todas as artérias palpáveis, a carótida é a mais próxima do coração e reflete melhor a dinâmica da circulação arterial central. Os pulsos carotídeos apresentam uma incursão ascendente retardada e uma duração prolongada em pacientes com estenose aórtica (Fig. 19-3). Observam-se freqüentemente uma incisura anacrótica e uma vibração ou frêmito. Existe uma boa correlação entre o grau de anormalidade do pulso carotídeo e a severidade da estenose aórtica. Nos indivíduos muito jovens e nos bem idosos, no entanto, os pulsos carotídeos são menos úteis na avaliação da severidade da estenose aórtica. Nas crianças as artérias são muito elásticas e nos idosos podem ser muito rígidas; ambas podem transmitir uma sensação enganadora de força à impulsão do pulso carotídeo. Além disso, a obstrução arteriosclerótica das carótidas em indivíduos idosos pode sugerir um nível mais grave de estenose aórtica do que o real. Em tais casos, a assimetria dos pulsos pode fornecer uma pista importante da presença de obstrução em uma das carótidas. Por outro lado, a presença do pulso carotídeo anormal e típico da estenose aórtica em pacientes situados em grupos etários extremos da vida torna o diagnóstico de estenose aórtica virtualmente certo.

A palpação do ictus também fornece uma pista para a severidade da estenose aórtica. Ele é mais bem percebido em decúbito lateral esquerdo. Como o tamanho cardíaco não aumenta muito na estenose aórtica, a não ser que haja insuficiência cardíaca ou regurgitação aórtica, o ictus em geral tem localização normal. Um impulso pré-sistólico freqüentemente resulta da vigorosa sístole atrial de encontro ao ventrículo esquerdo hipertrofiado e não-complacente. Este impulso é seguido de um pulso do ventrículo esquerdo que, como o pulso carotídeo, apresenta um retardo em sua fase de ejeção e tem uma duração constante (Fig. 19-4).

RUÍDOS CARDÍACOS. A presença de uma quarta bulha (B₄) é quase universal na estenose aórtica valvar significativa. De fato, Goldblatt e cols. demonstraram que, em crianças portadoras de estenose aórtica crítica, a presença de uma quarta bulha é um indicador quase certo de um. grau de estenose que justificará uma intervenção cirúrgica, correlacionando-se com um gradiente sistólico de 70 mmHg ou mais através da valva aórtica.¹³ Em pacientes mais idosos, no entanto, B₄ é um indicador muito menos fiei de severidade da estenose aórtica e está freqüentemente presente quando ela não é crítica. Por outro lado, sua ausência (quando o ritmo é sinusal), torna improvável que o paciente seja portador de estenose aórtica severa. A doença coronária, a hipertensão, ou as alterações miocárdicas senis coexistentes podem ser responsáveis por uma B₄ na ausência de estenose aórtica crítica.

Dois ruídos cardíacos importantes no diagnóstico e estimativa da severidade da estenose aórtica têm sua origem no movimento dos folhetos aórticos. São eles o ruído de ejeção sistólica aórtica e o componente de fechamento da valva aórtica (A₂) da segunda bulha (B₂). O ruído de ejeção ocorre 0,1 segundo após a primeira bulha (B₁) e é melhor audível no ápice e borda esternal inferior esquerda. Nem a sua presença nem a sua distância da primeira bulha tem correlação com a severidade da estenose aórtica. Mas a sua presença é importante por indicar que o sítio de obstrução ao esvaziamento do ventrículo esquerdo está localizado mais na própria valva aórtica do que acima ou abaixo da mesma. Ela é geralmente mais freqüente quando a causa da estenose é uma valva bicúspide congênita. Um ruído de ejeção que repetidamente se desloca com a respiração não é de origem aórtica.

Se forem ouvidos ambos os componentes de B₂ é comum perceber-se o seu desdobramento paradoxal (menos evidente na inspiração e mais evidente na expiração) devido ao prolongamento da sístole ventricular na estenose aórtica. À medida que a valva aórtica se toma mais calcificada e imóvel, os ruídos dela provenientes ficam menos audíveis e podem finalmente desaparecer. É característico não se ouvir o ruído de ejeção se a valva aórtica estiver muito calcificada e o ruído de fechamento de valva também fica inaudível. Assim, freqüentemente a segunda bulha torna-se única, somente se ouvindo o fechamento da valva pulmonar. Uma segunda bulha perfeitamente normal (isto é, com um desdobramento fisiológico e um componente A₂ de intensidade normal) representa forte evidência contrária à presença de uma estenose aórtica crítica.

SOPROS. O sopro de estenose aórtica é classicamente um sopro de ejeção, com uma configuração crescendo-decrescendo, em "diamante", tanto na ausculta quanto no registro fonocardiográfico⁵² (Fig. 19-2). Usualmente tem uma intensidade de 3 a 4/6 ou até mais e é freqüentemente acompanhado de um frêmito palpável. Nem a intensidade nem a configuração do sopro são elementos fidedignos para se avaliar a severidade da estenose aórtica. Em geral, quanto mais grave a estenose, mais tardia é a localização do ponto de maior intensidade do sopro sistólico. No entanto, esta relação não tem o mesmo valor prognóstico do que o da localização do sopro da estenose pulmonar. Geralmente o sopro é mais intenso no foco aórtico, isto é, ao nível do segundo espaço intercostal direito. Em alguns adultos, no entanto, tal como indivíduos com tórax volumoso portadores de enfisema, o sopro pode ser mais intenso ao nível da borda esternal inferior esquerda ou do ápice. A despeito do local de maior intensidade, o sopro da estenose aórtica é quase invariavelmente audível na incisura supra-esternal e usualmente se irradia para as carótidas.

Pode haver uma considerável variação na intensidade do sopro conforme a posição de ausculta. É comum encontrarmos pacientes, especialmente homens enfisematosos, nos quais o sopro é de 2 em decúbito, mas se torna de 4 ou 5, com frêmito, quando o paciente é examinado na posição sentada, inclinado para frente e em completa expiração.

O sopro da estenose aórtica freqüentemente tem sido comparado com o som de serrar madeira. Na estenose aórtica com calcificação encontrada no idoso ele pode apresentar uma tonalidade mais aguda, musical e piante, que lembra o grito de uma gaivota.

Como o sopro da estenose aórtica é tão alto e possui uma irradiação tão ampla, ele é freqüentemente audível ao nível do ápice, levantando a dúvida da presença concomitante de regurgitação mitral. Vários aspectos podem ajudar a distinguir os dois sopros. Mesmo quando audível no ápice, o sopro da estenose aórtica mantém a sua localização durante o período de ejeção, ao passo que o da regurgitação mitral é holossistólico. O comportamento do sopro em presença de extra-sístoles pode ajudar muito. Na estenose aórtica, o sopro diminui consideravelmente e pode até mesmo desaparecer com uma extra-sístole. No primeiro batimento após a pausa compensatória, o aumento pós-extra-sistólico da contração ventricular esquerda identifica marcadamente o sopro. Na regurgitação mitral, em contrapartida, o sopro permanece relativamente inalterado em intensidade, tanto no batimento extra-sistólico quanto no que ocorre após a pausa compensatória. Do mesmo modo, se existe uma grande variação na duração do cicio cardíaco, de batimento para batimento (p. ex.: como na fibrilação atrial), o sopro da estenose aórtica varia bastante de intensidade ao passo que o da regurgitação mitral permanece com a sua intensidade relativamente constante.

