Capítulo 23 - Emergências Médico-Psiquiátricas Agitação e Delirium (Distúrbio Mental Orgânico)

Steven E. Hyman
George E. Tesar

I. Agitação

Agitação com ou sem estado confusional é uma ocorrência freqüente entre os pacientes atendidos em serviços de emergência. Seqüelas de doenças orgânicas (p. ex., hipoxia), temores, efeitos colaterais medicamentosos (p. ex., teofilina), distúrbios psiquiátricos graves ou distúrbios mentais orgânicos freqüentemente causam um estado de agitação onde os indivíduos demonstram hiperatividade motora, em geral acompanhada por ativação simpática, ansiedade e atitudes bizarras. Ansiedade e agitação podem ser tão importantes que comprometem o raciocínio, fazendo com que os pacientes se recusem a cooperar com o tratamento ou até mesmo tentem fugir. Isto pode ser particularmente arriscado se o paciente tentar arrancar cateteres e sondas importantes. Mesmo a ansiedade mais moderada pode ser ameaçadora para pacientes com doença coronariana instável.

A. Abordagem ao paciente. Pacientes agitados podem parecer enraivecidos, temerosos ou confusos. Freqüentemente estarão discutindo com membros da equipe. Assim, é importante abordar o paciente educadamente e de forma tranqüila e sem julgamentos. Os médicos devem esclarecer que querem ouvir do paciente o que há de errado e que pretendem ajudar. Por outro lado, se houver necessidade urgente de se colocar limites, devido a uma situação clinicamente perigosa ou risco de violência, estes devem ser colocados de forma clara e firme pelo médico; as razões para tais limites (incluindo contenção) devem ser explicadas brevemente ao paciente de maneira não punitiva.

B. Avaliação. Porque o estado de agitação pode ser o sintoma de apresentação de um amplo espectro de distúrbios, incluindo alguns com risco de vida, há necessidade de uma avaliação rigorosa.

1. Verificar os sinais vitais do paciente antes de iniciar a entrevista; anormalidades focalizarão o exame nas causas orgânicas potenciais dos problemas comportamentais. É importante decidir rapidamente se o problema é uma emergência clínica.

2. A segurança do paciente e da equipe deve ser a primeira prioridade. Se houver a possibilidade de o paciente ferir-se ou ferir outros, haverá necessidade de contenção física (ver Quadro 5-1).

3. Realizar um exame psíquico adequado para avaliar a possibilidade de distúrbio mental orgânico (delirium) ( ver seç. II), psicose ou outro distúrbio mental.

a. É particularmente importante determinar se o paciente está paranóide, potencialmente agressivo ou suicida.

b. Se o paciente parece ter um distúrbio de personalidade e teve uma crise por sentir-se infantilizado e fora de controle, não realizar um exame cognitivo detalhado; o paciente pode senti-lo como uma ofensa adicional.

4. Se for excluído delirium ou outro distúrbio orgânico agudo, um distúrbio psiquiátrico grave ou intoxicação ou estado de abstinência, é importante descobrir com esses pacientes o que os está perturbando, quais são seus desejos e desenvolver uma idéia dos mecanismos de adaptação que estão usando.

C. Diagnóstico diferencial

1. Medo ou ansiedade aguda relacionados a doenças orgânicas, de comprometimento do desempenho ou de perda de controle, podem ser suficientes para causar agitação tão grave que simule um distúrbio psiquiátrico importante ou delirium. Deve ser lembrado que o reverso também é verdadeiro: sintomas ansiosos podem ser causados por doença orgânica ou medicamentos (ver Quadro 18-3).

2. Em pacientes com doenças orgânicas é particularmente importante considerar hipoxia, hipoglicemia, acidose, arritmias, hipertireoidismo, abstinência de drogas ou administração de medicamentos (p. ex., broncodilatadores e outros simpaticomiméticos, digital, anticolinérgicos e antipsicóticos e antieméticos [que podem produzir acatisia]) como causas possíveis de ansiedade ou agitação. Mesmo quando é encontrada uma causa clínica tratável, ainda pode ser necessário tratamento sintomático de emergência.

3. Uma causa de irritabilidade e atitudes irracionais durante os primeiros 1-7 dias da admissão hospitalar freqüentemente despercebida é a abstinência de álcool, benzodiazepínicos ou outros sedativos-hipnóticos ou narcóticos.

