Capítulo 18 - Doença da Valva Mitral Reumática e da Valva Tricúspide

Edwin O. Wheeler,
Gerard T. Wilkins,
Tommy R. Reynolds,
Demetrios G. Lappas e
Willard M. Dagget, Jr.

Os conhecimentos relacionados à etiologia da doença valvar cardíaca modificaram-seradicalmente nos últimos 40 anos. Embora a grande maioria dos casos fosse, previamente, atribuída à febre reumática, tornou-se, atualmente, claro que, nos países desenvolvidos, uma parte dos casos, senão a maioria, resulta de outras causas.

A estenose mitral, excetuando-se as raras formas congênitas, é, quase sempre, uma seqüela da febre reumática. Em contraste, a regurgitação mitral pura é, geralmente, o resultado de várias outras doenças, incluindo o prolapso da valva mitral, a ruptura das cordoalhas, disfunção do músculo papilar, anel mitral calcificado e endocardite bacteriana. Pensava-se que regurgitação mitral clinicamente significativa, capaz de levar à troca de valva mitral ou à morte, era usualmente de origem reumática.^178,196 No entanto, num estudo feito no Massachusetts General Hospital¹⁶⁴ somente 20% de 105 pacientes que foram submetidos a troca de valva mitral, devido à regurgitação mitral isolada, apresentaram doença valvar reumática. Em outro estudo, feito por Waller e associados, somente três em 97 pacientes com troca valvar devido à regurgitação mitral "pura" apresentavam uma etiologia reumática?²²³

Sabe-se, atualmente, que a estenose ou a regurgitação aórtica isolada, no passado atribuídas freqüentemente à doença reumática, podem ocorrer em decorrência de muitas outras causas. A estenose aórtica isolada em pacientes com menos de 70 anos resulta usualmente de uma anormalidade congênita de valva aórtica, muitas vezes de uma valva bicúspide, enquanto a estenose aórtica por calcificação valvar é a causa mais importante em pacientes com mais de 70 anos. A estenose aórtica na ausência de doença da valva mitral levaria sempre à suspeita de uma origem não-reumática da lesão valvar aórtica. A regurgitação aórtica pode, do mesmo modo, ter várias causas, incluindo endocardite bacteriana, sífilis, necrose cística medial, dissecção aórtica, espondilite anquilosante e a cardiopatia reumática. Novamente a ausência de envolvimento mitral indicaria a possibilidade de uma origem não-reumática.

A estenose tricúspide, quando oriunda da doença reumática, sempre coexiste com doença mitral. A estenose tricúspide isolada, em adulto, pode ocorrer como uma complicação da síndrome carcinóide. A regurgitação tricúspide é, comumente, funcional e é decorrente da hipertensão e da insuficiência ventricular direita. A regurgitação tricúspide reumática pode ocorrer, mas é menos comum. Formas não-reumáticas de regurgitação tricúspide, além da forma funcional, podem também ocorrer (prolapso tricúspide, endocardite infecciosa), mas raramente são hemodinamicamente significativas.

Doenças da Valva Mitral

Fisiopatologia da Estenose Mitral

O conhecimento das anormalidades hemodinâmicas que ocorrem na estenose mitral e na regurgitação mitral é essencial para uma compreensão de suas diferentes apresentações clínicas e de suas diferentes respostas ao tratamento. A área normal da valva mitral é de cerca de 4 a 6 cm². Com esta área reduzida pela estenose mitral, desenvolve-se um gradiente anormal de pressões diastólicas através da valva mitral. Quando a área é reduzida a menos que 1,5 cm², a pressão atrial esquerda deve elevar-se para que possa ser mantido o débito cardíaco.^85,192,195 Conseqüentemente, as pressões venosa e capilar pulmonares aumentam, causando dispnéia. O exercício, por requerer o aumento do débito cardíaco, causa aumentos adicionais da pressão atrial esquerda e da dispnéia. A taquicardia que acompanha o exercício contribui adicionalmente para o aumento da pressão atrial esquerda pelo encurtamento do período de enchimento diastólico, ou seja, pela redução do tempo em que o sangue flui através da valva mitral.⁸⁵

Anormalidades da função ventricular esquerda estão comumente presentes em pacientes com estenose mitral "pura". A pressão diastólica final ventricular esquerda é normal ou baixa na maior parte dos pacientes, de modo que uma elevação dessa pressão sugere a presença de alguma doença coexistente, tal como hipertensão, doença arterial coronária ou doença não reconhecida da valva aórtica. No entanto, em alguns pacientes, nos quais a estenose mitral é a única doença, têm sido encontradas pressões diastólicas finais ventriculares esquerdas elevadas.²¹⁹ A fração de ejeção ventricular esquerda está comumente deprimida.^101,119 Em 30 a 40% dos pacientes ela está abaixo do normal e, em 15%, está marcadamente deprimida (< 0,40).

A causa da disfunção ventricular esquerda em pacientes com estenose mitral pura não está bem definida. Sabe-se há muito tempo, com base em estudos post mortem, que a configuração do ventrículo esquerdo é distorcida pela fibrose do aparelho valvar mitral. e pela fusão e encurtamento das cordoalhas tendinosas.^88,123 Isso resulta no encurtamento da parede póstero-basal. A angiografia ventricular esquerda revela os efeitos desse processo sobre a função ventricular esquerda com as resultantes distorção, rigidez e imobilidade do segmento póstero-basal.

Esse fato pode explicar, em parte, a diminuição da fração de ejeção que é comumente vista, mas pode-se observar, adicionalmente, uma hipocinesia ventricular esquerda mais generalizada.¹⁰¹ Foi sugerido que anormalidade do enchimento diastólico secundária à obstrução da câmara de entrada pode resultar em anormalidades da função ventricular esquerda.¹⁰⁹ A anormalidade da função ventricular esquerda pode explicar, pelo menos em parte, a não-elevação adequada do débito cardíaco em alguns pacientes após uma cirurgia⁷⁸ bem-sucedida de valva mitral.

Na estenose mitral pura, as medidas de pressões revelam pressões atrial esquerda e capilar pulmonar com cateter encunhado elevadas, uma onda a de átrio esquerdo proeminente (o átrio contrai-se contra a valva estenosada) e um descendente y gradual, pois que o átrio esvazia-se lentamente através da valva mitral estenosada. Na estenose mitral leve as pressões capilar pulmonar com cateter encunhado e arterial pulmonar podem ser normais durante o repouso, subindo a níveis anormais somente com o exercício. Quando a estenose aumenta, no entanto, tanto a pressão da artéria pulmonar quanto a pressão capilar pulmonar com cateter encunhado estarão elevadas mesmo durante o repouso. Geralmente, a elevação da pressão arterial pulmonar é passiva, mas, em alguns pacientes, ocorre, em adição, uma constrição arteriolar (hipertensão pulmonar reativa) que pode levar a uma hipertensão pulmonar severa, muito acima da necessária para compensar a elevação da pressão atrial esquerda.^45,75,225

O padrão hemodinâmico da estenose da valva mitral varia da combinação de um débito cardíaco normal com um gradiente mitral. elevado a de um débito cardíaco fixado em níveis baixos com gradiente mitral relativamente pequeno.^45,108 A apresentação clínica varia de acordo com esses diferentes padrões hemodinâmicos.⁴⁵ Na maioria dos pacientes com estenose mitral entre moderada e severa, a pressão capilar pulmonar encunhada está elevada e o débito cardíaco é normal ou quase normal durante o repouso, embora não se eleve normalmente em resposta ao exercício.⁸⁷⁰ Num pequeno número de pacientes, aqueles cuja estenose mitral pode ser classificada como moderada (1,0 1,5 cm²), o débito cardíaco eleva-se normalmente com o exercício e, conseqüentemente, há um aumento acentuado do gradiente através da valva mitral, da pressão atrial esquerda e da pressão capilar pulmonar encunhada. Tais pacientes que normalmente são jovens e estão em ritmo sinusal apresentam um maior risco de desenvolver edema agudo pulmonar durante o exercício. Existe um terceiro padrão hemodinâmico caracterizado pelo paciente que tem um débito cardíaco francamente diminuído e que pode não subir, ou mesmo cair, em resposta ao exercício. Nesses pacientes que têm uma resistência vascular pulmonar elevada e hipertensão pulmonar, a estenose mitral é invariavelmente severa, mas o gradiente mitral pode não estar tão elevado quanto se poderia esperar por causa de uma depressão severa do débito cardíaco.^225,236

Fisiopatologia da Regurgitação Mitral

Na regurgitação mitral, parte do sangue ventricular esquerdo é ejetada no átrio esquerdo de baixa pressão. Inicialmente ocorre uma compensação através de um esvaziamento mais completo do ventrículo esquerdo e, posteriormente, através de dilatação ventricular esquerda. As relações de pressão são bastante diferentes das de estenose mitral.^34,192,199 Embora a onda de átrio esquerdo não esteja muito elevada, a onda v, que reflete não somente o grau de regurgitação mitral como, também, as dimensões e a complacência do átrio esquerdo, aumenta. Então, um grau comparável de regurgitação mitral pode produzir uma pequena onda v em pacientes com doença crônica e uma onda de átrio esquerdo grande ou uma v grande em pacientes com regurgitação mitral aguda e um pequeno átrio. Em contraste com o que ocorre na estenose mitral, o descendente y é rápido na regurgitação mitral.

Na regurgitação mitral de longa duração, a complacência ventricular esquerda está comumente aumentada, de modo que o volume ventricular esquerdo pode aumentar com pouca ou nenhuma elevação da sua pressão diastólica final.⁶⁹ O débito cardíaco pode ser então mantido durante anos, a despeito de uma regurgitação mitral severa. As pressões arterial pulmonar e capilar pulmonar encunhada podem permanecer normais ou somente ligeiramente elevadas no paciente com um átrio esquerdo grande e complacente. Uma hipertensão pulmonar severa é encontrada com muito menos freqüência na regurgitação mitral do que na estenose mitral.^35,236

Dependendo das características do átrio esquerdo, nos pacientes com regurgitação mitral podem existir diferentes padrões hemodinâmicos e clínicos.^11,140 Em pacientes com um átrio esquerdo pequeno, com complacência normal ou diminuído, a pressão atrial esquerda, especialmente a onda v, encontra-se marcadamente aumentada. Tais pacientes usualmente têm regurgitação mitral aguda, podem permanecer em ritmo sinusal e são suscetíveis a desenvolver dispnéia e edema pulmonar agudo. No outro lado do espectro estão os pacientes com um acentuado aumento do átrio esquerdo, uma complacência atrial esquerda somente modestamente aumentada e com baixo débito cardíaco. Tais pacientes usualmente têm regurgitação mitral de longa duração com fibrilação atrial e queixam-se mais de cansaço e menos de dispnéia.^34,35,196

Evolução Clínica da Estenose Mitral

O quadro clínico e a evolução da estenose mitral dependem do padrão hemodinâmico particular dentro do qual esta se apresenta e estão sujeitos a modificações determinadas pelas várias complicações do processo patológico. Então, pacientes com graus semelhantes de estenose mitral podem apresentar sintomas, sinais e prognósticos bastante diferentes. O médico deve reconhecer não somente as diferentes apresentações da doença de valva mitral, mas conhecer, também, a fisiopatologia básica da doença e suas implicações na evolução do quadro patológico e na conduta a ser adotada.

Os cardiologistas geralmente concordam com o fato de ser a estenose mitral (excetuando-se uma rara forma congênita) o resultado de uma febre reumática, diagnosticada ou não. Cerca de 40% dos pacientes com essa condição não apresentam história de febre reumática na infância, enquanto os pacientes com regurgitação mitral apresentam-na usualmente em suas histórias.^156,195,236 As evidências auscultatórias de estenose mitral não se manifestam durante algum tempo após um episódio de febre reumática ou coréia.^23,195,224 o período latente é, geralmente, de 10 ou mais anos, podendo variar entre três e 25 anos. Os sintomas podem não ser observados por um período consideravelmente maior e, de modo característico, aparecem na terceira, quarta ou quinta década.^172,236 A progressão dos sinais e sintomas da estenose mitral pode ocorrer a despeito da ausência de recorrências conhecidas de febre reumática ou coréia.^13,23 Os pesquisadores discordam acerca do papel da febre reumática "silenciosa" nesse processo. Alguns estudos documentaram o aparecimento da estenose mitral 10 anos ou mais após um episódio de febre reumática ou de coréia em pacientes que não apresentaram evidências de cardite durante o episódio original e nos quais não houve recorrência da febre reumática.^13,23 Em contraste, o aparecimento da regurgitação mitral era, usualmente, precedido por episódios clinicamente aparentes de atividade reumática. Outros estudos sugerem que o aparecimento da estenose mitral pode ser evitado pela profilaxia adequada com antibióticos.¹⁷⁴ Desse modo as recorrências silenciosas de febre reumática podem ser responsáveis pela estenose mitral. Embora essas questões não possam ser respondidas com certeza, não há dúvida de que os ataques recorrentes de febre reumática levam a um aumento da severidade da doença da valva mitral e de que tais recorrências podem ser reduzidas por profilaxia com antibióticos adequados.

A velocidade de progressão da estenose mitral e suas conseqüências clínicas são bastante variáveis. Embora muitos pacientes apresentem uma severa incapacidade cinco a 10 anos após o aparecimento inicial dos sintomas, uma incapacidade severa pode ocorrer em dois a três anos ou pode demorar cerca de 20 anos. A estenose mitral seria considerada uma doença progressiva crônica, e o paciente deveria ser mantido num esquema de observação médica periódica.^{65,108,195,236}

Em alguns indivíduos a estenose de valva mitral pode desenvolver-se logo após um episódio de febre reumática e tornar-se sintomática durante a infância ou a adolescência. Embora tal evolução seja incomum nos países ocidentais desenvolvidos, nos quais a incidência de febre reumática é baixa, ocorre com freqüência naquelas áreas onde a incidência de febre reumática é alta, tais como regiões da índia, África, América do Sul e Extremo Oriente.¹⁸³ O quadro clínico das pessoas jovens que desenvolvem rapidamente uma estenose mitral pode diferir do de pacientes adultos, pois que os pacientes mais jovens podem permanecer relativamente assintomáticos, exceto quando submetidos a exercícios, distúrbios emocionais, doenças febris ou gravidez.^195,214,224 O edema pulmonar agudo pode ser o sintoma inicial, embora a dispnéia aos esforços e as palpitações sejam queixas comuns. Em algumas mulheres jovens, a retenção pré-menstrual de água, que pode ocasionar um aumento da congestão vascular pulmonar, pode agravar os sintomas da estenose mitral. Tais pacientes freqüentemente mantêm um ritmo sinusal e têm um átrio esquerdo pequeno. O débito cardíaco, normal durante o repouso, pode aumentar normalmente em resposta ao exercício e, conseqüentemente, a pressão no átrio esquerdo pequeno e não-complacente pode aumentar agudamente, estabelecendo as condições para o desenvolvimento do edema pulmonar agudo. A hemoptise recorrente é comum, aparentemente uma conseqüência de um aumento agudo da pressão atrial esquerda levando a um sangramento das veias brônquicas. Então, é uma boa conduta a de que alguns pacientes jovens com estenose mitral sejam aconselhados a evitar esportes competitivos ou atividades semelhantes, muito embora permaneçam assintomáticos quando em atividade física.

Outros pacientes, cerca de 15% daqueles com estenose mitral severa, apresentam uma hipertensão arterial pulmonar severa.²³⁶ Alguns desses pacientes nunca apresentaram sintomas significativos de hipertensão venosa pulmonar.^45,75 Eles desenvolvem constrição arteriolar pulmonar severa e níveis de pressões atriais esquerdas que, em muitos pacientes, ocasionam somente uma hipertensão pulmonar passiva. O médico pode ficar surpreso ao encontrar sinais físicos de hipertensão pulmonar e de insuficiência ventricular direita, tanto quanto evidências radiográficas e eletrocardiográficas (ECG) de hipertrofia ventricular direita, a despeito de nenhuma ou de poucas queixas respiratórias. A despeito de suas condições assintomáticas, tais pacientes têm, claramente, necessidade de cirurgia da valva mitral, pois não se sabe por que a hipertensão pulmonar reativa ocorre em alguns pacientes e não em outros. Tais pacientes têm um baixo débito cardíaco em repouso. A hemoptise, quando ocorre, é freqüentemente uma manifestação de um infarto pulmonar.²³⁶

Uma terceira, e mais comum, apresentação da estenose mitral ocorre em pacientes com estenose mitral severa nos quais os aumentos de pressão atrial esquerda durante o repouso variam de moderado a severo e nos quais o átrio esquerdo é grande e complacente. A resistência vascular pulmonar pode ser normal ou estar moderadamente elevada. De um modo geral, quanto mais elevada a resistência vascular pulmonar, menor o débito cardíaco e maior a possibilidade de ocorrência de insuficiência cardíaca direita.²³⁶ Embora alguns pacientes com esse padrão hemodinâmico apresentem dispnéia crônica, fraqueza e estejam debilitados, outros se queixam de cansaço fácil embora tenham vidas bastante confortáveis. Ainda que com restrições.^45,108 Tais pacientes podem evitar grandes elevações das pressões atrial esquerda e venosa pulmonar através da restrição de suas atividades evitando, desse modo, a dispnéia severa. Pela redução gradual de suas atividades por vários anos, podem esconder a sua incapacidade e relutar em considerar a indicação de cirurgia eletiva.

O prognóstico do paciente com estenose mitral tratado clinicamente é, naturalmente, baseado nos dados obtidos nos anos 40, 50 e nos anos iniciais da década de 60; portanto, antes da utilização ampla da cirurgia da valva mitral. Não houve, no entanto, modificações dramáticas da terapêutica clínica que pudessem melhorar grandemente o prognóstico atual desses pacientes. A mortalidade clínica era surpreendentemente alta e bastante semelhante em muitos estudos.^{89,156,182,232} A taxa de sobrevida nos pacientes sintomáticos era de 44% aos 10 anos e de 8% aos 20 anos.¹⁸² Em pacientes com hipertensão pulmonar extrema, o prognóstico era ainda pior. Num estudo incluindo 21 pacientes tratados clinicamente, somente dois pacientes permaneceram vivos quatro anos após o diagnóstico da condição.²²⁷

Evolução Clínica da Regurgitação Mitral

A evolução clínica do paciente com regurgitação mitral apresenta variações algo semelhantes, embora menos acentuadas, às que ocorrem na estenose mitral.¹⁹⁶ A regurgitação leve ou moderada pode persistir por muitos anos com poucas evidências de progressão da doença e até mesmo a regurgitação severa pode ser tolerada por anos com poucos sintomas.^141,233 A lenta progressão da regurgitação mitral pode permitir a adaptação hemodinâmica quanto à limitação gradual das atividades do paciente de modo que os sintomas sejam evitados. Então, até mesmo o paciente com severa regurgitação mitral pode permanecer assintomático durante muitos anos, a menos que algum evento intercorrente, tal como a endocardite bacteriana ou a ruptura das cordoalhas, cause uma piora da regurgitação.

O desenvolvimento de átrio esquerdo grande e complacente mantém a pressão atrial esquerda baixa, limitando os sintomas pulmonares.³⁵ Mesmo depois da queda do débito cardíaco, os pacientes podem notar somente cansaço, ao qual eles se ajustam pela restrição de suas atividades. Portanto, o cansaço é freqüentemente um sintoma mais proeminente em pacientes com regurgitação mitral avançada do que nos com estenose mitral severa. No entanto, a pressão atrial esquerda pode, eventualmente, elevar-se e o paciente desenvolver evidências progressivamente maiores de congestão vascular pulmonar. Embora a hipertensão pulmonar severa ocorra ocasionalmente, ela é muito menos freqüente do que na estenose mitral severa.^34,178 Os sintomas e a incapacidade decorrentes da regurgitação mitral ocorrem mais ou menos na mesma faixa etária da estenose mitral.³⁵ Como ocorre também com a estenose mitral, os pacientes com graus semelhantes de regurgitação mitral podem apresentar diferentes quadros clínicos, dependendo de seus ajustes hemodinâmicos e do tempo de evolução da doença.

A fibrilação atrial, que é, geralmente, uma conseqüência da severidade crescente da estenose ou da regurgitação mitral, pode causar uma modificação aguda da evolução sintomática dessas condições. Pacientes previamente assintomáticos podem notar, pela primeira vez, dispnéia e cansaço, enquanto outros, que já estavam levemente sintomáticos, podem achar-se mais ou menos incapacitados.

Ocasionalmente, pode ocorrer agudamente dispnéia severa ou edema pulmonar num paciente com regurgitação mitral conhecida e que estava relativamente assintomático.¹⁸⁷ Se o paciente estiver em ritmo sinusal, que coexiste via de regra com átrio esquerdo relativamente pequeno, o médico deve suspeitar de um aumento agudo da regurgitação preexistente. Esse fato resulta geralmente da ruptura das cordoalhas tendinosas ou da endocardite bacteriana.^37,178

Diagnóstico da Estenose Mitral Reumática

O diagnóstico e a severidade da doença valvar mitral reumática geralmente podem ser determinados com base nos dados da história, do exame físico, das radiografias de tórax e do ECG. Outros métodos que podem ser úteis tanto para elaboração quanto para a confirmação do diagnóstico, identificação das complicações e avaliações da severidade das lesões valvares incluem o fonocardiograma, o ecocardiograma o cateterismo cardíaco e a angiocardiografia.

