Capítulo 4 - Doenças Sinoviais Capítulo 4 - Doenças Sinoviais

Rethy K. Chhem
Germain Beauregard

A membrana sinovial, componente primordial das articulações diartrodiais, é o ponto de uma grande variedade de distúrbios. Este capítulo revê os padrões ultra-sonográficos associados a estas condições e explora o papel da ultra-sonografia como adjunto da radiografia convencional no diagnóstico e investigação inicial destas doenças.

Anatomia e Fisiopatologia da Membrana Sinovial

A membrana sinovial cobre a superfície interna da cavidade articular e seus recessos, as bursas e a bainha tendinosa. Histologicamente, a membrana sinovial é composta por duas camadas: um componente superficial essencialmente celular e uma camada subíntima profunda que contém tecido fibroadiposo.1 Macroscopicamente, a superfície da membrana sinovial é lisa, com algumas vilosidades e dobras como franjas.2

A membrana sinovial serve a três funções. Secreta líquido para lubrificar a superfície articular, degrada material derivado da articulação e participa da regulação do transporte hidroeletrolítico entre o sangue e o líquido sinovial.2

A análise do líquido sinovial aspirado deve contribuir para o diagnóstico de um amplo espectro de distúrbios afetando a sinóvia. O estudo de rotina do líquido sinovial inclui determinação da cor; viscosidade e quantidade; análise química; identificação do conteúdo de cristais; avaliação microbiológica.

A biópsia sinovial é realizada como último recurso, quando sinais clínicos, estudos não-invasivos e análise do líquido sinovial falham em confirmar um diagnóstico. A biópsia pode ser o único modo de identificar distúrbios sinoviais com um componente de deposição inflamatório ou infiltrativo, como na sinovite vilonodular pigmentada (PVNS), amiloidose, sarcoidose, retículo-histiocitose multicêntrica ou em doenças granulomatosas.3

Considerações Técnicas

São necessários transdutores lineares de alta freqüência (5,0 MHz a 7,5 MHz) para estudar as extremidades. A área anatômica a ser escaneada é escolhida com base na história clínica, achados físicos, anormalidades detectadas por radiografias convencionais, ou cintilografia óssea, ou uma combinação destes elementos. Um estudo ultra-sonográfico sistemático inclui pesquisa de derrames sinoviais ou proliferações e avaliação dos tendões, bursas, cartilagem articular e estruturas ósseas justa-articulares. A comparação com a parte contralateral é útil, e permite a detecção de anormalidades sutis.

São usados estudos dinâmicos para avaliar o movimento livre dos tendões em suas bainhas,4 ou para demonstrar o deslocamento de líquido do espaço articular para a bursa, ou recesso articular em conexão, como ocorre durante flexão e extensão do joelho num paciente com cisto de Baker. Esta técnica também é útil para demonstrar derrame na bursa subacromial-subdeltóidea: o recesso lateral enche-se ao máximo quando o recesso medial é comprimido sob o acrômio por abdução forçada do braço.5 A compressão graduada de um recesso articular evacua seu líquido e deve permitir a detecção de pregas sinoviais hipertróficas ou massa presa entre o transdutor e o osso subjacente. No entanto, a compressão excessiva de um recesso articular pode resultar em quantidade subestimativa de líquido sinovial.

Derrame Articular e Sinovite

A sinóvia normal não pode ser detectada com ultra-sonografia. Qualquer afecção patológica envolvendo a sinóvia produz edema e estimula a hipersecreção por esta membrana, com excesso de líquido enchendo o espaço articular ou estruturas relacionadas, como as bursas e as bainhas dos tendões. Portanto, o acúmulo de líquido é o sinal mais precoce de distúrbios sinoviais e articulação edemaciada é um dos sintomas de apresentação mais comuns. A ultra-sonografia pode desempenhar um papel importante na detecção precoce de derrames articulares, particularmente quando o exame clínico for difícil ou inconclusivo.