Existe um axioma em valvopatia cardíaca de que a disfunção mais grave se acompanha freqüentemente dos sopros mais suaves. Este axioma é verdadeiro na estenose aórtica. Em qualquer paciente portador de insuficiência cardíaca avançada de origem não esclarecida deve-se considerar a possibilidade diagnóstica de uma estenose aórtica oculta, pois é uma lesão potencialmente tratável. O médico deve procurar cuidadosamente o sopro da estenose aórtica. Na insuficiência cardíaca severa, ele pode ser suave por causa do baixo fluxo, pela valva aórtica, de um débito cardíaco reduzido. Mas, em contraste com algumas outras valvopatias, nunca podemos observar a sua ausência completa. O axioma oposto a este também é verdadeiro: um sopro intenso pode estar associado a uma estenose aórtica trivial. A intensidade do sopro está mais ligada ao débito cardíaco e a turbulência sistólica em torno da valva do que à severidade da estenose.

Eletrocardiograma

O ritmo sinusal é a regra na estenose aórtica isolada. A fibrilação atrial é rara, ocorrendo ocasionalmente quando há insuficiência ventricular esquerda associada.³¹ No indivíduo idoso, a fibrilação atrial pode ser devida a uma disfunção coexistente no nódulo sinusal. Além disso, o achado de fibrilação atrial num paciente portador de estenose aórtica deve estimular prontamente uma investigação de valvopatia mitral ou doença coronária concomitante. A experiência sugere que as arritmias ventriculares estão relacionadas a uma diminuição da função ventricular,³⁵embora nem todos tenham concluído desta forma.²³

O padrão eletrocardiográfico de hipertrofia ventricular esquerda com sobrecarga é a regra em adultos com estenose aórtica severa (Fig. 19-5), embora possa existir obstrução severa da valva aórtica sem haver padrão de sobrecarga. Ocasionalmente, pacientes com estenose aórtica severa não apresentam achados eletrocardiográficos de hipertrofia ventricular esquerda.⁴⁷

Como o anel aórtico fica adjacente ao feixe comum de His, podem ser encontrados casos esporádicos de bloqueio fascicular, dos ramos direito e esquerdo, ou até mesmo de bloqueio atrioventricular total em portadores de estenose aórtica, especialmente quando a valva aórtica e seu anel se encontram bastante calcificados.^7,32,53

Raio X de Tórax

O RX de tórax da estenose aórtica valvar apresenta vários aspectos característicos (Fig. 19-6). A dilatação pós-estenótica da aorta proximal está invariavelmente presente, às vezes em proporções aneurismáticas. Como existe uma associação entre valvas aórticas bicúspides e medionecrose cística da aorta, se houver um grande aumento da aorta proximal deve-se suspeitar da presença de uma valva aórtica bicúspide.

Outro aspecto importante do RX de tórax é a calcificação da valva aórtica. No caso comum da estenose aórtica severa da idade adulta, a calcificação intensa é virtualmente a regra.¹² Em crianças ou adultos jovens a calcificação pode estar ausente ou ser mínima. A estenose aórtica do tipo senil se associa comumente à calcificação do anel fibroso mitral. A calcificação é identificada melhor através de uma incidência em perfil bem penetrada 1 mas pode ser vista também pela fluoroscopia. É possível a existência de uma estenose aórtica valvar severa em adultos com uma calcificação valvar mínima, mas sua ausência total num Raio X de tórax bem-feito representa forte evidência contrária à presença de estenose aórtica crítica no adulto.¹² O contrário, no entanto, não é verdadeiro; a existência de uma calcificação importante não indica necessariamente que haja estenose aórtica severa.

É importante observar que, na estenose de alto grau, a área cardíaca global é freqüentemente normal ou próxima do normal. Isto se deve ao fato de a principal conseqüência da estenose aórtica ser a hipertrofia ventricular esquerda e não a dilatação cavitária. O ápice ventricular esquerdo, no entanto, geralmente é protuberante e abaulado e tal protrusão, produzida pelo ventrículo esquerdo bastante hipertrofiado, pode ser observada particularmente na incidência oblíqua anterior esquerda. A presença de aumento da área cardíaca num paciente com estenose aórtica indica a existência ou de uma fração de ejeção diminuída, a qual pode ter várias causas, inclusive a própria estenose aórtica, uma regurgitação aórtica significativa ou uma regurgitação mitral concomitante.

Ultra-som Cardíaco

A ecocardiografia pode mostrar: calcificação de valva aórtica, reduzida mobilidade dos folhetos aórticos e a hipertrofia ventricular esquerda associada, bem como registrar e quantificar a função contrátil do ventrículo esquerdo. Ela pode determinar se a obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo ocorre ao nível valvar, subvalvar ou supravalvar, ou se existem lesões combinadas.⁵⁶ Também pode detectar condições coexistentes, como a miocardiopatia hipertrófica ou a doença valvar mitral reumática. O ecocardiograma dinâmico bidimensional é mais útil para excluir o diagnóstico de estenose aórtica significativa em adultos.^6,56 A ausência de calcificação ou da redução da mobilidade dos folhetos valvares aórticos efetivamente exclui a presença de estenose valvar. Se no mínimo uma das três cúspides possui uma movimentação sistólica normal, a área orificial pode reduzir-se em até dois terços sem causar estenose hemodinamicamente significativa com as taxas de fluxo obtidas em repouso.

Em criança com estenose aórtica ou subaórtica discreta, o gradiente máximo através do trato de saída do ventrículo esquerdo pode ser estimado pela relação de Laplace entre a dimensão interna, a espessura da parede e a pressão intracavitária do ventrículo esquerdo.^2,48 As dimensões ecocardiográficas são utilizadas para estimar a pressão ventricular esquerda, e o gradiente é obtido subtraindo-se a pressão arterial sistólica sistêmica daquele valor. Este cálculo considera que o ventrículo esquerdo se hipertrofia para manter uma tensão sistólica máxima constante sobre a parede ventricular. Alterações na geometria e função ventriculares esquerdas, relacionados com a idade e doença, limitam a aplicabilidade desta técnica em adultos com estenose aórtica.

Embora a ecocardiografia bidimensional tenha fornecido uma estimativa razoavelmente acurada da área de secção transversal do orifício valvar em pequenos grupos de pacientes, os recentes avanços na ecocardiografia Doppler tornaram-na a técnica não-invasiva básica para avaliar a severidade da estenose aórtica. Esta técnica permite a medida direta do gradiente transvalvar baseada na relação entre a perda da pressão e o aumento de velocidade que ocorre quando o sangue passa pela área de estenose (aceleração convectiva). Esta relação, expressa numa forma simplificada da equação de Bernoulli, torna possível determinar os gradientes sistólicos máximo instantâneo e médio através da valva aórtica, com um alto grau de precisão, batimento por batimento.^5,55 A área de valva também pode ser calculada pela relação de continuidade, que compara o fluxo volumétrico acima com o abaixo da valva.^34,36,37 A área da valva é obtida multiplicando-se a área de secção transversal abaixo da valva pela razão entre a velocidade do fluxo abaixo e acima da mesma.

A ecocardiografia bidimensional. e a ecocardiografia Doppler são portanto inestimáveis para se avaliar a presença e a severidade da estenose aórtica e selecionar os candidatos à cirurgia. Estes exames, sozinhos, fornecem dados suficientes para efetuar uma cirurgia urgente em pacientes gravemente doentes, portadores de insuficiência cardíaca não esclarecida devida a uma estenose aórtica não detectada anteriormente.

Prova de Esforço

Há um papel definido para a prova de esforço em pacientes assintomáticos com estenose aórtica de alto grau. Os pacientes podem, mesmo subconscientemente, ajustar suas atividades diárias às limitações impostas por uma valva aórtica com grande estenose. Podem considerar-se assintomáticos, mas na verdade podem estar vivendo com um pouco menos de sua atividade normal. Quando é este o caso, a prova de esforço pode ser muito útil. Pesquisamos o desenvolvimento de sintomas como angina, tonteiras, dispnéia desproporcionalmente severa, hipotensão ou arritmias ventriculares potencialmente sérias em resposta a um exercício moderado na esteira ou na bicicleta. Além disso, a prova de esforço oferece uma informação valiosa sobre quais níveis de atividade física podem ser executados com segurança pelo paciente e até mesmo orienta as recomendações cirúrgicas em pacientes assintomáticos em outras circunstâncias. A prova de esforço não deve ser realizada no paciente sintomático, pois pode ser perigoso.

