Capítulo 38 - Fraturas Expostas - Princípios de Tratamento

Júlio César Boynard Santiago

I. Introdução.

A fratura exposta ocorre quando uma extremidade óssea passa para o lado externo da pele, constituindo uma lesão que provoca diferentes intensidades de danos aos tecidos moles.

Inicialmente, quatro fatores essenciais devem ser reconhecidos, servindo como orientação no tratamento:

A. Trinta por cento dos pacientes com fraturas expostas são politraumatizados. Um politraumatizado tem dois ou mais sistemas lesados: cabeça, tórax, abdômen, pelve, extremidades etc.

Insuficiência respiratória e cardíaca, trauma craniano e medular, lesões arteriais e fraturas (incluindo as expostas) são, pela ordem, relacionados quanto à gravidade, colocando em risco a vida do paciente. Uma equipe médica comandada por um cirurgião experiente em trauma, composta por especilistas de diversas áreas, torna-se necessária para o perfeito atendimento ao paciente. Outra participação importante é a do anestesiologista, o qual deve ter profundo conhecimento da fisiopatologia do trauma e experiência para manter um paciente durante o longo período requerido para os procedimentos de emergência.

Sempre que o paciente está sob anestesia para tratar uma lesão cervical, torácica ou abdominal, a fratura exposta pode ser tratada simultaneamente pelo ortopedista.

Assim, nunca devemos nos preocupar apenas com o quadro da fratura exposta — esta pode aguardar até oito horas para seu tratamento. Devemos, sim, sempre identificar inicialmente as situações que colocam em risco a vida do paciente e resolvê-las (traumas torácicos, hemoperitônio, trauma craniano etc.).

B. Outro fator essencial são os vários graus de lesão dos tecidos moles, e da gravidade do envolvimento ósseo. A classificação das fraturas expostas é baseada na extensão das lesões das partes moles e ósseas, além da gravidade do trauma, que são fatores importantes para determinar o início do tratamento, os parâmetros a serem seguidos e o curso dos eventos subseqüentes. Permitem também, quase sempre, um eventual prognóstico do caso.

C. Uma fratura exposta é considerada uma ferida contaminada. Estudos mostram uma incidência de 60-70% de crescimento bacteriano em fraturas expostas por ocasião da entrada do paciente no hospital.

Uma fratura exposta exige tratamento de emergência. Por ser considerada uma ferida contaminada, se não tratada após um período de seis horas, ela se transformará em ferida infectada.

II. Classificação das fraturas expostas.

As fraturas expostas são classificadas de acordo com o mecanismo de lesão, comprometimento dos tecidos moles e grau de acometimento ósseo.

Tipo I — Ferida puntiforme, de 1 cm ou menos de diâmetro, e relativamente limpa. Comumente é provocada por uma espícula óssea que perfura a pele de dentro para fora, sem contusão muscular ou outro envolvimento de tecidos moles e sem componente de esmagamento. A fratura é usualmente transversa ou oblíqua curta, com mínimo grau de cominuição (fragmentação).

Tipo II — Laceração maior que 1 cm, sem lesão extensa das partes moles ou avulsão; grau mínimo de esmagamento; usualmente é simples, transversa ou oblíqua curta, com cominuição mínima.

Tipo III — Lesão extensa dos tecidos moles, incluindo músculo, pele e estruturas neurovasculares. É sempre acompanhada por um mecanismo de alta velocidade ou grave esmagamento. Neste tipo, algumas situações especiais se incluem:

O tipo da fratura exposta influencia consideravelmente o plano de tratamento e a evolução dos eventos, além do prognóstico para a lesão.

III. Princípios gerais de tratamento

  1. Todas as fraturas expostas devem ser tratadas como emergência.



  2. Afastar lesões associadas.



  3. Antibioticoterapia e irrigação apropriados.



  4. Estabilização da fratura.



  5. Fechamento da ferida.



  6. Enxerto ósseo esponjoso precoce.



  7. Reabilitação da extremidade envolvida.

  8. Reabilitação global do paciente.



Os três objetivos primários no tratamento das fraturas expostas visam a prevenir a infecção, obter consolidação da fratura e restaurar a função normal da extremidade lesada. Tecidos desvitalizados proporcionam excelente meio de cultura para o crescimento bacteriano.

Cerca de 90% das lesões ósseas com exposição são causados por acidentes que envolvem veículos, incluindo as motocicletas; 30% dos pacientes com fratura exposta apresentam ainda outras lesões associadas. A administração de antibióticos deve ser iniciada imediatamente após avaliação geral do paciente. O antibiótico de escolha, no momento, é a cefalotina, 2 g, endovenosa, seguida durante três dias por 1-2 g EV, a cada quatro a seis horas.

