Capítulo 09 - Manguito Rotatório Capítulo 09 - Manguito Rotatório

Laurence A. Mack
Frederick A. Matsen III

Dor no ombro e fraqueza com a elevação do braço são problemas clínicos comuns. Em pacientes acima dos 40 anos de idade, doença no manguito rotatório é etiologia freqüente. Manguitos rotatórios de pessoas de mais idade e com pouco uso e os de tabagistas falham mais facilmente que outros. Ao contrário, em indivíduos hígidos abaixo de 40 anos de idade, é necessária uma grande lesão para romper os tendões do manguito rotatório e a tuberosidade maior do osso pode fraturar-se antes que o manguito lacere.1

As fibras do manguito podem falhar algumas vezes, dando origem a uma apresentação clínica que costuma ser mal interpretada como bursite ou tendinite. A insuficiência de grandes grupos de fibras do manguito leva a súbita fraqueza à elevação e rotação externa. Doença do manguito pode levar a abrasão sintomática contra a superfície inferior do arco coracoacromial, com crepitação dolorosa.1

A artrografia contrastada tem servido há muitos anos como exame radiológico primário usado para investigar a integridade dos tendões do manguito rotatório.2 Embora esta técnica seja precisa para o diagnóstico de lacerações de espessura total do manguito rotatório, é menos útil para avaliar o tamanho de lacerações e em detectar lacerações de espessura parcial.3 A ressonância magnética (RM) também adquiriu ampla aceitação como técnica para avaliação do manguito rotatório. Esta técnica é exata para o diagnóstico de lacerações de espessura total, mas trabalhos recentes têm questionado se a RM pode confiavelmente distinguir lacerações de espessura total ou parcial por degeneração do manguito.3

Um trabalho inicial de Seltzer et al. encontrou que os scanners ultra-sonográficos com braço articulado poderiam visualizar o manguito rotatório.4 Farrar et al. em 1983, descreveram a primeira técnica de exame dos tendões do manguito com o uso de scanners setoriais mecânicos.5 Numerosos trabalhos mais recentes, usando transdutores lineares de alta resolução, têm demonstrado que a ultra-sonografia em tempo real pode servir como meio alternativo de examinar o manguito rotatório.6-9

Considerações Técnicas

Instrumentação


Estudos iniciais da avaliação do manguito rotatório em tempo real usaram transdutores setoriais mecânicos de 5 Mhz a 10 MHz.10 Embora tais transdutores produzam imagens de alta qualidade, são limitados pela resolução superficial subótima secundária a artefatos de campo próximo e campo de imagem superficial estreito. Ademais, têm a tendência aos artefatos. Como apenas pequenas partes das fibras paralelas dos tendões no centro da imagem têm geometria de reflexão especular, pode ser observado um aspecto heterogêneo dos tendões.

Os transdutores lineares de alta resolução são melhores para examinar o ombro e outras áreas musculoesqueléticas. Os transdutores de 7 MHz a 10 MHz são preferíveis aos de freqüência mais baixa. A introdução recente de tecnologia de ampla abertura e ampla faixa de ondas, com melhor focalização eletrônica, tem melhorado ainda mais a resolução espacial e de contraste. Em pacientes com subcutâneo excessivo ou infiltração muscular gordurosa, podem ser necessários transdutores de freqüência mais baixa (3,5 MHz-5 MHz) para a penetração adequada nos tecidos. Um material de afastamento acústico, como Kitecko (3 M, Mineápolis, MN), pode ser útil para melhorar a imagem em campo próximo, quando são usados estes aparelhos de freqüência mais baixa. Comparados aos transdutores mecânicos, os transdutores lineares demonstram superior resolução para campo próximo. Ademais, seu campo de visualização superficial amplo é útil para avaliar anormalidades superficiais e uma porção maior de fibras paralelas de tendão preencherá a condição de reflexão especular que melhor delineie a patologia dos tendões e evite artefatos.

