Capítulo 29 - O Feto, o Recém-Nascido e o Infante

Sofrimento Fetal

A disfunção do sistema cardiovascular fetal pode ter causas intrínsecas ou extrínsecas.

- Os problemas extrínsecos são relativos a patologias da mãe ou da placenta. Por exemplo, a insuficiência placentária aguda, produzindo hipoxia fetal que se manifesta com bradicardia, é uma complicação freqüente do trabalho de parto, constituindo a segunda causa mais comum de parto cesáreo primário.
- Em contraste, os problemas cardiovasculares fetais intrínsecos, tais como as más formações cardíacas congênitas ou arritmias fetais, são eventos menos comuns, mas a sua descoberta pré-natal pode melhorar o prognóstico ao nascimento.

Existe uma interação constante entre os eventos extrínsecos e intrínsecos. Por exemplo, condições maternas, como o diabetes mellitus, têm sido associadas a um aumento na freqüência das anomalias fetais, como as más formações cardiovasculares. Algumas condições que o feto tolera bem, enquanto a placenta funciona como pulmão, fígado e rins, são maltoleradas depois do nascimento. Além disso, a presença de "um paciente dentro de outro paciente" complica o diagnóstico e o tratamento das doenças cardiovasculares fetais.

"Sofrimento fetal" é o termo comum, embora impreciso, utilizado para indicar a hipoxia fetal e acidose produzidas por uma troca gasosa placentária insuficiente. A abordagem atual, pelos obstetras, de monitorização fetal é baseada em duas hipóteses:

- a hipoxia e a acidose produzem mudanças nos padrões de freqüência cardíaca fetais, que refletem a oxigenação fetal, o equilíbrio ácido-básico e a integridade do sistema nervoso central fetal;
- o reconhecimento das anormalidades da freqüência cardíaca permite ao clínico intervir para melhorar o ambiente intra-uterino, ou, quando não pode remover o feto deste ambiente, o que melhora o estado do bebê ao nascimento.

Fisiologia

As desacelerações constituem quedas transitórias na freqüência cardíaca fetal abaixo da linha basal, categorizadas de acordo com a sua ocorrência em função das contrações uterinas.

Mecanismos


As contrações uterinas diminuem o fluxo de sangue arterial uterino, aumentando a pressão no espaço interviloso, e podendo, também, produzir pressão no crânio fetal ou comprimir o cordão umbilical, especialmente em situações nas quais o fluido amniótico esteja reduzido. Tais mudanças influenciam a freqüência cardíaca fetal por arcos reflexo autônomos, para produzir desacelerações.

Categorização


Embora elas sejam, cada uma, em parte mediadas pelo nervo vago, cada tipo de diminuição da velocidade apresenta um significado clínico diferente.

Inicial: Diminuição da freqüência, repetidas vezes, de 20 bpm ou menos abaixo da linha de base no início da contração; de origem vagal, especialmente com pressão no crânio fetal; nenhum comprometimento fetal.

Tardia: Começa com a contração uterina máxima, persiste posteriormente; uniforme na forma e na ocorrência; sugere insuficiência uteroplacentária subjacente à hipoxia; tem início e recuperação graduais.

Variável: Pode ser esporádica e varia em relação às contrações uterinas; devido à compressão do cordão umbilical e diminuição do retorno na veia umbilical, leva a uma queda na pressão sangüínea e aumento compensatório da freqüência cardíaca fetal; se artérias umbilicais se encontrarem comprimidas, há uma redução na freqüência cardíaca fetal; caso o âmnion esteja diminuído, há um aumento na freqüência; se muda abruptamente, e o pH e a saturação de O2 encontram-se inalterados, normalmente não ocorre nenhum problema; se freqüente, moderada ou acentuada, pode levar à diminuição do pH e do PO2, e à depressão do miocárdio; reflete-se através de um retorno lento à condição basal.

Doenças e Terapêuticas nas Mães que Afetam o Sistema Cardiovascular Fetal

A gravidez pode coincidir com qualquer doença crônica ou aguda que possa afetar as mulheres em idade fértil. Uma doença ou sua terapêutica podem afetar, direta ou indiretamente, o feto, pelas alterações provocadas na mãe. Vários fatores alteram a placenta, facilitando ou dificultando o transporte de substâncias terapêuticas ou nocivas para o feto, tais como:

- idade gestacional, quando da exposição;
- propriedades físicas da substância em questão (como quantidade, dosagem e solubilidade);
- mecanismos de depuração maternos e fetais.

O bem-estar fetal requer da mãe a capacidade continuada de propiciar um suprimento normal de sangue, bem-oxigenado, para o leito vascular placentário.

- Uma doença materna aguda que interfira com as trocas gasosas uteroplacentárias ameaça a vida do feto, mesmo que esta interferência seja breve.
- Uma doença que tenha comprometido a formação da placenta, no início da gestação, pode tornar as intervenções terapêuticas mais tardias inúteis.

 Agentes Terapêuticos

 Princípios Gerais

O impacto de um medicamento no feto depende do momento e da duração da exposição, assim como da dosagem da droga que alcança o feto.

- A maioria das drogas tem peso molecular baixo e pode-se considerar que cruzam a placenta, seguindo o seu gradiente de concentração. Somente moléculas grandes ou altamente carregadas, como a heparina, não cruzam a placenta.
- As taxas de depuração fetais são mais lentas do que no adulto para algumas drogas. Assim, os efeitos de uma droga podem persistir no feto ou no recém-nascido, quando já não são mais aparentes na mãe.
- Os efeitos fetais das drogas variam desde a indução de alterações estruturais ao nascimento até leves mudanças funcionais e de comportamento, que podem ser de difícil mensuração. Em algumas situações, podem ser administrados medicamentos à mãe como terapêutica fetal.
- Muitos medicamentos afetam a função cardiovascular fetal, mas muito poucos produzem anomalias cardiovasculares congênitas. Em alguns casos, pode ser difícil diferenciar entre o efeito de um medicamento no feto e o efeito na doença materna subjacente para a qual foi prescrito.