Outros Estudos Laboratoriais

A cintilografia com radionuclídeos não provou ser de grande valor para avaliar pacientes com estenose aórtica. A captação miocárdica de tálio-201 após exercício, particularmente, não tem sido útil na identificação de pacientes com estenose severa portadores da doença arterial coronária concomitante. Imagens compostas da reserva sangüínea cardíaca mostram uma hipertrofia ventricular concêntrica e são úteis para estimar o tamanho da cavidade e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Sabemos pouco sobre o valor de estimar a resposta da fração de ejeção através de radionuclídeos em resposta ao exercício em portadores de estenose aórtica.

Cateterismo Cardíaco

O diagnóstico de estenose aórtica severa em geral pode ser feito clinicamente com alto grau de confiabilidade e freqüentemente é desnecessária a realização de cateterismo cardíaco simplesmente para determinar a presença de lesão. Embora antigamente fosse comum submeter todos os pacientes com estenose aórtica ao cateterismo, agora é possível fazer uma discriminação um pouco maior graças à disponibilidade de melhores técnicas diagnósticas não-invasivas. As indicações gerais de cateterismo cardíaco em estenose aórtica, na nossa unidade, são: (1) quando existem sintomas ou sinais de estenose aórtica ou de obstrução do esvaziamento ventricular esquerdo, mas há dúvida quanto ao grau de severidade da lesão (p. ex.: a ausência de hipertrofia e sobrecarga do ventrículo esquerdo no ECG ou ausência dos pulsos carotídeos típicos); (2) quando há evidência de obstrução do esvaziamento do ventrículo esquerdo, mas o sítio da mesma é desconhecido (p. ex.: a ausência de calcificação valvar na radiografia do tórax ou a presença de sopro em local incomum); (3) quando há suspeita de lesão associada da valva mitral ou tricúspide (esta indicação é menos obrigatória agora com a disponibilidade de técnicas não-invasivas; além disso, como as técnicas cirúrgicas melhoraram, o cirurgião pode explorar outras valvas no mesmo momento da cirurgia e determinar se precisam de correção cirúrgica) e (4) quando há suspeita de doença arterial coronária associada, onde a razão principal para o cateterismo pode ser realmente a de realizar uma coronariografia seletiva. Pode-se levantar a suspeita de uma doença arterial coronária em pacientes com estenose aórtica por uma história de angina que pareça ter uma gravidade incomum ou que pudesse anteceder a evidência de estenose aórtica significativa, pela presença de infarto miocárdico transmural prévio ("onda Q") ou pela presença de fatores de risco importantes para doença arterial coronária. Realizamos coronariografia antes da cirurgia cardíaca em pacientes com mais de 40 anos, mesmo na ausência de angina, de modo que a revascularização coronária pode ser combinada com a troca valvar, caso haja comprometimento de uma grande artéria coronária (veja discussão a respeito mais adiante). Também recomendamos a coronariografia em pacientes abaixo dos 40 anos que apresentam fatores de risco importantes para arteriosclerose, como hipercolesterolemia, tabagismo importante, hipertensão ou uma história familiar muito positiva.

Na estenose aórtica significativa, o gradiente sistólico através da valva aórtica geralmente excede 50 mmHg, sendo comuns valores de 70 a 125 mmHg (Fig. 19-7). Pode haver um problema sério para estimar a gravidade da estenose quando a mesma é complicada por uma insuficiência cardíaca severa e um baixo débito cardíaco, caso em que o gradiente pode mostrar-se pequeno, mesmo havendo uma estenose aórtica crítica. Em nossa experiência, no entanto, a estenose aórtica de indicação cirúrgica quase nunca é encontrada antes de o gradiente ultrapassar 30 mmHg. A determinação matemática da área da valva aórtica é dada pela fórmula de Gorlin.¹⁴ A fórmula em si não é tão importante quanto os conceitos que transmite:

O fluxo aórtico é determinado dividindo-se o débito cardíaco pelo período de ejeção sistólica. O período de ejeção sistólica, que corresponde à duração da sístole cardíaca em segundos/minuto, é calculado multiplicando-se o período de ejeção do ventrículo esquerdo (intervalo entre o início do pulso arterial e a incisura dicrótica) pela freqüência cardíaca. O número 44,5 é uma constante de aceleração. O gradiente valvar é a diferença entre a pressão arterial sistólica média do ventrículo esquerdo e a pressão arterial sistólica média da circulação sistêmica. Se somente o débito cardíaco sistêmico for medido, a área cardíaca real fica subestimada em presença de regurgitação aórtica, pois o fluxo transvalvar total consiste do fluxo sistêmico e o da regurgitação. O débito ventricular esquerdo estimado na angiografia pode ser utilizado na fórmula de Gorlin para calcular a área da valva em pacientes com dupla lesão aórtica. A fórmula de Gorlin pode tornar-se imprecisa quando o débito cardíaco é baixo. De fato, quando há detritos cardíacos razoáveis, o médico pode obter uma boa estimativa da área da valva aórtica utilizando a seguinte fórmula:

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial da estenose aórtica valvar é geralmente evidente. Entretanto, quando o sopro tem localizações incomuns ou características peculiares, a estenose aórtica pode confundir-se com várias condições mórbidas.

O sopro de regurgitação mitral devido à ruptura das cordoalhas tendinosas no folheto posterior da valva mitral algumas vezes se irradia para a base e é mais intenso ao longo da borda esternal esquerda e foco aórtico do que no local esperado no ápice. As diversas manobras citadas anteriormente são úteis em diferenciar esta condição e, além do mais, os pulsos carotídeos são amplos. Em comparação com a estenose aórtica, o sopro basal de regurgitação mitral devido à ruptura das cordoalhas tem pouca irradiação, quando muito, para a fúrcula esternal e carótidas. O ecocardiograma diferencia estas duas condições mórbidas.

A miocardiopatia hipertrófica idiopática obstrutiva também pode simular a estenose aórtica. O sopro é mais intenso na borda esternal inferior esquerda. Na verdade, existem dois sopros nesta condição mórbida, um que se origina da obstrução muscular ao fluxo de esvaziamento do ventrículo esquerdo e, o outro, da regurgitação mitral. Em comparação com a estenose aórtica valvar, o pico do pulso carotídeo na miocardiopatia hipertrófica é hiperdinâmico. O comportamento do sopro ou uma série de manobras de beira de leito, inclusive a manobra de Valsalva, pode ser muito útil. O sopro da miocardiopatia hipertrófica freqüentemente aumenta durante uma manobra de Valsalva, enquanto o da estenose aórtica diminui. O diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica obstrutiva em geral é facilmente feito através da ecocardiografia.

A estenose subvalvar discreta produz um sopro de ejeção que também pode simular o da estenose aórtica valvar. Geralmente não há ruído de ejeção e o sopro comumente é melhor ouvido na borda esternal inferior esquerda. Não há calcificação valvar nem dilatação aórtica pós-estenótica. Esta condição mórbida está freqüentemente associada a uma leve regurgitação aórtica.

A estenose aórtica supravalvar é raramente encontrada em adultos. O sopro tende a ser mais intenso no foco aórtico e se irradia bem até a fúrcula esternal e pescoço, particularmente para a carótida direita. Usualmente não há nem calcificação valvar nem ruído de ejeção e o componente aórtico de B₂ geralmente é bem ouvido. A estenose aórtica supravalvar ocasiona um peculiar fluxo contínuo do sangue que sai da aorta, de tal modo que a pressão no braço direito quase sempre é maior do que a do braço esquerdo e o pulso carotídeo direito é mais forte que o esquerdo.