Técnica

A anatomia ultra-sonográfica do manguito rotatório é complexa em três dimensões e o estudo torna-se mais difícil por estruturas ósseas adjacentes que limitem o acesso ultra-sonográfico a estruturas das partes moles subjacentes. Foram publicadas várias excelentes discussões da anatomia normal.11,12 Ademais, seriam úteis outros estudos sobre as relações anatômicas na sala de dissecção ou no centro cirúrgico.

Têm sido descritas várias técnicas diferentes para exame do manguito rotatório.6,10,11 Todas compartilham o princípio subjacente de tentar examinar os tendões em dois planos ortogonais, sempre que possível. A técnica a seguir para avaliação do manguito rotatório foi desenvolvida na Universidade de Washington.13

O paciente é escaneado enquanto sentado num banquinho giratório. Isto permite o fácil posicionamento durante o exame de ambos os ombros. O examinador também se senta num banco, que tem rodas para aumentar a mobilidade. São examinados ambos os ombros do paciente, iniciando com o lado menos sintomático. A complexa anatomia curva e o acomplante acústico tornam difícil o posicionamento do transdutor. O aumento da estabilidade do transdutor é proporcionado quando se segura o transdutor, de modo que a mão do examinador repouse sobre a superfície da pele.11 As imagens registradas são orientadas no filme como se captadas de frente para o paciente. Por exemplo, enquanto se faz a imagem do ombro direito, o lado esquerdo da imagem representa a região lateral e o lado direito, a medial. O uso de imagens em pares da mesma estrutura pode ser útil na demonstração de anormalidades.

Anatomia Ultra-Sonográfica Normal

Tendão do Bíceps e Sulco Bicipital

Imagem Transversa (Posição 1)


Quando visualizado transversalmente, o sulco bicipital, que contém o tendão da extremidade longa do músculo bíceps braquial, aparece como concavidade na tsuperfície óssea do úmero (Fig. 9-1). Este endão funciona como ponto de referência anatômico que diferencia o tendão do subescapular localizado medialmente do tendão do supraspinhoso. Com o braço em posição neutra, o tendão do bíceps é visualizado como estrutura oval hiperecóica no interior do sulco bicipital. Faz-se a imagem do tendão do bíceps através de seu comprimento e ela é registrada em diversos níveis (junção musculotendinosa, parte média do tendão e intervalo rotatório). Middleton et al. demonstraram que pequenas quantidades de líquido intra-articular cercando o tendão do bíceps podem ser visualizadas em exames feitos nesta posição.8 Deve-se ter cuidado em não fazer pressão excessiva com o transdutor sobre uma bainha de tendão cheia de líquido.

Imagem Longitudinal (Posição 2)

O tendão do bíceps é visualizado paralelamente a seu eixo por exame em 90° para a posição 1. O tendão aparecerá como linhas paralelas hiperecóicas (Fig. 9-2). Se o transdutor não for mantido paralelo ao tendão, partes do tendão podem aparecer hipoecóicas artificialmente.14 Muitas vezes, o transdutor deve ser girado discretamente para se assegurar a visualização completa.

Tendão do Subescapular

Imagem Longidutinal (Posição 3)


Examinar proximalmente á diáfise umeral, a partir da posição 1, dará a visualização do tendão do subescapular num plano que é longitudinal (paralelo) a seu eixo (Fig. 9-3). Esse tendão aparece como faixa de ecos de médio nível profundos à fina linha ecogênica convexa que representa a bursa subdeltóidea. O exame durante rotação interna, e externa passiva, com o braço aduzido pode ser útil em avaliar a integridade do tendão do subescapular.

Imagem Transversa (Posição 4)

O tendão do subescapular é visualizado perpendicular às suas fibras, quando se vira o transdutor 90° para a posição 3 (Fig. 9-4). Nesta visualização, o tendão aparece oval. A imagem transversa pode ser útil para detectar atrito tendinoso em pacientes com luxação anterior crônica.