 Efeitos Teratogênicos e Tóxicos

Durante a organogênese. O feto é vulnerável a teratógenos durante o período de organogênese (duas a 10 semanas depois da concepção, quatro a 12 semanas depois do último período menstrual). Após o término da organogênese, o crescimento fetal e a função dos órgãos ainda estão sujeitos a efeitos tóxicos. Apesar do fato de que a maioria dos medicamentos pode cruzar a placenta, alguns agentes foram claramente identificados como teratogênicos. O Quadro 29.1 relaciona as substâncias químicas fortemente suspeitas de induzir a anomalias cardíacas congênitas. Até mesmo drogas conhecidas por causar más formações congênitas podem ser toleradas, se tomadas fora do período de organogênese.

 Efeitos adversos tardios. Os efeitos fetais adversos dos medicamentos podem surgir tardiamente. Por exemplo, com exposição intra-uterina ao dietilestilbestrol, há um risco aumentado de desenvolver más formações das via genitais e malignidades, precocemente na infância ou no início da idade adulta.

 Uso descontinuado antes da concepção. Alguns medicamentos são excretados lentamente, devendo ser suspensos antes da concepção, para evitar efeitos no feto. Deve ser lembrado que muitas das evidências epidemiológicas que comprovam ou negam os efeitos teratogênicos de um agente em particular são insuficientes, e muitos estudos são retrospectivos ou descontrolados, tornando os dados de difícil interpretação.

Mecanismos dos efeitos cardiovasculares funcionais. Embora os teratógenos cardíacos sejam raros, as drogas com efeitos cardiovasculares no feto são comuns (Quadro 29.2). Elas podem afetar a freqüência cardíaca fetal ou a variabilidade da freqüência cardíaca diretamente por ação no coração ou no sistema nervoso central autônomo. As drogas com tais efeitos são:

- agonistas beta-adrenérgicos usados para tocólise;
- beta-antagonistas usados para tratar a hipertensão materna;
- sedativos usados para analgesia durante o trabalho de parto e anestésicos locais, inadvertidamente absorvidos pelo feto.

Os medicamentos que afetam a perfusão placentária acometem indiretamente o feto.

- Diminuições agudas na perfusão alteram a freqüência cardíaca, incluindo desacelerações tardias, bradicardia, taquicardia e perda da variabilidade da freqüência cardíaca.
- A insuficiência placentária crônica com hipoxia leve produz a redistribuição do fluxo de sangue fetal, direcionando-o para o cérebro, coração e supra-renais, e diminuindo o fluxo das extremidades e vísceras. Este mecanismo compensatório prolonga a vida fetal, mas conduz a retardo no crescimento, com diminuição nas reservas de glicogênio e de gordura, bem como retardo assimétrico do crescimento.
- A insuficiência placentária prolongada pode produzir oligoidrâmnio devido à diminuição da perfusão renal ou troca diminuída de líquidos pela placenta.

Doenças Maternas

Parto Prematuro

Condições maternas, como a corioamnionite, conduzindo a parto prematuro, constituem a causa mais comum de morbidade e mortalidade neonatais. As complicações cardiovasculares neonatais da prematuridade são (comprometendo, por sua vez, a oxigenação e perfusão):

- patência do canal arterial;
- síndrome da angústia respiratória;
- hipoplasia pulmonar.

Insuficiência Uteroplacentária

Nesta que é considerada a via final das doenças maternas, que vão desde a hiperestimulação uterina no trabalho de parto, passando pela anemia falciforme, até a hipertensão crônica, a transferência inadequada de oxigênio e de nutrientes da mãe para o feto, leva:

- ao retardo do crescimento e produz hipoxia, acidose ou a morte do feto;
- à redistribuição do fluxo sangüíneo fetal em direção ao cérebro, supra-renais e coração, diminuindo o fluxo para a musculatura e ossos.

A insuficiência uteroplacentária pode resultar de:

- lesões placentárias intrínsecas, tais como a placenta prévia;
- alterações da árvore vascular placentária, como na pré-eclâmpsia;
- desordens do tipo hipoxia materna, como as cardiopatias congênitas cianóticas ou fibrose cística.

Exemplos de doenças maternas que acometem o feto encontram-se resumidos no Quadro 29.3.

O Estudo Ecocardiográfico Fetal


Valor na Gravidez de Alto Risco

O uso da ecocardiografia fetal é uma parte importante da abordagem geral de algumas gestações.

A incidência das cardiopatias congênitas em recém-nascidos é de aproximadamente oito em cada 1.000 nascidos vivos. Entre os fetos, a incidência de cardiopatias congênitas é significativamente maior: a possibilidade de encontrar uma cardiopatia congênita significativa estruturalmente é de aproximadamente 22 para cada 1.000 nascidos mortos.

A identificação inicial de cardiopatia congênita no feto pode resultar no achado subseqüente de outras anormalidades fetais que podem ter um efeito adverso na sobrevida.

Indicações

Foram demonstrados fatores familiares, maternos e fetais associados a cardiopatias congênitas. Quando estes existem, um exame cardíaco fetal pode ser indicado.

A indicação de realização de ecocardiografia fetal tem resultado em achados de cardiopatia funcional e/ou estrutural significativa, com a seguinte freqüência aproximada:

- história familiar de cardiopatia congênita — 1%;
- diabetes mellitus materno — 5%;
- arritmia fetal — 10% (excluindo a ectopia atrial isolada);
- a suspeita pelo obstetra de uma DCC, a partir de uma visão geral de quatro câmaras — 40%;
- outro defeito do órgão ou sistema principal, como cariótipo anormal — 25%;
- ingestão ou abuso de drogas pela mãe — 0 a 1%.

Torna-se evidente que algumas indicações não são possivelmente tão válidas, com uma detecção muito baixa de anormalidades cardíacas. Porém, o achado de um coração fetal normal proporciona, freqüentemente, um alívio emocional considerável para uma família com quaisquer dos fatores de risco. Assim, o exame ecofetal, em algumas das indicações de baixa incidência de detecção de cardiopatia, pode ser justificado apenas por isso.