Sinais Físicos

Numerosos e bem conhecidos sinais físicos apontam para a estenose da valva mitral. No entanto, somente os três sinais clássicos, - a primeira bulha (B₁) intensa, o estalido de abertura e o ruflar diastólico - estão diretamente relacionados com a mecânica anormal de valva estenosada.

A acentuação de B₁ pode ocorrer precocemente no curso da estenose mitral e deve alertar o médico para a possibilidade dessa lesão. Uma B₁ aguda pode ocorrer também em outras circunstâncias, tais como taquicardia, intervalo P-R curto e tireotoxicose. Embora a intensidade de B₁ possa não se Correlacionar bem com a severidade da estenose mitral em pacientes em ritmo sinusal, ela se constitui num útil índice de severidade nos pacientes com fibrilação atrial. Na ausência de estenose mitral, a intensidade de B₁, durante a fibrilação atrial, varia inversamente com a duração do ciclo precedente. À medida que o gradiente mitral de pressão diastólica, nos pacientes com estenose mitral, persiste por mais tempo durante a diástole, B₁ se tornará mais intensa, e sua intensidade tornar-se-á fixa, independentemente da duração do ciclo anterior. Uma B₁ marcadamente diminuída, na presença de outros achados condizentes com estenose mitral, sugere a presença de uma valva mitral endurecida e possivelmente calcificada.

O estalido de abertura, o sinal mais específico da estenose mitral, ocorre, na estenose mitral, em somente umas poucas e raras condições, e na estenose tricúspide. Caracteristicamente, o estalido é um som breve e de alta tonalidade que ocorre entre 0,04 e 0,10 segundo após a bulha cardíaca. Ele introduz o ruflar diastólico e, às vezes, pode ser difícil distingui-lo dos componentes iniciais do ruflar, especialmente no ápex cardíaco. No entanto, a ausculta ao longo da borda esternal esquerda ou na base do coração permite a diferenciação dos dois, porque nessas localizações o estalido de abertura persiste, enquanto o ruflar diastólico torna-se inaudível. Pode-se, ocasionalmente, confundir o estalido da abertura com a terceira bulha cardíaca (B₃) ou com o componente pulmonar de uma segunda bulha amplamente desdobrada (B₂). A B₃ tem uma tonalidade muito mais baixa, freqüentemente é um som surdo, ocorrendo, quase sempre, mais tardiamente do que o estalido de abertura (0,12 segundo ou mais após B₂). Embora B₃ possa introduzir um fluxo ruflante, como na regurgitação mitral, esse ruflar é breve, de tonalidade mais baixa e menos bem definido do que o da estenose mitral. Além do mais, B₃ raramente é bem ouvido, ao longo da borda esternal esquerda ou na base. Pode-se, então, casualmente fazer a distinção entre esses dois sons sem muitas dificuldades. O componente pulmonar de B₂ raramente é ouvido na ponta, exceto nos casos de hipertensão pulmonar severa. A respiração pode alterar a duração do desdobramento de B₂, encurtando-o na expiração e prolongando-o na inspiração, enquanto a respiração tem pouco efeito sobre o intervalo entre B₂ e o estalido de abertura. Um problema comum ocorre quando o médico "perde" o som mais suave do fechamento da pulmonar entre o componente aórtico intenso e um estalido de abertura precoce e confunde este com o componente pulmonar.

O tempo e a intensidade do estalido de abertura fornecem alguns dados 9 ara a avaliação da severidade da estenose mitral.^130,150 O intervalo entre o começo de B₂ e o estalido de abertura da mitral (EA) é uma medida aproximada da severidade da estenose; quanto mais alta a pressão atrial esquerda, mais cedo a valva abrir-se-á e mais curto será o intervalo B₂-EA. Esse intervalo é afetado por outros fatores, incluindo as alterações patológicas da mecânica de valva, e pela freqüência cardíaca ou duração do ciclo.⁶⁸ Então, na presença de fibrilação atrial, o intervalo B₂-EA pode variar dependendo do intervalo R-R e de seus efeitos sobre a pressão atrial esquerda. Em geral, quanto mais longa a duração do ciclo, maior a pressão atrial esquerda e mais curto é o intervalo B₂-EA. Além do mais, a pressão atrial esquerda pode variar consideravelmente de tempo a tempo, mesmo na presença de um orifício mitral fixo. Assim, o intervalo B₂-EA seria considerado somente como uma das muitas chaves para avaliação da severidade da estenose mitral. Com a prática, pode-se aprender a avaliar a duração do intervalo B₂-EA com razoável confiança. Mesmo assim, observadores experientes freqüentemente variam consideravelmente em suas estimativas. A fonocardiografia pode determinar esse intervalo com precisão, mas uma determinação assim tão exata não tem importância para justificar o uso dessa técnica na maior parte dos pacientes.

Um estalido de abertura de pouca intensidade ou ausente na presença de estenose mitral sugere uma valva rígida, fixa e, possivelmente, calcificada. Provavelmente tal valva não será aberta com sucesso, caso a valvoplastia seja tentada. Então, esse achado é uma das indicações para uma provável troca de valva. O terceiro sinal clássico da estenose mitral é o ruflar diastólico. Esse sopro, melhor ouvido na ponta e com o paciente em decúbito lateral esquerdo, é acentuado por manobras que aumentam o fluxo através da valva mitral. Assim, o exercício, como flexões abdominais, é valioso para a acentuação do sopro. Durante os primeiros poucos batimentos cardíacos após tosse vigorosa, o sopro torna-se geralmente mais intenso - os pacientes enfermos executarão essa manobra com mais facilidade de que as flexões abdominais. A intensidade do sopro não tem muito valor para a avaliação da severidade da lesão. Tanto as lesões leves quanto as avançadas podem exibir sopros pouco intensos. A duração do sopro pode ser mais significativa, particularmente na presença de fibrilação atrial. Quanto mais tempo persistir o gradiente mitral, mais tempo o sopro permanecerá. A acentuação pré-sistólica do sopro é um achado comum e, realmente, pode ocasionalmente ser a única parte audível. Sua presença ou ausência não constitui ajuda importante para avaliação da severidade da lesão. Embora, o sopro pré-sistólico seja ouvido freqüentemente quando em ritmo sinusal, pode também ocorrer, ocasionalmente, em pacientes com fibrilação atrial. Ainda existem discordâncias quanto ao mecanismo responsável pelo sopro pré-sistólico, mas a contração atrial não é necessária para a gênese do sopro.^29,215

Um ruflar diastólico mitral não é diagnóstico de estenose mitral. Ele está presente em outras condições que obstruem a valva mitral (p. ex.: tumor atrial esquerdo [mixoma] trombos ou vegetações), regurgitação aórtica (sopro de Austin Flint) e em condições causando um fluxo aumentado através da valva mitral (p. ex.: regurgitação mitral, febre, tireotoxicose e derivação esquerda-direita em nível ventricular ou de grandes artérias). Além do mais, os pacientes com miocardiopatia podem desenvolver um ruflar diastólico aparente causado pela aposição temporal de uma terceira e quarta bulhas cardíacas.

Outros sinais físicos relacionados aos efeitos secundários da estenose mitral são de valor primário para a determinação de sua severidade. Muito importantes são os sinais de hipertensão pulmonar. Esses incluem um impulso ventricular direito proeminente, um som de fechamento da pulmonar alto, um clique de ejeção pulmonar, o sopro de Graham Steel (regurgitação pulmonar funcional), uma onda a proeminente nas veias do pescoço, sinais de insuficiência ventricular direita e um sopro de regurgitação tricúspide funcional. O sopro de regurgitação tricúspide, como será discutido mais tarde, pode ser confundido com o da regurgitação mitral.

Eletrocardiograma

O ECG pode mostrar aumento do átrio esquerdo, hipertrofia ventricular direita a arritmias atriais, particularmente a fibrilação atrial. Desde que essas anormalidades possam resultar de outras formas de doença cardíaca, o ECG nunca poderá ser considerado diagnóstico. As anormalidades da onda P consistente com o aumento do átrio esquerdo são, comumente, as únicas anormalidades encontradas. Essas anormalidades incluem ondas P alargadas e bífidas e ondas P negativas ou bifásicas nas derivações V₁ e V₂. Tais modificações da onda P são específicas para o aumento do átrio esquerdo.^177,190 O ventrículo direito não apresenta um grande aumento, exceto nos pacientes com uma resistência vascular pulmonar elevada e, então, o padrão ECG de hipertrofia ventricular direita pode estar ausente mesmo com presença de uma estenose mitral severa.¹¹⁹ Um desvio do eixo elétrico no plano vertical (nas derivações dos membros) para valores iguais ou maiores do que + 90º é um sinal mais comum de hipertrofia ventricular direita nos pacientes com estenose mitral do que o são as alterações do QRS nas derivações precordiais, sugerindo a presença de importante hipertensão pulmonar.^108,197 A combinação de fibrilação atrial com um desvio do eixo para a direita levantaria sempre a suspeita de estenose mitral.

Anormalidades eletrocardiográficas sugestivas de hipertrofia ventricular esquerda indicam a possível presença de outras desordens cardíacas, tais como a doença valvar aórtica e a hipertensão, que podem não ser aparentes em outros exames ou que podem ter passado despercebidas.

Radiografia do Tórax

A radiografia simples do tórax e a fluoroscopia do tórax podem ajudar na determinação do diagnóstico e de severidade da estenose mitral pela demonstração dos aumentos do átrio esquerdo e do ventrículo direito, da calcificação da valva mitral e das alterações da vasculatura pulmonar. Embora o índice mais sensível de aumento do átrio esquerdo seja o deslocamento posterior do esôfago durante a deglutição do bário, a radiografia simples geralmente mostra um ou mais dos seguintes sinais: a protuberância posterior do átrio esquerdo na projeção lateral, a retificação ou a protuberância da borda cardíaca superior esquerda devido ao aumento do apêndice atrial esquerdo, ou duplo contorno observável ria borda cardíaca direita e a elevação do brônquio-fonte principal esquerdo. O tamanho do átrio esquerdo não se correlaciona bem com a severidade da estenose mitral; os maiores átrios esquerdos tendem a ocorrer em pacientes nos quais coexiste uma regurgitação mitral.

A calcificação da valva mitral também não se correlaciona com a severidade da estenose. Sua presença, no entanto, é de fundamental importância quando se considera a possibilidade de cirurgia da valva mitral. A calcificação da valva mitral evidencia que a sua troca, mais do que a valvotomia, será necessária na maior parte dos casos.

As anormalidades vasculares pulmonares vistas na radiografia de tórax, embora não sendo específicas da estenose mitral, são úteis para a avaliação da gravidade da lesão. As veias do lobo superior tendem a dilatar-se, enquanto as dos lobos inferiores contraem-se, produzindo a redistribuição vascular pulmonar. Esse padrão indica uni aumento significativo das pressões venosa pulmonar e atrial esquerda. A hipertensão venosa pulmonar mais severa produz o edema intesticial crônico e as linhas B de Kerley.

Ecocardiografia e Doppler

O diagnóstico da estenose mitral foi o impulso original para o desenvolvimento da ecocardiografia.^70,71 A combinação das técnicas de ecocardiografia bidimensional e de mensuração do fluxo sangüíneo pelo Doppler fornece, atualmente, informações anatômicas e hemodinâmicas acerca de severidade e das características relacionadas à estenose mitral.

ECO MODO-M. O eco modo-M tem sido atualmente muito abandonado para o diagnóstico da estenose mitral, muito embora ele seja um método adequado.^72,201,240 A maior limitação está na incapacidade da técnica para avaliar a severidade da estenose. Ele, no entanto, permite medidas das dimensões das câmaras precisas e passíveis de serem repetidas, tais como o átrio e o ventrículo esquerdo.

ECOCARDIOGRAFIA EM CORTE TRANSVERSAL. A ecocardiografia em corte transversal fornece extensas informações anatômicas e funcionais.^{102,143,154,226,231} o diagnóstico da estenose mitral é feito a partir do aspecto característico dos folhetos de valva mitral. As margens são espessadas e esticadas, resultando no aspecto em "cúpula" caracteristicamente visto na diástole (Fig. 18-1). A porção média do folheto é inicialmente altamente móvel e só se torna espessada e imóvel com o passar do tempo. Observa-se que o grau de estenose é relativamente indiferente ao grau de espessamento do folheto. Numa imagem obtida na projeção do eixo curto, o orifício da valva mitral pode ser diretamente visualizado na diástole e a sua área diretamente planimetrada. Essa técnica tem-se demonstrado adequada em comparação com os cálculos de área baseados na equação de Gorlin e com os obtidos pelo exame direto dos espécimes cirúrgicos^{102,143,226,231} (Fig. 18-2). Desse modo, o método fornece informação valiosa concernente à morfologia do folheto da valva e à geometria do orifício valvar. Essa informação pode ser valiosa para a decisão quanto à adequabilidade da comissurotomia^62,200,217 (fechada versus aberta) ou da troca de valva e pode, adicionalmente, funcionar como instrumento útil para a seleção de pacientes adequados para a valvotomia mitral percutânea.²³¹

A ecocardiografia de corte transversal se constitui também um meio útil para exame do átrio esquerdo.^38,44 As dimensões podem ser precisamente medidas em algumas projeções tomográficas diferentes. Na presença de estenose mitral, o átrio esquerdo toma-se, caracteristicamente, mais esférico, e o septo interatrial protrui para o átrio direito devido à hipertensão atrial esquerda. A dimensão ântero-posterior do átrio esquerdo aumenta tipicamente acima do limite superior do normal (40 mm) com a estenose mitral moderada, tornando-se mais acentuada com graus maiores de estenose mitral onde os diâmetros dramaticamente aumentados são usualmente vistos quando a regurgitação mitral coexiste com a estenose mitral (Figs. 18-1 e 18-3).

A visualização direta do átrio esquerdo é também utilizada para identificar a presença dos trombos atriais esquerdos e essa técnica representa, provavelmente, o método mais sensível disponível atualmente. A incidência relatada de trombos fica, no entanto, muito abaixo da observada à autópsia ou durante a cirurgia, sugerindo que o método ainda não é o ideal. De modo particular, os pequenos trombos laminares e os localizados no apêndice atrial permanecem difíceis de exclusão, embora a identificação das estruturas atriais possa também identificar desordens que podem, em ocasiões, imitar algumas das características clínicas da estenose mitral devido à propensão para obstruir o orifício da valva mitral como, por exemplo, mixoma atrial esquerdo¹⁶⁷ ou outros tumores ou trombos (valva de bola).^52.84

De modo característico, o ventrículo esquerdo apresenta um tamanho normal, embora ele possa parecer pequeno em comparação com as outras câmaras aumentadas. A sua função é também, usualmente, normal, embora o septo interventricular seja, freqüentemente, visto desviando-se para o ventrículo esquerdo na protodiástole devido ao enchimento transmitral retardado e ao enchimento tricúspide sem restrições.

O exame das outras valvas geralmente demonstram um espessamento do folheto aórtico (de graus variáveis) e espessamento da tricúspide ou, menos comumente, estenose.

O exame do coração direito fornece informações úteis adicionais. O envolvimento da valva tricúspide pelo processo reumático é, provavelmente, melhor reconhecido pela ecocardiografia.⁹⁵ Os folhetos estão espessados e formam uma cúpula na diástole de modo semelhante ao visto na estenose mitral (Fig. 18-4). Alternativamente, o espessamento e a imobilidade do folheto podem levar à regurgitação mitral. (Ver seção sobre exame pelo eco-Doppler na estenose e na regurgitação tricúspide.) Quando a estenose ou a regurgitação tricúspide estão presentes, o átrio direito aumenta. Nessa situação e com a perda do ritmo sinusal, coágulos podem também ser detectados no átrio direito. Na estenose mitral leve e na ausência de doença da valva tricúspide, o ventrículo direito apresenta-se praticamente normal. No entanto, com elevação da pressão da artéria pulmonar ou com doença tricúspide, o ventrículo direito freqüentemente aparecerá dilatado. Com hipertensão pulmonar severa de longa duração ou com regurgitação tricúspide grave, o ventrículo direito pode ser difusamente hipocinético, sugerindo uma disfunção ventricular direita, um achado que pode afetar adversamente o resultado pós-operatório de cirurgia de valva mitral. A presença de hipertensão pulmonar é sugerida pela presença de um entalhe de fechamento proto ou mesossistólico da valva pulmonar²²⁹ ou pelo achado de um achatamento sistólico do septo interventricular. (Ver também, a seguir, ecocardiografia Doppler.)¹²² Os folhetos de valva pulmonar aparecem quase que invariavelmente morfologicamente normais. As artérias pulmonares são usualmente normais, mas podem estar levemente dilatadas na presença de hipertensão pulmonar crônica.

ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER. A adição da medida do fluxo Doppler no exame ecocardiográfico resulta num método diagnóstico adicional muito útil.⁹⁹ Previamente, a informação hemodinâmica era deduzida de aspecto morfológico do coração visto na imagem em corte transversal. A técnica Doppler permite a medida direta das velocidades do fluxo sangüíneo e a determinação do seu sentido em qualquer ponto do coração e, desse modo, a medida não-invasiva dos parâmetros hemodinâmicos. Em decorrência da relação previsível entre a velocidade do fluxo e o gradiente através da circulação (equação de Bernoulli), a velocidade do fluxo transmitral ou transtricúspide pode fornecer uma medida precisa dos gradientes valvares médio e máximo.^59,97,99 O uso do método do meio-tempo da pressão" também fornece uma medida rápida e adequada da área do orifício mitral de um modo independente da técnica de planimetria direta.^39,202 Essa técnica pode fornecer também uma medida da área da valva tricúspide, embora essa aplicação (como a da equação de Gorlin), ainda não tenha sido amplamente aprovada.⁹⁷

O Doppler permite também uma medida não-invasiva da pressão da artéria pulmonar.^21,58,239 Para essa medida, a velocidade máxima do jato regurgitante tricúspide (a regurgitação tricúspide é quase que invariavelmente detectável quando a hipertensão pulmonar está presente)⁵⁸ é medida pelo Doppler de onda contínua. Aí o gradiente sistólico máximo entre o ventrículo direito e o átrio direito pode ser calculado pela relação de Bernolli. O gradiente representa a diferença máxima entre o átrio direito e o ventrículo direito e, na ausência de estenose pulmonar, representa também a diferença sistólica átrio direito-artéria pulmonar. Se a pressão do AD é estimulada (p. ex.: 10 mmHg) ou medida diretamente nas veias do pescoço, esse valor pode ser adicionado ao gradiente ventrículo direito-átrio direito e representa uma estimativa precisa da pressão sistólica máxima da artéria pulmonar ou do ventrículo.^21,58,239

O imageamento do fluxo com Doppler em cores, embora atualmente em sua infância, permite uma visualização precisa da direção do fluxo e da direção do jato, podendo melhorar a facilidade do exame Doppler global.

A ecocardiografia e o Doppler modernos são capazes de executar uma avaliação detalhada das estruturas valvares e das alterações hemodinâmicas e morfológicas associadas vistas nas estenoses mitral e tricúspide. Com um exame adequado, um diagnóstico completo é possível, levantando a questão da provável desnecessidade do cateterismo cardíaco como um antecedente a intervenções cirúrgicas nos pacientes jovens em que o risco da doença coronária é baixo.¹⁴⁹

Imageamento da Reserva Sangüínea Cardíaca Retida (Imageamento por Radionuclídeos)

O angiograma por radionuclídeos tem um papel limitado, mas, às vezes, importante na avaliação de pacientes com estenose mitral. Ao delinear os aumentos atrial esquerdo e ventricular direito, ele pode auxiliar no diagnóstico e na avaliação da presença de hipertensão pulmonar pela demonstração de um aumento da artéria pulmonar.

De maior importância, no entanto, é o seu papel na avaliação das funções ventriculares esquerda e direita que podem afetar a evolução clínica ou sugerir a coexistência de uma cardiopatia, como a doença arterial coronária ou miocardiopatia. A fração de ejeção ventricular esquerda está deprimida em muitos pacientes com estenose mitral "pura"^101.119.194 Embora ela seja, de modo geral, leve e não afete a evolução clínica após a cirurgia, uma fração de ejeção severamente deprimida pode indicar um prognóstico reservado, a despeito de uma cirurgia bem-sucedida. Além do mais, uma anormalidade localizada da movimentação da parede pode sugerir a presença de doença arterial coronária. A diminuição da fração de ejeção ventricular direita pode refletir a sobrecarga de pressão exercida pela hipertensão pulmonar, podendo melhorar após o alívio da obstrução da valva mitral.^135,193 A depressão severa da ejeção ventricular direita, no entanto, pode estar associada a fibrose miocárdica e, talvez, a um mau resultado cirúrgico.^104,191,192

Cateterismo Cardíaco

O cateterismo cardíaco é um instrumento essencial na avaliação da estenose mitral. Embora, em anos anteriores, alguns pacientes não se submetessem a uma avaliação hemodinâmica antes de uma valvotomia mitral fechada, atualmente todos os pacientes têm, pelo menos, um cateterismo cardíaco direito para confirmar a severidade da obstrução de valva mitral. Ademais, o cateterismo do coração esquerdo e a angiografia coronária são indicados em todos os pacientes acima de 40 anos de idade e nos pacientes mais jovens com significativos fatores de risco coronário. O cateterismo do coração esquerdo pode ser de auxilio também quando existem discrepâncias entre a apresentação clínica e os achados ecocardiográficos ou os dados hemodinâmicos do estudo do coração direito.