Tendão do Supra-espinhoso

Imagem Transversa (Posição Neutra)
(Posição 5)


Movendo o transdutor, lateral e posteriormente da posição 3, tem-se a visualização do tendão do supra-espinhoso como faixa de ecos de nível médio profundamente à bursa subdeltóidea e superficialmente aos ecos vivos originados da superfície óssea da tuberosidade maior (Fig. 9-5). A cartilagem articular da cabeça umeral pode ser visualizada como faixa hipoecóica imediatamente superficial à margem óssea. O janela ultra-sonográfica para visualização desta estrutura é limitada pelo acrômio. Portanto, o posicionamento cuidadoso do transdutor é essencial para a imagem bem-sucedida. Imagens que demonstram a zona crítica, a parte do tendão que começa aproximadamente 1 cm póstero-lateralmente ao tendão do bíceps e que é mais sensível a lesão, são especialmente importantes, devido à falha em visualizar adequadamente esta área pode resultar em achados falso-negativos. Imagens laterais ao ápice da tuberosidade maior podem resultar em achados falso-positivos.

Imagem longitudinal (Posição Neutra)
(Posição 6)


Quando o tendão do supra-espinhoso é visualizado paralelo (longitudinal) a seu eixo quando se vira o transdutor 90° para a posição 5, ele aparece como estrutura das partes moles em forma de bico, estendendo-se desde a parte de baixo do acrômio, que lança uma sombra acústica, até sua fixação ao longo da tuberosidade maior (Fig. 9-6). Os ecos lineares vivos da bursa subdeltóidea identificam a margem superficial do tendão do supra-espinhoso. Abdução e adução passivas com a palma do paciente paralela ao tronco freqüentemente são muito úteis em avaliar a integridade do tendão do supra-espinhoso. É importante examinar lateralmente à tuberosidade maior para que pequenos derrames na bursa subdeltóidea possam ser visualizados. Deve-se ter cuidado em não usar pressão excessiva do transdutor, já que pequenas quantidades de líquido podem ser comprimidas e, portanto, não ser visualizadas.

Imagens em Extensão e Rotação Interna do Braço (Posições 7 e 8)

Depois que o tendão do supra-espinhoso é examinado em posição neutra, deverá então ser examinado com o braço em extensão e rotação interna.10 Esta posição é melhor atingida colocando-se o braço do paciente atrás do dorso. É importante lembrar que, quando o braço está nesta posição, a tuberosidade maior (e, desta forma, o ligamento do supra-espinhoso) localiza-se mais anteriormente que quando o braço está na posição neutra. O tendão do supra-espinhoso é examinado perpendicular (Posição 7) e paralelamente (Posição 8) a suas fibras (Fig. 9-7). Muitas vezes, tendões que foram obscurecidos por um acrômio colocado lateralmente podem ser visualizados mais inteiramente. Pequenas lacerações e derrames costumam ser acentuados com esta manobra.

Tendão do Infra-espinhoso (Posição 9)

O tendão do infra-espinhoso é visualizado por movimento do transdutor posteriormente da Posição 5 para um plano paralelo à espinha escapular (Fig. 9-8). Um erro comum é usar uma posição de transdutor orientada mais verticalmente, o que resulta em imagens confusas. O tendão do infra-espinhoso é visualizado como estrutura de partes moles em forma de bico que fica progressivamente mais fina ao se aproximar de sua fixação à parte posterior da tuberosidade maior. Rotação passiva interna e externa pode ser útil em confirmar a integridade do tendão do infra-espinhoso. Estruturas adicionais vistas nesta posição de exame incluem o lábio glenóide posterior, visto como estrutura profunda triangular do tendão hiperecóica, e a cartilagem articular da cabeça umeral, com imagem como camada fina hipoecóica superficial aos ecos de alto nível originados da superfície óssea.

Tendão do Redondo Menor (Posição 10)

Mover o transdutor distalmente ao longo do úmero a partir da Posição 9, mantendo-o paralelo à espinha escapular, dará a visualização do tendão do redondo menor como estrutura de partes moles trapezóide. Seus ecos internos oblíquos diferenciam o tendão do redondo menor do tendão do infra-espinhoso, com seus ecos internos mais horizontais. Trabalhos recentes têm sugerido que derrames intra-articulares muito pequenos possam ser visualizados melhor neste nível.15 Embora sejam raras as lacerações do tendão do redondo menor, sua visualização assegura que foi escaneado o tendão inteiro do infra-espinhoso.