Efeitos na Abordagem da Gravidez

Os efeitos diretos são difíceis de avaliar com precisão. As intervenções terapêuticas em DCC, diagnosticadas no pré-natal, permanecem limitadas e envolvem principalmente o redirecionamento do parto para um hospital apropriado, o término da gravidez e a terapêutica com droga para as taquiarritmias. Muito do benefício é conseguido através do aconselhamento familiar sobre o problema específico e o planejamento para o cuidado da criança anterior ao nascimento.

Defeitos Cardíacos Estruturais Específicos

O estudo ecocardiográfico fetal é exclusivo. Podem ser obtidas imagens da anatomia cardiovascular, observando planos que não podem ser obtidos depois do nascimento. A definição de uma DCC estrutural é significativamente reveladora, e a perspectiva tridimensional da patologia pode ser bem-apreciada.

Visão de Quatro Câmaras


A visão cardíaca geral de quatro câmaras (Fig. 29.1) é importante e precisa, embora sujeita a algumas limitações, sendo usada para definir a presença de quatro câmaras cardíacas de aproximadamente igual tamanho, com duas válvulas atrioventriculares com boa mobilidade, e para uma avaliação subjetiva da função ventricular, da posição cardíaca à esquerda do tórax fetal, bem como a freqüência e ritmo cardíacos. Estas avaliações gerais são importantes por causa do grande número de fetos avaliados pelo ultra-som.

Visão de Cinco Câmaras


Esta visão incorpora a via ventricular esquerda e a aorta ascendente ao estudo, acrescentando a ele mais informações.

O Estudo Completo


O estudo ecocardiográfico fetal completo envolve uma abordagem consistente de imaginologia, o que demanda atenção para:

- posição do feto dentro da mãe;
- orientação correta da esquerda e direita fetais;
- posição do coração dentro do tórax fetal;
- tamanho do coração fetal relativo ao tórax fetal;
- posição do estômago e aorta descendente;
- conexão das veias sistêmicas e pulmonares ao coração;
- aparência do forame oval;
- presença ou ausência de câmaras cardíacas e válvulas;
- identificação morfológica dos ventrículos direito e esquerdo (não-simplesmente posicional);
- conexão das grandes artérias ao coração;
- arcos aórticos e ductais;
- freqüência e ritmo cardíacos;
- presença ou ausência de derrame pericárdico, pleural ou abdominal;
- presença ou ausência de anormalidades extracardíacas significativas;
- vasos do cordão umbilical e padrões de fluxo Doppler da artéria umbilical.

 Defeitos Diagnosticados Intra-Útero

Os defeitos que podem ser identificados por meio da sonografia fetal são detalhados no Quadro 29.4 (Fig. 29.2).

Tratamento Intra-útero de DCC Estrutural


As anomalias fetais, como a má formação adenomatóide cística pulmonar e a hérnia diafragmática, têm sido reparadas com sucesso no feto. Até o momento, não houve relato de sobrevivente de qualquer tentativa de intervenção cirúrgica direta ou de cateterismo em feto portador de DCC estrutural. O cuidado cardíaco pediátrico tem sido grandemente beneficiado pelas menores idades nas quais os reparos cirúrgicos e as técnicas de tratamento intervencionista por cateterismo são realizados. É natural tentar estender estas técnicas à criança antes do nascimento, em situações, como a estenose ou atresia valvular crítica, e o uso de marcapasso no feto imaturo com bloqueio cardíaco sintomático.

Arritmias Cardíacas Fetais

A ecocardiografia fetal, usando uma combinação das técnicas bidimensional, modo M e de Doppler pulsado, pode ser usada para diagnosticar as arritmias cardíacas fetais com precisão. A arritmia fetal responde por 4 a 15% das indicações para os ecocardiogramas fetais. Freqüências cardíacas mantidas abaixo de 100 batimentos por minuto ou acima de 160 batimentos por minuto, ou irregularidades no ritmo, podem ser consideradas anormais.

Os tipos de arritmias diagnosticadas no pré-natal comparam-se àqueles do infante (Quadro 29.5). De maior preocupação são as bradicardias e taquicardias contínuas. Perturbações de ritmo intermitentes não são de conseqüência hemodinâmica significativa, mas podem anunciar o início de um problema de ritmo contínuo com resultante sofrimento ou morte fetal.

- A ecocardiografia no modo M, com a gravação simultânea das contrações atriais e ventriculares, é o principal recurso para a avaliação dos distúrbios do ritmo fetal.
- As gravações bidimensionais de alta definição revelam a seqüência da contração atrial e ventricular, particularmente quando reproduzidas em um videoteipe com velocidade reduzida. Contudo, tal abordagem não se encontra disponível, de modo geral.
- A investigação por Doppler do fluxo ventricular e a gravação simultânea do padrão de fluxo da veia cava inferior (IVC) e da aorta abdominal, para elucidar a relação temporal das contrações atriais e ventriculares, também são úteis, particularmente nos casos em que as gravações em modo M são difíceis de obter.

Tratamento das Arritmias Fetais

A taquicardia ou a bradicardia fetal persistente podem exigir tratamento (Quadro 29.6). As arritmias intermitentes exigem somente o acompanhamento estreito da freqüência cardíaca e ritmo fetal durante o restante da gestação, para detectar o desenvolvimento de arritmia persistente. Sempre se deve lembrar que a mãe será afetada por qualquer terapia instituída ao feto. Deve-se sempre ter em mente, pois, a saúde e o bem-estar maternos.

Hidropsia Fetal

A hidropsia fetal é uma anormalidade no balanço de fluidos fetais que resulta em edema generalizado e acúmulo de fluidos dentro dos espaços peritoneal, pleural e pericárdico. Em virtude de a hidropsia acompanhar um grupo vasto de problemas, a descrição de sua etiologia, patogênese e prognóstico não é tarefa simples.