A abordagem para uma avaliação ultra-sonográfica de derrame articular varia, dependendo da localização da articulação. No joelho, o exame longitudinal e transverso na região suprapatelar demonstrará um acúmulo no recesso suprapatelar da articulação. Um exame lateral ou medial paralelo à articulação femoropatelar também pode ser útil.

Um derrame articular no quadril é avaliado por um acesso anterior. O transdutor deve ser colocado paralelo ao eixo longitudinal do colo femoral, já que o líquido na articulação distenderá o recesso articular anterior.6 Alguns autores recomendam medir a distância entre a cápsula e o colo femoral para quantificar o derrame.7 Tem sido demonstrado em cadáveres que até 1 ml de derrame pode ser identificado por ultra-sonografia.7 Em crianças, um derrame tenso movimenta a cabeça femoral anteriormente e desloca o líquido de volta à articulação. Isto pode fazer com que a ultra-sonografia falhe em diagnosticar um derrame no quadril.8

Um derrame na articulação glenoumeral deve ser distinto da bursa subacromial-subdeltóidea. Esta última cobre a superfície anterior do sulco bicipital do úmero e estende-se lateralmente. Como o líquido se acumula entre a superfície anterior do tendão infra-espinhoso e a parte posterior do cabeça umeral, recomenda-se uma abordagem ultra-sonográfica posterior para a detecção de um derrame glenoumeral.9 Alguns autores sugerem uma abordagem axilar para a avaliação quantitativa do líquido.10

Pelo que sabemos, o papel da ultra-sonografia na detecção de líquido no tornozelo não tem sido especificamente estudado, mas a abordagem anterior tem sido usada com sucesso para detectar distensão dos recessos articulares anteriores.9,11 A distensão dos recessos lateral e medial é limitada pelos ligamentos do tornozelo;12 o recesso posterior está localizado profundamente e pode estar oculto por tecido areolar, pelo tendão do flexor longo do hálux e pelo tendão calcâneo.

Nos ultra-sonogramas, um derrame articular tipicamente aparece anecóico, como qualquer outra coleção de líquido; entretanto, o realce posterior raramente é visto. Isto, provavelmente, é devido à presença de estruturas ósseas que impedem o feixe de ultra-som de progredir além da parede posterior do recesso articular. Podem ser vistos septos finos ou espessos na cavidade articular, dando o característico aspecto de um derrame articular loculado. Pode ser detectado um amplo espectro de ecos internos na própria cavidade articular. Pode haver múltiplas pequenas partículas, homogeneamente distribuídas e como movimento livre no líquido articular. Também podem ser vistas estruturas ecogênicas maiores no espaço articular e podem representar coágulos, depósitos fibrinosos ou grandes massas sinoviais. Não pode ser feito um diagnóstico definitivo unicamente com base nestes padrões ultra-sonográficos. Estas estruturas devem ser diferenciadas de sinovite proliferativa difusa. Esta última se manifesta como estruturas hipoecóicas de variadas formas, como massas vilosas ou nodulares13 ou fitas;14 algumas flutuam no espaço articular, enquanto outras permanecem presas à cápsula articular.

Depois de um derrame articular ter sido detectado, a etapa seguinte no diagnóstico de doença sinovial é determinar a ausência ou presença de proliferação sinovial associada para eliminar ou confirmar o diagnóstico de sinovite. A diferenciação clínica entre derrame e hipertrofia sinovial costuma ser difícil. Espessamento sinovial pode ser palpável no joelho ou cotovelo;15 entretanto, o exame físico é menos conclusivo no ombro e no quadril. A avaliação clínica é mais difícil no tornozelo e no punho porque múltiplos tendões estão sobre o espaço articular. Em casos difíceis, a ultra-sonografia pode ajudar a diferenciar entre edema de partes moles, derrame articular, hipertrofia sinovial e acúmulo de líquido na bainha do tendão. Compressão graduada de uma articulação edemaciada força o líquido para fora do recesso articular, enquanto a sinóvia proliferativa permanece presa entre o transdutor e os tecidos de assentamento profundo. É mais fácil apreciar hipertrofia sinovial na presença de um derrame significativo.13

