Capítulo 17 - Avaliação e Tratamento de Urgência dos Distúrbios Psiquiátricos Graves

Paul J. Barreira

I. A Depressão

A depressão é uma das condições mais comuns que os médicos têm de avaliar nos serviços de emergência. Quando um paciente que está deprimido também sente impulsos suicidas, pode ocorrer uma crise com risco de vida. A distinção entre humor triste e depressão clínica nem sempre é clara. O médico também deve ser capaz de distinguir entre depressão e tristeza normal, reação à perda, desapontamento, pesar normal, reações a drogas e reação à doença crônica. A distinção é importante porque a depressão, se não tratada, associa-se a morbidade e mortalidade significativas e freqüentemente é recorrente. A depressão grave refere-se a uma síndrome psiquiátrica caracterizada por humor deprimido e sintomas neurovegetativos e sinais de duração significativa. A tarefa do médico no setor de emergência é determinar se a depressão ou outro distúrbio psiquiátrico grave está presente e iniciar tratamento adequado com base nessa avaliação. Particularmente importante na avaliação de urgência é a necessidade de distinguir entre distúrbios de humor primários e síndromes e distúrbios de humor orgânicos. A avaliação e o diagnóstico da depressão são feitos através da avaliação dos seguintes fatores:

A. Quadro clínico (incluindo condições psíquicas).

B. História da doença atual.

C. História psiquiátrica anterior (diagnósticos, se adequadamente estabelecidos, são estáveis durante a vida).

D. História familiar (incluindo história de doenças psiquiátricas em familiares biológicos e avaliação da capacidade da família de cuidar do paciente).

E. História médica (incluindo uso de medicamentos prescritos e não prescritos e de drogas).

F. Exame físico e exames laboratoriais adequados.

II. Quadro Clínico

Embora as opiniões sejam variáveis quanto à subclassificação das depressões, há um consenso geral quanto aos sinais e sintomas que as caracterizam (Quadro 17-1).

A. Sintomas. Os sintomas mais comuns de um distúrbio depressivo são humor deprimido, perda de interesse em desempenhos comuns e ansiedade. Os seguintes, em ordem de incidência, são distúrbios do sono, perda do apetite, ausência de energia e incapacidade de concentração. À medida que a depressão evolui em gravidade, sentimentos de culpa, pensamentos suicidas e sintomas psicóticos (delírio ou alucinações) podem ocorrer. Alguns médicos preferem o termo humor disfórico em vez de humor deprimido porque os pacientes freqüentemente se queixam de irritabilidade, de se sentirem atemorizados, preocupados, desencorajados ou frustrados em vez de tristes ou desanimados. Alguns pacientes nem identificam a alteração do humor como problema principal, mas enfatizarão distúrbios do comportamento ou pensamento, como comprometimento da memória, incapacidade de concentração, perda da autoconfiança ou ausência de auto-estima. Alguns pacientes enfatizarão as queixas físicas, como baixa energia, distúrbios do sono, ou diversas queixas somáticas, como cefaléia, dor abdominal ou dor articular; tais queixas são comuns em idosos. Em geral os sintomas são mais severos, mais numerosos e de maior duração com a evolução da depressão.

B. Sinais de depressão. O principal sinal da depressão é o afeto deprimido. Este pode ser sutil e ocasionalmente observado pelo clínico apenas porque ele se sente triste ao falar com o paciente. À medida que a depressão se agrava, podem haver também alterações psicomotoras, geralmente retardo com movimentos lentos, lentificação da fala e uma longa latência antes do paciente responder às perguntas. Ao contrário, alguns pacientes podem ficar agitados, com inquietação motora e aceleração da fala. Esses pacientes geralmente são ansiosos e irritáveis em vez de tristes.

C. Exames laboratoriais. Não há exames sensíveis ou específicos o suficiente para serem utilizados no diagnóstico clínico de rotina. Aproximadamente 50% dos pacientes com uma síndrome depressiva grave terão reações anormais a 1 mg de dexametasona (um cortisol sérico às 16 ou 23 horas > 5 ?g/100 ml após administração de 1 mg de dexametasona às 23 horas da noite anterior). Esse exame leva dois dias para ser completado e é normal em metade dos pacientes com depressão grave; portanto, geralmente não é útil na tomada de decisões.