A cefalotina é ativa contra todas as bactérias gram-positivas e muitas gram-negativas, exceto as Pseudomonas.

Nos casos envolvendo feridas contaminadas por terra, devemos acrescentar 10-20 milhões de unidades de penicilina cristalina por dia, e gentamicina na dose de 3-5 mg/kg de peso corporal/dia em doses divididas.

Todos os antibióticos devem ser mantidos por três dias, a menos que a ferida demonstre infecção. Nesse caso, a bactéria é resistente ao antibiótico, e torna-se necessário fazer uma cultura e estudos de sensibilidade para a substituição correta do agente antimicrobiano.

O desbridamento correto é a mais importante forma de tratamento de fratura exposta. Após lavagem e limpeza do membro afetado, com escova e sabão (Soapex®), obedecemos a todos os princípios técnicos para uma cirurgia asséptica.

A lavagem do membro lesado deve ser precedida de cuidadosa tricotomia.

Em seguida, lavamos o membro com água e sabão, usando escova macia.

Os campos cirúrgicos devem ser trocados a partir de uma limpeza inicial, e em seguida repetimos o procedimento, até que o membro lesado se encontre razoavelmente limpo. Procedemos então à lavagem direta da ferida e trocamos novamente os campos, visando a transformar a cirurgia de um campo séptico em asséptico. Iniciamos a seguir o desbridamento, o qual deve ser sistemático, completo, meticuloso e repetido. Devemos remover todos os tecidos não-viáveis e desvitalizados. Para que o procedimento seja correto, o cirurgião não deve hesitar em aumentar a extensão da ferida, ou dar um traçado elíptico à mesma, visando a remover pele desvitalizada, músculo muito lesado e corpos estranhos.

O passo a seguir é a estabilização dos fragmentos ósseos. A estabilização visa: (a) preservar a integridade dos tecidos, músculos e das estruturas neurovasculares; (b) facilitar os cuidados com a ferida e com o próprio paciente; (c) preservar o alinhamento da fratura; (d) uma boa estabilização contribui muito para a profilaxia das infecções; (e) conforto para o paciente e facilidade para sua mobilização e transporte, principalmente nos politraumatizados; (f) permitir exercícios precoces com o membro lesado e mobilização das articulações (ativa e passivamente).

A tração esquelética está indicada nas seguintes condições: (a) fraturas abertas tipos I e II da diáfise do fêmur, sem que outros sistemas estejam lesados; (b) fraturas abertas tipo III de ossos longos (fêmur, tíbias, extremidade distal do úmero), com ferida gravemente contaminada; (c) fratura exposta isolada com lesão arterial concomitante, principalmente se ela ocorreu há mais de seis horas, (p. ex., fratura supracondiliana do fêmur com lesão da artéria poplítea; fratura exposta do terço proximal do fêmur com lesão de artéria femoral; fratura exposta do úmero com lesão da artéria braquial ou axilar); (d) fratura exposta isolada tipos II e III com grave comprometimento intra-articular e cominuição (p. ex., fratura do tornozelo; fraturas expostas da pelve ou do acetábulo).

A sutura primária da ferida no tratamento das fraturas expostas é muito controvertida. Aos cirurgiões que ocasionalmente se encontram diante de fratura exposta, recomendamos que deixem a ferida aberta, principalmente quando persiste a dúvida de o desbridamento e a lavagem realizados não terem sido satisfatórios. Em todos os tipos de fratura em que se realiza fixação interna para promover estabilização (especialmente nos pacientes politraumatizados), a ferida deve ser deixada aberta.

As indicações para o fechamento primário são: (a) fratura tipo I após lavagem e desbridamento adequados; (b) quando se consegue suturar a ferida sem nenhuma tensão; (c) sem evidências de corpo estranho, contaminação por terra ou graxa; (d) ausência de sinais de esmagamento; (e) quando a fratura exposta ocorreu há menos de seis horas, exceto quando dos tipos II e III.

IV. Prognóstico e evolução.

O resultado final é influenciado por muitos fatores, tais como o comprometimento das partes moles, desbridamentos adequado, a antibioticoterapia etc.

A evolução e o conseqüente prognóstico para a recuperação de um paciente que sofreu fratura exposta estão diretamente relacionados ao atendimento inicial realizado, bem como à correta execução dos princípios básicos de tratamento.

Referências

  1. Comfere EI. Fratura: Atlas y Tratamiento — edição 1976.


  2. Gustilo RB. Management of Open Fractures and Their Complications, vol. 4. Saunders Monographs of Clinical Orthopaedics — edição, 1982.



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