Diagnóstico


Os achados ultra-sonográficos fetais que estabelecem o diagnóstico de hidropsia são:

- espessamento generalizado da pele (anasarca);
- acúmulo anormal de fluidos nos espaços pleural, pericárdico ou abdominal.

O acúmulo de fluidos em pelo menos um espaço seroso mais anasarca correspondem ao diagnóstico de hidropsia. As efusões pleurais ou pericárdicas e ascite isoladas podem ocorrer e não equivalem a hidropsia.

O padrão da hidropsia pode dar uma pista de sua causa primária:

- a hidropsia de causa imune é normalmente acompanhada de ascite;
- doença cardíaca congênita, com insuficiência cardíaca congestiva intra-útero e hidropsia, pode ter uma efusão pericárdica predominante.

Fatores de Risco Maternos


A hidropsia fetal deve ser suspeitada, quando a mulher grávida se apresenta com polidrâmnio ou toxemia. Os fatores de risco são:

- diabetes materno;
- hemoglobinopatia;
- doença prévia de isoimunização das células vermelhas;
- história de uma gravidez anterior complicada pela hidropsia fetal.

Testes Diagnósticos


O encontro de hidropsia fetal implica uma bateria de exames padronizados, para determinar sua causa, tais como:

- tipo sangüíneo, fator Rh e o Coombs indireto, que geralmente definem se a hidropsia tem etiologia imunológica ou não;
- eletroforese da hemoglobina, que pode ser indicada prioritariamente para a mãe com possível talassemia;
- avaliação de sangramento feto-mãe, que pode ser feito com o estudo de Betke-Kleihauer. Os títulos de anticorpos maternos para os agentes infecciosos conhecidos, como os associados a infecção/hidropsia fetal, podem ajudar a definir a etiologia;
- amniocentese, cordocentese ou amostra das vilosidades coriônicas, que são realizadas para determinar o cariótipo fetal;
- cordocentese, que pode também ajudar na avaliação direta do perfil da hemoglobina fetal, contagem das plaquetas, eletrólitos e proteínas séricas;
- ultra-sonografia fetal detalhada para anomalias, que completa o protocolo diagnóstico.

Fisiopatologia Básica

A hidropsia é uma condição de edema fetal generalizado. O edema é um excesso de fluido intersticial. A manutenção do fluido intersticial normal exige um equilíbrio complexo entre pressão hidrostática, pressão osmótica, gradiente eletroquímico e permeabilidade capilar. Este equilíbrio pode ser quebrado por um grande número de problemas fetais.

Freqüentemente, uma ligação direta entre a hidropsia e uma doença ou síndrome específica não pode ser feita. No entanto, existe uma associação entre as duas, como, por exemplo, hidropsia e síndrome de Down. Em outros casos, o desenvolvimento de edema/hidropsia é mais fácil de compreender, como, por exemplo, hidropsia secundária à regurgitação acentuada da válvula tricúspide com insuficiência cardíaca fetal.

Tratamento


Infelizmente, com raras exceções, não existe tratamento específico para a hidropsia fetal. O paciente fetal com hidropsia secundária a isoimunização materna pode ser beneficiado pela transfusão intra-útero com a elevação da hemoglobina sangüínea a um nível que garanta a sobrevivência.

Quando a taquicardia supraventricular (SVT) é a causa da hidropsia, o prognóstico é potencialmente favorável. Na maioria dos casos, o controle eficiente da SVT fetal leva à resolução da hidropsia antes do parto e reduz as dificuldades no cuidado neonatal.

Na maioria dos casos de hidropsia não-imune, o tratamento envolve:

- aconselhamento pré-natal quanto às opções, o que, por sua vez, depende da etiologia da hidropsia ou anormalidades associadas;
- consideração do possível término da gravidez, se a hidropsia for diagnosticada suficientemente cedo;
- planejamento, marcação e determinação do parto, assim como a via deste (vaginal ou cesárea), para otimizar as condições da mãe e do recém-nascido.

Problemas no Recém-nascido Pré-termo

Os problemas cardiopulmonares que ocorrem mais freqüentemente nos recém-nascidos pré-termo constituem desordens na transição entre a existência fetal e neonatal. Para acompanhar a transição para um organismo dependente de ar de forma satisfatória, o feto necessita ter o seguinte:

- pulmões de tamanho e maturidade capazes de efetuar trocas de oxigênio e dióxido de carbono;
- capacidade de eliminar o líquido que enche estes espaços aéreos potenciais;
- sistema secretório surfactante, para prevenir o colapso dos espaços aéreos;
- caixa torácica e musculatura capaz de ventilar os pulmões;
- aparato neurológico em condições de sustentar o ritmo respiratório.

Os efeitos do parto prematuro no desenvolvimento dos pulmões são vistos no Quadro 29.7.

Eliminação dos Fluidos Pulmonares


Fluidos Pulmonares no Feto


Os pulmões encontram-se cheios de fluido no início da fase canalicular até o final do desenvolvimento fetal. O fluido pulmonar que preenche os espaços aéreos potenciais é produzido pelo pulmão fetal, sendo diferente do fluido amniótico e do plasma.

- Virtualmente não contém proteínas.
- Concentração de bicarbonato < 3 mEq/l.
- Concentração de cloreto maior do que no plasma em 2 mEq/l.

Raramente, o próprio fluido amniótico penetra no pulmão fetal, exceto em situações de sofrimento fetal, quando pode existir inspiração fetal.

Para o feto fazer a transição da vida intra-uterina para a extra-uterina, ele precisa esvaziar os pulmões de seu fluido pouco antes do parto.

O fluido pulmonar permanece quase constante durante o terceiro trimestre de gestação, mas, em seguida, começa a diminuir dois a três dias antes do início do trabalho de parto, com uma aceleração rápida da diminuição no trabalho de parto, continuando a diminuir após o nascimento. A eficiência do esvaziamento antes do nascimento aumenta com o avançar da gestação: o conteúdo aquoso dos pulmões após um parto prematuro é cerca de 25% maior do que em um parto a termo.