A evolução da severidade da obstrução da valva mitral depende da mensuração do gradiente através da valva e do cálculo da sua área.

A área valvar mitral pode ser calculada se o gradiente de pressão e o fluxo através da valva são conhecidos. A fórmula para esse cálculo é a seguinte:

Onde A = área da valva mitral, F = fluxo através da valva mitral em mililitros por segundo, P₁ - P₂ = gradiente médio da pressão diastólica através da valva mitral e C = uma constante empírica para o orifício (obtida pela comparação das áreas valvares calculadas com as medidas reais obtidas durante a cirurgia ou post-mortem).⁸⁶ A constante C é igual a 0,7, caso os períodos isovolumétricos sejam incluídos no período de enchimento diastólico, e 0,85, caso contrário (Fig. 18-5). O fluxo através da valva mitral, F, é calculado dividindo-se o débito cardíaco pelo período de enchimento diastólico.

Existem numerosas fontes possíveis de erro no cálculo da área da valva mitral. A regurgitação mitral resulta numa área valvar calculada que é menor do que a que existe na realidade. Isso ocorre porque o cálculo presume que o fluxo através da valva mitral e igual ao débito cardíaco sistêmico, ignorando o aumento do fluxo através da valva mitral decorrente da fração regurgitante. Quando somente um pequeno gradiente de pressão está presente, pequenos erros nas pressões medidas podem levar a erros significantes na área calculada da valva mitral. O mesmo raciocínio aplica-se no caso de um baixo débito cardíaco. A pressão atrial esquerda é geralmente medida somente de modo indireto, pela medida da pressão capilar pulmonar com o cateter encunhado, que é considerado como correspondendo à pressão atrial esquerda. Os problemas concernentes à sua medida são revistos no Capítulo 4. Um problema especial surge em pacientes com hipertensão pulmonar severa. Em tais pacientes pode ser impossível obter uma pressão capilar pulmonar em cunha válida e reproduzível e pode ser necessário, então, registrar as pressões diretamente do átrio esquerdo através do cateterismo transeptal para medir o gradiente da valva mitral.

O significado da área calculada da valva mitral deve ser avaliado no contexto do quadro clínico global. Uma área calculada inesperadamente grande ou pequena indicaria a necessidade de uma revisão cuidadosa dos dados laboratoriais e das informações clínicas. Muitos pacientes sintomáticos têm uma área valvar mitral igual ou menor que 1 cm², mas alguns têm área tão grande quanto 1,4 cm². As medidas de pressão e de débito cardíaco devem ser repetidas durante o exercício, caso existam dúvidas com relação ao significado dos valores obtidos em repouso.^81,108,116 Em alguns pacientes com valores em repouso quase normais, uma elevação rápida da pressão atrial esquerda pode ocorrer como resultado de uma taquicardia ou de um aumento de débito cardíaco induzidos por exercício. Tais pacientes podem ser sintomáticos com áreas valvares mitrais entre 1,0 e 1,4 cm². Em outros pacientes, pode ocorrer uma menor resposta do débito cardíaco e da pressão atrial.

Como observado previamente, é importante fazer o cateterismo do coração esquerdo na maior parte dos pacientes com estenose mitral para avaliar a função ventricular esquerda, o grau de doença subvalvar, a presença de regurgitação mitral, a presença de doença não-reconhecida de valva aórtica e a presença de doença arterial coronária. Um grande número de pacientes com estenose mitral tem graus leves de disfunção ventricular esquerda e poucos têm disfunção severa (fração de ejeção < 0,40) que possa afetar a mortalidade cirúrgica e os resultados a longo prazo.^{43,101,119,219} Pouco é conhecido acerca dos efeitos da cirurgia bem-sucedida de valva mitral sobre os graus leves de disfunção ventricular esquerda, embora seja aparente que uma disfunção mais severa pode não melhorar. Anormalidades segmentares de movimentação da parede podem sugerir doença arterial coronária, mas elas são vistas freqüentemente mesmo na sua ausência.¹⁰¹ O grau de doença subvalvar presente é importante na escolha do enfoque cirúrgico da doença da valva mitral. Extenso envolvimento dos músculos papilares e das cordoalhas é uma indicação de que a valvotomia mitral não apresenta propensão a ser bem-sucedida e de que a troca da valva mitral será necessária.¹⁰ Embora a presença e o grau de regurgitação mitral possam ser, de modo geral, avaliados por técnicas não-invasivas, especialmente pela ecocardiografia, sua quantificação pela angiografia ventricular esquerda é importante para orientar o cirurgião. O achado físico de estenose e regurgitação aórtica pode ser mascarado em presença de estenose mitral. Embora seja improvável que ambas as condições passem despercebidas na ecocardiografia, suas definições pelo cateterismo esquerdo e pela aortografia supravalvar é importante. Finalmente, a presença de doença arterial coronária deve ser procurada em pacientes com mais de 40 anos, com fatores de risco significativos, com anormalidades de movimentação da parede ou com função ventricular esquerda deprimida.

Problemas Diagnósticos Especiais na Estenose Mitral

ESTENOSE MITRAL SILENCIOSA. O sopro da estenose mitral pode ser difícil de ouvir em algumas circunstâncias. Contudo a não-ausculta do sopro é geralmente resultado de uma sala de exames ruidosa ou negligência do médico em explorar cuidadosamente a área apexiana, da aplicação somente de uma ligeira pressão com a campânula do estetoscópio, da falta de auscultar o paciente em decúbito esquerdo ou de fazer uma ausculta cuidadosa após exercício. Além disso, a habilidade de uma pessoa para auscultar sopros pode variar de tempo em tempo; um sopro que é óbvio numa determinada ocasião pode ser ouvido somente com dificuldade ou não ser ouvido em outra ocasião. Desse modo, um único exame pode não ser suficiente para excluir o sopro de estenose mitral.

Outros fatores podem contribuir para dificultar o reconhecimento do sopro. Uma obesidade acentuada pode diminuir a intensidade do sopro e aumentar a dificuldade de conduzir um exame físico adequado. A taquicardia, com o resultante encurtamento do período de enchimento diastólico, pode tomar impossível o reconhecimento do sopro, e o diagnóstico ficar aparente somente quando a freqüência cardíaca tiver sido diminuída. A doença pulmonar obstrutiva crônica, a hipertensão pulmonar grave e a doença da valva aórtica podem obscurecer ou reduzir a intensidade do sopro da estenose mitral.

HIPERTENSÃO PULMONAR SEVERA. A hipertensão pulmonar grave pode tornar o reconhecimento da estenose mitral no exame físico difícil ou impossível, pois que um baixo débito cardíaco está freqüentemente presente, podendo modificar os achados físicos clássicos. A B₁ aguda e o estalido de abertura comumente estão ausentes e o sopro diastólico pode ser breve ou, ocasionalmente, inaudível. Os sintomas do paciente podem ser os da insuficiência ventricular direita, com poucos sintomas que sugiram uma hipertensão venosa pulmonar. Os achados físicos, o ECG e a radiografia podem refletir unicamente uma hipertensão arterial pulmonar. A hipertensão pulmonar secundária à estenose mitral pode ser revertida por uma cirurgia bem-sucedida, de modo que é essencial que a estenose mitral seja cuidadosamente excluída como causa da hipertensão pulmonar. A técnica eco-Doppler pode fornecer uma estimativa precisa da pressão ventricular máxima e isso pode ser útil tanto na confirmação da presença de hipertensão pulmonar severa quanto no acompanhamento seqüencial não-invasivo da pressão arterial pulmonar.

DOENÇA VALVAR AÓRTICA. Tanto a estenose quanto a regurgitação aórticas podem suscitar problemas no diagnóstico da estenose mitral. Em pacientes com estenose aórtica, o sopro da estenose mitral pode estar muito diminuído ou ausente e, se o estalido de abertura não for ouvido em conseqüência da calcificação da valva mitral, o diagnóstico da estenose mitral. pode passar despercebido. Algumas condições devem alertar o médico quanto à possibilidade de uma estenose mitral coexistente: (1) a fibrilação atrial, que é rara na estenose aórtica não complicada; (2) a ausência de hipertrofia ventricular esquerda em pacientes com congestão vascular pulmonar; (3) a ausência de calcificação da valva aórtica no paciente sintomático, (4) o sexo feminino (a estenose aórtica isolada é menos comum nas mulheres do que nos homens); (5) aumento do átrio esquerdo fora de proporção com o usualmente presente com a estenose aórtica isolada e (6) a calcificação da valva mitral. O não diagnóstico da estenose mitral em pacientes submetidos a troca da valva aórtica tem levado, ocasionalmente, ao seu desmascaramento após a cirurgia. No entanto, esse fato é incomum na época atual, devido aos avanços das técnicas não-invasivas e, em particular, da ecocardiografia.

A estenose inversa, na qual a estenose mitral pode mascarar uma estenose aórtica entre moderada e severa, pode também ocorrer, especialmente em pacientes com estenose mitral severa e baixo débito cardíaco. Uma história de angina de peito ou síncope, a evidência eletrocardiográfica de hipertrofia ventricular esquerda ou a calcificação da valva aórtica na radiografia de tórax alertariam para essa possibilidade. Uma avaliação pelo Doppler de onda contínua dos gradientes médio e máximo da valva aórtica e uma estimativa de área valvar aórtica poderão confirmar, de modo não-invasivo, a presença de uma estenose aórtica significativa.⁵⁹ Ainda os cálculos da área valvar aórtica feitos com base nos dados do cateterismo podem mostrar-se inadequados quando o débito cardíaco for baixo e decisões concernentes à troca da valva aórtica devem, algumas vezes, ser feitos pela inspeção da valva durante a cirurgia.

A regurgitação aórtica apresenta uma propensão menor para mascarar a estenose mitral do que a estenose aórtica. No entanto, quando o sopro regurgitante diastólico é alto e bem transmitido para o ápice, problemas podem ocorrer na avaliação do sopro da estenose mitral coexistente ou na sua diferenciação do sopro de Austin Flint. O sopro de Austin Flint, que é caracteristicamente ouvido em pacientes com regurgitação severa, lembra o som da estenose mitral quanto ao fato de uma qualidade bifásica ruflante. Contudo, a ausência do estalido de abertura, a presença de uma B₁ suave em vez de alta, a ausência de calcificação da valva mitral ou a. ausência de um átrio esquerdo grande sugerem que o ruído é um sopro de Austin Flint em vez de sopro da estenose mitral. O ecocardiograma, como já mencionado, permite ao médico distinguir o sopro da estenose mitral do de Austin Flint.^168,234 Ocasionalmente, a presença de um sopro de Graham Steell pode levar a um diagnóstico equivocado de regurgitação aórtica. Esse sopro, que representa uma regurgitação pulmonar funcional, ocorre todavia raramente, e somente na situação de uma hipertensão pulmonar severa. A grande maioria dos sopros diagnosticados, como Graham Steell mostra, eventualmente, resulta de uma regurgitação aórtica. Como a presença da regurgitação aórtica pode afetar a conduta cirúrgica, e aconselhável que o sopro seja considerado como devido à doença valvar aórtica até prova em contrário. Mais comumente, o próprio sopro da estenose mitral pode ser confundido com 9 da regurgitação aórtica, devido ao fato de o sopro da estenose mitral poder ser, ocasionalmente, bem transmitido para a borda esternal esquerda e apresentar uma tonalidade mais alta do que a usual. O espaço de tempo entre a B₂ e o começo do sopro, bem como a ausência de uma atenuação acentuada do sopro na base, distinguem, geralmente, esse sopro do da regurgitação aórtica. O sopro diastólico da estenose tricúspide é ainda mais propenso a ser confundido com o da regurgitação aórtica.

SOPRO SISTÓLICO APICAL. A presença de um sopro sistólico apical em pacientes com estenose mitral leva, geralmente, à questão da regurgitação mitral. As causas mais comuns de um tal sopro são a regurgitação mitral, a regurgitação tricúspide ou, ainda, a estenose aórtica, embora o sopro sistólico apical seja muito mais comumente causado pela regurgitação mitral. Uma regurgitação relativamente leve pode produzir um sopro intenso em pacientes com estenose mitral cerrada. Um sopro intenso não afasta a presença de uma valva mitral razoavelmente flexível ou a possibilidade de uma valvotomia mitral bem-sucedida. Sua presença, no entanto, é associada com uma menor probabilidade de um bom resultado da valvotomia.

A regurgitação tricúspide produz ocasionalmente um sopro pansistólico (holossistólico) que é melhor audível no ápice ou medianamente a ele e que pode ser confundido com o sopro da regurgitação mitral. O sopro tricúspide regurgitante usual é mais intenso na borda esternal esquerda inferior e é, de modo característico, aumentado pela inspiração. Deve-se suspeitar de regurgitação tricúspide quando houver evidências de hipertensão pulmonar, insuficiência ventricular direita e grandes ondas v nas veias jugulares. Esse sopro pansistólico é, freqüentemente, secundário à dilatação ventricular direita e pode diminuir acentuadamente após uma diurese bem-sucedida (em contraste com o sopro da regurgitação mitral reumática).

O sopro da estenose aórtica é ocasionalmente melhor ouvido no ápice do que na base. Esse fato parece ser especialmente verdadeiro nas pessoas idosas que apresentem estenose aórtica calcificada isolada, mas é, ocasionalmente, também verdadeiro em pessoas mais jovens nas quais a estenose aórtica coexiste com a estenose mitral. O sopro da estenose aórtica pode ser confundido com o da regurgitação mitral em tais casos. (Ver a discussão subseqüente.)

MIXOMA ATRIAL ESQUERDO. Essa lesão incomum é freqüentemente confundida com a doença da valva mitral reumática, particularmente a estenose mitral. Os achados auscultatórios incluem um ruflar diastólico apical, o chamado plop tumoral (um som semelhante ao estalido de abertura, embora ocorrendo um pouco mais tardiamente) e, às vezes, um sopro sistólico. 163,165 Além dos sintomas usuais da obstrução da valva mitral, os pacientes apresentam freqüentemente febre, artralgias, uma velocidade de hemossedimentação aumentada e êmbolos periféricos, o que sugere que a febre reumática ou a endocardite bacteriana existam além da doença valvar mitral. Algumas características incomuns do mixoma atrial auxiliam a diferenciar-se esta doença da estenose mitral. O curso da doença é rápido em contraste com estenose mitral. Os sinais físicos apresentam uma tendência a variar de dia para dia, a fibrilação atrial é incomum (a despeito da presença de êmbolos periféricos), o átrio esquerdo não é muito aumentado e não há presença de cálcio na valva mitral (embora ele possa estar presente no próprio mixoma). A ecocardiografia tem-se mostrado útil porque ela mostra a massa anormal no átrio esquerdo e o seu movimento através da valva mitral.¹⁵² Então é, normalmente, possível estabelecer o diagnóstico sem a necessidade de recorrer a procedimentos invasivos.

DEFEITOS DO SEPTO ATRIAL. Os defeitos do septo atrial são, ocasionalmente, confundidos com a estenose mitral por causa do sopro diastólico retumbante que, comumente, está presente. Esse sopro é causado pelo grande fluxo através da valva tricúspide em pacientes com defeito do septo atrial e é bem audível na borda esterna esquerda inferior ou no ápice, sugerindo então a estenose mitral. Embora a estenose mitral ocorra incomumente em pacientes com defeito do septo atrial (cerca de 4% de pacientes com defeitos do septo atrial apresentam estenose mitral, uma combinação chamada síndrome de Lutembacher), na grande maioria de pacientes com defeito do septo atrial, o sopro diastólico é um murmúrio de fluxo de origem tricúspide.²⁰⁶ A presença de um desdobramento amplo e fixo de B₂ e de um bloqueio incompleto do ramo direito mais as ausências de uma B₁ intensa e de um estalido de abertura apontariam para o diagnóstico correto. Um exame ecocardiográfico com visualização cuidadosa do septo interatrial, uma pesquisa pelo Doppler de um fluxo de derivação e o uso do eco contrastado, quando necessário, poderão esclarecer o diagnóstico.

Diagnóstico da Regurgitação Mitral

Achados Físicos

Tal como a estenose mitral, a regurgitação mitral reumática geralmente pode ser diagnosticada com base no exame físico, e a sua severidade pode ser estimada com base nos sintomas, ECG e na radiografia de tórax. Outros sopros sistólicos específicos podem ser confundidos com o da regurgitação mitral, mas o maior problema está na diferenciação entre a regurgitação mitral reumática e a não-reumática.

O achado físico característico é um sopro holossistólico que é mais intenso no ápex e que se irradia para a axila esquerda e para a base do pulmão esquerdo.¹⁷⁴

O caráter holossistólico ocorre porque o orifício de regurgitação mitral apresenta um tamanho fixo durante a sístole e porque a baixa pressão na câmara atrial esquerda permite um fluxo regurgitante durante toda a sístole. A alta velocidade do jato regurgitante concorre para a alta freqüência do sopro. Ocasionalmente, pacientes com regurgitação mitral reumática leve apresentam sopros que são predominantemente mesossistólicos ou telessistólicos. ¹⁶² Muitas causas nãoreumáticas de regurgitação mitral (ruptura das cordoalhas tendinosas, disfunção do músculo papilar, prolapsos dos folhetos) tendem a produzir sopros com características diferentes: o sopro é freqüentemente mesossistólico a telessistólico e geralmente irradia para a base, em vez de para a axila.

A intensidade do sopro sistólico, como se pode calcular, guarda somente uma relação grosseira com o grau de regurgitação. Como o grau de regurgitação não apresenta tendência a progredir rapidamente, o sopro pode permanecer sem modificações durante anos. Embora isoladamente o sopro não seja um bom guia para a avaliação da severidade da regurgitação mitral, alguns achados físicos subsidiários são úteis. Como resultado do fluxo aumentado do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole, um som de enchimento ventricular esquerdo (B₃) e um ruflar diastólico são geralmente encontrados.^24,155 O som do enchimento diastólico pode ser muito intenso, ocorrendo 0,12 a 0,24 segundo após B₂, e pode ser confundido com um estalido de abertura tardio, principalmente se seguido por um ruflar diastólico. (Ver discussão anterior para as características diferenciais.) A presença de um galope de B₃ é uma indicação adequada de regurgitação mitral entre moderada e severa, caso outras formas de cardiopatia que podem levar a insuficiência ventricular esquerda (doença arterial coronária, valvopatia aórtica, miocardiopatia) estejam ausentes.¹⁵⁵ Deve ser lembrado que o galope de B₃ na regurgitação mitral é devido em grande parte ao enchimento ventricular rápido e não implica necessariamente a presença de doença ventricular esquerda ou elevação de pressão diastólica ventricular esquerda.

O ruflar diastólico pode resultar também do grande fluxo diastólico através de uma valva mitral deformada, mas não estenótica. Como tal, ela é um sinal preciso de severa regurgitação mitral. O ruflar tende a ser, inicialmente, bastante intenso, diminuindo de intensidade progressiva e rapidamente e a ser de curta duração. Desse modo, só raramente ele é confundido com o ruflar da estenose mitral.

A palpação do precórdio é também útil para a avaliação do grau de regurgitação mitral. A amplitude e a área do impulso apical estão aumentadas, havendo um deslocamento lateral. No entanto, em contraste com os distúrbios que causam hipertrofia concêntrica, a duração do impulso apical é breve. A onda de enchimento rápido, ou seja, o galope de B₃ pode também ser palpável.

Eletrocardiograma

O ECG de pacientes com regurgitação mitral de leve a moderada é geralmente normal, exceto pelos sinais de aumento do átrio esquerdo. Mesmo em presença de uma regurgitação mitral severa, o ECG pode ser normal. A hipertrofia ventricular direita secundária a hipertensão pulmonar severa é menos comum do que na estenose mitral. Talvez mais característico seja um padrão de hipertrofia ventricular esquerda com um eixo normal ou desviado para a direita no plano frontal.²⁰ Contudo, em muitos pacientes, o complexo QRS é normal, existindo somente anormalidades não-específicas da onda T.

Radiografia de Tórax

O aumento do átrio esquerdo está presente e as suas dimensões em pacientes com regurgitação mitral crônica correspondem aproximadamente à severidade e à duração da lesão. De modo geral, o aumento do átrio esquerdo é mais acentuado do que o é em pacientes com estenose mitral, e átrios esquerdos verdadeiramente gigantes (estendem-se de um lado do tórax ao outro) podem, algumas vezes, estar presentes (Fig. 18-6). No entanto, um átrio esquerdo de tamanho normal pode ser encontrado em pacientes com regurgitação mitral aguda não-reumática. O ventrículo esquerdo está geralmente aumentado, com a combinação de um aumento atrial esquerdo acentuado com um aumento ventricular esquerdo moderado sendo um achado comum.

A redistribuição vascular pulmonar é menos proeminente do que a encontrada na estenose mitral e pode estar ausente mesmo em pacientes com severa regurgitação mitral, porque um átrio esquerdo grande pode aceitar um grande volume regurgitante e ainda exibir uma pressão atrial esquerda relativamente baixa.¹⁹ Por outro lado, a redistribuição vascular pulmonar severa e o edema pulmonar podem ocorrer em pacientes com regurgitação aguda e um pequeno átrio esquerdo. A calcificação da valva mitral não é tão comum em pacientes com regurgitação mitral como o é em pacientes com estenose mitral ou com lesões mitrais; mistas estenóticas e regurgitantes.