D. O suicídio é um risco em pacientes com depressão; assim, o médico deve avaliar todos os pacientes deprimidos quanto ao risco de suicídio (ver Cap. 4). A intenção suicida pode advir de modo agudo, principalmente se o paciente é psicótico, mas os pacientes, em geral, descreverão primeiramente que não vale a pena viver. Então, podem desejar não mais acordar ou morrer em um acidente. Eventualmente tornam-se preocupados com a morte e começam a pensar em suicídio. Parece que o período de risco para indivíduos com um episódio depressivo agudo se mantém durante semanas a meses após o início da melhora de seus sintomas depressivos. Durante o período de alternância da mania para a depressão, há um risco mais elevado entre os pacientes com doença bipolar. Outras características associadas a risco de suicídio elevado incluem idade avançada, sexo masculino, viúvos ou divorciados, estado de saúde deteriorado, alcoolismo, isolamento social, tentativas anteriores de suicídio e uma história familiar de suicídio. O índice de suicídio é de 15% em pacientes com depressões recorrentes.

E. O papel de fatores ansiogênicos precipitadores na patogenia de episódios de depressão é controverso. Excluindo-se as reações de luto e os distúrbios de ajustamento, que são, por definição, precipitados por um estresse, não é claro se os fatores estressantes têm uma participação significativa no início de episódios depressivos graves. Os pacientes deprimidos podem ou não identificar eventos que consideram precipitantes de sua doença. Quando um suposto evento precipitante é descrito, este freqüentemente parece pouco importante. Mais adiante, o questionamento detalhado pode revelar que o suposto evento precipitante foi antecedido por sintomas de depressão que não foram identificados. Portanto, o médico não deve depender da presença ou da ausência de um evento precipitante para determinar a etiologia de um distúrbio depressivo grave.

III. Subtipos da Depressão

Quando se identifica a presença de uma síndrome depressiva, deve-se estabelecer um diagnóstico mais específico. Existe controvérsia significativa a respeito da classificação da depressão e nenhum sistema único de classificação é universalmente reconhecido. O padrão atual para a classificação nos Estados Unidos é o Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais, Quarta Edição (DSM-IV). Sua classificação das síndromes é resumida no Quadro 17-2. Os distúrbios do afeto são distúrbios psiquiátricos funcionais (ou seja, distúrbios sem causa orgânica aparente), que são divididos em dois grupos principais: distúrbios bipolares e distúrbios depressivos. As depressões consideradas originárias de doenças cerebrais orgânicas são classificadas em uma categoria separada de distúrbios orgânicos do afeto. Uma depressão reativa que parece ser atribuível a um determinado fator ansiogênico e que regride em resposta à resolução do fator é denominada distúrbio de ajustamento com humor deprimido. (Isto deve ser considerado um diagnóstico de exclusão.) Finalmente, o DSM-IV fornece um diagnóstico de pesar não complicado. Segue-se uma orientação para o diagnóstico das síndromes depressivas:

A. Depressão grave

1. Manifestações clínicas

a. Conforme mencionado anteriormente, o humor disfórico é uma característica dessa síndrome. O humor disfórico geralmente é descrito como deprimido, triste, mas pode ser caracterizado como indiferença ou ausência de prazer. Outros sintomas podem incluir irritabilidade, raiva ou ansiedade. Esses sintomas afetivos dominam o quadro clínico e são relativamente persistentes.

b. O DSM-IV exige a presença de ao menos cinco dos nove sintomas mostrados a seguir, incluindo ao menos um dos dois primeiros durante um período de no mínimo duas semanas; os sintomas devem estar presentes praticamente todos os dias.

(1) Humor deprimido.

(2) Diminuição do interesse ou do prazer.

(3) Alterações significativas do peso corporal sem dieta.

(4) Insônia ou hipersonia.

(5) Agitação ou retardo psicomotor.

(6) Fadiga ou diminuição da energia.

(7) Sentimentos de menos-valia ou de culpa extrema.