História Natural e Prognóstico

No momento é virtualmente impossível definir a história natural da estenose aórtica, porque os pacientes sintomáticos submetem-se à troca de valva. Um dos melhores trabalhos sobre a história natural da estenose aórtica é o de Morrow e cols.³⁰ Em seus dados retrospectivos retirados de exames post mortem, o adulto típico portador de estenose aórtica valvar, geralmente um homem, viveu muito bem durante anos, iniciando seus sintomas (angina, síncope ou insuficiência cardíaca) pela primeira vez entre os 50 e 60 anos. Uma vez surgidos os sintomas, no entanto, os pacientes apresentam uma evolução rápida e sombria. A sobrevida foi de cinco anos após o aparecimento da angina, três anos após o da síncope e somente de dois anos após o início da insuficiência cardíaca. Outros estudos sobre o assunto têm mostrado resultados similares.^11,45 Como se disse, pacientes com estenose aórtica degenerativa senil podem apresentar até mesmo uma história natural de evolução mais curta, progredindo rapidamente de uma forma leve assintomática para uma forma severa e sintomática. Wagner e Selzer documentaram nossa própria impressão clínica de que esta evolução rápida é mais suscetível de ocorrer em pacientes mais idosos.⁵⁴

Tratamento da Estenose Aórtica

Tratamento Clínico

A cirurgia tornou o tratamento clínico da estenose aórtica sintomática virtualmente obsoleto, pois o início de quaisquer sintomas atribuíveis à mesma constitui uma clara indicação cirúrgica em qualquer paciente, sob outros aspectos, candidato à cirurgia. Durante a fase assintomática, a profilaxia antibiótica contra a endocardite bacteriana é crucial (ver Cap. 24). Mesmo assintomáticos, os pacientes com evidência de estenose aórtica importante devem ser advertidos a não fazer exercícios físicos intensos abruptamente, o que poderia precipitar arritmias graves ou parada cardíaca súbita.

A nitroglicerina deve ser usada com cuidado no tratamento da angina na estenose aórtica. Embora possa aliviar a angina, ela causa dilatação dos leitos arteriolar (de resistência) e venoso (de capacitância). Geralmente, a queda na pressão devida à vasodilatação e represamento de sangue no leito venoso, produzida pelos nitratos, é contrabalançada por um aumento compensatório no débito cardíaco. Como este tende a ser constante na estenose aórtica, pacientes com esta doença podem ficar hipotensos e até mesmo desmaiar após tomarem nitroglicerina. Ao prescrever esta droga pela primeira vez para portadores de estenose aórtica, é prudente dar-lhes uma dose-teste de 0,3 mg em presença de um médico, para assegurar que não há reação adversa à droga.

A insuficiência cardíaca é uma indicação clara para a cirurgia, mas algumas vezes é necessário compensar hemodinamicamente os pacientes antes da realização do cateterismo ou da cirurgia. Glicosídeos digitálicos, repouso, restrição de sódio e diuréticos são todos úteis. A terapia com vasodilatadores, que tem sido útil no tratamento da insuficiência cardíaca avançada em pacientes com doença ventricular esquerda grave, geralmente não tem valor em pacientes com estenose aórtica, devido à pós-carga fixa imposta pela valva estenosada. Ao tratar pacientes portadores de estenose aórtica crítica e insuficiência cardíaca, o médico precisa estar atento ao estado hemodinâmico do indivíduo. Devido à severa hipertrofia ventricular esquerda, os pacientes podem depender de uma alta pressão de enchimento para manter seu débito cardíaco. Pode ocorrer facilmente uma hipotensão pelo uso muito generoso de diuréticos; o paciente freqüentemente anda numa faixa estreita de equilíbrio entre volumes intravasculares excessivos e bastante diminuídos. Com o surgimento de insuficiência cardíaca, os pacientes com estenose aórtica crítica podem piorar rápida e precipitadamente. De qualquer modo, a cirurgia urgente da valva aórtica pode ser igualmente eficaz em restabelecer dramaticamente o equilíbrio hemodinâmico. Este fato justifica uma abordagem muito agressiva nestes pacientes, isto é, uma estabilização clínica e realização precoce, e até mesmo de emergência, da cirurgia nos casos mais graves. A insuficiência cardíaca devida à estenose aórtica pura é quase sempre revertida pela troca da valva aórtica.^22,51

Tratamento Cirúrgico

A troca da valva aórtica está indicada em qualquer paciente sintomático com estenose aórtica severa. Não a recomendamos usualmente no adulto assintomático, mesmo em presença de achados sugestivos de estenose severa. Os pacientes assintomáticos devem ser acompanhados bem de perto e submeter-se a cateterismo cardíaco para documentar a gravidade da estenose, caso surjam quaisquer sintomas cardíacos, mesmo leves. Geralmente recomendamos a troca valvar em pacientes assintomáticos ou pouco sintomáticos se ficar documentada, no cateterismo, a presença de insuficiência ventricular esquerda - em repouso ou induzida pelo esforço físico. Uma outra indicação cirúrgica em pacientes assintomáticos é o desenvolvimento de um progressivo alargamento da área cardíaca (Fig. 19-8). Alguns indivíduos com estenose aórtica severa permanecem assintomáticos, mesmo com o crescimento cardíaco. Deve-se realizar a troca da valva aórtica se a gravidade da estenose for confirmada pelo cateterismo. Outro problema especial é o do adulto jovem que possui sinais de estenose significativa, porém não é sintomático, mas que deseja ser fisicamente ativo. Há uma transição difícil na tomada da decisão clínica quando os portadores de estenose aórtica encontram-se entre a adolescência e a idade adulta. A estenose aórtica assintomática na infância e adolescência é corrigida cirurgicamente se o gradiente transvalvar for grande, pois pode ocorrer morte súbita nestes pacientes jovens em períodos de intensa atividade física, mesmo sem ter havido sintomas premonitórios. Não sabemos com que idade este risco deixa de ser significativo, mas acreditamos que no adulto jovem a decisão precisa ser individualizada e recomendamos a cirurgia, mesmo na ausência de sintomas, se a pessoa for suscetível de engajar-se em atividade física muito vigorosa. Deve-se, no mínimo, estimar a gravidade da obstrução valvar destes pacientes de modo não-invasivo ou por meio de cateterismo se não for possível um exame não-invasivo acurado Nestes pacientes e em outros adultos de outro modo assintomáticos, portadores de estenose aórtica severa, a avaliação da resistência física na prova de esforço pode ser útil para chegar-se a uma decisão quanto ao melhor momento de se realizar a cirurgia. É importante definir se os pacientes presumivelmente assintomáticos são inteiramente assintomáticos durante uma atividade física moderada. Gostamos de assegurar que qualquer paciente (homem ou mulher) com estenose aórtica severa possa desempenhar com segurança um grau de atividade que exceda um pouco a de sua vida cotidiana.

Uma vez tomada a decisão de realizar a cirurgia, é preciso selecionar o tipo adequado de prótese valvar. As valvas, totalmente artificiais, que incluem a de esfera, a de disco flutuante e a de disco basculante, possuem a vantagem de uma comprovada e prolongada durabilidade. No entanto, são trombogênicas e sua colocação torna mandatória a anticoagulação a longo prazo com o warfarin ou droga similar, com todos os riscos potenciais inerentes. As valvas de tecido biológico, que incluem a de enxerto suíno, as de homoenxertos e as feitas de pericárdio bovino, possuem a vantagem enorme de não precisarem do uso de anticoagulantes. Sua durabilidade a longo prazo, no entanto, é inferior a das valvas mecânicas, com uma taxa de insucesso de aproximadamente 10 a 15% em oito a 10 anos, em adultos. Este número parece que continuará a aumentar de acordo com o aumento da permanência destas valvas.