Laceração do Manguito Rotatório

Critérios Diagnósticos


Conforme sugerido por Middleton, os critérios previamente publicados para o diagnóstico de lacerações do manguito rotatório podem ser categorizados em quatro grupos: (1) falta de visualização do manguito, (2) ausência localizada ou falta de visualização focal, (3) descontinuidade e (4) ecogenicidade anormal focal.16 A eficácia destes critérios é apoiada por um trabalho recente de Weiner e Seitz.17 A discussão a seguir sobre os aspectos ultra-sonográficos das patologias do manguito rotatório baseia-se nestes grupos.

Em pacientes com lacerações grandes ou maciças do manguito rotatório, não será visualizado tendão do manguito. A ausência de tendão do manguito permite que a bursa subdeltóidea se aproxime diretamente da superfície da cabeça umeral ou da cartilagem articular umeral. Na imagem longitudinal do supra-espinhoso, tais lacerações resultarão em configuração côncava característica da bursa subdeltóidea (Fig. 9-9). A bursa subdeltóidea pode ser bem espessada neste contexto, medindo até 5 mm de largura. O movimento umeral passivo (adução e abdução) costuma ser útil para confirmar a ausência de tendão do manguito. O movimento normal da tuberosidade maior não será acompanhado por movimento do tendão do supra-espinhoso. Alterações de contorno características da bursa também serão vistas durante tais manobras, pois a bursa subdeltóidea é elevada pela tuberosidade maior. Derrames articulares e bursais comumente acompanham grandes lacerações e serão vistos ao longo do tendão do bíceps e lateral à tuberosidade maior, respectivamente. Grandes lacerações do tendão do supra-espinhoso costumam ser acompanhadas por ruptura de outros tendões do manguito. Tais lacerações podem estender-se posteriormente para envolver o tendão do infra-espinhoso, ou anteriormente, envolvendo o tendão do bíceps e o tendão do subescapular.

Uma laceração menor de espessura total aparecerá como ausência localizada do manguito, com a bursa subdeltóidea encostando na superfície umeral (Figs. 9-10 e 9-11). Isto resulta em perda do arco anterior normal da bursa subdeltóidea e desenvolvimento de concavidade focal. A localização mais comum de tais lacerações menores é o tendão supra-espinhoso ântero-lateral na zona crítica. Em geral, estas lacerações começam, aproximadamente, 1 cm lateral ao tendão do bíceps. Como a técnica inadequada pode resultar em imagens que simulem o aspecto de pequenas lacerações, tais falhas devem ser confirmadas por visualização em dois planos de exame perpendiculares. As lacerações estarão nitidamente demarcadas com a transição abrupta do manguito normal para o anormal, contrastando com o afinamento mais difuso do manguito, que costuma ser visto em insuficiência avançada das fibras. A visualização destas lacerações menores costuma ser melhor com o braço em extensão e rotação interna. Nesta posição, a tensão do manguito acentuará a falha e, muitas vezes, pequenas quantidades de derrame articular ou bursal serão deslocadas para a falha, realçando ainda mais a laceração.

Mesmo lacerações menores aparecerão como solução descontinuidade do manguito cheio de líquido articular hipoecóico ou tecido reativo hiperecóico, o que realça a falha (Fig. 9-12). Como observado acima, pequenas lesões do manguito costumam ser visualizadas melhor durante extensão e rotação interna. Uma pequena quantidade de líquido bursal comumente está presente nestas lacerações menores e pode ser o único achado ultra-sonográfico anormal com o braço em posição neutra.