4. Distúrbios psicóticos agudos, depressão, mania, distúrbios ansiosos, distúrbio de estresse pós-traumático e distúrbios de personalidade podem ser associados à agitação grave. Da mesma forma, os medicamentos utilizados para tratar esses distúrbios podem produzir agitação, mais freqüentemente acatisia ou sintomas semelhantes aos da acatisia causados por medicamentos antipsicóticos ou fluoxetina, mas também delírio causado por drogas anticolinérgicas, antidepressivos ou lítio.

D. Tratamento sintomático da agitação. Mesmo quando se encontra uma causa específica para a agitação, pode ser necessário tratamento sintomático para proporcionar conforto e segurança. A agitação que ocorre no contexto de psicose aguda deve ser tratada conforme descrito no (Cap. 19).

1. Benzodiazepínicos de ação breve geralmente são seguros e confiáveis. Pode-se administrar lorazepam (Lorax) VO, IM ou EV (de todos os benzodiazepínicos este tem a vantagem de ser o mais bem absorvido IM). Lorazepam e oxazepam são benzodiazepínicos sem metabólitos ativos, o que os torna relativamente seguros em pacientes idosos. O oxazepam tem a desvantagem de início de ação muito lento após administração oral. O lorazepam pode ser administrado por via sublingual; contudo, o início da ação não é mais rápido com administração sublingual do que com administração oral.

a. Lorazepam 1-2 mg VO três a quatro vezes ao dia ou oxazepam 15-30 mg três a quatro vezes ao dia geralmente é eficaz para ansiedade leve a moderada. Em reações de pânico extremas, lorazepam 1-2 mg pode ser administrado lentamente EV. A administração lenta é necessária devido ao risco de parada respiratória.

b. Em pacientes com doença orgânica com função respiratória questionável ou comprometimento cardíaco, muitos médicos preferem utilizar neurolépticos de alta potência no tratamento de agitação ou pânico extremo. Nessas situações, haloperidol (Haldol) pode ser administrado IM ou EV (embora a última via não seja aprovada pela Food and Drug Administration). Doses iniciais eficazes de haloperidol geralmente variam entre 5 e 20 mg. Uma dose inicial de 5 mg pode ser administrada e repetida a cada 20 minutos até o paciente se acalmar. Uma vez sedado o paciente, haloperidol 5 mg IM ou EV pode ser administrado conforme a necessidade. Geralmente os pacientes precisam de cerca de metade da dose inicialmente eficaz como manutenção durante o período seguinte de 12 horas. A dose deve ser progressivamente reduzida de acordo com a remissão dos sintomas. Os pacientes idosos requererão doses mais reduzidas de haloperidol (p. ex., 0,5-1,0 mg VO duas vezes ao dia) após a agitação aguda ter sido controlada. Em algumas ocasiões ocorre uma reação paradoxal, provavelmente acatisia (ver Cap. 19). A acatisia freqüentemente responde à administração de lorazepam 1-2 mg VO três vezes ao dia. Doses muito elevadas de haloperidol causam taquicardia ventricular em casos raros.

c. Muitos pacientes respondem bem a associações de haloperidol e lorazepam com efeitos colaterais menores do que com doses elevadas de apenas um dos dois (p. ex., haloperidol 2-5 mg VO duas vezes ao dia mais lorazepam 1-2 mg VO ou IM a cada quatro horas, conforme a necessidade para ansiedade ou agitação).

2. Manejo psicológico. A disponibilidade de sedativos eficazes não deve fazer com que o médico se esqueça da importância de explicações e reasseguramento.

a. Com pacientes orgânicos ansiosos, é importante descobrir o que eles temem, sua concepção da doença e se conhecem alguém com sintomas semelhantes aos deles. Freqüentemente é possível revelar temores deslocados e concepções errôneas que podem ser corrigidos.

b. O médico deve enfatizar aspectos positivos do plano de tratamento, principalmente em áreas que lidam diretamente com os temores dos pacientes (p. ex., de que medicação adequada para dor será fornecida). Reasseguramentos falsos devem ser evitados porque o médico perderá credibilidade com o paciente.