A degeneração da valva de tecido biológico tem sido particularmente prevalente em crianças e adultos jovens, por razões obscuras. Parece que isto provavelmente está relacionado à calcificação própria do crescimento que ocorre em indivíduos jovens, já que tanto o tecido da valva aórtica quanto o da valva mitral são igualmente afetados. Por estas razões não utilizamos valvas de tecido biológico em quaisquer circunstâncias em pacientes com menos de 20 anos e, além disso, relutamos em usá-la em pacientes com menos de 50 anos. Por outro lado, preferimos usar uma valva de tecido biológico em pacientes com mais de 65 anos. Com pacientes entre 50 e 65 anos - e mesmo adultos mais jovens - acreditamos ser importante discutir individualmente e com franqueza as vantagens e desvantagens dos vários tipos de prótese valvar, concentrando-nos na questão da durabilidade da prótese e da anticoagulação. Tomamos então uma decisão final sobre a prótese valvar a ser usada juntamente com o paciente. Embora nossa própria preferência neste grupo etário seja pela valva totalmente artificial, alguns pacientes escolhem uma valva de tecido biológico após serem apresentados às várias opções.

Estes roteiros de orientação não são rígidos. Nós aconselhamos, por exemplo, o uso de uma valva de tecido biológico numa mulher jovem que deseje ter filhos ou num adulto jovem que apresente uma contra-indicação para a anticoagulação, muito embora haja uma grande probabilidade de ser necessária uma nova troca de valva em cinco a 10 anos. Se um paciente, qualquer que seja sua idade, deseja a melhor chance de nunca ter de sofrer outra troca de valva, recomendamos então uma prótese totalmente artificial.

Geralmente ainda preferimos, como nossa prótese de escolha, a valva de esfera de Starr-Edwards modelo 1260, se os fatores anatômicos locais permitem sua colocação confortável. Embora esta valva não possua características de fluxo tão boas quanto algumas das valvas de disco e báscula de baixo perfil, seu desempenho mecânico é satisfatório e ela tem mantido bom desempenho em mais de 20 anos, desde o início de seu uso. Nós a consideramos a valva com a qual todas as outras próteses precisam ser comparadas. Nossa preferida, entre as valvas de tecidos biológico, é a valva de Carpentier-Edwards, devido às suas características de fluxo serem superiores, mas há pouco que escolher dentre as várias que se encontram à disposição.

Um anel aórtico pequeno oferece dificuldades especiais. Qualquer valva de 21 mm ou menos produz um significativo gradiente transvalvar. Quando o anel ou a aorta proximal são pequenos, preferimos uma valva de disco flutuante ou de folheto basculante, devido às suas características de fluxo superiores. Um pequeno anel aórtico pode ser alargado pela colocação de um retalho de dacron no anel mitroaórtico até a cúspide não coronária. Isto permite o uso de uma prótese maior.

A mortalidade operatória da troca de valva em portadores de estenose aórtica tem caído progressivamente na última década, sendo agora de 1% ou menos, somente para a substituição da valva, em pacientes em bom estado geral. Existem várias razões para esta queda na mortalidade operatória, a saber: encaminhamentos mais precoces para a cirurgia, técnicas cirúrgicas aperfeiçoadas, melhor preservação do miocárdio no peroperatório e melhor cuidado pós-operatório.

Para proteger o miocárdio hipertrofiado durante a cirurgia, utilizamos uma combinação de hipotermia sistêmica de cerca de 25ºC e uma cardioplegia a frio obtida pela infusão intracoronária de uma solução contendo 25 mEq de potássio por litro e outros agentes para minimizar a demanda miocárdica de oxigênio durante o período obrigatório de clampeamento aórtico. Com estas técnicas, a incidência de insuficiência miocárdica no pós-operatório tem diminuído dramaticamente e o fenômeno da contratura miocárdica isquêmica (o chamado coração de pedra) tem quase desaparecido.

O bloqueio atrioventricular pós-operatório ocorre mais comumente após a troca de valva aórtica por estenose do que após a cirurgia de outras valvopatias isoladas. Pacientes com prévio bloqueio de ramo e intensa calcificação valvar são particularmente suscetíveis a esta complicação.⁵³ Pacientes com valvas suínas recebem warfarin por quatro a seis semanas, até a endotelização da valva, sendo a droga então geralmente retirada. Alguns médicos usam, em substituição, uma droga que inibe a agregação plaquetária, como a aspirina, na dose de 0,3 a 0,6 g por dia durante este período, embora a eficácia destes agentes na prevenção de embolia não esteja comprovada. Pacientes que usam valvas totalmente artificiais continuam a usar warfarin indefinidamente, a menos que exista uma importante contra-indicação para o seu uso, caso em que as drogas inibidoras da função plaquetária podem ser empregadas como alternativa muito menos satisfatória. A associação de um inibidor plaquetário ao warfarin, tal como o dipiridamol, numa dosagem de 50 a 75 mg três vezes ao dia, parece reduzir mais tarde a incidência de complicações tromboembólicas em pacientes com próteses valvares.

Pacientes com boa função ventricular pré-operatória sem nenhuma outra lesão cardíaca geralmente são capazes de voltar à atividade normal dois a três meses após a cirurgia. A convalescença pode ser mais prolongada em pacientes mais idosos. Muitos pacientes com diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo no período pré-operatório apresentam grande melhora no pós-operatório, mas um pequeno número que apresenta disfunção ventricular esquerda avançada pode continuar a precisar de digitálicos, restrição salina e diuréticos.^22,40,51 Em geral, os resultados cirúrgicos a longo prazo são excelentes, e a maioria dos pacientes volta a uma vida completamente ativa. Todos os pacientes precisam ser regularmente instruídos da importância da profilaxia contra a endocardite bacteriana, pois a endocardite de qualquer prótese valvar é uma complicação devastadora, de alta mortalidade.

Uma das perguntas sem resposta a respeito da evolução pós-operatória de pacientes com estenose aórtica é se a expectativa de vida é normal na ausência de disfunção detectável do ventrículo ou da prótese. Alguns estudos indicam que, mesmo após uma cirurgia bem-sucedida, o risco de morte súbita pode permanecer.¹⁹ Não está claro por que isto ocorre; talvez se deva à fibrose miocárdica secundária à hipertrofia de evolução prolongada. Em alguns pacientes, isto pode ser conseqüência da instalação súbita de um bloqueio atrioventricular total devido a uma doença concomitante do sistema de condução. Entretanto, a observação tornou-nos particularmente atentos ao reconhecimento e tratamento de arritmias (especialmente de irritabilidade ventricular) mesmo quando elas ocorriam no pós-operatório tardio. A disfunção da prótese valvar de origem não-infecciosa é rara quando ela é do tipo totalmente artificial - especialmente a valva de esfera Starr-Edwards -, mas está se tomando cada vez mais freqüente com as de tecido biológico quanto maior for o seu tempo de permanência. A disfunção da prótese precisa ser levada em consideração, no entanto, como uma possível causa de reaparecimento de sintomas em pacientes submetidos a troca de valva há muito tempo. Nas valvas de tecido biológico, o sinal mais precoce de deterioração da prótese é o surgimento tardio de um sopro de insuficiência aórtica. Tais pacientes devem ser acompanhados de perto para a detecção de uma insuficiência aórtica rapidamente progressiva. O ritmo de deterioração pode variar bastante. Ocasionalmente as valvas de tecido biológico tornam-se bastante calcificadas e estenóticas. Quando isto ocorre, os sinais típicos de estenose aórtica reaparecem, geralmente com algum grau concomitante de regurgitação aórtica.

As valvas totalmente artificiais geralmente mostram sinais de deterioração ou formação de trombos através do aparecimento de novos sopros, evidências da presença de êmbolos periféricos ou alterações nos ruídos valvares. Como a disfunção pode ser intermitente, sintomas e sinais de tal disfunção protética podem ser episódicos. As bolas ou discos mal-funcionantes podem prender-se, causando episódios súbitos de colapso circulatório.