(8) Capacidade reduzida de pensar ou se concentrar.

(9) Ideação suicida.

c. Diagnósticos de distúrbios afetivos orgânicos, reação de ajustamento, luto e outros distúrbios psicóticos devem ser excluídos.

d. Os pacientes podem ter delírios, alucinações ou atitudes bizarras. Contudo, se esses sintomas estiverem presentes na ausência de distúrbios do afeto, outros diagnósticos, como esquizofrenia, devem ser considerados.

e. A presença ou ausência de um suposto evento precipitante não é essencial para o diagnóstico.

f. O início de um episódio depressivo grave é variável; em geral os sintomas desenvolvem-se lentamente durante semanas até meses, mas podem desenvolver-se subitamente.

g. No sexo feminino pode haver risco elevado até seis meses após o parto ou no período perimenopáusico.

h. A depressão grave é mais comum em mulheres do que em homens.

i. É essencial obter uma história das medicações que o paciente esteja usando (ver seç. III.A.5). O médico deve considerar os efeitos colaterais de neurolépticos. Acatisia e acinesia induzidas por neurolépticos podem ser clinicamente idênticas às alterações psicomotoras da depressão.

2. História psiquiátrica anterior

a. Por ser estimado que aproximadamente 50% dos indivíduos com um único episódio depressivo grave terão um segundo episódio, uma história de depressão anterior ajuda a confirmar o diagnóstico.

b. Episódios depressivos graves parecem ocorrer com maior freqüência em indivíduos com uma história de dependência de drogas, distúrbios ciclotímicos e distímicos, distúrbios ansiosos (principalmente aqueles com crises de pânico) e doenças físicas crônicas.

3. História familiar

a. Pacientes com histórias familiares positivas para depressão grave ou distúrbio bipolar têm uma incidência elevada de depressão grave. Há alguma evidência de que a depressão grave familiar esteja associada a início precoce nas atividades da vida.

b. Outros fatores de risco para depressão aparentemente incluem morte precoce dos pais e experiências infantis em um ambiente caótico e, de modo geral, negativo.

c. Os pacientes alcoolistas freqüentemente desenvolvem depressão secundária, mas evidências atuais sugerem que a depressão familiar e o alcoolismo familiar são geneticamente diferentes.

4. O exame psíquico geralmente se caracteriza por humor e afeto deprimidos; pensamentos de culpa, impotência, inutilidade e desesperança podem estar presentes. Há com freqüência preocupação somática; pode haver ideação ou impulsos suicidas. Pode haver retardo ou agitação psicomotores.

5. História clínica e exame físico. O diagnóstico de depressão grave deve ser estabelecido apenas após a exclusão de outras causas clínicas conhecidas de depressão (Quadro 17-3).

B. Distúrbio bipolar, fase depressiva

1. Manifestações clínicas. Não há diferenças no quadro clínico de um episódio de depressão entre pacientes unipolares e bipolares.

a. Um grande número desses pacientes descreverá um período hipomaníaco ou maníaco imediatamente antes do desenvolvimento de um episódio depressivo grave.

b. Ao contrário da depressão grave, o distúrbio bipolar é igualmente comum em homens e mulheres.

2. História psiquiátrica anterior. Por definição, os pacientes com distúrbio bipolar que têm um episódio depressivo grave apresentam uma história anterior de ao menos um episódio maníaco ver( Cap. 20 quanto aos critérios necessários para o diagnóstico de um episódio de mania).

3. História familiar. Os indivíduos com distúrbio bipolar têm um índice elevado de parentes de primeiro grau com distúrbio bipolar ou depressão unipolar em comparação à população geral.

4. Exame psíquico

a. O estado psíquico é idêntico ao de pacientes com depressão grave unipolar.

b. Um problema diagnóstico diferencial particularmente difícil ocorre na distinção de um episódio depressivo grave com agitação psicomotora daquele que se denomina mania disfórica (uma fase da mania onde o paciente não está mais eufórico, mas predominantemente irritável, paranóico ou atemorizado). Essa diferenciação nem sempre é possível de se estabelecer apenas com base no estado psíquico. Geralmente, porém, o médico pode estabelecer o diagnóstico com base no curso do episódio. O paciente com mania disfórica freqüentemente apresenta uma história de evolução dos sintomas de hipomania ou mania tipicamente eufórica para um estado de agitação, humor disfórico e idéias paranóides. A distinção é fundamental, porque a administração de antidepressivos a qualquer paciente maníaco pode agravar acentuadamente os sintomas.