II. Delirium, Estados Confusionais Agudos e Encefalopatia Tóxica/Metabólica

Delirium, estados confusionais agudos e encefalopatia tóxica/metabólica estão entre as muitas denominações que têm sido utilizadas para descrever uma síndrome clínica que consiste em distúrbio global agudo das funções cerebrais acompanhado por anormalidades da consciência.

A. Embora alguns textos façam uma distinção entre estados confusionais agudos e delirium, demandando agitação e hiperatividade para o último diagnóstico, os critérios de delirium do Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais, Quarta Edição (DSM-IV) (Quadro 23-1) têm uma abordagem mais abrangente ao diagnóstico e incluem estados onde os pacientes são hiperativos ou hipoativos. Essa abordagem abrangente pode ser justificada com base no fato de ambos os tipos de delirium representarem processos fisiopatológicos semelhantes, que diferem apenas em grau.

B. Utilizando a definição do DSM-IV, o delirium está entre as síndromes mentais mais comumente encontradas em um hospital geral. Contudo, sua presença freqüentemente passa despercebida no serviço de emergência e nas enfermarias.

1. Como pode resultar de doenças orgânicas graves, o delirium pode ser associado a morbidade e mortalidade significativas.

2. Em pacientes idosos, o delirium pode ser a manifestação de qualquer doença sistêmica, incluindo infecções e infarto do miocárdio, tornando sua identificação particularmente importante.

3. Em pacientes mais jovens, assim como nos idosos, o delirium freqüentemente resulta de medicamentos prescritos ou sem prescrição médica ou drogas ilícitas, ingestão ou inalação de substâncias tóxicas, estados de abstinência, distúrbios metabólicos ou traumatismo craniano.

C. Quadro clínico

1. Quando leve, o delirium pode manifestar-se por comprometimento apenas da atenção e de funções intelectuais superiores, como construção e abstração. À medida que a condição subjacente evolui, podem ocorrer outras alterações dramáticas da função cognitiva, com distúrbios da fala e praxis com anormalidades importantes no processamento de informações e vigília.

2. Por si só, o delirium não produz sinais neurológicos focais; quando presentes, requerem investigação em separado e podem fornecer indicações quanto à causa subjacente das alterações do estado psíquico.

3. O início é agudo, geralmente em horas a dias.

a. O início agudo distingue o delirium da demência, embora ambos freqüentemente coexistam por ser a demência um fator de risco para o delirium.

b. Na prática clínica, a ocorrência de delirium freqüentemente chama atenção para uma demência anteriormente não diagnosticada.

4. Exame psíquico

a. Atenção e concentração são invariavelmente anormais.

(1) Os pacientes se distraem com facilidade, incapazes de dirigir sua atenção seletivamente ou manter seu foco.

(2) Testes como o da amplitude de dígitos (ver Cap. 1) podem ser usados para avaliar a atenção de modo formal.

b. Dependendo da gravidade, todos os outros aspectos da função cognitiva podem também estar comprometidos.

(1) Anormalidades da memória podem ser anterógradas e retrógradas, resultando na habitual desorientação dos pacientes. Entretanto, a desorientação não é patognomônica do delirium; também pode ocorrer em algumas psicoses agudas, principalmente mania aguda.

(2) O pensamento e o discurso são em geral desorganizados; a fala pode ser completamente incoerente.

(3) As construções (p. ex., a capacidade de desenhar um relógio) e a praxis (p. ex., a capacidade de realizar movimentos objetivos ao comando verbal) também podem ser anormais.

(4) Ilusões perceptuais ou alucinações podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, mas são mais freqüentemente visuais. Podem ser bastante vívidas.

(5) Uma grande porcentagem de pacientes com delirium têm delírios, geralmente não sistematizados; raramente, os delírios podem ser mais sistematizados e estáveis ou contínuos durante vários dias. Delírios persecutórios e de suspeita são comuns, mas bastante diferentes dos delírios esquizofrênicos; são vagos, transitórios, facilmente esquecidos, relatados de modo inconsciente e altamente influenciados pelo ambiente.