A investigação de um paciente com suspeita de disfunção de prótese valvar deve incluir: uma composição de imagens da reserva sangüínea cardíaca com radionuclídeos para uma estimativa da função ventricular subjacente; um ecocardiograma, inclusive com registro Doppler, para avaliar os folhetos ou bola e a severidade da regurgitação; e uma cinefluoroscopia da valva para ver se bola ou disco radiopacos estão se movimentando adequadamente e para visualizar o movimento da armação da valva. Pode ser necessário realizar o cateterismo cardíaco com angiografias aórtica e coronária. Com o uso das próteses totalmente artificiais, pode ser preciso realizar cateterismo transeptal do coração esquerdo ou a punção direta do ventrículo esquerdo, se for necessário entrar no ventrículo. Preferimos a técnica transeptal se há um médico presente que tenha experiência com a mesma. Na ausência de tal pessoa, ou em caso de insucesso no acesso transeptal, realizamos uma punção ventricular esquerda direta.

A despeito destas limitações, é justo dizer que, depois de mais de 20 anos de experiência em troca de valva aórtica por estenose valvar, ela é uma das mais bem-sucedidas cirurgias cardíacas realizadas para aliviar com eficácia os sintomas e alterar favoravelmente a história natural de uma doença. Numerosos estudos confirmam um aumento marcante na sobrevida de pacientes sintomáticos com estenose aórtica após a troca da valva.^39,41 Temos visto agora vários pacientes, nos quais houve uma regressão da evidência eletrocardiográfica da hipertrofia ventricular esquerda, vários anos após a cirurgia (Fig. 19-9).

Em muitos pacientes, mas não em todos, com frações de ejeção diminuídas no pré-operatório, a função ventricular pode eventualmente voltar ao normal após a troca valvar. Em uma análise múltipla de vários fatores que poderiam correlacionar-se com disfunção ventricular duradoura, somente a presença de dispnéia paroxística noturna pré-operatória, o desvio do eixo eletrocardiográfico e o tempo cirúrgico de clampeamento aórtico transverso favorecem a redução persistente nas frações de ejeção.⁴⁰

Dilatação da Valva Aórtica por Balão Intraluminal

Um avanço importante no tratamento da estenose aórtica foi o recente desenvolvimento da técnica de dilatação da valva estenosada por meio de um balão intraluminal.²⁸ O balão pode ser passado sobre um guia por via retrógrada ou anterógrada através da valva aórtica. Por via anterógrada, o guia e o balão são introduzidos na veia femoral e daí vão até o átrio esquerdo por via transeptal, passando para o ventrículo esquerdo e saindo pela valva aórtica. O balão é então cuidadosamente inflado com material contrastado a 30%, sob alta pressão, e a valva estenótica é dilatada.

Esta técnica foi usada originalmente na estenose aórtica valvar congênita, onde foi altamente bem-sucedida.²⁴ A experiência inicial sugere, mais recentemente, que ela também pode ser útil na estenose aórtica adquirida. Nós a temos utilizado particularmente para aliviar a estenose aórtica em pacientes idosos gravemente doentes ou que de outra forma não sejam candidatos à cirurgia. Freqüentemente tem havido uma melhora dramática após a dilatação com balão intraluminal. O destino a longo prazo dos pacientes tratados desta forma e a abrangência de aplicação desta técnica são ainda incertos no momento, porém a natureza da lesão indica uma grande probabilidade de recorrência da estenose mais tarde, sendo necessário fazer nova dilatação ou realizar a troca da valva aórtica.

Problemas Clínicos Especiais na Estenose Aórtica

Estenose Aórtica no Indivíduo Idoso

O declínio na incidência de cardiopatia reumática e a crescente percentagem da população com mais de 65 anos de idade ocasionam, juntos, um aumento no número de pacientes encaminhados para avaliação de estenose aórtica que possuem forma calcificada "senil". Este grupo de pacientes oferece alguns desafios diagnósticos e terapêuticos especiais.^18,33,44

O sopro sistólico basal comum do idoso deve-se a alterações da valva aórtica relacionadas à idade. Só uma minoria progride, no entanto, para uma estenose crítica. O desafio consiste em distinguir os indivíduos que evoluirão desta forma. As características do sopro da estenose aórtica são indicadores pouco importantes para a estimativa do grau de estenose, particularmente nas pessoas idosas. O sopro pode ser mais "piante" do que rude e intenso o bastante para produzir frêmito, sem haver uma estenose aórtica importante subjacente. Outros aspectos do exame físico também podem ser enganadores. A incursão ascendente máxima do pulso carotídeo pode permanecer anormalmente intensa, pode haver hipertensão sistólica apesar da estenose aórtica significativa por causa da rigidez da parede arterial, e o ictus do ventrículo esquerdo pode não ser tão proeminente ou tão propulsivo quanto o de um paciente jovem com o mesmo grau de estenose. Geralmente o padrão de hipertrofia com sobrecarga ventricular esquerda está presente. No entanto, o ECG também pode ser enganador, pois a presença concomitante de enfisema, doença arterial coronária ou doença do sistema de condução pode diminuir ou obscurecer o achado da hipertrofia ventricular esquerda. A fibrilação atrial causada pela "síndrome do nódulo sinusal doente", por exemplo, pode indicar que a causa dos sintomas do paciente é mais a própria arritmia ou uma doença isquêmica. ou miocárdica do que a estenose aórtica. A história também pode ser difícil de interpretar. A síncope e a pré-síncope podem ter uma série de causas no indivíduo idoso (neurológicas, posturais, cerebrovasculares, arritmias, farmacológicas, metabólicas). Do mesmo modo, uma alteração na tolerância ao exercício pode ser inespecífica, relacionada à idade ou secundária a uma doença concomitante. A angina, em pessoas idosas, apresenta probabilidade crescente de estar ligada à doença arterial coronária. O ensinamento é que todos os pacientes idosos com um sopro sistólico e sintomas potencialmente de origem cardíaca necessitam de avaliação cuidadosa e um bom acompanhamento, a fim de evidenciar alterações de sintomas ou achados que possam sugerir uma estenose aórtica severa.

Um exame simples, que é útil como teste de rastreamento, é a avaliação radiológica cuidadosa, procurando-se por uma calcificação na região da valva aórtica. É quase um axioma que a estenose aórtica valvar significativa não pode ocorrer no idoso sem calcificação valvar. Se não há nenhuma calcificação na radiografia do tórax ou na fluoroscopia com amplificação de imagens, o clínico pode concluir que o sopro sistólico do paciente não possui importância e que seus sintomas devem ter uma outra causa, menos a estenose aórtica. Infelizmente, o inverso da afirmativa anterior não é verdadeiro. Pode haver calcificação importante sem haver estenose aórtica significativa. Portanto, este teste só é útil no rastreamento se for negativo.

Tal como em pacientes mais jovens, a ecocardiografia simples e Doppler da valva aórtica podem ajudar bastante na avaliação não invasiva de pacientes idosos com suspeita de estenose aórtica severa. São típicas a calcificação importante da valva aórtica e a hipertrofia ventricular esquerda. Os registros Doppler podem permitir a estimativa precisa do gradiente transvalvar aórtico.

Devido à freqüente ausência de achados típicos e à progressão potencialmente rápida da estenose aórtica no idoso, recomendamos o cateterismo cardíaco em pacientes sintomáticos se pairar qualquer dúvida quanto ao diagnóstico. Se não houver estenose significativa, pode-se empregar uma terapia sintomática e realizar outras manobras diagnósticas. Por exemplo, num paciente com angina e achados de estenose aórtica, a descoberta de que a angina se deve a uma doença arterial coronária e não a uma estenose aórtica crítica possibilita o tratamento da angina com drogas betabloqueadoras adrenérgicas e nitratos, sem uma preocupação excessiva em precipitar uma insuficiência ventricular esquerda ou uma hipotensão, que poderiam representar problemas se houvesse uma estenose aórtica severa. Caso se encontre uma estenose aórtica severa, então o paciente sintomático, mesmo na sétima e na oitava décadas da vida, deve receber a oportunidade de trocar a valva, desde que esteja lúcido e não haja nenhuma contra-indicação médica importante. É desnecessário dizer que é preciso saber responder se o paciente é um candidato adequado à cirurgia antes de submetê-lo ao cateterismo cardíaco.