Anormalidades da ecogenicidade do manguito podem ser difusas ou focais. Anormalidade difusa do manguito é sinal ultra-sonográfico não-confiável de laceração do manguito, mas pode indicar inflamação difusa ou fibrose do manguito. É importante o uso de imagens pareadas (Fig. 9-13) para confirmar que uma disparidade seja real, e não secundária a artefatos geométricos quando se querem evitar resultados falso-positivos (v. tópico sobre ciladas). Embora a anormalidade difusa da ecogenicidade do manguito seja indicador não-confiável de lacerações de espessura total, a disparidade significativa da espessura do manguito deve sugerir atrição do manguito. Graus significativos de atrição do manguito associam-se a lacerações de espessura parcial e também sugerem que estejam presentes alterações progressivas do manguito.

Ao contrário, anormal ecogenicidade focal associa-se a lacerações pequenas de espessura total ou parcial. Crass et al. relataram que a área de aumento da ecogenicidade resulta de tecido de granulação, sinóvia hipertrofiada e hemorragia.9 Mais recentemente, a visualização de foco hipoecóico intratendinoso, ou foco ecogênico dominante, tem sido sugerida como critério para diagnosticar lacerações de espessura parcial.17

Além dos critérios maiores descritos acima, vários achados ultra-sonográficos menores têm provado ser úteis em nossa experiência. O mais comum e confiável destes achados ultra-sonográficos secundários é a visualização de derrame na bursa subdeltóidea (Fig. 9-14). A identificação de pequeno derrame pode ser o único achado ultra-sonográfico anormal em pacientes com pequenas lacerações. A importância deste achado aumenta quando também se visualiza líquido intra-articular.8 Líquido bursal é visto, mais facilmente, lateral à tuberosidade maior, especialmente com o braço em extensão e rotação interna. Deve-se ter cuidado para não comprimir ou deslocar pequenas quantidades de líquido, pois poderia resultar um exame falso-negativo. Na presença de ultra-sonograma normal no restante, mas sintomas clínicos apropriados, a visualização de um derrame deve ser sempre seguida por avaliação adicional usando artrografia ou RM.

A forma do tendão do supra-espinhoso e sua posição relativamente às estruturas adjacentes também podem ser úteis. Em indivíduos normais, os ecos lineares vivos da bursa subdeltóidea são convexos para cima. Em pacientes com atrição parcial ou lacerações de espessura total, pode ser observada a concavidade do contorno da bursa subdeltóidea.11 Em pacientes com grandes lacerações, a cabeça umeral pode ser elevada relativamente ao acrômio, obliterando o espaço normalmente ocupado pelo tendão do supra-espinhoso. Em tais pacientes, o contorno do acrômio também pode ser alterado, quando comparado ao lado normal. Ambos estes achados sonográficos correspondem a achados radiográficos semelhantes em pacientes com grandes lacerações crônicas.

Aspectos Pós-Operatórios

A ultra-sonografia também desempenha papel importante na avaliação de pacientes depois de acromioplastia e, especialmente, reparo de lacerações de espessura total.18,19 Os sintomas, que são comuns neste grupo de pacientes, podem resultar de uma variedade de causas, inclusive tendinite ou invasão recorrente. Ademais, um trabalho recente de Harryman et al. demonstrou taxa alta de laceração do manguito rotatório, especialmente quando a laceração original era grande.20 Costuma ser difícil diferenciar entre estas possibilidades com base em achados clínicos ou físicos. Outras modalidades de imagens, inclusive artrografia e RM, são menos confiáveis depois de reparo do manguito rotatório que no pré-operatório, e podem produzir resultados falso-positivos ou negativos.3,21 No entanto, diversos estudos têm demonstrado que a ultra-sonografia pode ser útil neste difícil grupo de pacientes.18,19

O paciente pós-operatório é muito mais difícil de avaliar ultra-sonograficamente que o paciente em pré-operatório, porque a cirurgia distorce importantes pontos de referência ultra-sonográficos. Por esta razão, os procedimentos cirúrgicos usados em acromioplastia e reparo de manguito, e as resultantes características ultra-sonográficas, devem ser entendidos, se as imagens forem bem-sucedidas.