Edema Pulmonar após o Período de Transição


Após a absorção do fluido pulmonar fetal dos espaços potencialmente aéreos, o fluido é inicialmente filtrado para os capilares alveolares e acumula-se no compartimento intersticial extra-alveolar de pressão mais baixa. Deste espaço, ele é removido para os linfáticos pulmonares. O edema pulmonar desenvolve-se, quando a filtração do fluido excede a capacidade de remoção dos linfáticos.

No pulmão normal, a taxa de fluxo linfático é igual à de filtração do fluido. Obstruções ao fluxo podem reduzir a drenagem linfática. O edema pulmonar freqüentemente acompanha o enfisema intersticial e a fibrose, nos quais o ar ou tecido cicatricial podem bloquear o fluxo linfático. Esta situação pode ser responsável pelo edema pulmonar que freqüentemente complica o curso de lactentes com doença pulmonar crônica. Da mesma forma, tanto na cor pulmonale quanto na síndrome da veia cava superior, pressões venosas sistêmicas elevadas podem impedir a drenagem linfática, causando edema pulmonar.

O tratamento do edema pulmonar é direcionado ao alívio da hipoxia, à redução das pressões vasculares e à melhora da função do miocárdio. Respiradores de pressão positiva freqüentemente melhoram a oxigenação, não pela redução da taxa de filtração transvascular de fluidos, mas por melhorar a relação ventilação-perfusão dentro do pulmão.

Surfactante


(Quadro 29.8)

Além de suas propriedades de redução da tensão de superfície, o surfactante desempenha um papel na:

- prevenção do edema pulmonar;
- proteção ao pulmão contra dano epitelial;
- defesa contra infecções.

 Caixa Torácica e Musculatura: A Bomba Respiratória

As seguintes características pertencem ao neonato:

- as costelas são dispostas mais horizontalmente, de forma que as diferenças entre os diâmetros torácicos maior e menor são menores do que no adulto;
- a complacência da caixa torácica causa um movimento paradoxal da parede torácica com a inspiração;
- o diafragma precisa realizar mais trabalho por uma amplitude de movimentos muito maior do que é necessária no adulto;
- as contrações dos músculos intercostais dão mais firmeza à parede torácica, mas esta contribuição é menor nas crianças pré-termo, sendo perdida quando tais músculos se tornam atônicos durante os freqüentes episódios de sono REM;
- o diafragma no período neonatal encontra-se sob grande risco de desenvolver fadiga muscular.

As crianças pré-termo com doença pulmonar e complacência diminuída devem ser compensadas não somente pela complacência da caixa torácica, mas também pela resistência aumentada, provocada pela doença. O aumento de trabalho do diafragma, necessário para manter a ventilação no bebê prematuro, pode ser responsável por até 10% da taxa de metabolismo basal. Numerosos fatores metabólicos, como a hipoxemia e acidose, assim como o estado nutricional prejudicado, colaboram para comprometer os músculos respiratórios.

Além disso, quando as crianças prematuras necessitam de ventilação mecânica, a ativação de seus músculos respiratórios pelo sistema nervoso central é diminuída. A atrofia pela falta de uso pode acontecer, o que somente aumenta a suscetibilidade à fadiga.

Controle da Respiração


Mudanças Relacionadas ao Estado de Vigília


Durante o estado de vigília:

- a respiração é controlada pelo tronco cerebral, hipotálamo e outros centros superiores;
- a respiração é irregular e pode ser modificada facilmente por estímulos sensoriais (por exemplo, temperatura, dor, emoção, sucção);
- o controle respiratório é maior do que durante o sono pela excitação tônica do sistema reticular;
- a sensibilidade à hipercapnia e hipoxia também é maior.

Durante o sono profundo:

- a manutenção do ritmo respiratório depende de aferências químicas e vagais;
- a diminuição dos estímulos aferentes leva à apnéia.

 Controle no Feto

O feto respira no útero por aproximadamente 30% do tempo, o que o prepara para a respiração pós-natal, sendo esta essencial para o crescimento e o desenvolvimento normal dos pulmões. A respiração fetal é episódica. Com o avançar da gestação, períodos mais longos de apnéia alternam-se com períodos de respiração fetal. O desenvolvimento de períodos apnéicos é associado com a diferenciação do eletrocorticograma em períodos de atividades de alta e baixa voltagem, que correspondem ao sono de movimentos oculares rápidos (REM) e ao sono não-REM, respectivamente, no período pós-natal.

Hipoxia


A respiração fetal é inibida pela hipoxia, efeito depressor que resulta de um mecanismo inibitório central.

Hipercapnia


A hipercapnia tem um efeito estimulatório rápido sobre a respiração fetal. Contudo, tal efeito estimulatório acontece somente durante a atividade eletrocortical de baixa voltagem.

Fatores que Aumentam a Respiração Fetal

- Drogas que estimulam o sistema nervoso central (cafeína, isoproterenol).
- Inibidores da síntese das prostaglandinas (indometacina, meclofenamato).
- Ingestão materna de alimentos fornecedores de glicose.

 Fatores que Diminuem a Respiração Fetal

- Anestésicos.
- Narcóticos.
- Barbitúricos.
- Etanol.
- Fumo.
- Prostaglandina E2.
- Início do trabalho de parto.

 Persistência do Ducto Arterioso

As características fisiopatológicas da persistência do ducto arterioso (PDA) dependem tanto do tamanho do shunt esquerda-direita quanto das respostas cardíacas e pulmonares a este shunt. Existem diferenças importantes entre os recém-nascidos maduros e imaturos na capacidade de seus corações controlarem o aumento de carga decorrente.

Prematuros

- O miocárdio possui mais água, menos massa contrátil, e a inervação simpática cardíaca é diminuída.
- Os ventrículos são menos distensíveis do que os das crianças a termo, gerando menos força por grama de miocárdio (apesar de eles terem a mesma capacidade de gerar força por sarcômero, como a maior parte das crianças mais maduras).
- A distensão do ventrículo esquerdo pode produzir pressões diastólicas finais mais altas no ventrículo esquerdo e congestão pulmonar com um shunt esquerda-direita menor do que em crianças maduras.
- A capacidade de compensar um aumento súbito no volume sangüíneo é reduzida.