Os relatos iniciais sobre troca de valva aórtica no idoso indicaram que a mortalidade operatória foi significativamente maior em pacientes com mais de 65 anos.^1,4 Embora isto ainda seja verdade, as técnicas operatórias aperfeiçoadas e o melhor cuidado pós-operatório têm diminuído agora esta diferença. Atualmente, nossa mortalidade operatória em cirurgia eletiva para troca de valva aórtica no idoso está em tomo de 5%. A maioria dos sobreviventes experimenta uma melhora dos sintomas e uma melhor qualidade de vida, Acreditamos que, se não houver nenhum outro problema significativo concomitante, a idade por si só representa apenas um pequeno risco cirúrgico adicional para a simples troca de valva. De qualquer modo, estes pacientes continuam a justificar uma atenção especial. Pelas razões citadas, a coronariografia deve ser realizada antes da troca da valva nos pacientes idosos. A margem de erro é menor no pós-operatório, de modo que as complicações precisam ser antecipadas, reconhecidas precocemente e tratadas rapidamente se o paciente sobrevive à cirurgia. Muitos septuagenários ativos que parecem "mais jovens que sua idade declarada" no pré-operatório têm aparência e comportamento mais ativos em relação à sua verdadeira idade no per e pós-operatório.

Muitas complicações ocorrem mais freqüentemente nos idosos. Eles têm maior possibilidade de apresentar uma arteriosclerose significativa em qualquer outro local. Os acidentes vasculares cerebrais e a insuficiência renal são, portanto, mais comuns em pacientes com mais de 65 anos. A avaliação pré-operatória não-invasiva de circulação cerebral é importante caso exista qualquer suspeita de arteriosclerose nas carótidas. Pacientes idosos freqüentemente: apresentam calcificação degenerativa da aorta ascendente, o que a torna frágil e põe em risco os locais de aortotomia. Muitas drogas utilizadas perioperatoriamente podem ser pouco toleradas numa idade avançada. Finalmente, os pacientes mais idosos freqüentemente tornam-se confusos e desorientados pelo ambiente de tratamento intensivo, medicamentos e falta de sono no pós-operatório. Isto pode ser controlado com o uso judicioso de sedativos, e a confusão por fim melhora. A confusão do pós-operatório pode ser excessivamente estressante para o paciente e sua família, especialmente se não forem advertidos antes da cirurgia sobre esta potencial complicação.

Não é possível apresentar quaisquer regras seguras quando um paciente com estenose aórtica é "muito velho" para a troca de valva. Nós operamos vários pacientes na nona década e até mesmo alguns na centésima década de vida, com bons resultados. Acreditamos que cada decisão precisa ser individualizada com base numa estimativa da condição clínica total do paciente, em seus estados psicológico e funcional, estilo de vida e, particularmente, nos seus desejos.

A dilatação da valva aórtica com balão intraluminal está oferecendo agora uma alternativa para a cirurgia, e é particularmente aplicável a pacientes idosos que estejam gravemente doentes pela estenose aórtica, aos que de outra forma são candidatos ruins para uma troca de valva ou aos que apresentam outros problemas agudos (tal como uma fratura do quadril) que requeiram uma intervenção urgente.

Cirurgia de Emergência para Troca de Valva Aórtica

Às vezes, um paciente é visto numa fase tão tardia da evolução da doença que a síndrome clínica de apresentação pode ser a de um edema pulmonar ou um choque cardiogênico, potencialmente fatais. Em tais ocasiões pode ser muito difícil diagnosticar uma estenose aórtica crítica, pois a maioria das pistas para o diagnóstico estão ausentes. O fluxo transvalvar aórtico pode ser tão baixo e o ruído respiratório tão alto que o sopro fica inexpressivo ou quase inaudível. A pressão e a amplitude do pulso podem estar tão amortecidas que uma estimativa precisa do perfil do pulso carotídeo se torna impossível. O ventrículo usualmente está dilatado, de modo que não se observa mais o ictus propulsivo do ventrículo hipertrofiado e com sobrecarga de pressão.

Se o paciente houver tido conhecimento prévio de que era portador de achados compatíveis com estenose aórtica, a causa do estado de baixo débito freqüentemente pode ser deduzida. Noutras circunstâncias, uma única pista - como uma hipertrofia ventricular esquerda de outro modo inexplicável ao ECG, uma valva aórtica calcificada à fluoroscopia ou ecocardiografia, ou a presença de um gradiente na ecocardiografia Doppler - pode ser tudo de que se dispõe para direcionar o diagnóstico. A suspeita de uma estenose aórtica crítica num paciente tão grave é base suficiente para realização imediata de cateterismo em nossa instituição.

É difícil o tratamento clínico nesta situação. O clínico precisa ter cuidado para não administrar diuréticos de forma muito agressiva, porque a manutenção de uma pressão de enchimento adequada e de um volume intravascular ótimo são essenciais para haver um débito cardíaco satisfatório. Por isso, é essencial uma cuidadosa monitorização hemodinâmica por meio de um cateter situado na artéria pulmonar. Do mesmo modo, as drogas vasopressoras são potencialmente perigosas. Os estimulantes alfaadrenérgicos aumentam a resistência periférica, aumentando mais ainda o trabalho de um ventrículo funcionalmente insuficiente. Os estimulantes betaadrenérgicos são preferíveis, porém podem ajudar pouco a um ventrículo já estimulado ao máximo e podem apenas acrescentar o risco de arritmias ou de isquemia miocárdica. Às vezes, nós e outros autores utilizamos a contrapulsação por balão intra-aórtico para estabilizar estes pacientes graves antes da cirurgia.¹⁰ Esta opção não é praticável se houver insuficiência aórtica concomitante, pois é necessário existir uma valva aórtica competente para ocorrer um aumento diastólico satisfatório usando o balão intra-aórtico. Os vasodilatadores, que podem ser úteis no tratamento de outras formas de edema pulmonar, têm pouco valor na estenose aórtica severa, porque uma queda abrupta da resistência periférica na vigência de um débito cardíaco baixo e fixo pode levar a uma hipotensão irreversível. As arritmias são comuns e devem ser suprimidas vigorosamente. Se ocorrer uma parada cardíaca por arritmia num paciente com estenose aórtica crítica e insuficiência cardíaca intratável, raramente as medidas de ressuscitação são bem-sucedidas.

O risco do cateterismo cardíaco é muito maior do que o normal e, mesmo após o cateterismo, a severidade da estenose aórtica pode permanecer ambígua, pois é medido um gradiente transvalvar relativamente baixo em presença de um débito cardíaco marcadamente diminuído. Assim, temos às vezes retirado pacientes diretamente da sala de emergência ou do centro de tratamento intensivo para realizar a troca de valva, se existirem dados suficientes para sugerir uma probabilidade grande de haver estenose aórtica crítica. Se o cateterismo for realizado para fazer o diagnóstico, os dados mais essenciais são a medida do gradiente transvalvar e a determinação do débito cardíaco. A coronariografia deve ser feita se possível. Estes pacientes freqüentemente estão muito graves para tolerar a ventriculografia. Com freqüência o débito cardíaco é tão baixo que um gradiente de 30 a 40 mmHg pode indicar uma estenose crítica. Se o débito cardíaco e o gradiente transvalvar são baixos, a fórmula utilizada para calcular a área da valva aórtica pode tornar-se imprecisa. Temos sido enganados em casos nos quais havia sido deduzida a presença de uma valva gravemente estenosada através dessa equação, porém na cirurgia encontrou-se somente uma valva com estenose moderada e uma grave depressão da função ventricular. Estes pacientes geralmente são os que apresentam um gradiente de 15 a 30 mmHg e um índice cardíaco de menos de 2 l/min/m².