Ecocardiografia e Doppler

O ecocardiograma é útil na avaliação de valva mitral na regurgitação. O processo reumático leve, caracteristicamente, leva ao espessamento do folheto e à estenose de graus variáveis. Tipicamente os folhetos mostram um espessamento em volta de suas margens formando uma "cúpula" na diástole, sugerindo uma origem reumática para o processo (Fig. 18-1). A extensão da formação depuliforme ou a fusão das comissuras pode ser relativamente mínima em alguns pacientes, mas ainda serve como um marcador indicativo de que as alterações apresentadas pelos folhetos teve uma origem reumática. Nesses pacientes, os folhetos são espessados e o folheto posterior parece imóvel.

Dois outros processos são comumente confundidos clinicamente com a regurgitação mitral reumática. A degeneração mixomatosa do aparelho mitral com prolapso acentuado da valva mitral é facilmente identificada pela ecocardiografia.¹⁶⁰ Os folhetos aparecem volumosos e espessados e prolabam para o átrio esquerdo. Esse prolapso pode, às vezes, ser muito acentuado, podendo afetar mais uma parte do folheto do que as outras áreas. Esse achado sugere a presença de um folheto frouxo ou parcialmente frouxo.⁵³ O diagnóstico é reforçado pelo achado de uma estrutura linear altamente móvel presa ao folheto e que representa uma cordoalha rompida. O segundo processo, a calcificação anular mitral senil, torna-se mais comum com o avanço da idade. Usualmente o anel mitral toma-se espessado e calcificado, mas, quando o processo torna-se mais avançado, a calcificação pode estender-se para as bases dos folhetos mitrais, particularmente para a base do folheto posterior.¹⁷⁸ Nessa forma mais severa, a função da valva mitral pode estar comprometida, podendo haver regurgitação mitral. A diferenciação entre a calcificação anular e a calcificação reumática dos folhetos é provavelmente mais facilitada pelo uso da ecocardiografia bidimensional do que pelo uso das técnicas radiológicas. Um exame ecocardiográfico poderia também auxiliar na diferenciação da disfunção do músculo papilar⁸³ e a presença de endocardite⁶⁴ como a causa subjacente de regurgitação mitral.

Embora as ecocardiografias modo-M e bidimensional forneçam muitas informações concernentes aos folhetos e ao anel mitral, elas não são muito sensíveis ou específicas para o diagnóstico da regurgitação mitral.¹⁷⁵ O diagnóstico da regurgitação mitral por essas técnicas baseia-se principalmente na evidência indireta de um átrio aumentado, uma dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo aumentada e um desvio sistólico do septo interatrial para o átrio direito devido ao enchimento regurgitante do átrio esquerdo. Uma medida da função ventricular esquerda (fração de ejeção, encurtamento fracional, ou volume sistólico) fornece informação prognóstica. A função ventricular esquerda deprimida é associada a um prognóstico reservado, a despeito do tratamento médico ou cirúrgico.¹⁹⁹

Como a ecocardiografia Doppler detecta o fluxo intracardíaco, a técnica é usada para detectar a regurgitação mitral ou tricúspide. Qualitativamente, a regurgitação mitral está presente se um fluxo de alta velocidade é detectado superiormente aos folhetos mitrais (no átrio esquerdo) durante a sístole.^1,170 Qualitativamente, essa técnica é relatada como tendo um alto grau de sensibilidade (100%) na regurgitação entre moderada e severa e uma sensibilidade algo menor (77%) na regurgitação mitral leve.¹ A quantificação da regurgitação mitral pode ser feita pelo Doppler. A extensão do jato regurgitante medido pelo Doppler e mapeado na cavidade atrial pode ser avaliada tanto pelo Doppler de onda pulsátil como pelo Doppler de fluxo colorido. Os, registros indicam que essa técnica produz resultados comparáveis aos da angiografia ventricular esquerda,¹ mas ela seria, no máximo, considerada como semiquantitativa. A precisão desse enfoque é limitada pelo fato de que a penetração do jato pode não refletir sempre o volume do jato. Por exemplo, uni jato estreito de alta velocidade pode penetrar profundamente na cavidade atrial esquerda, sem, contudo, resultar num grande volume de regurgitação. A técnica, no entanto, é útil ao fornecer uma avaliação não-invasiva e repetível da gravidade da regurgitação mitral (ou tricúspide). Deve-se observar que muitas das mesmas limitações dessa técnica aplicam-se à angiografia com contraste. Uma conduta semelhante é possível usando-se a imagem do fluxo Doppler em tempo real.¹⁴⁷ Uma conduta mais precisa para medir o volume e a fração regurgitante foi recentemente desenvolvida, mas ainda não está sendo amplamente utilizada nas circunstâncias clínicas.

Imageamento da Reserva Sangüínea Cardíaca (Imageamento por Radionuclídeos)

O imageamento da reserva cardíaca sangüínea não identifica diretamente a regurgitação mitral, mas a presença de um ventrículo esquerdo com sobrecarga de volume com aumento do átrio esquerdo e dei ventrículo direito sugere esse diagnóstico. A severidade da sobrecarga ventricular esquerda pode ser estimada pela comparação entre o volume sistólico do ventrículo esquerdo regurgitante e o volume sistólico do ventrículo direito não-regurgitante.¹⁷⁶ A precisão dessa técnica é, no entanto, limitada por um número de problemas.²¹⁰ O imageamento da reserva sangüínea cardíaca é de grande valor na determinação das funções ventriculares esquerda e direita em pacientes com regurgitação mitral.³¹ A regurgitação mitral crônica é caracterizada por um átrio esquerdo dilatado e complacente, geralmente com pouca elevação da pressão atrial esquerda. A fração de ejeção ventricular esquerda permanece geralmente normal, ou mesmo acima do normal, enquanto a função ventricular esquerda não estiver muito deprimida. Isso resulta do fato de que grande parte do volume sistólico na regurgitação mitral volta para o átrio esquerdo de baixa pressão. Na ocasião em que a fração de ejeção cai, já pode existir uma considerável disfunção ventricular esquerda. Em muitos casos, a fração de ejeção pode não melhorar ou ainda cair após uma cirurgia bem-sucedida para regurgitação mitral.^118,194 Uma fração de ejeção de 0,40, ou menos, tem sido associada após cirurgia a uma má sobrevida a longo prazo.^43,44,223 Como ocorre com a estenose mitral, a disfunção ventricular direita está ligada a um mau prognóstico.

Cateterismo Cardíaco

A avaliação de severidade da regurgitação mitral com base nos dados clínicos é geralmente mais difícil do que o e na estenose mitral e o cateterismo cardíaco é, por isso, mais importante. Cálculos bastante precisos do fluxo regurgitante podem ser feitos com base nas medidas do volume sistólico ventricular esquerdo e do volume sistólico anterógrado (método de Fick).^171,199 Os volumes regurgitantes podem ser muito grandes e, num estudo, eles variaram de 1,2 a 12,3 l/min.¹¹⁹ Além disso, o grau de regurgitação mitral pode ser razoavelmente calculado pela simples observação do grau de opacificação atrial esquerda na angiografia ventricular esquerda. Em geral, a regurgitação mitral leve produz um fato regurgitante visível, mas o átrio esquerdo não é delineado pelo material de contraste. A regurgitação mitral moderada causa uma opacificação discreta de todo o átrio esquerdo. A regurgitação mitral severa leva a uma opacificação completa do átrio esquerdo após uns poucos ciclos cardíacos, e o grau de opacificação tornasse igual ou maior do que o grau simultâneo de opacificação ventricular. Esse esquema para a semiquantificação da regurgitação mitral pode ser modificado se existir um aumento extraordinário do átrio ou do ventrículo esquerdos, o que pode afetar a opacificação de uma câmara em relação a outra, independentemente da gravidade da regurgitação mitral.

A elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo ocorre comumente, mas é casualmente devida à sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo e não implica, por si mesma, doença do músculo ventricular esquerdo. A fração de ejeção ventricular esquerda é normal ou somente moderadamente deprimida em muitos pacientes com regurgitação mitral reumática.^119,137 Embora a regurgitação mitral severa possa estar presente com pouca ou nenhuma elevação da pressão atrial esquerda, muitos pacientes sintomáticos apresentam elevações de leve moderada da pressão atrial esquerda.^19,181,196 Grandes ondas v estão, algumas vezes, presentes, mas, freqüentemente, não são expressivas, especialmente no paciente com um átrio esquerdo muito grande. Por outro lado, grandes ondas v são, algumas vezes, vistas em outras condições, na ausência de regurgitação mitral, tais como a estenose aórtica, a miocardiopatia e após a troca da valva mitral.

O débito cardíaco pode permanecer bem mantido, a despeito de uma regurgitação mitral. moderada ou mesmo severa, mas está reduzido em muitos pacientes sintomáticos. Um débito cardíaco reduzido não significa que exista uma doença ventricular esquerda; como já foi mencionado, a fração de ejeção ventricular esquerda é usualmente normal ou quase normal.

A cineangiografia coronária é mais freqüentemente indicada em pacientes com regurgitação mitral do que naqueles com estenose mitral. Freqüentemente tem-se mais certeza da causa de estenose mitral do que da causa da regurgitação mitral e o médico deve excluir uma doença arterial coronária como causa da regurgitação mitral.

Problemas Diagnósticos Especiais na Regurgitação Mitral

OUTRAS CAUSAS DE REGURGITAÇÃO MITRAL. Muitas das causas não-reumáticas da regurgitação mitral resultam num sopro com características diferentes do ouvido na regurgitação mitral reumática. Na disfunção dos músculos papilares, e no prolapso valvar mitral, o sopro tende a começar após B₁ e ser meso ou telessistólico.^{15,63,110,142} o sopro pode apresentar um caráter crescendo-decrescendo. Embora ruídos semelhantes ocorram, ocasionalmente, na regurgitação reumática leve, eles usualmente indicam uma origem não-reumática. A ausência de uma história de febre reumática, a presença de doença coronária ou o achado de um clique sistólico auxiliam freqüentemente na diferenciação entre as regurgitações mitrais reumáticas e não-reumáticas.

Em pacientes com ruptura das cordoalhas tendinosas ou com ruptura dos músculos papilares, o sopro, embora holossistólico, pode ter as características de um sopro de ejeção, o que é incomum na doença mitral reumática. Além do mais, o sopro irradia-se freqüentemente para a borda esternal superior e para a base e, ainda, para a parte superior das costas, em vez de irradiar-se para a ponta. O começo abrupto do sopro, o pequeno átrio esquerdo e a presença do ritmo sinusal - característica de regurgitação mitral aguda - auxiliam no seu reconhecimento.

A endocardite bacteriana pode levar à regurgitação mitral devido à ruptura das cordoalhas ou à perfuração de um folheto da valva mitral. O sopro pode ser holossistólico ou ter as características de um sopro de ejeção. Novamente o quadro clínico ajuda no reconhecimento da natureza da regurgitação.

Várias formas de doença ventricular esquerda podem resultar em regurgitação mitral e, nesses casos, o sopro pode ser indistinguível do da variedade reumática. Essas formas incluem várias miocardiopatias, o aneurisma ventricular esquerdo e a miocardiopatia decorrente de doença coronária (ver Caps. 13). O sopro da regurgitação mitral pode diminuir com o tratamento médico bem-sucedido nos pacientes com um desses distúrbios, mas isso é incomum na regurgitação mitral reumática. O aumento do átrio esquerdo na radiografia do tórax, especialmente do apêndice, é, raramente, tão proeminente nas formas não-reumáticas de regurgitação mitral quanto nas do tipo reumático. Além disso, o volume regurgitante raramente excede o volume sistólico aórtico quando a regurgitação mitral coexiste com qualquer uma das miocardiopatias dilatadas. A fração de ejeção ventricular esquerda, quando determinada pelo ecocardiograma, pelo imageamento da reserva sangüínea cardíaca, ou pela angiografia contrastada, é usualmente menor do que 0,40.

ESTENOSE AÓRTICA O sopro da estenose aórtica é algumas vezes mais intenso no ápice, especialmente nos pacientes idosos, podendo induzir o médico a um diagnóstico errôneo de regurgitação mitral isolada ou da coexistência de estenose aórtica com regurgitação mitral. O caráter de ejeção do sopro e sua pobre irradiação para a axila tendem a distingui-lo do sopro da regurgitação mitral reumática. O comportamento do sopro com os batimentos prematuros é freqüentemente de grande auxilio na diferenciação entre estenose aórtica e regurgitação mitral.^115,162 Durante a sístole prematura (extra-sístole) o sopro da estenose aórtica pode diminuir acentuadamente ou inexistir, enquanto o da regurgitação mitral sofre poucas alterações. O sopro da estenose aórtica, quando intenso e bem transmitido para a ponta, pode ocasionalmente mascarar o sopro típico da regurgitação mitral severa; no entanto, é incomumente associada a uma estenose aórtica significativa.

MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA. A miocardiopatia hipertrófica tem sido diagnosticada, e não infreqüentemente, como regurgitação mitral. A regurgitação mitral, assim como a obstrução da via de saída aórtica, pode estar presente nos pacientes com miocardiopatia hipertrófica. Freqüentemente, um sopro de ejeção existe com a miocardiopatia hipertrófica, mas quando a regurgitação mitral severa está presente o sopro pode ser holossistólico. O sopro é mais intenso ao longo da borda esternal esquerda do que no caso de uma regurgitação mitral reumática e pode ser bastante semelhante ao sopro ouvido na ruptura das cordoalhas tendinosas. A alteração característica do sopro com a manobra Valsalva, a posição ereta, o agachamento e a elevação das pernas pode, freqüentemente, esclarecer o diagnóstico. Além do mais, o ecocardiograma característico auxilia a diferenciar essa condição da regurgitação mitral.

REGURGITAÇÃO TRICÚSPIDE. A regurgitação tricúspide, orgânica ou funcional, pode produzir um sopro holossistólico, audível da borda esternal esquerda para a ponta, que pode sugerir uma regurgitação mitral. Em alguns pacientes com estenose mitral complicada por severa hipertensão pulmonar, o sopro da estenose mitral pode ser discreto e o diagnóstico de uma regurgitação mitral predominante pode ser feito. A diferenciação correta entre a regurgitação tricúspide e a regurgitação mitral pode ser feita pela observação dos efeitos da inspiração sobre a intensidade do sopro (usualmente aumentado na regurgitação tricúspide) e sobre o íctus ventricular esquerdo que tende a ser difuso e aumentado na regurgitação mitral. O reconhecimento da regurgitação tricúspide como resultado de um processo reumático ou de um processo funcional pode ser amplamente auxiliado pelo exame eco-Doppler.

DEFEITO DO SEPTO VENTRICULAR. Ocasionalmente, o sopro de uma comunicação interventricular que é, usualmente, holossistólico e mais intenso na borda esternal esquerda inferior pode irradiar-se para a ponta e ser confundido com o sopro da regurgitação mitral. No entanto, ele não se irradia bem para a axila ou para o dorso.

Conduta Médica no Caso de Pacientes com Doença de Valva

O Que Fazer no Caso da Fibrilação Atrial

A fibrilação atrial ocorre, eventualmente, na maior parte dos pacientes com doença valvar mitral reumática entre moderada e severa. A condição tende a persistir e é, somente ocasionalmente, de natureza recorrente ou paroxística. O desenvolvimento de fibrilação atrial é um evento importante no curso da doença valvar mitral, pois ela geralmente indica uma estenose ou uma regurgitação mitral clinicamente importantes. Ela geralmente anuncia o começo de uma deterioração clínica progressiva e aumenta os riscos de uma embolia sistêmica. A despeito de um controle adequado da freqüência ventricular, muitos pacientes nunca recuperam as condições de saúde anteriores. Por essas razões, a ocorrência de fibrilação atrial deve levar sempre o médico a fazer uma avaliação cuidadosa tanto da intensidade da doença valvar quanto da necessidade de uma intervenção cirúrgica.

A fibrilação atrial com rápida resposta ventricular pode precipitar o edema pulmonar agudo. Então, o rápido controle da freqüência cardíaca é o primeiro objetivo do tratamento e pode ser, geralmente, conseguido com o uso oral ou endovenoso da digoxina. A digitalização intravenosa ou oral rápida (0,5-0,75 mg de digoxina, seguida por 0,25 mg a cada duas horas, até uma dose total de 1,0 a 1,5 mg) pode resultar numa desaceleração da freqüência cardíaca ou, ocasionalmente, numa reversão ao ritmo sinusal. A freqüência cardíaca pode, algumas vezes, ser muito resistente a digital, especialmente quando o flutter atrial estiver presente, e doses potencialmente tóxicas de digoxina podem ser necessárias.

Quando a digoxina isoladamente não controla a freqüência ventricular, a adição de propranolol, de um outro betabloqueador ou de verapamil pode aumentar o grau de bloqueio atrioventricular e diminuir a freqüência ventricular. Essas drogas podem deprimir a função ventricular esquerda e devem ser usadas com cautela nos casos em que a função ventricular esquerda possa já estar comprometida. Isso ocorre raramente na estenose mitral, pois a função ventricular é usualmente normal e não participa de modo significativo da fisiopatologia. Na regurgitação mitral, no entanto, onde a função ventricular esquerda é importante para a manutenção do débito cardíaco e pode já estar deprimida, é necessário que essas drogas sejam usadas com cautela. Na ausência de insuficiência congestiva clinicamente detectável, os benefícios obtidos com a redução da freqüência cardíaca pesam mais do que o efeito da depressão miocárdica. Essas drogas podem ser administradas por via endovenosa, nos casos em que um controle rápido da freqüência cardíaca seja necessário. O propranolol pode ser dado na dose de 1,0 a 3,0 mg e repetido uma a duas vezes em poucos minutos. Depois disso ele não deve ser repetido a intervalos menores do que três a quatro horas. O verapamil pode ser administrado numa dose de 2,5 a 10,0 mg e repetido em 30 a 60 minutos, se necessário. Nenhuma dessas drogas deve ser usada em presença de outras drogas que deprimam a função ventricular esquerda.

Os betabloqueadores ou o verapamil podem também ser usados em conjunção com a digoxina para o controle da freqüência ventricular na fibrilação atrial; geralmente, pequenas doses de propranolol (10 a 20 mg duas ou quatro vezes ao dia) ou de verapamil (80 mg três ou quatro vezes ao dia) podem ser suficientes.

Em vez da adição de drogas depressoras do miocárdio, a cardioversão elétrica deve ser considerada, caso uma deterioração hemodinâmica séria ocorra a despeito do uso terapêutico da digoxina.

Embora as recorrências de fíbrilação atrial sejam bem toleradas em alguns pacientes, em outros um edema pulmonar desenvolve-se com certa ocorrência. A freqüência cardíaca durante tais paroxismos pode ser peculiarmente resistente à digital e cada recorrência pode ser acompanhada por uma freqüência rápida a despeito da digitalização crônica. O propranolol e o verapamil podem desempenhar um papel especial nos pacientes com fibrilação atrial recorrente, pois que eles podem ser úteis na prevenção de uma resposta ventricular rápida com cada recorrência.

A quinidina é também uma droga útil nessas circunstâncias, pois ela pode ser efetiva na manutenção do ritmo sinusal após a reversão. No entanto, ela provavelmente só deve ser usada em associação com a digital (ou com um outro agente que deprima a condução atrioventricular) devido ao risco de uma resposta ventricular aumentada caso a fibrilação atrial recorra num paciente não-digitalizado.

As arritmias atriais são incomuns na doença da valva mitral; sua ocorrência, desse modo, deve levar à busca de outros fatores precipitantes, tais como a tireotoxicose ou a embolia pulmonar recorrente.

Quando se deve considerar a conversão ao ritmo sinusal? É lógico que o ritmo sinusal é preferível à fibrilação atrial na maior parte das condições. As desvantagens da fibrilação atrial incluem as incômodas palpitações, a perda da contribuição atrial para o enchimento ventricular esquerdo, os problemas de controle da freqüência cardíaca e o maior risco de embolização sistêmica. As drogas ou a conversão elétrica podem restaurar o ritmo sinusal na maior parte dos pacientes, mas infelizmente, ele só se mantém em poucos pacientes durante poucos meses.^40,195,221 os resultados a longo prazo da conversão ao ritmo sinusal são melhores nos pacientes jovens, com fibrilação atrial de curta duração, com doença valvar mitral de

leve à moderada e com um átrio esquerdo relativamente pequeno. Em pacientes com doença mais avançada, as chances de manter o ritmo sinusal. por um tempo significativo são poucas e, embora uma tentativa possa ser justificada, cardioversões repetidas não são aconselháveis. Ocasionalmente, fatores tais como a dificuldade de controle da freqüência ventricular, as contra-indicações ao uso dos anticoagulantes, os êmbolos sistêmicos recorrentes e despeito da anticoagulação ou a incapacidade do paciente de tolerar as palpitações resultantes podem ser razões adequadas para a tentativa de cardioversão, muito embora as chances de um sucesso prolongado sejam pequenas.