 Distribuição do Fluxo Sangüíneo

A despeito da habilidade de o ventrículo esquerdo aumentar o débito na presença de quantidades maiores de shunt do ducto, a distribuição do fluxo sangüíneo é rearranjada. Muitos neonatos com baixo peso ao nascimento, com um DAP, têm fluxo aumentado na aorta ascendente e fluxo diminuído na aorta descendente, com uma acidose metabólica associada. Estas alterações na distribuição do débito cardíaco têm sido implicadas na alta incidência de hemorragia intracraniana e enterocolite necrotizante associadas ao DAP.

Fluxo aórtico reverso significativo tem sido observado há bastante tempo em muitos neonatos com DAP, o que condiz com o "roubo diastólico" de sangue dos órgãos abdominais para a artéria pulmonar. A diminuição da pressão sistólica sistêmica também leva a uma diminuição no ritmo de filtração glomerular e de suas funções dependentes, como o débito urinário e o clearance osmolar.

Efeitos da Diminuição da Perfusão


Esta redistribuição do fluxo sangüíneo sistêmico ocorre mesmo com shunts pequenos. Certos órgãos, como trato gastrintestinal, baço, rins, músculos esqueléticos e pele, recebem fluxo sangüíneo diminuído devido a uma combinação de pressão de perfusão diminuída (relacionada à queda da pressão diastólica) e aumento localizado da resistência vascular devido à vasoconstrição.

- Dentro da parede do miocárdio, o fluxo sangüíneo é redistribuído para longe do músculo subendocárdico, quando o ducto está aberto. Tal mudança correlaciona-se com a diminuição da pressão de perfusão diastólica da aorta.
- Como o fluxo coronário para o subendocárdio ocorre principalmente durante a diástole, reduções na pressão diastólica da aorta podem produzir isquemia subendocárdica.
- Achados eletrocardiográficos de fadiga miocárdica têm sido relatados em neonatos com PDA de vários dias de duração.

Mudanças no fluxo sangüíneo para os órgãos podem resultar em hipoperfusão significativa, antes que existam quaisquer sinais de comprometimento do ventrículo esquerdo. Esta diminuição na perfusão dos órgãos pode explicar muitas das manifestações fisiopatológicas da persistência do ducto arterioso em recém-nascidos prematuros.

Perfusão Aumentada nos Pulmões

- A superperfusão dos pulmões e a diminuição associada da resistência vascular pulmonar ocorrem com o aumento do shunt esquerda-direita através da PDA. A habilidade de estabelecer novos vasos pulmonares é limitada no período neonatal imediato. Desta forma, a queda na resistência vascular pulmonar sugere que o pulmão prematuro pode dilatar os vasos existentes em face de um aumento de volume.
- O aumento no fluxo sangüíneo diastólico pulmonar torna o fluxo pulmonar periférico mais contínuo. A distensão contínua dos vasos pulmonares em recém-nascidos com PDA pode produzir algumas das mudanças em vasos pulmonares vistas em crianças com displasia broncopulmonar.

 Vasoconstrição Menos Eficaz

A capacidade diminuída dos vasos pulmonares imaturos de manter vasoconstrição ativa pode ser responsável, em parte, pela apresentação inicial de um shunt esquerda-direita "grande" na PDA, na maioria dos neonatos imaturos. Manobras terapêuticas (por exemplo, reposição de surfactante) que levam a uma diminuição da resistência vascular pulmonar podem exacerbar a intensidade do shunt esquerda-direita em recém-nascidos pré-termo com a síndrome da angústia respiratória.

Mudanças na Pressão Hidrostática


Com uma PDA ampla, a vasculatura pulmonar é exposta à pressão sistólica sistêmica e a um fluxo sangüíneo pulmonar aumentado. O aumento na pressão hidrostática parece ser o principal fator responsável pelo aumento da filtração dos fluidos e proteínas para dentro do interstício pulmonar.

Efeitos Sobre o Diafragma


A PDA é associada com a diminuição do fluxo sangüíneo diafragmático, quando o diafragma não está se contraindo e encontra-se em repouso. No entanto, mesmo quando o ducto arterioso está aberto, o diafragma, quando se contrai, pode aumentar seu fluxo sangüíneo em níveis equivalentes àqueles obtidos quando o ducto se encontra fechado. Assim, parece pouco provável que a PDA contribua para a angústia respiratória de recém-nascidos pré-termo, por afetar adversamente o fluxo sangüíneo para os músculos respiratórios.

Hipertensão Pulmonar Persistente do Neonato

A hipertensão pulmonar persistente do neonato (PPHN) acontece quando a transição entre a circulação pulmonar intra-uterina para a extra-uterina não ocorre de forma normal.

- No feto mamífero, metade do débito cardíaco de ambos os ventrículos flui para a placenta, e somente 5 a 10% fluem para os pulmões. O sangue que retorna ao lado direito do coração desvia-se dos pulmões pelo shunt direita-esquerda através do forame oval e do ducto arterioso. Ao nascimento, 50% do débito ventricular combinado devem ser redirecionados da placenta para os pulmões, a fim de estabelecer as trocas gasosas.
- Na PPHN, esta transição para os pulmões não se dá de forma normal.
- O sangue continua a se desviar pelos shunts através do forame oval e do ducto arterioso.

 Para compreender a PPNH, primeiro é preciso compreender a transição que ocorre ao nascimento. Para compreender a transição ao nascimento, é necessário compreender primeiro alguma coisa do comportamento da circulação pulmonar fetal (veja o Cap. 3).