5. História clínica e exame físico. Da mesma forma que na depressão unipolar, um episódio depressivo grave só deve ser diagnosticado após a exclusão de causas clínicas conhecidas (ver Quadro 17-3).

C. O distúrbio distímico era anteriormente chamado de depressão neurótica ou personalidade depressiva. É importante distinguir esses pacientes daqueles com depressão grave por terem eles menor probabilidade de responder a intervenções medicamentosas, exceto quando um episódio de depressão grave for superposto a um distúrbio mais crônico.

1. Quadro clínico

a. Os indivíduos com distúrbio distímico apresentam sintomas depressivos que não têm gravidade ou duração suficiente para preencher os critérios de um episódio depressivo grave.

b. Os sintomas psicóticos estão ausentes no distúrbio distímico.

c. Conforme definição do DSM-IV, o distúrbio distímico é uma condição crônica que tem estado presente há pelo menos dois anos. Os indivíduos descrevem humor persistentemente deprimido ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades, embora possam haver períodos breves de humor normal com duração de alguns dias até semanas. O diagnóstico não deve ser estabelecido se a evolução crônica foi interrompida por um período de humor normal com duração superior a alguns meses.

d. Os indivíduos geralmente descrevem comprometimento leve a moderado das funções sociais e profissionais mais pela cronicidade do que pela gravidade dos sintomas depressivos. Freqüentemente os indivíduos vão ao setor médico ou de emergência devido a estresse significativo em suas vidas pessoais ou profissionais que exacerba os sentimentos depressivos. O abuso de substâncias químicas também pode levar a uma crise.

e. O início dos sintomas geralmente ocorre cedo na vida adulta. As mulheres são afetadas com maior freqüência do que os homens.

f. Ocasionalmente, a gravidade e a duração dos sintomas depressivos preenchem os critérios para um episódio depressivo grave. Neste caso, ambos os diagnósticos podem ser considerados.

2. História psiquiátrica anterior

a. Os indivíduos com distúrbio distímico podem descrever uma história de distúrbio do comportamento na infância ou distúrbio de déficit da atenção na infância ou na adolescência.

b. Os pacientes podem fornecer histórias de sentimentos crônicos de inadequação, baixa auto-estima, sensação de vazio ou tédio.

3. História familiar

a. Ao contrário da depressão grave e do distúrbio bipolar, há pouca evidência de hereditariedade nesse distúrbio.

b. Os indivíduos podem relatar perda dos pais em idade precoce, múltiplas perdas e um ambiente familiar hostil.

4. O exame psíquico pode revelar humor e afeto deprimidos, pensamento de impotência, inutilidade e desesperança. Esses pacientes podem expressar ideação suicida. Eles não têm alterações psicomotoras ou sintomas psicóticos, exceto quando há superposição de outro distúrbio ou intoxicação.

D. O distúrbio ciclotímico assemelha-se ao distúrbio bipolar, mas as alterações do humor são menos graves. Os pacientes com esse distúrbio podem beneficiar-se de um teste prolongado com carbonato de lítio, mas o lítio não funciona com rapidez suficiente para ser útil em casos de emergência.

1. Quadro clínico

a. Os indivíduos com distúrbio ciclotímico revelam um distúrbio de humor crônico caracterizado por numerosos períodos de depressão e humor eufórico, mas não suficientemente importantes ou duráveis para preencher os critérios de episódios de depressão grave ou de mania.

b. Não há presença de sintomas psicóticos no distúrbio ciclotímico.

c. O abuso de substâncias químicas é um problema freqüente e pode confundir a avaliação dos sintomas.

d. O distúrbio geralmente é desencadeado no início da idade adulta. O DSM-IV exige que os sintomas tenham no mínimo dois anos de duração com períodos de remissão não superiores a dois meses.

e. Os indivíduos podem descrever comprometimento da função social e profissional.

f. Períodos de humor deprimido e eufórico podem ser separados por períodos de humor normal com duração de várias semanas até dois meses.