A conversão ao ritmo sinusal pode ser feita pela cardioversão com corrente direta. Antes da introdução da cardioversão elétrica, doses elevadas e potencialmente tóxicas de quinidina eram freqüentemente empregadas. Atualmente, a quinidina é usualmente administrada em doses modestas (sulfato de quinidina 200 mg a cada 4-6 horas, ou gluconato de quinidina 330 mg a cada oito horas). A quinidina não deve ser usada a menos que a freqüência ventricular tenha sido inicialmente diminuída pela digital ou por um outro agente, pois que a quinidina pode diminuir a freqüência atrial e permitir uma maior resposta ventricular. Quando o flutter atrial é ritmo de base, o uso da quinidina pode resultar numa resposta 1:1, com freqüências ventriculares acima de 200 bpm. Felizmente, essa é uma ocorrência infreqüente e pode ser evitada pela digitalização adequada antes do uso da quinidina. Um pequeno número de pacientes assim tratados reverterá ao ritmo sinusal.¹³⁴ Nos outros, a cardioversão por CD será necessária. O uso da quinidina na preparação da cardioversão elétrica parece facilitar a cardioversão e diminuir a incidência de arritmias ventriculares após a conversão. Não existem, no entanto, dados firmes a favor dessas suposições.

A conversão de um paciente ao ritmo sinusal, seja com drogas, seja através da eletricidade, traz o risco da embolização sistêmica. Embora a embolização possa ocorrer de imediato, em alguns casos ela pode ser retardada por horas ou, ainda, por um dia ou dois. Esse retardo pode ocorrer porque a atividade mecânica do átrio pode não começar antes que transcorra algum tempo do restabelecimento da atividade elétrica normal. O risco de embolização diminui com a anticoagulação prévia.^22,139 Assim, se o tempo o permitir, é aconselhável anticoagular todos os pacientes com doença valvar mitral antes de convertê-los ao ritmo sinusal, seja a tentativa pela conversão farmacológica ou elétrica. Em pacientes com fibrilação atrial de curta duração, a anticoagulação pode não ser necessária. Novamente nós não anticoagulamos os pacientes cujas fibrilações atriais tenham uma duração menor que duas semanas, a menos que outros fatores de risco estejam presentes. Todos os pacientes com uma história prévia de tromboembolia devem ser anticoagulados. A insuficiência cardíaca, um átrio esquerdo grande e a valvopatia mitral. severa tornam a embolização mais provável. O tempo durante o qual seria feita a anticoagulação antes da conversão ainda não foi determinado. Seria aconselhável que se permitisse que houvesse um tempo adequado para os coágulos friáveis se tornarem organizados; um período de dois a quatro semanas parece razoável.

A fibrilação atrial, por si mesma, não é uma indicação para a cirurgia da valva mitral, pois que o ritmo sinusal só poderá ser mantido numa minoria de pacientes após uma operação bem-sucedida.²¹³ A fibrilação atrial é, contudo, geralmente um reflexo de uma doença valvar hemodinamicamente significativa e pode marcar o começo de uma piora evolutiva progressiva. A avaliação cuidadosa pode indicar mais incapacitação do que estava inicialmente aparente e levar-nos a considerar a possibilidade de cirurgia da valva mitral antes que o estado do paciente se agrave ainda mais.

Conduta Clínica na Insuficiência Cardíaca

A conduta clínica na insuficiência cardíaca em pacientes com doença valvar mitral requer as restrições das atividades e da ingestão de sal e o uso da digital, dos diuréticos e dos vasodilatadores. Como a fisiopatologia da insuficiência cardíaca devida às estenoses e regurgitações mitrais é algo diferente da insuficiência cardíaca decorrente da ventriculopatia esquerda, existem alguns aspectos diferentes na conduta clínica.

LIMITAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA. Em pacientes com doença valvar mitral reumática, a limitação da atividade física é usualmente imposta pelos próprios sintomas da doença, de modo que os pacientes apresentam uma tendência a evitar os exercícios intensos. Uma exceção pode ser o paciente jovem com estenose mitral e um pequeno átrio esquerdo não-complacente, no qual a taquicardia induzida pelo exercício e o débito cardíaco aumentado podem resultar numa acentuada elevação da pressão atrial esquerda e, conseqüentemente, edema pulmonar. Tais pacientes podem não apresentar sintomas com os esforços comuns e, contudo, desenvolverem edema pulmonar agudo durante atividades competitivas intensas. É importante que esses pacientes sejam avisados desse risco e aconselhados a evitar competição de atletismo. Nas mulheres jovens com estenose mitral, a retenção pré-menstrual de líquidos combinada com o exercício ou a ingestão excessiva de sal podem levar ao desenvolvimento de sintomas. As mulheres que observam esse fenômeno e que permanecem assintomáticas em outras ocasiões podem beneficiar-se de uma medicação diurética profilática.

DIGITAL. A digital tem um valor limitado no tratamento da insuficiência cardíaca na doença valvar mitral. O efeito inotrópico da digital é de pouco auxílio na estenose mitral porque a insuficiência ventricular esquerda não é um fator do processo. Mesmo na presença de insuficiência ventricular direita, a digital não altera favoravelmente a pressão atrial esquerda elevada que é a responsável por muitos sintomas. A insuficiência cardíaca esquerda decorrente de uma sobrecarga de volume pode ocorrer em pacientes com regurgitação mitral, nesse caso o efeito da digital pode trazer maiores benefícios.

A digital não impedirá a taquicardia induzida por exercício ou por emoção em presença de ritmo sinusal e, desse modo, será de pouco valor na estenose mitral, caso um ritmo sinusal esteja presente. A digital, no entanto, é muito útil quando a fibrilação ou o flutter atrial estão presentes, pois ela diminui a freqüência ventricular. A freqüência cardíaca em repouso, em presença de fibrilação atrial, pode, usualmente, ser controlada pela digital, mas a taquicardia induzida pelo exercício pode persistir, a despeito de doses maiores. Um paciente cuja freqüência cardíaca seja de 76 bpm na mesa de exames, pode desenvolver unia freqüência de 130 a 150 bpm com esforços leves, tal como o de subir poucos degraus de uma escada. O exame do paciente com fibrilação atrial não seria considerado completo sem que a freqüência cardíaca tenha sido determinada após o exercício. Em alguns pacientes pode ser impossível controlar adequadamente a freqüência em repouso ou impedir a taquicardia induzida pelo exercício com a digital, mesmo que doses tóxicas sejam administradas. O propranolol, outros betabloqueadores ou o Verapamil podem ser muito úteis nesses pacientes. Essas drogas podem agravar a insuficiência cardíaca em pacientes com doença miocárdica, mas em pacientes com doença valvar mitral reumática, especialmente a estenose mitral, elas podem ser, usualmente, usadas para controle da freqüência sem efeitos inconvenientes. O controle adequado da freqüência pode mais do que compensar a depressão ventricular esquerda, A resultante é uma elevação do débito cardíaco e uma queda da pressão atrial esquerda. Uma combinação de um bloqueador beta ou de um bloqueador do cálcio com a digital tem a vantagem de permitir o uso de menores doses de digital e, desse modo, diminuir o risco de uma intoxicação digitálica.

No passado, a cardioversão ao ritmo sinusal foi utilizada num esforço para controlar a insuficiência cardíaca em pacientes com doença da valva mitral. Embora teoricamente o reforço atrial esquerdo possa aumentar o débito cardíaco e diminuir a pressão atrial esquerda, na prática o efeito é pequeno, devido à pobre função atrial esquerda e à obstrução da valva mitral.

RESTRIÇÃO DE SAL. Embora a restrição de sal seja importante no manuseio dos pacientes com doença valvar mitral, a eficácia dos modernos diuréticos tornam a restrição severa de sal, em grande parte, desnecessária. Um esquema sem a adição de sal à dieta é, de um modo geral, tudo que é necessário. Uma tal dieta pode geralmente ser seguida em casa pelo paciente. Em contraste, dietas com maiores limitações de sódio são infreqüentemente obedecidas, a despeito das advertências mais dramáticas feitas pelo médico. Ajustar cuidadosamente o programa de diuréticos de um paciente hospitalizado, de modo a limitar o sódio a 1 ou 2 g/dia, e ver esse paciente retornar, logo após a alta hospitalar, com retenção hídrica recorrente devido ao descumprimento da dieta em casa, é um erro da parte do médico. Embora uma dieta hipossódica rígida possa ser, ocasionalmente, necessária, tais dietas contribuem para a anorexia e, adicionalmente, para a caquexia. Algumas vezes é melhor permitir certo uso de sal e ter certo edema do que tentar manter um peso absolutamente seco. A educação do paciente no sentido de esclarecer o significado de um ganho ou de uma perda de peso é, algumas vezes, difícil, mas é importante para controle da insuficiência cardíaca. Os pacientes freqüentemente relacionam a perda de peso com doença e o ganho de peso com saúde; esses conceitos deverão ser revistos quando a retenção de líquidos constituir um problema. Se um gráfico das variações do peso for instituído, será mais fácil mostrar ao paciente a correlação entre o ganho de peso e a ocorrência de sintomas. Ao mesmo tempo é importante lembrar que os pacientes com insuficiência congestiva avançada freqüentemente perdem massa corporal; então, mesmo em presença de um peso estável, eles poderão estar retendo líquido.

DIURÉTICOS. O papel dos diuréticos no tratamento da insuficiência cardíaca associada com doença da valva mitral destaca-se, devido ao valor limitado da digital. O uso e o abuso dos diuréticos são discutidos no Capítulo 4.

USO TERAPÊUTICO DOS VASODILATADORES. A terapêutica vasodilatadora tornou-se um procedimento padrão no tratamento da insuficiência congestiva.⁵⁴ A vasodilatação arterial diminui a pós-carga ventricular esquerda, resultando num aumento do volume sistólico e da fração de ejeção ventricular esquerda. Os venodilatadores, por outro lado, reduzem a pré-carga, diminuindo a pressão do enchimento do ventrículo esquerdo. Em pacientes com ventrículo esquerdo insuficiente, esses efeitos tendem a aumentar o débito cardíaco, a diminuir as pressões atrial esquerda e capilar pulmonar em cunha e a diminuir a congestão pulmonar. As drogas vasodilatadoras têm um papel especialmente importante no manuseio da regurgitação mitral.⁹¹ Nesse distúrbio o grau de regurgitação mitral, isto é, a fração regurgitante do débito ventricular esquerdo, é em parte relacionado às resistências relativas da circulação sistêmica e do átrio esquerdo. Quanto mais elevada a resistência sistêmica, maior o grau de regurgitação mitral. Então, os vasodilatadores arteriais que reduzem a pressão sistêmica tenderão a diminuir a regurgitação mitral e a aumentar o débito sistêmico. É por essa razão que o nitrito de amilo ocasiona a redução do sopro da regurgitação mitral. As drogas vasodilatadoras podem ser úteis, embora a função ventricular esquerda não esteja deprimida.

Numerosas drogas vasodilatadoras têm sido usadas para a redução da pós-carga. Provavelmente as mais utilizadas sejam os nitratos e os inibidores de enzima conversora da angiotensina, captopril, lisinopril e enalapril.^42,57,80,131 O dinitrato de isosorbida em doses grandes (até 80 mg três a quatro vezes ao dia) tem-se mostrado eficaz. O captopril e o enalapril devem ser usados, inicialmente, com cautela devido ao seu efeito hipotensor potencial. Os aspectos práticos da terapêutica vasodilatadora são discutidos no Capítulo 4.

Por outro lado, tal terapêutica é de pouco benefício para o paciente com estenose mitral, pois a redução da pós-carga exerce pouco efeito sobre a obstrução da valva mitral. De fato, a taquicardia reflexa, secundária à queda da pressão sangüínea, poderia diminuir o enchimento ventricular esquerdo, resultando numa elevação adicional da pressão atrial esquerda. Teoricamente, os vasodilatadores podem trazer benefícios para os pacientes com estenose mitral e edema agudo de pulmão. No entanto, esse problema é manuseado com maior eficácia com morfina, diuréticos e controle da freqüência cardíaca.

Embolização Sistêmica

A embolização para o cérebro, as artérias coronárias, os órgãos abdominais ou as extremidades pode ser uma das conseqüências mais devastadoras da doença da valva mitral reumática. Estudos feitos antes do uso em larga escala dos anticoagulantes indicavam uma incidência de 9 a 17%.^73,237 Estima-se que os pacientes com doença de valva mitral reumática tenham uma chance em cinco de desenvolver um evento embólico clinicamente detectável durante a evolução de sua doença.¹³⁶ Embora os êmbolos possam ocorrer em pacientes com graus menores de doença valvar mitral, a maioria dos episódios ocorre em pacientes com doença avançada.

É possível selecionar os pacientes com doença de valva mitral reumática que apresentam maior propensão ao desenvolvimento de êmbolos sistêmicos? O risco é somente ligeiramente maior nos pacientes com a estenose mitral do que naqueles com predominância da regurgitação mitral, sendo que o desenvolvimento da fibrilação atrial tende a tornar iguais os riscos.^6,56,61,237 Embora pareça haver pequena correlação com o tamanho do átrio esquerdo,^56,77,237 com a presença de calcificação mitral ou com a área da valva mitral,⁴⁸ existem alguns fatores que se relacionam com a incidência de êmbolos sistêmicos. A idade avançada é acompanhada por um aumento do risco, mas esse fato é independente do aumento, com a idade, de outros fatores de risco ainda não definidos.⁴⁸ Uma história de êmbolo prévio aumenta marcadamente o risco de êmbolos recorrentes, especialmente nos primeiros seis meses.^180,212 Os êmbolos recorrentes ocorrem em 30 a 65% dos pacientes na ausência da anticoagulação.^{136,180,212,236} A fibrilação atrial aumenta acentuadamente o risco de embolização. Szekely²¹² relatou um aumento de sete vezes no risco de embolização em pacientes com fibrilação atrial, quando comparados a pacientes em ritmo sinusal. E provável que o risco de embolização seja máximo nas primeiras poucas semanas ou meses após o começo da fibrilação atrial. A insuficiência congestiva também parece aumentar o risco de embolização periférica, embora seja difícil separá-la de outros fatores.⁷³ Então, o risco de embolização é mínimo em pacientes sem história prévia de embolização, em ritmo sinusal, que não apresentam insuficiência cardíaca e têm menos que 40 anos de idade. Ele é máximo em pacientes com história prévia de embolização sistêmica, que estejam em fibrilação atrial e em insuficiência congestiva e com idades superiores a 40 anos.

A ocorrência de embolização periférica é geralmente uma indicação para uma imediata anticoagulação com heparina intravenosa, que seria continuada por 5 a 10 dias até que a anticoagulação oral com a warfarina se tomasse efetiva. Tem havido concordância e discordância no caso da embolização cerebral acerca do risco de produzir um infarto hemorrágico.^{41,90,113,145} Cerca de 12% dos pacientes com uma embolização cerebral cardiogênica apresentarão uma segunda embolização em duas semanas. A administração precoce de heparina provavelmente reduz a incidência de recorrência precoce. Embora a incidência de infartos hemorrágicos sintomáticos associados à administração imediata de anticoagulantes seja desconhecida, parece haver um risco associado. O risco é maior nos pacientes que tiveram um infarto hemorrágico antes da anticoagulação, com infarto maciço e naqueles com severa hipertensão. Nossa conduta atual⁹⁰ é a de obter uma tomografia computadorizada (TC) após 24 horas. Se um infarto hemorrágico estiver presente, a anticoagulação não é administrada por cinco a sete dias, e a TC é repetida. Se o infarto é isquêmico, a anticoagulação é administrada, exceto nos pacientes com um infarto grande ou com hipertensão severa, em cujos casos a anticoagulação é suspensa por cinco a sete dias.

Anticoagulação, conversão ao ritmo sinusal e, possivelmente, a cirurgia da valva mitral podem diminuir o risco de embolização sistêmica. Embora a anticoagulação com warfarina venha sendo usada durante muitos anos com objetivo de impedir a embolização, nenhum estudo randomizado acerca de sua eficácia ou de seus riscos na população total de pacientes com doença de valva mitral reumática foi feito. Existem, no entanto, diversos estudos avaliando a eficácia de warfarina na prevenção da embolização em pacientes que já haviam apresentado um episódio embólico prévio, comparando os grupos tratados com os não-tratados.^8,77,180,212 Há uma concordância geral de que os pacientes com doenças de valva mitral reumática, embolização sistêmica e/ou fibrilação atrial paroxística ou crônica devem ser tratados indefinidamente com warfarina. Menos concordância existe com relação à indicação da anticoagulação crônica em outros grupos de pacientes e exceção ao que foi dito acima pode ser indicada. Por exemplo, um paciente de 70 anos com doença reumática da valva mitral e uma história de 10 anos de fibrilação atrial pode apresentar um baixo risco em relação a uma primeira embolização, porque quanto mais tempo o paciente evolui sem embolização após o começo da fibrilação atrial, menor o risco. Ao mesmo tempo, o paciente acima pode apresentar um risco aumentado de desenvolver as complicações da anticoagulação devido a sua idade. Assim, em alguns casos, pode haver justificações para a retirada da warfarina. De modo geral, no entanto, todos os pacientes com doença da valva mitral reumática e fibrilação atrial devem ser cronicamente anticoagulados, a menos que uma contra-indicação esteja presente.

A sulfinpirazina, o dipiridamol e a aspirina têm sido usados com o objetivo de prevenir a embolização sistêmica em pacientes com valvas cardíacas protéicas. A adição de sulfinpirazol ou de dipiridamol à terapêutica com warfarina tem demonstrado reduzir a incidência de embolização. No entanto, isoladamente, essas drogas têm-se mostrado insatisfatórias como substitutivos da warfarina em pacientes com próteses valvares.⁶⁰ Não há evidências de que elas substituam a warfarina na anticoagulação de pacientes com doença da valva mitral reumática. A adição dessas drogas à warfarina deve ser considerada caso os êmbolos sistêmicos ocorram a despeito de uma terapêutica adequada com a warfarina.

A reversão da fibrilação atrial ao ritmo sinusal parece diminuir o risco de embolização sistêmica, embora não haja estudos em apoio a essa suposição. Como já foi estudado neste capítulo, devido ao risco de embolização na ocasião da conversão ao ritmo sinusal, é nossa conduta anticoagular os pacientes previamente ao procedimento.

Embora a embolização sistêmica ocorra geralmente em pacientes com doença valvar mitral entre moderada e severa, e seja, freqüentemente, o prenúncio de uma determinação clínica adicional, ela ocorre, ocasionalmente, em pacientes com somente uma anormalidade hemodinâmica leve. Sua ocorrência levaria a uma imediata e cuidadosa reavaliação da severidade da doença valvar mitral. Estudos ecocardiográficos e pelo Doppler são muito úteis nessa conjuntura. As evidências de uma deformidade valvar leve e de anormalidade hemodinâmica pequena nos levariam a reverter a fibrilação atrial a ritmo sinusal, pois que a manutenção a longo prazo do ritmo sinusal poderia ser possível. Por outro lado, as evidências de anormalidades anatômicas e hemodinâmicas significativas podem levar-nos à necessidade de avaliar mais profundamente a situação com um cateterismo cardíaco e a avaliar a necessidade de uma cirurgia valvar mitral. Caso a cirurgia cardíaca seja considerada, maciçamente, como um meio de reduzir os riscos de futuros êmbolos, o tipo de cirurgia que será necessário é uma consideração das mais importantes. As valvas protéicas mecânicas podem aumentar, em vez de diminuir o risco de embolização. Uma valva porcina, por outro lado, pode diminuir esse risco. Se uma valvotomia mitral. a tórax aberto ou a tórax fechado ou uma valvotomia mitral. percutânea (VMP) é indicada, os riscos de embolização futura podem diminuir. Valvas porcinas heterólogas, como já descrito, não são associadas a um risco aumentado de tromboembolismo e, de fato, em pacientes que se mantêm em ritmo sinusal, a anticoagulação pode não ser necessária. Infelizmente, a alta freqüência da degeneração precoce dessas valvas na posição mitral restringe o seu uso aos pacientes mais idosos com uma curta expectativa de vida (ver Cap. 23). Além disso, a recente introdução da valvotomia mitral percutânea (VMP) trouxe uma nova opção para o manuseio da estenose mitral. (ver Cap. 26).

Seleção dos Pacientes para a Cirurgia Valvar Mitral

A cirurgia cardíaca não somente alterou dramaticamente o prognóstico dos pacientes com doença da valva mitral reumática, como levou, também, a uma avaliação mais crítica da evolução de suas doenças e a uma melhor compreensão da sua fisiopatologia. Embora a decisão de evoluir para a cirurgia seja freqüentemente óbvia, pode, às vezes, ser extremamente difícil. Entre os fatores a serem avaliados estão o tipo de operação a ser executado, seus riscos e complicações; o prognóstico da doença com a terapêutica médica continuada; o grau de incapacidade que o paciente pode tolerar e o desejo do paciente em relação à cirurgia. Os dados relativos a esses e a outros fatores são, algumas vezes, pouco claros.

O tipo necessário de cirurgia da valva mitral pode influenciar muito a decisão de operar, pois que o risco cirúrgico e as complicações pós-operatórias variam com o procedimento e com o tipo de valva usado. A valvotomia mitral, especialmente a cirurgia a tórax fechado, é usada infreqüentemente por alguns cirurgiões, embora permaneça muito satisfatória em pacientes selecionados. Existem algumas vantagens de uma valvotomia mitral bem-sucedida, ou VMP, em relação à troca da valva mitral. A mortalidade (menos que 1%) e a morbidade são menores. O risco de uma embolização sistêmica não é aumentado pela presença de uma valva mecânica e, desse modo, se o paciente estiver em ritmo sinusal, a terapêutica anticoagulante pode não ser necessária. A incidência aumentada de endocardite bacteriana vista com as valvas protéticas é evitada. A principal desvantagem tem sido a recorrência precoce da estenose mitral e o aparecimento ocasional de severa regurgitação mitral. No entanto, com a cuidadosa seleção dos pacientes, evitando aqueles com valvas calcificadas, doença subvalvar severa e significante regurgitação mitral, os problemas podem, geralmente, ser evitados.⁹⁰ A principal desvantagem é a alta incidência de estenose mitral recorrente. Contudo, muitos pacientes apresentam resultados excelentes durante 10 anos e, alguns, durante 20 ou mais anos. Os pacientes jovens em ritmo sinusal, com achados físicos de estenose mitral pura e com uma valva móvel devem ser avaliados visando esse procedimento.