Na acromioplastia com descompressão, o cirurgião remove as partes anterior e inferior do acrômio e proporciona espaço adicional para o tendão do supra-espinhoso subjacente. Esta cirurgia resulta em configuração irregular mais pontiaguda que o contorno liso redondo do acrômio normal. Alterações pós-operatórias podem simular achados acromiais em grandes lacerações do manguito rotatório com úmero alto. Como a parte inferior do acrômio é removida, pode-se visualizar mais do tendão do supra-espinhoso.

Durante a correção de uma laceração de manguito de espessura total, os tendões do manguito são reimplantados numa calha feita perpendicularmente ao eixo do tendão do supra-espinhoso na tuberosidade maior, em lugar de serem fixados diretamente à superfície da tuberosidade maior.1 A calha de reimplantação é feita numa localização que proporciona tensão ótima para os tendões restantes; portanto, pode ser medial a um grau variável, refletindo o grau de tendão do manguito que seja preservado. A calha aparece ultra-sonograficamente como defeito arredondado no contorno umeral, quando o tendão do supra-espinhoso é visto longitudinalmente (Fig. 9-15). As suturas não-reabsorvíveis usadas para prender o tendão costumam ser visualizadas como ecos especulares profundos na calha. Devido à localização medial da calha após reparo de grandes lacerações, pode ser necessário o exame com o braço em extensão e rotação interna para visualização do local de reimplante do tendão. A falha em examinar nesta posição pode levar a um diagnóstico falso-positivo. Tal manobra deve ser usada com cuidado, contudo, especialmente no período pós-operatório imediato, para evitar nova lesão dos tendões friáveis recém-reimplantados.

Os aspectos ultra-sonográficos dos tendões do manguito são anormais no paciente em pós-operatório, especialmente depois de reparo do manguito. Estes tendões, especialmente do supra-espinhoso, costumam ser ecogênicos e afinados, comparados ao ombro contralateral normal.18,19 A bursa subdeltóidea geralmente é ressecada durante o reparo de uma laceração do manguito, assim removendo um importante ponto referencial ultra-sonográfico que separa o deltóide do supra-espinhoso. O exame dinâmico com movimentos de abdução e adução passivos é, portanto, importante para identificar manguito fino, porém intacto, que pode ser isoecóico se comparado com músculo deltóide adjacente. Derrames articulares são comuns no pós-operatório e visualizados melhor ao longo do tendão do bíceps. Embora ocasionalmente possam ser identificados derrames extra-articulares, um local restrito para coleção de líquido é rompido por ressecção bursal, tornando mais difícil a avaliação.

É comum a laceração recorrente do manguito, ocorrendo em 20% dos pacientes nos quais tenha sido reparado um defeito limitado ao tendão do supra-espinhoso e em mais de 50% dos pacientes que, no pré-operatório, tinham grandes lacerações envolvendo mais que o supra-espinhoso.20 Como lacerações recorrentes costumam ser grandes, envolvendo, muitas vezes, múltiplos tendões, tais lacerações mais freqüentemente aparecem como ausência total do manguito (Fig. 9-16). E difícil diferenciar pequenas lacerações recorrentes do aspecto criado, quando somente pequena quantidade de tendão do manguito permanece para ser refixada, a menos que se tenha os resultados de exames basais realizados no período pós-operatório imediato.

A artropatia do manguito é comumente vista em pacientes com laceração recorrente do manguito. O termo foi usado pela primeira vez por Neer et al. para descrever alterações degenerativas da cartilagem umeral e ruptura das vias nutrientes normais em pacientes com ruptura crônica do manguito.22 A artropatia do manguito aparece ultra-sonograficamente como irregularidade da superfície óssea do úmero e perda de cartilagem hipoecóica normal (Fig. 9-17).

Trauma

Em pacientes com lesão aguda e fraqueza na abdução, pode ser difícil distinguir clinicamente entre uma fratura aguda da tuberosidade maior e uma laceração aguda do manguito rotatório. A distinção é importante porque os tratamentos diferem vastamente. Bassett e Cofield demonstraram que o reparo precoce de uma laceração do manguito produz melhores resultados pós-operatórios.23 Portanto, é importante o diagnóstico de uma laceração na fase aguda.