2. História psiquiátrica anterior. Não há associação clara com outras síndromes psiquiátricas.

3. História familiar. O distúrbio bipolar e a depressão grave são mais comuns entre familiares de indivíduos com distúrbio ciclotímico do que na população geral.

E. Depressão atípica ou depressão não-especificada é uma categoria residual para indivíduos com sintomas depressivos que não podem ser diagnosticados como apresentando uma síndrome afetiva específica ou distúrbio de ajustamento.

F. Doença afetiva orgânica (ver Quadro 17-3).

1. Quadro clínico

a. Os sintomas e condições psíquicas são característicos de depressão grave e podem mesmo incluir sintomas psicóticos.

b. Os sintomas de delirium e demência geralmente estão ausentes.

c. As características da história variam com os fatores causais. Por exemplo, no caso de depressão causada por uma substância química, o início dos sintomas é temporalmente relacionado ao uso de medicação. Em alguns casos, contudo, como com a metildopa (Aldomet), os sintomas depressivos podem ocorrer semanas a meses após o início da droga.

d. O início de sintomas depressivos causados por doença clínica (p. ex., neoplasia de pâncreas) pode ser insidioso; os sintomas depressivos podem até mesmo dominar o quadro clínico inicial.

e. Quando a depressão é devida a um distúrbio endócrino, outros sintomas endócrinos geralmente estão presentes, embora possam ser sutis (como nos distúrbios da tireóide em idosos).

2. História psiquiátrica anterior. É desconhecido se os indivíduos com história de distúrbios afetivos funcionais são mais vulneráveis à depressão de etiologias orgânicas. Se a correção de fatores orgânicos suspeitos não resulta na remissão da síndrome depressiva, deve ser fortemente considerado tratamento antidepressivo.

3. As condições psíquicas podem ser idênticas às da depressão funcional.

4. História clínica e exame físico. Na maioria dos casos de distúrbios afetivos orgânicos é possível identificar o evento etiológico a partir da história, exame físico ou exames laboratoriais (ver Quadro 17-3). Cada paciente deve ser examinado fisicamente; exames laboratoriais devem ser solicitados quando a história ou exame físico sugerir uma doença orgânica.

G. Pesar não complicado ver( Cap. 6, seç. III)

1. Quadro clínico

a. Uma reação de luto normal freqüentemente tem sintomas idênticos aos de um episódio depressivo grave.

b. Culpa associada a pesar geralmente inclui situações não realizadas pelo sobrevivente para o falecido.

c. Pensamentos de morte enfocam um desejo de unir-se à pessoa que faleceu ou o desejo de ter falecido no lugar dela.

d. A maioria dos indivíduos que sofreram perdas apresenta menos sintomas do que os pacientes com depressão grave.

e. Os pacientes com luto normal não têm sintomas psicóticos.

2. História psiquiátrica anterior. Uma reação de luto aparentemente anormal pode ser associada a uma história anterior de um distúrbio psiquiátrico grave.

H. Distúrbio de ajustamento com humor deprimido

1. Quadro clínico

a. Os pacientes geralmente apresentam um humor deprimido associado a sentimentos de desesperança, impotência, inutilidade e ansiedade. Distúrbios do sono e do apetite freqüentemente estão presentes. Embora o quadro clínico geralmente não preencha os critérios para distúrbio depressivo grave, a apresentação clínica inicial pode ser semelhante à do distúrbio depressivo grave.

b. Os sintomas são severos o suficiente para interferirem com o desempenho social e profissional. Sintomas psicóticos não estão presentes.

c. Durante a entrevista esses pacientes freqüentemente respondem bem a reasseguramento.

d. Por definição, os sintomas ocorrem nos primeiros três meses após um estresse claramente definido. Os fatores de estresse podem incluir discórdia conjugal, divórcio, crise nos negócios, doença ou aposentadoria.

e. A gravidade do estresse freqüentemente não está relacionada à gravidade da reação.

f. A duração dos sintomas geralmente é de semanas a meses. A reação desadaptativa melhora quando o fator estressante é retirado ou quando o indivíduo encontra um mecanismo de adaptação melhor.