Nos pacientes mais idosos, nos com fibrilação atrial, nos com embolização sistêmica prévia e naqueles com um grau incerto de regurgitação mitral ou com presença de cálcio na valva mitral, a valvotomia mitral deve ser feita com circulação extracorpórea, devido ao risco de presença de trombo no átrio esquerdo e porque a necessidade da troca da valva mitral pode-se tornar aparente durante o ato cirúrgico. Em todos os procedimentos a circulação extracorpórea deve ficar de prontidão, para o caso de um trombo atrial esquerdo inesperado ser encontrado ou para o caso de uma troca valvar mitral tornar-se necessária devido a uma separação de folhetos malsucedida com desenvolvimento de regurgitação mitral.

A maior parte dos pacientes, no entanto, requer a troca da valva mitral porque a retração, fibrose, espessamento ou calcificação do folheto valvar ou das estruturas subvalvares tornam uma valvotomia. bem-sucedida impossível ou porque uma regurgitação mitral significativa está presente. Esse procedimento tem uma mortalidade perioperatória mais alta e um risco a longo prazo mais alto de certas complicações pós-operatórias. (Ver a seção sobre cirurgia, mais adiante, neste capítulo.)

A recente introdução da valvotomia mitral percutânea deu uma nova e excitante dimensão ao tratamento da estenose mitral. Nesse procedimento, um cateter com um balão na ponta é introduzido percutaneamente a partir da veia femoral, atravessa o septo atrial e é posicionado através da valva mitral. O enchimento do balão dilata a valva mitral, separando as comissuras, obtendo-se um resultado semelhante ao obtido com o dilatador Tubbs durante a valvotomia mitral transventricular.^158,159 Esse procedimento é realizado no laboratório de cateterismo cardíaco sem anestesia geral. Ele substitui, em grande parte, a valvotomia mitral a tórax fechado. Devido a sua baixa morbidade e mortalidade podemos considerar o seu uso em pacientes com sintomas relativamente leves ou em pacientes com outros problemas médicos, nos quais um procedimento cirúrgico não poderia ser proposto.

Os pacientes que apresentam estenose mitral predominante sem calcificação doença subvalvar ou regurgitação mitral significativas são candidatos a esse procedimento. A avaliação ecocardiográfica cuidadosa da mobilidade da valva, do seu espessamento, da calcificação e da extensão da doença subvalvar é importante na escolha dos pacientes que podem beneficiar-se desse procedimento. A valvotomia percutânea é amplamente revista no Capítulo 26.

Podemos geralmente prever quais os pacientes que necessitarão de uma troca de valva mitral com base nos achados de beira de leito e nos procedimentos não-invasivos. A ausência de um estalido de abertura ou de uma B₁ intensa, um sopro de regurgitação mitral ou a presença de calcificação da valva mitral. na radiografia de tórax ou na fluoroscopia sugerem que a troca da valva pode ser necessária. O ecocardiograma pode ajudar numa avaliação, reconhecendo a presença e o grau de regurgitação mitral, estimando os graus de mobilidade e de calcificação da valva e definindo a presença de doença subvalvar. A presença de doença subvalvar é especialmente importante, pois que indica a necessidade de, pelo menos, uma valvotomia mitral a tórax aberto e, freqüentemente, de uma troca valvar mitral.¹⁰ Além do mais, a presença de um trombo no átrio esquerdo pode ocasionalmente ser identificada. Assim, a decisão de fazer uma troca valvar mitral pode ser tomada, mesmo antes do cateterismo cardíaco.

A cirurgia ou a valvotomia percutânea para estenose mitral são geralmente indicadas em pacientes com estenose mitral de moderada a severa (área valvar menor do que 1,5 cm²) que apresentem sintomas de incapacidade significativos a despeito da terapêutica clínica. A estenose mitral deve ser vista como uma lesão progressiva que resultará numa incapacidade que aumentará. progressivamente, uma vez que o paciente se torne sintomático.

Uma hipertensão pulmonar de grau moderado a severo é uma indicação para a cirurgia da valva mitral a despeito dos sintomas do paciente. Embora a maior parte dos pacientes com hipertensão pulmonar seja marcadamente limitada pela dispnéia e pela fadiga, um paciente ocasional pode ser quase assintomático, a despeito da hipertrofia. ventricular direita e das outras evidências de uma pressão aumentada da artéria pulmonar. Tal hipertensão pulmonar pode ser revertida ou muito melhorada por uma cirurgia bem-sucedida. O prognóstico dos pacientes com hipertensão pulmonar severa tratados clinicamente é muito reservado. Um registro de Ward e Hancock enfatiza os benefícios da cirurgia e os custos da sua postergação. De 27 pacientes com hipertensão pulmonar severa que foram submetidos a uma cirurgia valvar mitral, 15 estavam vivos (14 nas classes I e II), cinco a seis anos mais tarde, enquanto de 21 pacientes tratados clinicamente, somente dois estavam vivos (ambos da classe IV), cinco a seis anos mais tarde. Quanto mais tempo os pacientes tinham estado sintomáticos, pior o prognóstico. Embora a hipertensão pulmonar aumente o risco da cirurgia, os avanços recentes no manuseio peri e pós-operatório têm diminuído esse risco, o que será discutido na seção sobre a cirurgia mais tarde nesse capítulo.

É freqüentemente difícil tomar uma decisão acerca da cirurgia em outros grupos de pacientes. De modo geral, os pacientes com sintomas leves que não interferem de modo significativo com as suas atividades podem ser acompanhados dentro de um programa clínico, a despeito das evidências de uma estenose mitral cerrada, desde que uma hipertensão pulmonar (resistência vascular pulmonar elevada) não esteja presente. A evolução da estenose mitral, embora progressiva, é suficientemente gradual, permitindo uma intervenção cirúrgica antes que uma séria deterioração ocorra. Os pacientes cujos estilos de vida envolvem uma atividade física intensa podem, no entanto, requerer uma cirurgia a despeito de uma situação assintomática durante as atividades ordinárias.

Alguns pacientes desenvolvem sintomas severos, embora, no cateterismo, apresentem uma estenose mitral classificada somente entre leve à moderada (área valvar mitral entre 1,2 e 1,6 cm²). Algumas causas podem explicar essa aparente discrepância. Alguns pacientes podem apresentar uma desordem psiquiátrica, tais como uma neurose de ansiedade ou um quadro depressivo, que contribua para os seus sintomas. Outros podem apresentar problemas médicos coexistentes, tais como uma doença pulmonar obstrutiva crônica, uma doença arterial coronária, uma miocardiopatia, uma doença valvar aórtica não-diagnosticada, uma anemia ou uma tireotoxicose. Os dados do cateterismo cardíaco devem ser cuidadosamente revistos quando parecer haver uma discrepância entre as queixas dos pacientes e o grau de estenose mitral. As medidas das pressões intravasculares, dos gases do sangue e do consumo de oxigênio são todas sujeitas a erros, como são os cálculos de débito cardíaco e da área valvar. No entanto, mesmo após uma revisão cuidadosa, uns poucos pacientes ainda apresentarão uma discrepância entre os sintomas e os sinais e os dados fisiológicos que não pode ser explicada por erros de técnicas ou pela presença de outras doenças. Em alguns desses pacientes, o débito cardíaco é alto ou está na faixa superior do normal, tanto durante o repouso, quanto durante o exercício, e a pressão atrial esquerda está, desse modo, suficientemente elevada, explicando os sintomas, a despeito de uma redução leve ou modesta de área da valva mitral. Em outros, uma taquicardia paroxística ou induzida pelo exercício pode ser um fator. Tais pacientes podem beneficiar-se da cirurgia. O grau de estenose mitral é somente um dos muitos fatores que determinam a pressão do átrio esquerdo; e a elevação dessa pressão, a causa primária dos sintomas.

As mesmas considerações gerais aplicam-se aos pacientes com predominância da regurgitação mitral, mas as decisões concernentes à cirurgia da valva mitral podem ser mais difíceis.^26,79 Isso é devido, em parte, à evolução clínica da regurgitação mitral reumática e, em parte, ao tipo de cirurgia necessária. Os sintomas dos pacientes são menos claramente correlacionados com a severidade da doença valvar do que na estenose mitral. O desenvolvimento gradual de um átrio esquerdo grande e complacente pode estar associado a uma pressão atrial esquerda relativamente baixa e com poucos sintomas pulmonares. Além disso, os pacientes podem restringir gradualmente suas atividades e perceber menos a dispnéia e a fadiga. O fato de que um procedimento a tórax aberto (troca de valva ou valvoplastia), com seus riscos maiores, seria necessário, é um outro fator a ser considerado.

Um paciente com regurgitação mitral e sintomas de moderados a severos, a despeito do tratamento clínico, deve ser avaliado quanto à indicação cirúrgica. Essa também seria a conduta no raro paciente que desenvolve poucos sintomas, mas que apresenta sinais de hipertensão pulmonar. Devem ser feitos estudos não-invasivos como a ecocardiografia e, possivelmente, um estudo da reserva sangüínea cardíaca. Esses estudos poderiam, geralmente, identificar os pacientes com regurgitação mitral somente de grau leve que não são candidatos a cirurgia e os pacientes com uma função ventricular esquerda comprometida que, provavelmente, não se beneficiariam da cirurgia. O cateterismo cardíaco seria necessário nos outros pacientes para confirmar o grau de regurgitação mitral, medir a severidade da hipertensão pulmonar e avaliar a presença ou a ausência de uma doença arterial coronária.

A decisão pode ser mais difícil em pacientes com poucos sintomas e pouca limitação de suas atividades, a despeito de um exame sugestivo da presença de um importante grau de regurgitação mitral. Esses pacientes podem ter restringido gradualmente as suas atividades, em períodos de anos, e não terem consciência de seus sintomas e de suas limitações. Uma história obtida de um membro da família ou um simples teste de esforço, tal como subir uma escada com o médico, podem tornar evidentes a natureza severa do problema, tanto para o paciente quanto para o médico. Os estudos não-invasivos são especialmente úteis em tais pacientes, que podem apresentar uma tendência de minimizar os seus sintomas e a sua incapacidade.

A função ventricular esquerda quando medida pela fração de ejeção é um fator crítico na indicação de cirurgia para um paciente com regurgitação mitral.^{2,43,44,118,194} Como já foi dito, unia fração de ejeção maior do que 0,4% tem sido associada a resultados reservados.^25,119,164 Não têm sido feitos estudos longitudinais de função ventricular esquerda em pacientes com regurgitação mitral. No entanto, seria aconselhável acompanhar os pacientes com regurgitação mitral moderada através da avaliação periódica da função ventricular esquerda e, talvez, considerar a possibilidade de uma intervenção cirúrgica caso a fração de ejeção comece a diminuir. Deve ser lembrado que a fração de ejeção tende a ser aumentada na presença de uma regurgitação mitral significativa e que uma fração de ejeção mesmo na faixa normal pode representar uma considerável disfunção ventricular esquerda. Necessita ser determinado o papel clínico das determinações seriadas das relações pressão-volume ventriculares esquerdos, bem como da de outros índices hemodinâmicos de função ventricular esquerda, no auxilio aos clínicos quanto à decisão de quanto encaminhar para cirurgia (ou valvotomia) pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos.

Doença da Valva Tricúspide

A estenose e a regurgitação tricúspides reumáticas nunca são encontradas como tesões isoladas; elas sempre coexistem com a doença valvar mitral. No passado, o reconhecimento dessas lesões era de pouca importância prática, pois que a sua presença não alterava a conduta médica das doenças valvares aórtica e mitral coexistentes. Desde o advento da cirurgia da valva mitral, no entanto, o diagnóstico da doença tricúspide tomou-se importante, pois a não-correlação da doença tricúspide pode resultar numa incapacidade continuada após a cirurgia corretiva da valva mitral. A doença tricúspide reumática não é rara, estando presente em cerca de 10 a 20% dos casos autopsiados de cardiopatia reumática.⁷ No entanto, a estenose tricúspide clinicamente aparente é achada em pouco menos de 5% dos pacientes com doença cardíaca reumática; a regurgitação tricúspide orgânica é igualmente incomum. A regurgitação tricúspide funcional, no entanto, é achada comumente em pacientes com hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita de qualquer causa.

Fisiopatologia, Aspectos Clínicos e Achados do Cateterismo na Estenose Tricúspide

A estenose tricúspide reumática pode ocorrer com estenose mitral ou com estenose mitral e aórtica combinadas, mas ela quase nunca ocorre na presença de regurgitação mitral pura ou de doença valvar aórtica isolada ou como uma lesão isolada. Isso ocorre em parte porque a regurgitação mitral pura e a doença valvar aórtica isolada só raramente têm uma origem reumática.

Fisiopatologia

A área normal da valva tricúspide é de cerca de 6 a 7 cm². Embora a área crítica da estenose tricúspide na qual os problemas hemodinâmicos ocorrem ainda não tenha sido bem estabelecida como o foi na estenose mitral, áreas valvares de 1,5 cm² ou menores parecem constituir uma estenose importante.^74,120 A tais níveis o débito cardíaco diminui e a pressão atrial direita aumenta. Não é surpreendente que graus menores de estenose tricúspide do que os da estenose mitral sejam associados a problemas hemodinâmicos; o fluxo através da valva tricúspide depende da pressão atrial direita passiva e da contração atrial direita, enquanto o fluxo através da valva mitral depende grandemente da contração ventricular direita. A importância da contração atrial direita em pacientes com estenose tricúspide tem sido sugerida pela observação de que pacientes em ritmo sinusal apresentam pressões atriais direitas menores e menos edema periférico do que os pacientes com fibrilação atrial.

Características Clínicas

Nenhum complexo sintomático particular é típico da estenose tricúspide. Tem sido sugerido que a estenose tricúspide pode proteger os pacientes com estenose mitral de eventos paroxísticos agudos, tais como o edema pulmonar, a dispnéia noturna paroxística ou a hemoptise episódica, mas tais sintomas não são, contudo, uma regra nos pacientes com estenose mitral, de modo que as suas ausências são de pouco auxílio diagnóstico.^7,161 A fadiga excessiva num paciente com estenose mitral e a escassez de outros sintomas sugeririam estenose tricúspide, particular em presença de ritmo sinusal.

A observação cuidadosa das veias do pescoço pode, geralmente, levar a um diagnóstico de estenose tricúspide. Se o ritmo sinusal estiver presente, uma onda a proeminente será encontrada, porque o átrio direito estará se contraindo contra uma resistência aumentada. Ondas a grandes podem ocorrer também em outras condições que causam uma resistência aumentada ao enchimento ventricular direito, tais como a estenose da valva pulmonar ou a hipertensão pulmonar. A segunda anormalidade característica do pulso venoso é o y descendente, lento. O y descendente é normalmente uma onda rápida, proeminente, negativa, resultante, principalmente, de uma rápida queda de pressão atrial direita com a abertura de valva tricúspide. Na presença de estenose tricúspide o y descendente é lento e menos proeminente.

A ausculta fornece as chaves mais específicas para o diagnóstico da estrutura tricúspide, embora o sopro possa ser difícil de distinguir do de estenose mitral coexistente.^121,126,161 Ele é geralmente mais intenso na borda esternal. inferior, mas pode irradiar-se para cima pela borda esternal ou para o ápice. A tonalidade pode ser muito mais alta do que a do som da estenose mitral, conseqüentemente, e devido ao seu começo precoce, ele pode ser confundido com os sopros da regurgitação aórtica ou pulmonar. Nos pacientes com fibrilação atrial, o sopro começa mais precocemente (0,05 a 0,08 segundo após A₂) do que o da estenose mitral.³² O sopro, principalmente pré-sistólico nos pacientes em ritmo sinusal, aumenta caracteristicamente de intensidade com a inspiração. Um sopro diastólico semelhante ao da estenose tricúspide pode aparecer secundariamente ao fluxo aumentado através de até mesmo uma valva tricúspide normal. Um tal fluxo ruflante ou sopro da estenose tricúspide funcional pode ser ouvido na presença da regurgitação tricúspide ou de um defeito do septo atrial. Em pacientes com estenose tricúspide, um estalido de abertura da valva tricúspide pode estar presente, mas o som é difícil de diferenciar do estalido de abertura da valva mitral. Uma outra chave para a presença de estenose tricúspide pode ser ausência de um ictus ventricular direito significativo no paciente com estenose mitral.

Eletrocardiograma, Radiografia do Tórax e Exame pelo Eco-Doppler

A evidência eletrocardiográfica. de aumento de átrio direito na ausência de hipertrofia ventricular direita sugere uma estenose tricúspide.^120,161 A radiografia do tórax revela uma dilatação atrial direita. De modo idêntico, se o aumento do átrio direito existe na ausência de uma hipertrofia do ventrículo direito ou de uma hipertensão pulmonar, a estenose tricúspide é uma possibilidade.^81,161

A estenose tricúspide reumática é provavelmente melhor reconhecida ecocardiograficamente.^74,151 OS folhetos, nessa condição, aparecem espessados, usualmente somente em suas margens. A retração pode também envolver as cordoalhas tendinosas. A fusão das margens dos folhetos resulta numa redução da área do orifício valvar, com o aspecto da "cúpula" diastólica também visto na estenose mitral (Figs. 18-3 e 18-4). Diferente do que ocorre na valva mitral, um aumento marcado da densidade do eco, sugestivo de fibrose ou calcificação marcadas, é raramente visto. A planimetria direita da área do orifício da valva tricúspide a partir de um plano de imagem do eixo curto, como o que pode ser obtido no caso da valva mitral, não é usualmente possível por causa da posição da valva tricúspide bem atrás do esterno. O exame pelo Doppler demonstra uma velocidade de fluxo aumentada durante a diástole em presença de uma estenose tricúspide significativa.⁹⁷ Essa velocidade (v) pode ser facilmente convertida em gradientes de pressão médio e máximo (M) pelo uso da equação do BernoulIi (M = 4 v²).^95,97 Em pacientes que estão sendo considerados para uma cirurgia da valva mitral, uma avaliação cuidadosa da valva tricúspide pelo eco-Doppler é importante, pois o achado de uma valva tricúspide normal torna uma pesquisa mais detalhada de um gradiente tricúspide na ocasião do cateterismo, desnecessária.

Cateterismo Cardíaco

A estenose tricúspide pode, geralmente, ser diagnosticada pelo cateterismo do coração direito.^120,126 Ainda assim, a menos que seja procurada na ocasião do estudo, ela muitas vezes pode passar despercebida. O diagnóstico dependerá da demonstração de um gradiente anormal através da valva tricúspide. Como um gradiente tricúspide significativo pode ser de somente 2 a 3 mmHg e, como ocorrem acentuadas flutuações das pressões atrial e ventricular direitas durante a respiração, são necessárias medidas simultâneas das pressões em ambas as câmaras para que se estabeleça o diagnóstico. Isso pode ser feito pelo uso de um cateter de dupla luz ou pelo uso de dois cateteres venosos. A área da valva tricúspide é calculada pela mesma fórmula usada para o cálculo da área da valva mitral, porém, usa-se uma constante empírica do espaço do orifício diferente para a valva tricúspide.⁸⁶ Usa-se menos a área calculada da valva tricúspide para avaliar o seu grau de estenose do que no caso da valva mitral. Por causa do pequeno gradiente de pressão através da valva tricúspide, o cálculo da área dessa valva é menos fidedigno do que o cálculo da área da valva mitral. Além disso, é difícil graduar as conseqüências clínicas de estenose tricúspide e, conseqüentemente, é difícil o relacionamento dos efeitos clínicos com a área valvar tricúspide.

O gradiente em repouso através da valva tricúspide normal é geralmente menor do que 1 mmHg e é sempre menor do que 2 mmHg. Um gradiente de 5 mmHg é consistente com uma estenose tricúspide severa. A variação respiratória dos gradientes pode ser muito marcada. Senders e cols. numa série de 10 pacientes, observaram um gradiente médio de 8,3 mmHg, na inspiração, e de somente 2,6 mmHg, na expiração.¹⁸⁸ Essa variação foi afetada primariamente pelas modificações físicas da pressão ventricular direita.

Fisiopatologia, Características Clínicas e Achados de Cateterismo na Regurgitação Tricúspide

A avaliação e o tratamento da regurgitação tricúspide é consideravelmente mais difícil do que o manuseio da estenose tricúspide, pois a regurgitação tricúspide funcional é comum, freqüentemente reversível e difícil de avaliar tanto antes quanto durante a cirurgia.

A regurgitação tricúspide reumática, como a estenose, é encontrada somente como uma parte da doença cardíaca reumática multivalvar. A regurgitação tricúspide orgânica isolada ocorre secundariamente à endocardite infecciosa, ao trauma, à síndrome carcinóide e a lesões congênitas. Mais comum da que qualquer uma dessas é a regurgitação tricúspide funcional que resulta de qualquer uma das formas de hipertensão pulmonar e de insuficiência ventricular direita.