(6) Os pacientes delirantes também podem apresentar labilida de afetiva, comumente incluindo raiva e medo, que podem ser resultado de sua confusão, alucinações e ilusões.

c. Ademais, o delirium pode causar anormalidades da vigília, incluindo distúrbio do ciclo vigília-sono, atividade motora e função autônoma. Em pacientes idosos, são muito comuns exacerbações dos sintomas à noite, com agitação proeminente e alucinações.

d. Pacientes hiperativos são primariamente agitados e inquietos com acentuada excitação simpática; essa é a manifestação típica de abstinência do etanol ou sedativo-hipnótica.

e. Pacientes hipoativos parecem sonolentos e letárgicos, não iniciam diálogo e podem requerer uma grande quantidade de estimulação antes de responderem a uma pergunta. Esse tipo de quadro pode ocorrer no início da encefalopatia de Wernicke. Muitos pacientes flutuam entre hiperatividade e letargia.

D. Causas comuns de delirium são resumidas no Quadro 23-2. Os fatores que aumentam o risco de delirium incluem os seguintes:

1. Os idosos têm taxas reduzidas de metabolismo e excreção de muitas drogas e toxinas, podendo ter função reduzida de diversos sistemas neurotransmissores, incluindo sistemas colinérgicos, que elevam seu risco de delirium.

2. Crianças pequenas têm risco elevado.

3. O risco é elevado em pacientes queimados, pacientes de cirurgia cardíaca, pacientes craniotomizados e abusadores de drogas.

4. O risco é elevado por polifarmacologia com drogas anticolinérgicas, que incluem atropina, quase todos os comprimidos para dormir que não necessitam de receita médica, anti-histamínicos, agentes usados para cólicas intestinais e diarréia, agentes usados para tonteira e vertigem, agentes pré-anestésicos, todos os depressivos cíclicos, os agentes antiparkinsonianos anticolinérgicos, e muitos neurolépticos (principalmente tioridazina). Nos idosos, a polifarmacologia com compostos anticolinérgicos é particularmente comum e é um contribuinte freqüente para o comprometimento cognitivo e delirium franco.

E. Diagnóstico diferencial

1. A história é muito útil na distinção de distúrbio mental orgânico da demência. O início do delirium é rápido, enquanto na demência é mais lento. Evidências de uma doença orgânica recente ou intoxicação medicamentosa ou por drogas deve suscitar a possibilidade de delirium como um diagnóstico.

2. A distinção entre delirium e depressão também pode ser difícil, já que muitos pacientes deprimidos, principalmente os idosos, podem estar agitados, queixar-se de anormalidades cognitivas e ser desatentos ao exame. A presença de sintomas neurovegetativos (p. ex., despertar precoce e anorexia) e a presença de sintomas afetivos (p. ex., sentir-se desesperançado, impotente ou inútil) ou culpa favorecem o diagnóstico de depressão.

3. A distinção entre delirium e psicoses agitadas pode ser auxiliada através da obtenção de uma história de distúrbio psiquiátrico anterior. Exceto por distúrbio da forma do pensamento, déficits cognitivos em distúrbios psiquiátricos primários tendem a ser inconsistentes e freqüentemente refletem a incapacidade do paciente prestar atenção.

F. Tratamento

1. A questão principal do tratamento do delirium é a presença de bons cuidados de apoio, enquanto o tratamento específico para o distúrbio subjacente é administrado.

2. Como os pacientes delirantes são imprevisíveis e podem ferir-se sofrendo quedas ou retirando cateteres ou sondas necessários ou ferir outros com socos repentinos, é indicada contenção mecânica.

3. Ao esperar os efeitos do tratamento específico para um distúrbio subjacente, enquanto se aguarda que uma droga ofensora seja metabolizada e excretada, ou no caso de delirium idiopático ou ``inespecífico’’, o uso sintomático de um agente sedativo pode ser necessário. Contudo, o uso de sedativos deve ser minimizado, principalmente em pacientes nos quais o diagnóstico é duvidoso.

4. Delirium devido a abstinência alcoólica ou de sedativos-hipnóticos deve ser tratado com um agente de reação cruzada. A abstinência alcoólica é melhor manejada com um benzodiazepínico ver (Cap. 31). A abstinência de sedativos-hipnóticos é melhor manejada com fenobarbital, cuja dose é determinada com um teste de tolerância ao pentobarbital (ver Cap. 30).