2. História psiquiátrica anterior. Os indivíduos com outros distúrbios psiquiátricos (incluindo distúrbios de personalidade e abuso de substâncias tóxicas) podem ser mais vulneráveis ao estresse.

IV. Manejo de Emergência da Depressão

Uma vez identificado um episódio depressivo e estabelecido o diagnóstico mais específico, o médico deve iniciar o tratamento adequado. Esta seção pretende em essência auxiliar nos cuidados a pacientes mais severamente deprimidos: aqueles que quase certamente preencherão os critérios diagnósticos de depressão grave ou distúrbio bipolar (fase depressiva). Os pacientes com distúrbio distímico, a fase depressiva de um distúrbio ciclotímico e reações de ajustamento também devem ser manejados de acordo com os princípios descritos nas seções A e C. Contudo, eles provavelmente não demandarão medicamentos enquanto estiverem no setor de emergência, geralmente necessitando ser hospitalizados apenas se expressarem pensamentos sérios de suicídio ou autodestrutividade. Todos os pacientes com depressão grave demandam tratamento, além da visita de emergência. Embora as abordagens terapêuticas devam ser individualizadas para cada paciente, os principais fatores na conduta de emergência incluem manejo psicológico, medicamentos e providências quanto ao ambiente.

A. Manejo psicológico. Todos os pacientes que sofrem um episódio depressivo grave, independentemente do tipo de diagnóstico, demandam cuidadoso acompanhamento psicológico. O médico deve comunicar-se com o paciente de maneira clara, empática e esperançosa. Muitos pacientes se sentem aliviados quando o médico comunica de modo bem-sucedido que ele compreende o problema do paciente e o paciente percebe que pode ser ajudado. Os pacientes podem expressar o sentimento de que não merecem ajuda ou de que estão relutantes em aceitar ajuda. Essa atitude é um sintoma freqüente de depressão. Durante a entrevista o médico deve tentar estabelecer uma relação de confiança que facilitará a cooperação do paciente em participar do tratamento proposto.

1. Como muitos pacientes que sofrem de depressão sentem ansiedades significativas antes da avaliação, pode ser útil ajudá-los a identificar essas ansiedades e proporcionar reasseguramento realista de que elas são manejáveis. Particularmente com pacientes deprimidos que não preenchem critérios diagnósticos de depressão grave, a psicoterapia de apoio pode ser a intervenção mais útil. As tarefas da psicoterapia de apoio incluem identificação do problema, manutenção de uma atitude de interesse e preocupação, oferecimento de explicações e conselhos e definição de objetivos realistas. Embora a terapia de apoio geralmente demande algumas sessões, muitos pacientes melhoram significativamente em uma única entrevista com esclarecimento do problema e identificação de opções específicas para resolvê-lo.

2. Com freqüência é útil relembrar aos pacientes imersos na depressão, que eles acham que nunca vai terminar, que na verdade sentir-se-ão melhor em um período de tempo razoável.

3. Quando um paciente está severamente deprimido, agitado ou psicótico, pode ser impossível conversar. Nesse caso o médico deve encarregar-se de apresentar para o paciente um planejamento bem organizado que tenha o apoio da família.

4. Sempre que possível, os familiares ou amigos devem ser incluídos na avaliação e tratamento do paciente. As famílias freqüentemente fornecem dados históricos mais detalhados e precisos do que o paciente deprimido, que pode estar com a memória comprometida, agitado ou em estado psicótico para fornecer uma boa história. É também fundamental o planejamento de providências a serem tomadas para que o médico obtenha uma impressão da capacidade da família em dar apoio, supervisionar e encorajar o paciente se ele voltar para casa. A decisão de hospitalizar o paciente freqüentemente se baseia na qualidade de apoio disponível ao paciente em casa, em vez de apenas na gravidade dos sintomas. Mesmo os pacientes com algum sintoma psicótico ou suicida podem ser manejados em casa se a família proporcionar apoio, for consistente, não ameaçadora e confiável. Finalmente, o médico pode identificar conflitos nos familiares que exacerbam ou até mesmo causam a depressão do paciente. Os pacientes que vivem sós ou que estão envolvidos em relações hostis provavelmente necessitarão de hospitalização por não terem uma fonte de apoio social e encorajamento.