Se a impressão clínica ou os dados do cateterismo sugerem uma estenose aórtica severa e o colapso hemodinâmico do paciente não foi revertido rapidamente com o tratamento clínico, está indicada a troca valvar de emergência. Embora a mortalidade operatória seja muito maior do que na cirurgia eletiva, nossa experiência mostra que no mínimo 80% dos pacientes que entram na sala de cirurgia para a troca de valva aórtica de emergência sobrevivem à operação. Seu manuseio operatório difere pouco do realizado na cirurgia eletiva. Mais uma vez o tempo é essencial. Em alguns pacientes, os vasos femorais; serão canulizados sob anestesia local para permitir a assistência circulatória através de derivação cardiopulmonar parcial, até se conseguir a derivação total. O balão intra-aórtico tem sido útil no pós-operatório precoce, pois a severa insuficiência ventricular esquerda pode levar vários dias para melhorar.

Estenose Aórtica Combinada a Outras Lesões Cardíacas

A estenose aórtica pode coexistir com outra doença valvar cardíaca (particularmente a doença valvar mitral), com uma doença arterial coronária ou com miocardiopatia. Em cada um destes casos, a apresentação da estenose aórtica pode modificar-se, o diagnóstico da condição concomitante pode ser mascarado e o tratamento pode ser influenciado pelo conhecimento da severidade das condições mórbidas coexistentes.

Quando a estenose aórtica se associa à doença valvar mitral, a etiologia é quase sempre reumática. Existe um número crescente de pessoas idosas, no entanto, nas quais esta combinação se deve a alterações degenerativas. Nestes pacientes, a lesão mitral coexistente é quase sempre uma regurgitação mitral secundária à calcificação do anel mitral. As características clínicas e fisiológicas e o tratamento dos pacientes com associação de doença valvar aórtica e mitral são abordados no Capítulo 22.

A coexistência de doença arterial coronária e estenose aórtica representa um problema comum e, algumas vezes, complicado. A angina, manifestação cardeal da doença arterial coronária pode ser devida, em qualquer paciente, somente à estenose aórtica. Deve-se suspeitar de doença arterial coronária concomitante se a angina for instável e rapidamente progressiva, particularmente se ela se manifestar em repouso ou houver evidência histórica ou eletrocardiográfica de infarto miocárdico prévio. A calcificação das coronárias à fluoroscopia sugere doença arterial coronária, mas este achado não é inteiramente específico, pois a calcificação degenerativa da camada média das coronárias pode desenvolver-se sem causar obstrução significativa. Devido à dificuldade em prever clinicamente quem tem ou não uma doença arterial coronária concomitante, nós recomendamos de rotina a realização de coronariografia em pacientes portadores de estenose aórtica com mais de 40 anos ou em indivíduos mais jovens que apresentem sintomas ou outros dados sugestivos de doença arterial coronária ou que tenham importantes fatores de risco de arteriosclerose.

Ainda não temos critérios definidos de quando combinar a revascularização coronária com a troca da valva aórtica. No entanto, a experiência agora mostra que a revascularização coronária não aumenta os riscos da troca valvar e nossa conduta no momento é revascularizar concomitantemente todas as artérias coronárias importantes que estejam obstruídas e anatomicamente adequadas para o enxerto.^3,25 O resultado a longo prazo desta conduta sobre a evolução dos sintomas e a sobrevida dos pacientes ainda não está definido.

A última doença cardíaca concomitante que pode influenciar a apresentação e o tratamento da estenose aórtica é a miocardiopatia. Discutimos o fato de que, ao final do curso evolutivo da estenose aórtica, pode ocorrer uma depressão significativa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e que a mesma é usualmente reversível, se for devida somente à estenose aórtica. Em comparação, uma fração de ejeção ventricular esquerda deprimida por um infarto miocárdico prévio pode não melhorar, ou melhorar menos dramaticamente no pós-operatório. Assim, se um paciente portador de doença arterial coronária e estenose aórtica severa apresenta uma fração de ejeção ventricular esquerda profundamente diminuída (p. ex.: < 0,30), o clínico precisa basear suas estimativas de mortalidade operatória e prognóstico a longo prazo naquela destas duas doenças que ele acredita ser a principal responsável pela depressão da função ventricular. Concluir que a doença arterial coronária é responsável pela diminuição da fração de ejeção ventricular esquerda não é difícil, desde que haja evidências na história clínica e no eletrocardiograma de um infarto miocárdico transmural ou se o ventriculograma esquerdo mostrar uma grande área localizada de acinesia ou discinesia (aneurisma). Alguns pacientes com síndrome miocardiopática resultante de doença arterial coronária, entretanto, não apresentam evidência clínica de infarto. Pode não ser fácil distinguir, nestes casos, a depressão da fração de ejeção aí existente da causada pela estenose aórtica. Uma pesquisa futura pode mostrar que o método para se estimar a contratilidade construindo curvas de pressão X volume, como discutido no Capítulo 4, distinguirá os pacientes cuja queda na fração de ejeção ventricular esquerda resulta de uma grande elevação da pós-carga, como na estenose aórtica severa, daqueles em que a causa é a contratilidade diminuída, como na síndrome miocardiopática resultante de doença a arterial coronária ou outros processos mórbidos.⁴⁶

A estenose aórtica às vezes coexiste com uma miocardiopatia congestiva idiopática. Esta entidade pode ser de difícil diagnóstico, mas deve-se suspeitar dela se houver uma grave insuficiência ventricular na vigência de uma estenose aórtica leve ou moderada sem haver doença arterial coronária. Em casos excepcionais pode ser impossível distinguir tais pacientes de outros com estenose aórtica severa, baixo débito acentuado e um gradiente transvalvar relativamente baixo. É desnecessário dizer que pacientes com miocardiopatia não envolvem bem na cirurgia se não há uma obstrução significativa do esvaziamento ventricular para se aliviar.

Do ponto de vista prático, entretanto, nós recomendamos geralmente a troca de valva aórtica em pacientes com disfunção ventricular esquerda severa, a despeito de sua causa, caso a estenose aórtica possa ser documentada e se as condições gerais do paciente o garantirem.

Por fim, a estenose aórtica valvar às vezes pode coexistir com a miocardiopatia hipertrófica³⁸ (Fig. 4-11). A hipertrofia subvalvar anormal pode passar despercebida pela predominância dos achados de estenose valvar e por causa da natureza dinâmica da obstrução subvalvar. Deve-se suspeitar de miocardiopatia hipertrófica coexistente se (1) as incursões ascendentes dos pulsos carotídeos encontram-se extraordinariamente bem preservadas para a magnitude do gradiente do trato de saída; (2) o ECG apresenta anormalidades particularmente marcantes da repolarização ou o padrão pseudocontrátil obliterativo na dinâmica ventricular visto na angiografia ou nas imagens compostas da reserva sangüínea cardíaca. A ecocardiografia e os estudos hemodinâmicos cuidadosos realizados à época do cateterismo devem possibilitar o diagnóstico da miocardiopatia. hipertrófica concomitante. Se a obstrução ao fluxo de saída for predominantemente subvalvar, está indicada a realização de um teste terapêutico com uma droga betabloqueadora antes de se pensar em cirurgia. Se a obstrução tiver um componente valvar e outro subvalvar, ou for predominantemente valvar, ainda se pode realizar a troca da valva aórtica. Neste caso, o cirurgião precisa estar consciente da possível necessidade de uma miotomia ou miomectomia simultânea e todos os envolvidos na assistência ao paciente precisam ser avisados dos problemas pós-operatórios especiais de pacientes com miocardiopatia hipertrófica. Eles incluem uma especial intolerância à hipovolemia ou taquiarritmias, a necessidade de evitar agentes inotrópicos positivos ou vasodilatadores e de usar mais ou menos agentes alfaadrenérgicos puros para tratar a hipotensão.

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