O diagnóstico de uma fratura no úmero adulto é nova aplicação para a ultra-sonografia. O contorno ósseo é avaliado ultra-sonograficamente quanto a forma anormal ou solução descontinuidade. O diagnóstico ultra-sonográfico demonstrou ser útil no ombro, onde a avaliação radiográfica da região da tuberosidade maior pode ser limitada devido à superfície freqüentemente irregular e à dificuldade de obter radiografias tangenciais para demonstrar fratura. Por esta razão, a fluoroscopia ou a tomografia computadorizada têm tradicionalmente sido necessárias para confirmar tais lesões. Uma fratura da tuberosidade maior aparece ultra-sonograficamente como uma descontinuidade na superfície óssea normalmente lisa (Fig. 9-18). O tendão do supra-espinhoso sobrejacente pode estar espessado secundariamente a edema ou hemorragia. Pode ser visto tecido adiposo no interior da articulação como derrame articular, altamente ecogênico, que exiba aspecto espiralado característico ao movimento articular. Tais achados correspondem a um nível gordura-líquido que pode ser visto com outras técnicas por imagens.

Patten et al. demonstraram que tais fraturas poderiam ser prontamente vistas em ultra-sonogramas, enquanto, em 42% dos casos, não eram visíveis nas radiografias simples iniciais.24 Num número limitado de casos, a aparência de alterações degenerativas e tendinite calcificada simulava achados característicos de fratura. Portanto, estes autores recomendam que todos os ultra-sonogramas positivos sejam seguidos por maior avaliação radiológica.

Ciladas

O posicionamento inadequado do transdutor é o erro técnico mais comum na ultra-sonografia do manguito rotatório. Mais freqüentemente, isto reflete uma falha em entender a anatomia complexa do ombro. Erros de posicionamento podem levar a resultados falso-positivos e falso-negativos. Por exemplo, o exame do tendão do supra-espinhoso transversalmente, com o transdutor colocado lateralmente, pode simular artefatualmente uma laceração do manguito rotatório. A colocação mais medial demonstrará supra-espinhoso intacto. Semelhantemente, imagens longitudinais do tendão do supra-espinhoso obtidas com angulação anterior excessiva também podem simular uma laceração de manguito, enquanto, exames corretamente angulados demonstrarão o tendão intacto. Por esta razão, lacerações de manguito, especialmente do supra-espinhoso, devem ser vistas em dois planos ortogonais, sempre que possível.

A falha em manter a orientação apropriada do transdutor, com respeito a fibras de tendão, causa aspecto artefatualmente heterogêneo no tendão. Conforme demonstrado por Crass et al.25 e Fornage,14 a falha em orientar o transdutor paralelamente às fibras do tendão pode resultar em áreas artefatual de diminuição da ecogenicidade. Quando somente uma pequena área do tendão está paralela ao transdutor, pode ser produzida uma área focal de aumento da ecogenicidade, simulando uma pequena laceração de espessura total ou parcial. Esses artefato é especialmente pronunciado com transdutores setoriais.

O uso de transdutores eletrônicos com múltiplas zonas focais eletrônicas leva a outro possível erro técnico: múltiplas zonas focais podem esconder sombras acústicas características criadas por áreas de tendinite calcificada. Quando tais áreas são encontradas, é importante usar uma zona focal única para distinguir entre cálcio no tendão e áreas lineares focais de aumento de ecogenicidade. Mesmo quando é tomada esta precaução, o tamanho das calcificações pode ser suficientemente pequeno para impossibilitar sombras.

Fatores relacionados ao paciente, inclusive obesidade do tronco e grandes derrames da bursa subdeltóidea, podem limitar as informações diagnósticas disponíveis dos ultra-sonogramas. Em tais pacientes, o deslocamento lateral do transdutor por excesso de partes moles estreita significativamente a janela ultra-sonográfica. O excesso de partes moles também pode requerer o uso de transdutores de freqüência mais baixa, que, por sua vez, limitarão a precisão do exame.