5. Quando o paciente já estiver em tratamento, o terapeuta deve ser contactado. O terapeuta pode ter informações importantes sobre as condições clínicas do paciente, necessidade de medicação e história de tratamentos anteriores.

B. Tratamentos somáticos

1. Antidepressivos (ver Apêndice II). Embora a medicação antidepressiva seja eficaz no tratamento da depressão grave, o início retardado de resposta terapêutica e efeitos colaterais restringem seu uso no tratamento de emergência da depressão. Os problemas com os efeitos colaterais são particularmente acentuados em pacientes idosos, que são sensíveis à toxicidade anticolinérgica (p. ex., confusão mental ou retenção urinária; ver Cap. 24) e hipotensão ortostática, mesmo com doses reduzidas de antidepressivos tricíclicos. Além disso, devido ao potencial para uma sobredose letal, quando o paciente é suicida, há necessidade de supervisão rigorosa do paciente por parte do médico. Apesar dessas limitações, há um grande número de antidepressivos para o tratamento de depressão grave. Dadas essas limitações, porém, principalmente a possibilidade de sobredose, os antidepressivos devem ser instituídos apenas com conhecimento e consentimento do médico que estará acompanhando o paciente. Essas drogas nunca devem ser prescritas se não houver disponibilidade de um acompanhamento confiável. Ademais, em situações de emergência, deve ser prescrito apenas o número de comprimidos necessário até a próxima consulta.

Eficácia, efeitos colaterais e potencial de letalidade são os fatores críticos na escolha de um agente antidepressivo. Em geral, a maioria dos antidepressivos comumente utilizados tem eficácia semelhante no tratamento da depressão grave. Os efeitos colaterais mais importantes a serem considerados incluem efeitos anticolinérgicos, hipotensão postural, sedação, limiar convulsivo reduzido, interações alimentares (como com inibidores da monoaminoxidase [IMAOs]) e toxicidade cardíaca. Os antidepressivos cíclicos variam em sua capacidade de causar sedação, hipotensão postural e atividade anticolinérgica (ver Apêndice II). Ao contrário, todos os antidepressivos tricíclicos e cíclicos correlatos parecem apresentar toxicidade cardíaca semelhante em doses terapêuticas. Sobredoses agudas de mais de 1 g de tricíclicos e antidepressivos cíclicos correlatos geralmente são tóxicas e podem ser letais devido à toxicidade do sistema nervoso central, arritmias cardíacas ou hipotensão.

Antidepressivos mais recentes não relacionados aos tricíclicos ou IMAOs oferecem perfis de efeitos colaterais significativamente diferentes. Fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft) e paroxetina (Aropax), inibidores da recaptação de serotonina altamente seletivos (IRSSs), não produzem toxicidade cardíaca, geralmente não são sedativos e têm efeitos colaterais anticolinérgicos ou hipotensão postural mínimos. Fluoxetina, o mais utilizado desses compostos, pode causar agitação, insônia, náuseas, cefaléia e diarréia. Uma vantagem significativa dos IRSSs é sua baixa letalidade, mesmo quando ingeridas grandes quantidades agudamente. O bupropion (Wellbutrin), um composto da feniletilamina, possui efeitos estimuladores, provavelmente devido a sua semelhança estrutural com a anfetamina. Ele não afeta de modo significativo a condução cardíaca, nem possui propriedades anticolinérgicas significativas ou uma tendência a produzir hipotensão postural. O buproprion foi associado a um risco significativo de convulsões, 0,4% em comparação a 0,1% com outros antidepressivos. Devido ao risco de convulsão, doses diárias de buproprion não devem exceder 450 mg por dia, com doses individuais não superiores a 150 mg a cada seis horas. O bupropion deve ser considerado altamente letal se ingerido em sobredose devido a seu potencial significativo de convul-sões. No momento, o único outro agente antidepressivo que pode ser prescrito em um setor de emergência é a trazodona (Triticum). A trazodona pode causar sedação, hipotensão postural, náuseas e vômitos. Tem pouca atividade anticolinérgica e efeitos colaterais reduzidos sobre a condução cardíaca. Ao contrário dos outros antidepressivos, a trazodona causa priapismo. A trazodona tem a vantagem de ser relativamente segura mesmo quando ingerida em sobredose. Contudo, não há consenso entre os clínicos de que a trazodona seja tão eficaz quanto outros agentes. Devido à complexidade de seu uso, os IMAOs não devem ser iniciados no serviço de emergência.