Transição da Circulação Pulmonar ao Nascimento

- Uma diminuição de 10 vezes na resistência vascular pulmonar devido, provavelmente, à redução da tensão de CO2 e aumento da tensão de O2; prostaglandinas, especialmente a prostaciclina; o fator relaxante derivado do endotélio (EDRF) (produtor de NO), que age aumentando o GMPc no músculo liso vascular pulmonar. Outros mecanismos devem ser elucidados no futuro.
- Um aumento de oito a 10 vezes no fluxo sangüíneo pulmonar acontece, elevando a pressão atrial esquerda acima da pressão do átrio direito, fechando a lâmina elástica. A resistência vascular sistêmica aumenta devido à remoção da placenta, sendo maior que a resistência vascular pulmonar. O fluxo no ducto arterial reverte-se, tornando-se um shunt esquerda-direita.

 Poucos dias após o nascimento, o ducto arterial é fechado, em grande parte devido à maior tensão de oxigênio.

Interrupção da Transição ao Nascimento

- Apnéia, associação com doença do parênquima pulmonar, como a aspiração de mecônio; síndrome da angústia respiratória grave; pneumonia, especialmente devido aos estreptococos do grupo B.
- Asfixia, provavelmente em decorrência da perda da distensão rítmica dos pulmões.
- Hipoxia persistente relacionada à hipotensão materna que causa deficiência do surfactante; pode ser relacionada com outros sofrimentos intra-uterinos crônicos, causando o aumento da muscularização das arteríolas pulmonares.
- Fluxo sangüíneo pulmonar aumentado em situações de pressão elevada.
- Exposição intra-uterina a inibidores das prostaglandinas, como a indometacina ou o ácido acetilsalicílico, causando a constrição crônica do ducto arterial.
- Produção diminuída de EDRF (NO).
- Pulmões hipoplásicos, freqüentemente vistos na hérnia diafragmática, têm um número diminuído de vasos e aumento da muscularização das arteríolas. A resistência vascular pulmonar aumenta pela diminuição da área transversa total do leito vascular.

 Disfunções Cardíacas Associadas

Além de, ou talvez por causa do aumento da resistência vascular pulmonar, muitas crianças com PPHN têm disfunção cardíaca.

- Regurgitação da tricúspide, associada com evidências de isquemia miocárdica. De fato, a síndrome chamada "insuficiência transitória da tricúspide" provavelmente constitui uma forma de PPHN. Este refluxo da tricúspide é associado com evidências de isquemia miocárdica.
- A isquemia miocárdica pode afetar o ventrículo esquerdo, podendo piorar a função ventricular e a regurgitação mitral, embora isto seja menos comum do que a disfunção do ventrículo direito.

O mecanismo pelo qual o ventrículo direito é afetado não está claro, apesar de a ruptura do fluxo coronariano direito poder estar envolvida.

Embora os shunts direita-esquerda extrapulmonares de sangue através do ducto arterioso tenham recebido as maiores atenções como causa da hipoxemia na PPHN, o shunt direita-esquerda através do forame oval também ocorre na maioria dos neonatos com hipertensão pulmonar persistente. Este sítio é a principal localização dos shunts direita-esquerda tardios no curso da síndrome, quando o ducto arterioso já se encontra fechado.

Diagnóstico


Características Comuns


A história e o exame físico revelam certas características dos neonatos com hipertensão pulmonar persistente, tais como:

- tipicamente a termo ou pós-termo;
- história de sofrimento fetal e líquido amniótico sujo de mecônio;
- parto por via cesárea;
- baixos índices de Apgar;
- propensão à hipoxemia;
- angústia respiratória;
- condições pulmonares parenquimatosas, infecciosas ou inflamatórias discutidas anteriormente;
- hipoxemia inexplicável.

 Confirmação do Diagnóstico

A documentação do shunt direita-esquerda extrapulmonar do fluxo sangüíneo na ausência de doença cardíaca congênita é importante, pode ser feita pela demonstração de uma diminuição da tensão de oxigênio ou saturação da hemoglobina em localizações pré e pós-ductais pelos seguintes meios:

- amostra de sangue arterial;
- oximetria de pulso;
- ecocardiografia contrastada;
- imagem por Doppler em cores.

A resposta à alcalose respiratória também tem sido usada para confirmar o diagnóstico. A alcalose respiratória é um vasodilatador pulmonar no neonato. Se a oxigenação arterial sistêmica aumenta substancialmente, quando o neonato é hiperventilado, presume-se que a hipoxia se deva a vasoespasmo pulmonar, e o diagnóstico de PPHN é feito.

Estes resultados devem ser interpretados com cautela. Na hiperventilação mecânica do neonato, freqüentemente se aumenta a pressão média nas vias aéreas. Se a hipoxemia é devido a shunts intrapulmonares de sangue por doença do parênquima causando atelectasia, o aumento da pressão média nas vias aéreas pode recrutar alvéolos, diminuir o shunt intrapulmonar e aumentar a oxigenação. Tal aumento da oxigenação tende a ser menos significativo do que aquele visto no recém-nascido com PPHN que é hiperventilado.

Tratamento


Diminuição da Resistência Vascular Pulmonar


A restauração da transição normal para as trocas gasosas no pulmão ao nascimento envolve a diminuição da resistência vascular pulmonar anormalmente elevada. Como tal diminuição é feita depende de por que a RVP se encontra aumentada.

Asfixia

- Se a causa é a asfixia perinatal, então a correção da hipoxia alveolar, da hipercapnia e a da acidose metabólica pela administração de oxigênio a 100% por ventilação, e pela administração de tampão irá restaurar a vasodilatação pulmonar normal.
- A inflação dos alvéolos com PEEP e a ventilação mecânica poderão reverter a hipertensão pulmonar, se a doença do parênquima (síndrome da angústia respiratória, aspiração de mecônio ou pneumonia) for a causa do vasoespasmo pulmonar devido à hipoxia alveolar e hipercapnia.