Resultados

Numerosos autores têm relatado sensibilidade e especificidade acima de 90% na avaliação ultra-sonográfica de pacientes no pré-operatório. No entanto, outros grupos tiveram menos sucesso com esta técnica. Os critérios ultra-sonográficos usados, a população de pacientes estudados, as informações diagnósticas desejadas e a experiência e interesse do operador são fatores cruciais em explicar a ampla variação nos resultados publicados.6-9,13,16,26-30

Critérios Ultra-Sonográficos


Tem sido usada ampla variedade de critérios ultra-sonográficos nos trabalhos publicados. A falha em visualizar o manguito é o critério menos controverso e tem alto valor preditivo nas mãos da maioria dos investigadores. A ausência focal do manguito com aproximação da bursa e do úmero é quase tão confiável como critério para laceração do manguito de espessura total. Solução descontinuidade do manguito é critério menos confiável, sendo relatados achados falso-positivos e falso-negativos. A ecogenicidade focalmente aumentada é o critério mais controverso. Este achado ultra-sonográfico pode ter várias causas e deve ser usado somente quando existir clara assimetria entre os ombros.

População de Paciente

A população de pacientes num dado centro também pode influenciar os resultados. Pode-se esperar que os pacientes num centro de encaminhamento para cirurgia de ombro tenham uma prevalência mais alta de patologia e lesões mais avançadas. Pode-se esperar que as imagens em tais populações de pacientes, que foram estudadas nas investigações anteriores, produzam melhores resultados que num centro com pacientes mais jovens, que tenham uma porcentagem mais alta de pequenas lacerações de espessura total e lacerações de espessura parcial.

Expectativas

O tipo de informação desejada a partir da ultra-sonografia do manguito rotatório pode variar amplamente. Como é o caso com a RM e a artrografia, não se pode esperar realisticamente que a ultra-sonografia diagnostique todas as lesões do manguito. As estatísticas de alguns dos trabalhos menos favoráveis sofrem de expectativas abertamente amplas. Isto é especialmente verdadeiro no diagnóstico de pequenas lacerações do manguito com espessura parcial. Clínicos e ultra-sonologistas devem ter expectativas realistas referentemente à utilidade desta modalidade de imagem (e de qualquer outra).3 Num dado paciente, pode ser necessário empregar uma combinação de técnicas para definir precisamente o estado do manguito rotatório.

Operador

Muitos autores têm comentando sobre a dificuldade de realizar ultra-sonografia do manguito rotatório.11-13 Também existe uma curva de aprendizagem relativamente longa. Conquanto este fator seja difícil de quantificar, a habilidade e a experiência do operador indubitavelmente desempenham importante papel na explicação das diferenças de resultados relatados em várias publicações. Também são introduzidas disparidades semelhantes por diferenças nos scanners, transdutores e software de operação usado em vários estudos. Rápidos progressos nos tradutores de alta resolução e processamento de sinais têm aumentado as capacidades diagnósticas desta aplicação, tornando mais difíceis as comparações.

Nos pacientes em pós-operatório, a ultra-sonografia é altamente confiável. Isto pode refletir o tamanho grande das lacerações recorrentes. Previamente, relatamos que a ultra-sonografia era capaz de diagnosticar corretamente todos os casos de laceração recorrente do manguito verificados na cirurgia e confirmar dez dentre 11 tendões intactos.18 Crass et al. relataram resultados semelhantes quando a ultra-sonografia foi comparada a achados cirúrgicos.19

Conclusões

A ultra-sonografia do manguito rotatório tem o potencial de servir como exame de triagem para pacientes com dor no ombro. Será mais útil em pacientes acima de 50 anos de idade, que se poderia esperar terem lesões maiores. Em pacientes mais jovens com sintomas persistentes, a ultra-sonografia negativa deve ser seguida por exames adicionais. No difícil grupo de pacientes em pós-operatório, a ultra-sonografia é o melhor exame.

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