2. Os benzodiazepínicos só têm lugar no tratamento agudo de ansiedade e insônia associadas à depressão. Devem ser prescritos apenas durante um período de curta duração. Deve-se estar alerta quanto à possibilidade de dependência química. O alprazolam é um benzodiazepínico que pode ter propriedades antidepressivas, mas é associado a síndromes de abstinência física e psicológica mais freqüentes e severas do que as subseqüentes a tratamento com outros benzodiazepínicos. Outros benzodiazepínicos têm o potencial de exacerbar sintomas depressivos.

3. Neurolépticos são utilizados no tratamento de episódios de depressão grave acompanhados por delírios e alucinações. São utilizados nesses casos em associação a antidepressivos tricíclicos. No setor de emergência o neuroléptico pode ser iniciado primeiramente em pacientes delirantes e agitados. Como também serão necessários antidepressivos, o médico deve optar por um neuroléptico com grau reduzido de efeitos anticolinérgicos, como o haloperidol.

4. Eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser considerada para os pacientes que sofrem de depressões graves caracterizadas por recusa em alimentar-se, agitação ou retardo psicomotor grave, mutismo ou tendência importante ao suicídio; para os pacientes com contra-indicações clínicas à medicação antidepressiva (principalmente distúrbios da condução cardíaca) e para os pacientes que não responderam a testes adequados com medicamentos antidepressivos. Apesar de sua reputação desfavorável com o público em geral, a ECT pode ser a forma mais eficaz e segura de tratamento para a depressão. O comprometimento temporário da memória recente é o efeito mais problemático, mas pode ser minimizado administrando-se choque unilateral no hemisfério cerebral não dominante. A única contra-indicação absoluta à ECT é uma hipertensão intracraniana. Os pacientes que necessitam de ECT devem geralmente ser hospitalizados.

C. Providências. Na maioria dos casos a resolução de um episódio de depressão grave, mesmo com a administração de antidepressivos, leva semanas. Portanto, o médico deve planejar o tratamento além da visita de emergência. Geralmente a primeira decisão a tomar é se o paciente deve ser tratado ambulatorialmente ou em um hospital. Se, por exemplo, o paciente já é atendido por um psiquiatra que concorda em continuar acompanhando-o e existe um ambiente de apoio social, ele pode ser enviado para casa. Se, contudo, o paciente tem uma depressão crônica e refratária e ele e a família se sentem desmoralizados e frustrados, a hospitalização pode estar indicada.

1. Indicações para a hospitalização incluem

a. Risco elevado de suicídio ver ( Cap. 4).

b. Ausência de apoio social confiável (se a depressão for grave).

c. História de resposta pobre anterior a tratamento.

d. Sintomas tão importantes que o paciente requer observação e cuidados de enfermagem constantes.

e. Depressão com sintomas psicóticos, principalmente quando associados a ideação ou tentativas de suicídio.

Quando o paciente parece tender ao suicídio, mas nega ou recusa tratamento, pode haver necessidade de medidas civis legais.

2. Quando o paciente não é hospitalizado, o médico deve providenciar acompanhamento, que deve incluir uma consulta confirmada em período breve após a avaliação de emergência e encaminhamento a um psiquiatra para acompanhamento medicamentoso quando o paciente tem um terapeuta que não é médico. É sempre melhor ser capaz de fornecer o nome da pessoa e a hora da consulta ao paciente e sua família.

Leituras Sugeridas

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