 Síndrome da angústia respiratória. Se o problema é a síndrome da angústia respiratória (SAR) devido à produção endógena insuficiente do surfactante na criança próxima ao termo, deve-se fazer o seguinte:

- o surfactante exógeno pode ser útil para tratar outras doenças graves do parênquima do neonato a termo, como a aspiração de mecônio;
- a ventilação líquida com perfluorocarbonetos que carreiam oxigênio pode ser útil em situações em que o surfactante não se distribui em áreas pouco ventiladas dos pulmões;
- as trocas gasosas associadas a perfluorocarbonos (PAGE) são tecnicamente simples de serem administradas e encontram-se em fase de testes finais de pesquisas em neonatos com falência respiratória.

 Vasodilatadores pulmonares. A abordagem direta à dilatação da vasculatura pulmonar é indicada nas seguintes situações:

- quando o tratamento da doença do parênquima pulmonar, infecciosa ou inflamatória, foi ineficiente;
- quando a hipertensão parece ser causada por vasoconstrição pulmonar anormal.

 Hiperventilação. A diminuição do PCO2 alveolar e o aumento resultante no pH podem ser fatores que diminuem seletivamente a resistência vascular pulmonar ao nascimento; a alcalose respiratória é um vasodilatador pulmonar seletivo no neonato. A pressão arterial pulmonar diminui e a oxigenação aumenta, quando crianças com PPHN são hiperventiladas. Esta hiperventilação pode ser usada intencionalmente para tratar recém-nascidos com PPHN.

A hiperventilação tem-se tornado o tratamento mais amplamente usado para a PPHN que não é responsiva ao oxigênio e à ventilação mecânica de rotina, apesar de ela contribuir para lesão pulmonar, e os recém-nascidos que necessitam de hiperventilação prolongada são mais suscetíveis de apresentar complicações neurológicas.

Ventilação de Alta Freqüência

- Diminui o PACO2.
- Reduz a pressão nas vias aéreas.
- Aumenta a oxigenação.

Não existem dados disponíveis para confirmar se os efeitos fisiológicos se traduzem em uma diminuição na mortalidade ou lesão pulmonar.

Uma nova forma de ventilação que diminui o volume bombeado pela insuflação do espaço morto nas vias aéreas calibrosas tem mostrado resultados promissores em modelos animais.

Aumento da Resistência Vascular Sistêmica (RVS)


Se não se consegue diminuir seletivamente a resistência vascular pulmonar, o aumento seletivo da resistência vascular periférica pode diminuir o shunt direita-esquerda do sangue e melhorar a oxigenação. A infusão de epinefrina pode aumentar a resistência vascular sistêmica, diminuindo a resistência vascular pulmonar em porcos recém-nascidos com hipertensão pulmonar induzida por estreptococos do grupo B. O aumento de 50% na resistência vascular sistêmica necessariamente diminui o shunt direita-esquerda e aumenta o fluxo sangüíneo pulmonar em estudos de oclusão mecânica; contudo, exige doses de epinefrina que diminuem substancialmente o débito cardíaco. Este grau de pós-carga pode ser deletério para o ventrículo esquerdo de um neonato com disfunção miocárdica.

Óxido Nítrico


Um bloqueio na via de EDRF da vasodilatação ao nascimento pode ser uma causa de PPHN. EDRF é o gás óxido nítrico. Tem sido demonstrado que o óxido nítrico inalado dilata seletivamente a circulação pulmonar e aumenta a tensão de oxigênio no cordeiro recém-nascido com hipertensão pulmonar persistente causada pela ligação pré-natal do ducto arterioso. A dilatação é seletiva, porque, quando administrado pelas vias aéreas, o óxido nítrico é captado pela hemoglobina, antes de entrar na circulação sistêmica. O óxido nítrico é um radical livre e um potente oxidante que pode lesar os pulmões e produzir metemoglobinemia, se inalado em concentrações adequadas. Recentemente, tem sido demonstrado que o óxido nítrico inalado é capaz de aumentar a oxigenação em recém-nascidos com hipertensão pulmonar persistente. Ensaios clínicos controlados, duplo-cegos, que investigam a eficácia e a segurança da referida droga em recém-nascidos com PPHN, encontram-se em andamento.

Quer a ventilação com óxido nítrico substitua um vasodilatador endógeno que esteja faltando, quer cause a dilatação farmacológica da vasculatura pulmonar, ele pode constituir um marco no tratamento da PPHN. Por seu rápido início de ação, pode-se tornar uma ferramenta diagnóstica também para a vasoconstrição pulmonar.

Membrana Oxigenadora Extracorpórea (ECMO)


Em última instância, se o coração e os pulmões do recém-nascido não são capazes de o sustentar, podem temporariamente ser substituídos pela técnica de suporte realizada na sala de cirurgia.

- Na ECMO venoarterial, o sangue é retirado do átrio direito por meio de um cateter de grande calibre inserido na veia jugular interna direita, bombeado através de um pulmão membranoso, retornando ao corpo através de um cateter de grande calibre inserido na artéria carótida direita.
- Na ECMO venovenosa, o sangue retorna através da veia jugular interna.

 Esta técnica não constitui um tratamento específico para nenhuma doença, mas sim um método de suporte, com o qual o paciente é mantido vivo, enquanto o coração e os pulmões são deixados para se curar sozinhos. A diminuição no fluxo sangüíneo pulmonar resultante pode, contudo, ser importante para permitir que a circulação pulmonar recupere a função normal. O suporte da circulação sistêmica e a diminuição do trabalho cardíaco podem, também, ser importantes nos casos de PPHN em que a hipotensão sistêmica é o fator predominante.

Morbidade associada. Além da sobrevivência, é preciso considerar a morbidade. Vinte e dois por cento dos sobreviventes podem apresentar anormalidades intracranianas significativas, principalmente hemorragias ou lesões isquêmicas. A necessidade de heparinização sistêmica para manter os circuitos da ECMO prévios pode levar a novos sangramentos ou a um aumento de sangramento em áreas já lesadas do cérebro. O uso de cateteres revestidos com heparina pode diminuir a necessidade de heparinização sistêmica e aliviar os referidos problemas.

Leituras Sugeridas


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