Fisiopatologia

A regurgitação tricúspide resulta na ejeção sistólica de sangue para o átrio direito. A descendente x atrial direita é interrompida por uma onda v anormalmente precoce que é clinicamente aparente na pulsação das veias do pescoço.¹⁸⁸ A pressão média do átrio direito pode estar elevada, produzindo uma distensão das veias do pescoço. Como ocorre com a valva mitral, o grau de regurgitação depende das resistências relativas na artéria pulmonar e no átrio direito. Na ausência de hipertensão pulmonar, a resistência no circuito pulmonar é baixa e mesmo a ausência total de uma valva tricúspide não levará a uma regurgitação tricúspide severa. Isso foi demonstrado em pacientes que sofreram excisão da valva tricúspide devido a uma endocardite e que permaneceram bem, sem sintomas significativos, durante anos.¹⁷⁹ Contudo, na maior parte dos pacientes, a regurgitação tricúspide, seja orgânica ou funcional, é secundária a ou é acompanhada por doença cardíaca esquerda, hipertensão pulmonar e insuficiência ventricular direita. Nessas condições, a regurgitação tricúspide pode ser severa e muito pouco tolerada, porque o ventrículo direito ejetará, preferencialmente, para o átrio direito de baixa pressão. Quando as pressões médias do átrio direito começam a elevar-se, aparecem o edema e a ascite.¹⁹⁸

Características Clínicas

Pouco da história clínica é especificamente sugestivo de uma regurgitação tricúspide. Em pacientes com estenose mitral, pensa-se, de modo geral, que aqueles com regurgitação tricúspide (ou estenose tricúspide) podem apresentar mais fadiga e menos sintomas paroxísticos do que os pacientes sem essas lesões.^185,205

O diagnóstico pode, geralmente, ser confirmado no exame físico. Classicamente, uma tríade de achados anormais está presente: ondas v jugulares proeminentes, um fígado distendido e pulsátil e um sopro típico. Uma grande onda v está presente começando precocemente, obliterando o x descendente e seguida por uma y descendente grande e rápida. Tais ondas v podem ser obscurecidas quando as veias do pescoço estão marcadamente distendidas, embora a y descendente esteja usualmente preservada. Elas podem ser vistas somente no ângulo da mandíbula e na posição sentada ou quando elas causam movimentação dos lobos da orelha. O fígado é comumente distendido e pulsátil e deve-se prestar muita atenção para diferenciar a pulsação intrínseca dos movimentos transmitidos pelas contrações do coração. O sopro típico é holossistólico, localizado na borda esternal esquerda inferior e aumenta com a inspiração. Com uma acentuada dilatação ventricular direita, o sopro pode irradiar-se para a ponta e ser confundido com o da regurgitação mitral. A intensidade do sopro pode ser aumentada por outras manobras que aumentem o retorno venoso e o enchimento ventricular direito, tais como a elevação das pernas ou uma ligeira pressão sobre o fígado. No entanto, se o ventrículo direito estiver maximamente distendido, a intensidade do sopro pode não mostrar variações em respostas a essas manobras. Quando a regurgitação é severa, um sopro diastólico curto pode ser ouvido, como na regurgitação mitral. Embora um ou mais dos elementos dessa tríade possa estar ausente, o diagnóstico de uma regurgitação tricúspide severa é difícil de ser sustentado na ausência de ondas v jugulares.

Eletrocardiograma, Radiografia do Tórax e Exame Eco-Doppler

Como quase todos os pacientes com regurgitação tricúspide reumática têm fibrilação atrial, as ondas P não são úteis para o diagnóstico. Outras anormalidades do ECG refletem uma doença cardíaca esquerda ou uma hipertrofia ventricular direita e não são específicas. A radiografia do tórax pode mostrar um átrio direito dilatado. O exame pelo eco-Doppler pode ser muito útil para a confirmação da presença da regurgitação tricúspide e para a pesquisa da etiologia da lesão.^148,209 A regurgitação tricúspide pode ter uma origem funcional ou orgânica nessa condição. O envolvimento dos folhetos da valva tricúspide pelo processo reumático pode ser reconhecido pelo achado de um espessamento e do padrão típico da formação de uma cúpula na diástole.^95,122 Embora os graus de formação de cúpula ou de estenose decorrentes da fusão das comissuras possam ser mínimos, uma regurgitação significativa pode estar presente. Em contraste, os folhetos aparecem morfologicamente normais na regurgitação tricúspide funcional. Essa condição é, freqüentemente, associada com dilatação ventricular direita ou hipertensão pulmonar significativas. A presença de regurgitação tricúspide pode também ser inferida dos achados de um aumento do átrio direito e de uma dilatação da veia cava inferior. Em adição ao tamanho aumentado do ventrículo direito, a sobrecarga de volume sobre as cavidades resulta numa alteração da configuração do septo interventricular, desviando a sua posição para o ventrículo esquerdo. Isso resulta num ventrículo direito mais circular e num movimento paradoxal do septo durante a sístole.²³⁰ No Doppler pulsátil, a regurgitação tricúspide resulta no achado de um jato turbulento e de alta velocidade, superior aos folhetos tricúspide durante a sístole. Os estudos combinando o eco bidimensional e o Doppler pulsátil sugerem que essa técnica é muito sensível para a detecção da regurgitação tricúspide. A severidade da regurgitação tricúspide pode ser avaliada usando uma técnica de mapeamento pulsátil ou de fluxo colorido.²⁰⁹ Uma comparação da graduação da regurgitação tricúspide pelo Doppler pulsátil e pela angiografia tem demonstrado uma boa concordância entre essas duas técnicas.¹⁴⁸ No entanto, esse enfoque, como o da angiografia contrastada, é semiquantitativo. Uma avaliação volumétrica mais precisa, semelhante à usada para a valva mitral, pode também ser empregada.

Cateterismo Cardíaco

O diagnóstico da regurgitação tricúspide pode ser confirmado pelo cateterismo cardíaco através das anormalidades hemodinâmicas ou da angiografia ventricular direita.^49,50,96 Um padrão de "ventricularização" pode ser observado, no qual os contornos das pressões atrial e ventricular direitas são semelhantes. Na regurgitação tricúspide menos marcada, grandes ondas o e uma y descendente muito inclinada são vistas. Tais anormalidades podem ser acentuadas pela inspiração profunda. A angiografia ventricular direita não tem sido rotineiramente usada para o diagnóstico da regurgitação tricúspide porque se supõe que o cateter, ao passar pela valva tricúspide, possa causar uma regurgitação artificial. No entanto, com um posicionamento adequado do cateter, essa técnica é bastante segura e o grau de regurgitação tricúspide poderia ser graduado de um modo semelhante ao utilizado na regurgitação mitral.⁵⁰

O diagnóstico diferencial entre as regurgitações tricúspide funcional e orgânica pode, às vezes, ser difícil. Como já foi dito, o ecocardiograma pode, freqüentemente, distinguir uma valva reumática de uma dilatada. A presença no estudo da reserva sangüínea cardíaca de uma boa função ventricular direita em presença de uma regurgitação tricúspide severa sugere uma lesão orgânica, pois a regurgitação tricúspide funcional é freqüentemente associada a uma depressão severa de função ventricular direita.⁴⁴ O achado, durante o cateterismo cardíaco, de um gradiente diastólico através da valva tricúspide indica uma etiologia reumática. Pensa-se que uma regurgitação tricúspide severa, em presença de uma hipertensão pulmonar somente modesta, deve ser orgânica, mas alguns estudos têm mostrado pouca correlação entre o grau de hipertensão e a presença de doença valvar tricúspide funcional versus orgânica.^50,96,185 Uma melhora acentuada dos sinais de regurgitação tricúspide após o tratamento de insuficiência congestiva tem sido considerada como favorecendo uma etiologia funcional. Se a regurgitação tricúspide é evidente na ocasião da ecocardiografia e do cateterismo cardíaco, esse achado deve ser avaliado, na ocasião da cirurgia, pela inspeção direta da valva tricúspide e a correção cirúrgica feita, se indicada.³⁶

Conduta na Doença da Valva Tricúspide

É essencial que a estenose e a regurgitação tricúspides sejam reconhecidas antes da cirurgia. O não reconhecimento e correção de tais lesões podem resultar na persistência dos sintomas e sinais de insuficiência ventricular direita, a despeito de uma cirurgia da valva mitral satisfatória. Como isso requer a avaliação da valva tricúspide na ocasião da cirurgia, o cirurgião deve saber, pré-operatoriamente, que a doença tricúspide é provável. O achado de uma estenose tricúspide significativa é, geralmente, uma indicação para uma correção ou para uma troca de valva tricúspide. As decisões relativas ao manuseio cirúrgico da regurgitação tricúspide são freqüentemente mais difíceis. Caso haja uma regurgitação tricúspide orgânica severa (mais freqüentemente tanto regurgitação quanto estenose tricúspide), a correção ou a troca valvar é, geralmente, a conduta indicada. No entanto, se a regurgitação tricúspide parece ser funcional, o problema é mais difícil. Em alguns casos, a regurgitação poderá melhorar muito com o alívio da hipertensão pulmonar sem necessidade de uma cirurgia valvar tricúspide. Isso é mais provável de ocorrer caso a função ventricular direita esteja bem preservada. Em outras condições, nas quais haja uma depressão severa da função ventricular direita, a regurgitação tricúspide poderá persistir devido à insistência da insuficiência ventricular direita, a despeito de uma bem sucedida cirurgia da valva mitral. A função ventricular direita é melhor avaliada pela ecocardiografia e pelo estudo da reserva sangüínea cardíaca. Se uma valva dilatada, funcionalmente incompetente mas anatomicamente normal, for encontrada, a anuloplastia tricúspide, ou correção valvar tricúspide, pode ser indicada, em lugar da substituição da valva.

Considerações Cirúrgicas nas Doenças Valvares Mitral e Tricúspide

Estado Geral do Paciente no Pré-Operatório

Na preparação do paciente com doença valvar mitral ou tricúspide para a cirurgia, a atenção aos detalhes é essencial. Uma revisão cuidadosa de todos os órgãos dos sintomas é necessária para se atingir a condição pré-operatória ótima que é um pré-requisito para que se obtenham resultados cirúrgicos superiores. Em pacientes com doença avançada, a caquexia cardíaca com perda muscular é comum, particularmente em pacientes com regurgitação tricúspide, insuficiência cardíaca direita e baixo débito cardíaco. Esses pacientes que podem apresentar ascite acentuada, insuficiência hepática, alterações metabólicas e deficiências imunológicas, podem requerer uma internação hospitalar uma a três semanas antes da cirurgia para avaliação e tratamento da insuficiência cardíaca congestiva.^3,4,9,16 Uma melhora dramática a curto prazo é, freqüentemente, obtida com uma perda de peso que pode alcançar entre 4,5 e 9,0 kg. A hiperalimentação pré-operatória tem sido investigada em pacientes cardíacos caquéticos, mas os benefícios desse tratamento ainda não foram demonstrados.⁴ O tratamento médico intensivo freqüentemente melhora acentuadamente ou mesmo elimina a regurgitação tricúspide. Seria ideal que o cateterismo cardíaco fosse feito com o paciente em condições médicas ótimas e que essas condições pudessem ser mantidas até a cirurgia.

Uma alteração severa da função pulmonar não constitui, necessariamente, uma contra-indicação à cirurgia da valva mitral. A bronquite crônica com escarro purulento deve ser tratada de modo agressivo. A fisioterapia respiratória freqüentemente melhora a função pulmonar justo antes da cirurgia e encoraja a participação ativa do paciente na terapêutica pós-operatória. A correção cirúrgica da disfunção severa da valva mitral leva, geralmente, a uma melhora da função cardiorrespiratória do paciente o suficiente para permitir a recuperação pós-operatória, mesmo no paciente severamente limitado.⁴ Uma situação mais difícil é a do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica severa e doença valvar mitral entre leve e moderada. Nesses pacientes, a sobrevida cirúrgica pode ser conseguida, mas o alívio dos sintomas pulmonares é duvidoso.

A disfunção hepática nas doenças valvares mitral e tricúspide é atribuída geralmente a uma pressão atrial direita aumentada, embora um baixo débito cardíaco possa também ter a sua participação. Novamente, uma terapêutica médica intensiva leva, geralmente, a alguma melhora das anormalidades da função hepática. Atenção particular deve ser dedicada à possibilidade do desenvolvimento de coagulopatias perioperatórias nesses pacientes severamente doentes.

Nenhum órgão é mais importante na revisão pré-operatória dos sistemas do que os rins. As seqüelas da disfunção renal perioperatória são devastadoras.^2,5,238 A avaliação incluiria a medida da depuração da creatinina, a pesquisa de hemoglobinúria e de piúria e, caso uma disfunção renal entre moderada e severa esteja presente, uma pielografia endovenosa. É difícil prever quais os pacientes que desenvolverão um distúrbio renal no período perioperatório, mas a disfunção pré-operatória parece predispor a tal distúrbio.^5,238 A azotemia pré-renal é, usualmente, um componente da alteração renal associado com a doença da valva atrioventricular. Pode-se esperar alguma melhora da função renal no período pós-operatório se os benefícios hemodinâmicos esperados em decorrência da correção ou da troca da valva forem alcançados. Quando os pacientes estão sendo preparados para uma cirurgia da valva mitral, é importante que a azotemia pré-renal seja mantida em níveis moderados. O uso de diuréticos no período pré-operatório imediato pode ser útil para a eliminação de uma sobrecarga crônica de líquidos e para simplificar o manuseio respiratório no pós-operatório, mas a administração muito entusiástica de diuréticos pode levar a um aumento da azotemia pré-renal, a uma hipoperfusão dos rins no período perioperatório, a uma necrose tubular aguda no pós-operatório e a uma evolução fatal. Em nossa instituição, os diuréticos são, usualmente, suspensos dois dias antes da cirurgia, com base nessas razões. No período pré-operatório imediato, pulmões ligeiramente úmidos são preferíveis a rins excessivamente secos.

Antes de qualquer cirurgia na qual material protético entrará em contato com a corrente sangüínea, todas as fontes potenciais de infecção devem ser eliminadas. Em particular, um tratamento dentário adequado deve ser feito, com cobertura antibiótica, antes da cirurgia valvar. As infecções superficiais da pele devem ser tratadas e as infecções urinárias, controladas. O uso profilático de antibióticos é indicado como proteção contra infecções perioperatórias por estafilococos ou por estreptococos. Em pacientes com bronquite crônica, as culturas de escarro são usadas como orientação para uma terapêutica antibiótica adequada. Como alguns pacientes com hipertensão pulmonar morreram devido a uma sépsis pulmonar gram-negativa maciça após a troca valvar, nós, atualmente, fazemos adicionalmente, de rotina, uma cobertura para gram-negativos em pacientes com uma elevação moderada ou severa da pressão pulmonar.

Outros problemas médicos podem requerer alterações nas condutas pós-operatórias ou operatórias dos pacientes. Por exemplo, uma história de uma doença ulcerosa péptica necessitaria de uma confirmação pré-operatória de que a doença não está em atividade e indicaria fortemente um procedimento ou uma valva que não exigisse anticoagulação a longo prazo. Em pacientes com congestão hepática e anormalidades das provas de função hepática, um ultra-som. abdominal seria indicado para afastar a presença de cálculos biliares. As provas da função hepática geralmente pioram no pós-operatório e seria útil que se soubesse da existência de cálculos biliares no pré-operatório. Um prévio acidente vascular cerebral ou a presença de sintomas neurológicos sugestivos levariam a uma pesquisa de uma doença significativa da carótida. Tal doença pode colocar pesadas limitações às variações da pressão sangüínea no perioperatório ou indicar uma correção da artéria carotídea antes ou simultaneamente com a cirurgia cardíaca.

Escolha da Incisão e Avaliação Cardíaca

Pré-Circulação Extracorporea

A estenose mediana versátil com acesso a todas as quatro câmaras cardíacas tornou-se a incisão favorita em quase todos os procedimentos cardíacos. Depois que o pericárdio é aberto, o cirurgião tem a oportunidade de avaliar o coração e de confirmar ou refutar as suposições pré-operatórias. A inspeção do tamanho e do movimento do átrio esquerdo fornece informações acerca da magnitude da estenose ou da regurgitação mitral; a palpação gentil do átrio esquerdo pode sugerir a presença de um trombo não-suspeitado ou detectar um frêmito da regurgitação mitral. De modo semelhante, os tamanhos e os movimentos do átrio e do ventrículo direitos podem indicar uma insuficiência ventricular direita com ou sem regurgitação tricúspide. Um aumento desproporcional do átrio direito, ou seja, sem um aumento ventricular comparável, é característico da estenose valvar tricúspide.

Num paciente em que existe uma probabilidade entre leve e moderada da presença de um trombo atrial esquerdo, toda manipulação do átrio esquerdo deve ser evitada, se possível. Num paciente com fibrilação atrial que necessite de uma dissecção em volta do átrio esquerdo, tal como numa reoperação, essa dissecção só deve ser efetuada depois que o paciente estiver com circulação extracorpórea. Caso haja uma suspeita real de um trombo, o paciente é colocado em circulação extracorpórea e resfriado sistemicamente com bomba, e localmente com uma irrigação de Ringer lactato a 4ºC e o átrio esquerdo não deve ser manipulado até que a ejeção ventricular esquerda tenha cessado.

A avaliação digital da regurgitação tricúspide antes da circulação estracorpórea permanece como um procedimento padrão dessa instituição. Pode-se, desse modo, avaliar a anatomia da valva tricúspide, detectar a estenose tricúspide mais precisamente do que no cateterismo e avaliar o grau de regurgitação tricúspide. Tem sido estabelecido por vários autores que essa avaliação intra-operatória ocorre em condições altamente artificiais e que a correção da valva tricúspide deve ser baseada nos dados pré-operatórios (história, exame físico e dados do cateterismo) e não na avaliação digital na ocasião da cirurgia.^36,92,127 Nós acreditamos, no entanto, que os achados cirúrgicos têm uma importância igual à dos dados pré-operatórios na tomada dessa decisão.

Conduta Cirúrgica na Doença de Valva Mitral

Comissurotomia Mitral Fechada

À medida que a circulação extracorpórea e os procedimentos cirúrgicos valvares mitrais com coração aberto se tomaram cada vez mais seguros, a comissurotomia mitral fechada feita sem circulação extracorpórca tornou-se em grande parte histórica. Ela se tornou um procedimento cirúrgico viável no final dos anos 40, após os trabalhos pioneiros de Harkin, Bailey e Brock. As lâminas ou dilatadores transatriais foram subseqüentemente introduzidos e o dilatador transventricular foi desenvolvido no final dos anos 50.¹⁴ A técnica usada nesse hospital é semelhante à descrita por Austen e Wooler, em 1960¹⁴ (Fig. 18-7). Se pelo exame digital o paciente apresenta uma estenose mitral predominante, com mínima ou nenhuma calcificação valvar, e se a chance de embolização parece ser mínima, a dilatação transventricular da valva é feita. Se existe uma extensa estenose subvalvar, será necessária uma valvoplastia a coração aberto ou uma troca valvar. Na revisão da experiência do Massachusetts General Hospital⁹⁰ de 1963 a 1968, 16% dos pacientes necessitaram do uso da circulação extracorpórea na ocasião da tentativa de um procedimento fechado. A maior parte dos pacientes requer um procedimento a coração aberto devido à presença de um trombo atrial esquerdo;²²⁸ alguns pacientes requerem um procedimento aberto e troca valvar devido à incapacidade de se aliviar adequadamente a estenose mitral ou devido à criação de um grau inaceitável de regurgitação mitral.

O sucesso com a comissurotomia mitral fechada requer um cirurgião experimentado. A partir do momento em que a circulação extracorpórea e os procedimentos a coração aberto envolvendo a valva mitral tornaram-se cada vez mais seguros, essa cirurgia foi restringida, nessa instituição, a um número pequeno de pacientes cuja doença é considerada ótima. Devido ao número limitado de comissurotomias fechadas sendo, atualmente, realizadas nessa e em outras instituições, é muito difícil que os cirurgiões em treinamento tomem-se adeptos deste tipo de cirurgia. Desse modo, o número de cirurgiões com experiência em comissurotomia mitral fechada está-se tornando, cada vez mais, uma fração menor do número de cirurgiões que operam a valva mitral. Em sociedade nas quais as condições econômicas determinem o uso restrito de circulação extracorpórea, a comissurotomia mitral fechada continua a representar um papel importante no tratamento da valvopatia mitral.

A mortalidade cirúrgica da valvotomia mitral fechada feita sem circulação extracorpórea é de aproximadamente 1 a 2% com uma incidência tromboembólica precoce semelhante. Ultimamente, a reoperação devido à reestenose ou à regurgitação mitral têm-se situado na faixa de 32 a 53%, o que representa uma incidência muito maior do que a da comissurotomia mitral aberta. A taxa de sobrevida aos cinco e aos 10 anos após a comissurotomia, fechada é de aproximadamente 92 a 80% respectivamente.^55,186,207

Nos anos recentes, temos, ocasionalmente, feito a comissurotomia mitral utilizando a circulação extracorpórea e o dilatador transventricular. A vantagem maior, em comparação com o processo fechado sem circulação extracorpórea, e a redução nas incidências de complicações tromboembólicas e hemorragias sérias decorrentes de uma incisão da parede atrial esquerda. A taxa de recorrência de estenose mitral com esse procedimento é, no entanto, mais alta do que a associada com a comissurotomia mitral aberta.