5. Em outros pacientes, principalmente os idosos, o neuroléptico de alta potência haloperidol freqüentemente é utilizado por apresentar pouco efeito sobre as condições cardiorrespiratórias e não ser muito anticolinérgico. Em pacientes mais idosos, doses tão pequenas quanto 0,5 mg duas vezes ao dia podem ser eficazes. Em pacientes mais jovens, doses muito mais elevadas podem ser necessárias ao menos inicialmente. Doses de 2-5 mg podem ser administradas por via parenteral a cada 30-60 minutos conforme a necessidade. O principal problema dos neurolépticos, especialmente nos idosos, é a emergência de sintomas parkinsonianos. Quando se administram neurolépticos, estes devem ser monitorados com freqüência quanto à presença de rigidez em roda denteada, alterações da marcha e desenvolvimento de rigidez facial. A recorrência tardia de agitação em um paciente em uso de haloperidol deve levantar suspeita de acatisia. A acatisia deve ser tratada com um benzodiazepínico, um betabloqueador ou por redução da dosagem do neuroléptico.

6. Os benzodiazepínicos podem ser uma alternativa útil para os neurolépticos. Lorazepam e oxazepam são dois benzodiazepínicos com meias-vidas curtas, não têm metabólitos ativos e têm uma via de eliminação (glicuronidação) relativamente preservada na idade avançada e em pacientes com doença hepática. Lorazepam pode ser mais útil que o oxazepam no tratamento da agitação por poder ser administrado por via parenteral, e quando administrado oralmente, é absorvido mais rapidamente do que o oxazepam. Ao contrário de outros benzodiazepínicos, o lorazepam pode ser administrado por via intramuscular com absorção fidedigna (melhor no músculo deltóide); também pode ser administrado por via endovenosa. Dependendo da idade e do grau de agitação do paciente, lorazepam 0,5-2,0 mg pode ser administrado lentamente por via endovenosa. A administração lenta evita a produção de níveis máximos elevados que podem causar parada respiratória. Mesmo assim, principalmente em pacientes clinicamente instáveis, benzodiazepínicos endovenosos devem ser administrados apenas quando houver presença de equipe treinada em ressuscitação cardiopulmonar. A dose de lorazepam pode ser repetida a cada 15-20 minutos até que o paciente esteja sedado. Repetições subseqüentes devem ser realizadas apenas de acordo com a necessidade a cada duas horas. Associações entre haloperidol e lorazepam podem ser bastante úteis em pacientes com alucinações intensas e delírio que permanecem hiperativos após grandes doses de haloperidol ou que desenvolvem efeitos colaterais extrapiramidais com doses mais elevadas da medicação. Nesses pacientes, é melhor administrar uma dose fixa de haloperidol diariamente e utilizar o benzodiazepínico para ajustar o nível de sedação. Os benzodiazepínicos ocasionalmente tornam o paciente delirante idoso mais agitado, e um neuroléptico com freqüência será necessário, ao menos durante um curto período de tempo. Os neurolépticos podem em geral ser interrompidos logo após a cessação da agitação, delírio ou alucinações.

7. Além das intervenções farmacológicas, é útil assegurar-se de que o paciente está dormindo adequadamente. Deve ser feita uma tentativa de tranqüilizar o paciente o quanto for possível; as explicações ao paciente devem ser simples e coerentes. Com freqüência é útil ter um clínico e enfermeira regulares que o paciente possa identificar. Visitas não familiares devem ser limitadas para evitar superestimulação; contudo, ocasionalmente a presença de membros da família pode acalmar um paciente delirante. Como os pacientes delirantes freqüentemente confessam crimes imaginários ou acusam cônjuges e outros membros da família de crimes, é importante alertar os familiares de que acusações, ameaças e confissões delirantes não são relacionadas à realidade.

Leituras Sugeridas

Jenike, M. A. Delirium in Elderly Patients. In Geriatric Psychiatry and Psychopharmacology: A Clinical Approach. Chicago: Year Book, 1989.

Lipowisk, B., et al. An empirical study of diagnostic criteria for delirium. Am. J. Psychiatry 148:454, 1991.

Liptzin, B., et al. An empirical study of diagnostic criteria for delirium. Am. J. Psychiatry 148:454, 1991.

Smith, l. W., and Dimsdale, J. E. Postcardiotomy delirium: Conclusions after 25 years? Am. J. Psychiatry 146:452, 1989.

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