Valvotomia Percutânea por Balão

A valvotomia mitral percutânea, com entrada pela femoral, usando um cateter com um balão insuflável dilatador tem sido usada, recentemente, como uma alternativa à comissurotomia mitral cirúrgica.^111,158,159 Esse procedimento é feito no laboratório de cateterismo, percutaneamente e sem anestesia geral. As indicações para a valvotomia mitral percutânea são idênticas às para os pacientes que se submetem a valvotomia mitral cirúrgica fechada e incluem a predominância da estenose sem calcificação significativa dos folhetos, encurtamentos das cordoalhas ou regurgitação mitral significativa.^90,158 Em pacientes nos quais a correção cirúrgica é impedida por condições não-cardíacas associadas, incluindo a insuficiência renal, a doença pulmonar ou a doença hepática, a valvotomia percutânea pode ser uma opção viável. Os resultados a curto prazo são promissores, com um aumento da área da valva mitral, um decréscimo significativo do gradiente mitral e uma baixa mortalidade.¹⁵⁸ No acompanhamento seqüencial. durante um ano dos pacientes submetidos a valvotomia mitral percutânea aos quais um bom resultado inicial foi obtido sem calcificação ou espessamento valvares associados, a reestenose não ocorreu. São necessários estudos para avaliar os resultados a longo prazo da valvotomia por balão. Espera-se que eles acompanhem os da valvotomia mitral fechada cirúrgica.

A valvotomia percutânea por balão é discutida detalhadamente no Capítulo 26.

Procedimentos Mitrais a Coração Aberto

COMISSUROTOMIA MITRAL ABERTA. Os procedimentos mitrais abertos têm sido utilizados com freqüência crescente no tratamento da doença de valva mitral. A técnica aberta vem ganhando popularidade devido ao melhor controle da valvotomia durante o procedimento. Pela utilização da circulação extracorpórea, as incidências de embolização periférica e das hemorragias serias, associadas com a valvotomia fechada, diminuíram. A comissurotomia mitral aberta é facilmente conseguida pela definição das comissuras, através da tração do folheto anterior, seguida pela comissurotomia a, aproximadamente, 1 mm do anel mitral. Quando a comissurotomia isoladamente não restaura a função valvar, as técnicas de valvoplastia podem ser empregadas. O uso da comissurotomia aberta para a estenose mitral tem levado, em algumas séries, a resultados notáveis.^{27,128,203,222} A mortalidade cirúrgica nessas séries é, geralmente, de 1 a 2%, com uma incidência muito baixa de reestenose que exija uma reoperação. Em duas grandes séries, nenhum paciente necessitou de reoperação devido à reestenose, embora outros relatam incidências de reoperação de aproximadamente 15% aos 10 anos, devido a uma deterioração funcional da valva.^107,128 A incidência de embolização associada com a comissurotomia aberta é de aproximadamente 3% aos 10 anos. As taxas de sobrevida aos cinco e 10 anos para os pacientes que se submeteram a comissurotomia mitral aberta são de aproximadamente 93% e 85%.^94,107,128

VALVOPLASTIA MITRAL ABERTA. Carpentier desenvolveu algumas técnicas para reconstruir as valvas mitrais incompetentes com ou sem comissurotomia. associada. As indicações atuais expandiram-se para incluir todos os casos de doença valvar não-calcificada e baseiam-se nas lesões mitrais e não na idade, causa da doença ou condições do paciente.⁴⁶ As doenças valvares degenerativas (mixomatosas) são indicações excelentes para a valvoplastia como são as valvas afetadas por doença reumática. É claro que a extensa destruição do folheto decorrente da febre reumática não poderia ser corrigida; no entanto, um número maior de pacientes tem se apresentado com insuficiência valvar mitral decorrente de uma causa degenerativa e essas condições são, freqüentemente, passíveis de correção. As técnicas de valvoplastia mitral, como delineadas por Carpentier, consistem principalmente do encurtamento ou do alongamento da cordoalha, da ressecção retangular de segmento do folheto mitral e da transposição da cordoalha. Em quase todos os casos essas técnicas são combinadas com a anuloplastia usando anel protético⁴⁷ (Figs. 18-8 e 18-9).

A mortalidade cirúrgica associada à valvoplastia é de aproximadamente 4% com uma baixa incidência de tromboembolismo precoce. A reoperação devido a disfunção valvar recorrente ou persistente está na faixa de 2 a 10%, com incidências tromboembólicas tardias de 0,4 a 0,6/paciente-ano. As sobrevidas aos cinco e aos 10 anos após a valvoplastia mitral aberta são de aproximadamente 88% e 82%, respectivamente.^47,173,204

TROCA DA VALVA MITRAL. A troca da valva mitral tornou-se possível devido ao desenvolvimento da circulação extracorpórea nos anos 50 é à introdução que marcou o início de uma era, em 1961, por Starr e Edwards, da prótese valvar em forma de uma bola numa caixa rígida. Uma grande variedade de valvas foi subseqüentemente desenvolvida para uso na posição mitral, incluindo numerosas modificações da valva em bola, da valva em disco e bioprótese. O entusiasmo inicial pelo uso da valva suína na posição mitral tem diminuído, pois a degeneração valvar é maior na posição mitral do que na posição aórtica. Nos pacientes acima dos 65 anos de idade ou naqueles em que a anticoagulação é contra-indicada, uma bioprótese suína (Carpentier/Edwards ou Hancock) é o substituto valvar de escolha. Em contraste, nos pacientes com menos de 65 anos de idade, uma bioprótese mecânica é geralmente a indicada. Entre as mecânicas, a de Starr-Edwards 6.120 tem uma excelente durabilidade, mas é prejudicada por uma incidência de embolização de aproximadamente 4,8 e 6,41100 pacientes-ano e um perfil relativamente alto.^157,205 A protése Medtronic-Hall oferece uma incidência de embolização ligeiramente menor e também um perfil ligeiramente mais baixo.¹⁸ Pela utilização de uma valva de dois folhetos a prótese St. Jude Medical atinge os mais altos fluxos com a, menor resistência e o menor perfil, tomando essa a valva de escolha para os pacientes pediátricos e para os adultos com um pequeno anel mitral. A taxa de tromboembolismo da prótese St. Jude Medical é também pouco menor do que a da valva de Starr-Edwards. Como ocorre com todos as próteses mecânicas, a anticoagulação com warfarina é ainda necessária.^12,66 A incidência de embolização é agravada pelo grau de aumento do átrio esquerdo; aqueles operados mais tardiamente no curso evolutivo da doença apresentam uma incidência mais elevada de tromboembolismo, independentemente da prótese. Os substitutos da valva cardíaca são discutidos mais extensamente no Capítulo 23.

A infecção é uma complicação temida da substituição da valva mitral, e os antibióticos pré-operatórios são sempre usados. A incidência de endocardite parece ser quase igual para as próteses tissulares e mecânicas. As valvas mecânicas têm uma incidência plana de infecção em relação ao tempo, enquanto a endocardite da valva suína tende a aumentar com o tempo, devido a alterações anatômicas associadas com a degeneração tissular. Para uma discussão mais completa da endocardite das valvas protéticas, ver o Capítulo 24.

Os avanços mais recentes na substituição da valva mitral vieram de uma retomada da técnica por Lillehei de preservar o folheto posterior, suas cordoalhas e músculos papilares.¹³⁸ A preservação do folheto posterior e do mecanismo subvalvar não interfere com o funcionamento adequado da prótese. Os pacientes com incompetência mitral e função ventricular esquerda deprimida beneficiam-se mais dessa técnica do que os pacientes com estenose mitral, pura. A preservação do mecanismo mitral durante a troca da valva mitral tem levado a uma melhor função ventricular esquerda pós-operatória e a uma menor mortalidade.^{28,103,144,218}

Em grandes séries, a mortalidade operatória na substituição da valva mitral varia de 3 a 10%, com uma sobrevida aos cinco anos de aproximadamente 75%.^{16,106,124,134,184} Das mortes tardias, 50% são devidas à insuficiência cardíaca, e 20% a complicações tardias da prótese (tromboembolização, trombose, degeneração ou infecção).²¹⁶ Numa série de pacientes mais jovens, com menos de 40 anos de idade, a sobrevida aos cinco anos foi de 97% daqueles que sobreviveram a substituição da valva mitral.¹¹² Novamente, a fonte primária dessas altas morbidade e mortalidade aparentemente não é a presença da prótese, mas, sim, a imposição das doenças cardíaca e pulmonar crônicas.

Manuseio Cirúrgico da Doença Valvar Tricúspide

No início do desenvolvimento da cirurgia valvar, tornou-se aparente que a regurgitação tricúspide funcional poderia ser dramaticamente melhorada pela correção das lesões localizadas no lado esquerdo do coração. Realmente, a regurgitação funcional entre leve e moderada poderia desaparecer na mesa cirúrgica se a troca da valva mitral levasse a uma melhora da hipertensão pulmonar e diminuísse a dilatação do coração direito. Braurtwald, Ross e Morrow demonstraram, de modo convincente em 1967, que a regurgitação tricúspide leve melhorava, geralmente, com o tempo transcorrido após uma troca isolada da valva mitral.³⁶ A insuficiência ventricular direita é intimamente correlacionada com a elevação da pressão arterial pulmonar,⁹³ e a fração de ejeção ventricular direita pode ser restaurada ao normal por um decréscimo da pressão arterial pulmonar. Um tal decréscimo é esperado após a substituição da valva mitral. A resistência vascular pulmonar pode ser manipulada farmacologicamente no período pós-operatório precoce, enquanto se aguarda o decréscimo gradual de resistência pulmonar que ocorre após a substituição da valva mitral.

As técnicas de anuloplastia da valva tricúspide foram refinadas durante a última década, representando um maior avanço no tratamento da regurgitação tricúspide funcional. A anuloplastia é preferida à troca da valva tricúspide porque as próteses disponíveis não funcionam tão bem no coração direito de baixa pressão e, também, porque a incidência da endocardite é muito mais alta com a substituição valvar. O efeito protetor dos pulmões na filtração das bactérias está ausente no caso da valvas cardíacas direitas e a endocardite leva a uma mortalidade significativa. A anuloplastia de Wooler (Fig. 18-10 A), que consiste de uma ou três suturas que reduzem a área do anel tricúspide, tem produzido resultados variáveis.^33,127,166 A regurgitação residual após essa anuloplastia é muito alta, atingindo valores de 40% em algumas séries. Esse fato levou muitos cirurgiões a recomendarem a troca da valva tricúspide nas regurgitações funcionais severas.^127,166 No entanto, as estruturas das valvas protéticas iniciais eram muito pouco adequadas para o coração direito devido às suas características de gradientes de pressão muito baixos e à propensão para o desenvolvimento de trombos nessa posição.^114,189 Técnicas mais novas de correção do anel têm apresentado um sucesso muito maior. Essas técnicas envolvem o suporte do anel tricúspide ao longo de todo o comprimento dos folhetos anterior e posterior. Pelo encurtamento do anel ao longo desses folhetos, a função normal pode, usualmente, ser restaurada, um resultado que não é possível com a anuloplastia de Wooler. Carpentier desenvolveu um anel de aço inoxidável coberto por um tecido que reproduz a configuração do orifício tricúspide (Fig. 18-10 C). O tamanho do anel é escolhido de acordo com o tamanho do folheto anterior e quando o anel (na realidade um anel que é aberto na área do nódulo atrioventricular) é costurado em seu lugar, os folhetos anteriores e posteriores são encurtados para se adaptarem à área do folheto anterior.⁴⁷ De Vega desenvolveu uma técnica de anuloplastia que encurta o anel adjacente aos folhetos anteriores e posteriores e emprega uma sutura semelhante ao alinhamento usado por um costureiro (Fig. 18-10 B). Quando a sutura é amarrada, o anel ao longo dos folhetos anterior e posterior é encurtado e o tamanho do anel é reduzido. De novo, resultados excelentes têm sido obtidos.^67,92,100

A substituição da valva tricúspide é indicada quando os folhetos tricúspides estão severamente lesados por doença reumática e nos casos de regurgitação tricúspide funcional severa que não podem ser corrigidos por uma anuloplastia. Caso a troca seja necessária, o enxerto heterólogo suíno é uma boa escolha, pois ele oferece uma valva de baixa impedância e de fluxo central que parece bem adequada para a posição tricúspide. No entanto, se o paciente necessitar anticoagulação plena com warfarina para as próteses valvares mecânicas nas posições mitral e/ou aórtica, nós, freqüentemente, preferimos implantar uma valva St. Jude Medical. Durante a substituição da valva tricúspide devem ser tomados cuidados para que a costura da valva seja feita no folheto septal e não no anel abaixo do folheto septal, para evitar um bloqueio cardíaco completo. De modo geral, não usamos um cateter de Swan-Ganz após a troca da valva tricúspide, pois é preferível evitar a passagem de cateteres através da valva. Também preferimos evitar o uso de eletrodo de marcapasso transvenoso nesses pacientes, usando cabos epicárdicos de marcapasso permanente, caso um bloqueio cardíaco ocorra ao término do procedimento cirúrgico.

Fatores que Influenciam os Resultados Cirúrgicos

Maior Risco com Maiores Graus de Insuficiência Cardíaca Pré-Operatória

Em pacientes que se submetem à cirurgia da valva mitral por causa de sintomas mínimos (classes funcionais I ou II da NYHA), a mortalidade cirúrgica é mínima e a sobrevida tardia é excelente, com uma estatística de sobrevida de quase 100% aos nove anos.^16,51 Com uma alteração mais severa da função cardíaca, a mortalidade cirúrgica aumenta dramaticamente. Temos detectado uma mortalidade cirúrgica de 3% após a troca da valva mitral, em pacientes na classe III, em comparação com uma mortalidade de 30% nos pacientes na classe IV5. A dilatação da cavidade, estimada por uma relação cardiotorácica aumentada, pelo tamanho do átrio esquerdo ou por estudos com radionuclídeos, tem sido associada a uma mortalidade cirúrgica mais elevada, como o tem sido uma pressão diastólica final ventricular esquerda elevada e um índice cardíaco menor que 21/min/m².^{17,30,43,51,106,194,211,235} A pressão arterial pulmonar elevada e a hipertrofia ventricular direita quando evidenciadas pelo ECG têm sido, de modo semelhante, correlacionadas com uma mortalidade cirúrgica aumentada.^51,205

Uma sobrevida a longo prazo reservada tem sido correlacionada com uma alteração funcional severa (classe funcional IV da NYHA), uma pressão diastólica final do ventrículo esquerdo elevada (maior do que 12 mmHg), um baixo índice cardíaco (menor do que 21/min/m²), um aumento acentuado do átrio esquerdo, uma fração de ejeção diminuída e um volume sistólico final diminuído.^{17,51,164,194} A troca da valva mitral em pacientes com regurgitação mitral leva a um aumento na pós-carga sistólica do ventrículo esquerdo para a ejeção do sangue por causa da remoção do trajeto de baixa impedância. Isso leva freqüentemente a um decréscimo pós-operatório da fração de ejeção, particularmente em pacientes que, pré-operatoriamente, apresentavam volumes sistólicos finais elevados. Isso é surpreendente, pois que a dilatação progressiva da cavidade no estado pré-operatório representa uma descompensação cardíaca correlacionada com a quantidade de fibrose miocárdica presente nas amostras de miocárdio obtidas na ocasião da troca valvar.²¹¹ Na realidade, em pacientes com acentuada dilatação da cavidade e volumes sistólicos finais elevados, a função ventricular esquerda pode piorar progressivamente após a troca da valva mitral.¹⁹⁴ Ainda não foi completamente avaliado se a preservação do aparelho mitral na ocasião da troca valvar poderá diminuir a mortalidade nesse grupo de pacientes de alto risco. A alta mortalidade dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada, tanto em relação à mortalidade hospitalar, quanto em relação à morte tardia, focaliza a atenção na questão fundamental do tempo adequado da intervenção cirúrgica em pacientes com doença valvar mitral. Gostaríamos de trocar a valva mitral desses pacientes justo antes da descompensação ventricular, mas não depois de sua ocorrência.

A sugestão de que a dilatação da cavidade com uma fração de ejeção diminuída associa-se a uma descompensação ventricular esquerda progressiva após a troca da valva mitral levantou a possibilidade de que haja um subgrupo de pacientes cuja descompensação ventricular esteja tão avançada que a troca valvar mitral, devido a uma regurgitação pura, seja contra-indicada. Infelizmente, o prognóstico desse grupo de pacientes apresenta uma propensão a ser sombrio, tanto com o tratamento médico, quanto com o tratamento cirúrgico, e as características desse subgrupo ainda não foram claramente definidas. Por isso, não recusamos a troca valvar mitral aos pacientes com descompensação ventricular esquerda severa, mas, por outro lado, os prevenimos de que as suas chances de uma melhora funcional significativa são, em realidade, pequenas.

Algumas séries têm registrado mortalidades cirúrgicas e tardias muito mais altas em pacientes com regurgitação mitral pura, em compensação com os pacientes que apresentam estenose mitral.^9,51 Não se sabe se esse risco ocorre porque a regurgitação mitral é bem tolerada até que a doença ventricular esquerda se desenvolva ou porque entre os pacientes operados foram incluídos alguns nos quais a regurgitação mitral era uma manifestação secundária de uma endocardiopatia e não uma doença primária.

Risco Cirúrgico e Hipertensão Pulmonar

A hipertensão pulmonar representa um problema interessante em relação à intervenção cirúrgica em pacientes com doença valvar mitral. Como já foi discutido, uma hipertensão pulmonar é, usualmente, pelo menos parcialmente reversível após a correção cirúrgica da doença valvar mitral. Os pacientes com uma resistência vascular elevada apresentam uma mortalidade cirúrgica de 20% contra uma mortalidade de 7% nos pacientes com uma baixa resistência pré-operatória; a resistência vascular pulmonar têm, no entanto, menos influência sobre a sobrevida tardia.^117,138 A insuficiência cardíaca direita no período pós-operatório inicial é um problema maior, mas com o uso de vasodilatadores pulmonares temos observado que a intervenção cirúrgica em pacientes com severa hipertensão pulmonar tem-se tornado menos perigosa do que o era previamente.

Doença Valvar Associada e Resultados Cirúrgicos

Se a troca valvar aórtica tem de ser combinada à troca da valva mitral, a mortalidade, cirúrgica e tardia, será ligeiramente menor do que o dobro da relacionada com a troca isolada de uma única valva, embora registros recentes venham demonstrando uma queda encorajadora da mortalidade (perioperatória) hospitalar.^117,138 De modo semelhante, a adição da troca ou correção da valva tricúspide causa um aumento significativo do risco de mortalidade precoce ou tardia.^14,189 A troca de três valvas aumenta ainda a mortalidade, embora resultados a longo prazo satisfatórios possam ser conseguidos em pacientes selecionados.²⁰⁸ Mais uma vez, a insuficiência cardíaca em cada um dos subgrupos precedentes leva a resultados cirúrgicos comprometidos. Isso é claramente demonstrado pelos resultados de uma série, obtidos após uma troca valvar tríplice: houve uma sobrevida aos três anos de 30% nos pacientes classe funcional IV da NYHA, comparada com uma sobrevida aos cinco anos de 62% nos pacientes classe funcional III da NYHA.²⁰⁸

Doença Arterial Coronária Associada e Resultados Cirúrgicos

A doença arterial coronária é freqüentemente um fator de complicação nos pacientes com doença valvar mitral. Vinte por cento dos pacientes de uma série de nossa instituição tinham doença arterial coronária documentada por angiografia pré-operatória.⁵¹ Nessa série de pacientes, as mortalidades cirúrgicas e tardia não aumentaram nos pacientes nos quais a doença arterial coronária foi tratada por enxerto venoso por ocasião da cirurgia da valva mitral e outros relataram semelhantes bons resultados.¹³³ As mortalidades precoce e tardia foram, no entanto, aumentadas por um fator maior do que três naqueles pacientes nos quais a doença arterial coronária coincidente não foi tratada na ocasião da cirurgia valvar. Essa observação sugere fortemente que a revascularização deve ser feita, na ocasião da troca valvar, em presença de doença arterial coronária significativa e que a angiografia coronária deve ser feita, de rotina, em pacientes que apresentem risco de doença arterial coronária. Numa série recente de pacientes que se submeteram a cirurgia valvar mitral reumática combinada com ponte arterial coronária, a mortalidade hospitalar for de 2,3%.¹⁴⁶ Os sintomas da doença arterial coronária são freqüentemente mascarados pelos sintomas valvares e, em geral, a angiografia coronária é feita em nossa instituição em mulheres acima dos 50 anos de idade e em homens acima dos 40 anos, antes da cirurgia valvar mitral.

Outros Fatores que Influenciam os Resultados Cirúrgicos

A escolha da valva protética adequada e as incidências comparativas da mortalidade e do tromboembolismo são discutidas no Capítulo 23. A incidência de extravasamentos paravalvares em nossos pacientes tem sido reduzida a menos que 1% com o uso de um reforço de Teflon que deve ser colocado nos tecidos tênues. Cirurgia cardíaca prévia tem sido associada com mortalidades hospitar e tardia aumentadas, mas essa não tem sido nossa experiência. As melhorias das técnicas cirúrgicas e do método de proteção do miocárdio durante a cirurgia têm levado a redução gradual da mortalidade operatória em muitos centros, de tal modo que a mortalidade atual da troca da valva mitral está entre 2 e 5%.^124,146

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