A etiologia do derrame, com ou sem hipertrofia sinovial associada, varia e inclui trauma, desarranjo interno da articulação, sinovite infecciosa (Fig. 4-1) ou inflamatória, artropatia induzida por cristais (Fig. 4-2) e, menos freqüentemente, osteoartrite (Fig. 4-3).16 Apesar de seu papel preciso em detectar líquido nos espaços articulares, a ultra-sonografia não pode determinar a natureza do líquido sinovial. O diagnóstico final de distúrbios sinoviais, portanto, depende de correlação de achados ultra-sonográficos com dados clínicos e achados de radiografias simples. A ultra-sonografia pode desempenhar um papel adicional em orientar aspiração com agulha fina do líquido articular ou biópsia sinovial.

Devido à sua capacidade em discernir entre diferentes componentes das partes moles das extremidades, a ultra-sonografia pode contribuir para o diagnóstico precoce de sinovite associada a artropatias, antes do início de erosão osteocartilaginosa, radiograficamente demonstrável, ou de estreitamento do espaço articular.

Além disso, como a ultra-sonografia não é invasiva, é bem tolerada e rápida, pode ser repetida durante o acompanhamento para sinovite inflamatória para avaliar a atividade da doença ou sua remissão (Figs. 4-4 e 4-5)17 e para procurar por complicações, como artrite séptica ou ruptura de tendão. A ultra-sonografia também demonstrará envolvimento inflamatório das estruturas relacionadas da articulação (como bursite, tenossinovite ou nódulos nas partes moles periarticulares).

Bursite

As bursas sinoviais são bolsas de tamanho e forma variáveis, com uma membrana sinovial formando sua superfície interna. Facilitam o movimento de deslizamento de ligamentos, tendões, músculos e pele. Há três tipos de bursas: superficial, profunda e adventícia.18 Uma bursa sinovial normal é detectada em ultra-sonogramas como fenda hipoecóica numa área anatômica específica.9 Qualquer afecção patológica da bursa produzirá hipersecreção sinovial, seguida por acúmulo de líquido na cavidade bursal e espessamento reativo da parede bursal.

O padrão ultra-sonográfico de bursite é uma coleção de líquido circunscrita; a localização anatômica é a chave para o diagnóstico (Figs. 4-6 e 4-7). Bursite superficial geralmente resulta de trauma. Outras causas são infecção, gota e artrite reumatóide (Fig. 4-8).19 Devido ao seu local característico, a bursite superficial é, com facilidade, diagnosticada clinicamente.19 No entanto, a ultra-sonografia pode desempenhar um importante papel, quando edema de partes moles associado estiver presente, o que pode comprometer o exame físico. A ultra-sonografia também pode ajudar no diagnóstico de bursite séptica superficial complicando artrite séptica.19 Relata-se que a bursite inflamatória superficial, não tratada na fase crônica, simula massa sólida periarticular em imagens de ressonância magnética.20 Em tais casos, a ultra-sonografia pode confirmar o diagnóstico de coleção de líquido.

Muitas bursas profundas têm sido avaliadas com ultra-sonografia, inclusive a subacromial-subdeltóidea,5 do iliopsoas,21 trocantérica22 e calcânea.23 Como a bursite profunda não é palpável, a ultra-sonografia é o exame de escolha (Fig. 4-9).

As bursas adventícias desenvolvem-se em decorrência de afecções patológicas preexistentes, como hálux valgo, exostose, pé torto ou amputação.18 A presença de uma bursa sobre a cobertura cartilaginosa de uma exostose pode causar superestimativa da espessura da cobertura. A ultra-sonografia pode ajudar a diferenciar formação de bursa de transformação maligna.25

Tenossinovite

A membrana sinovial de uma bainha tendinosa é histologicamente idêntica à de articulações diartordiais. As principais funções da membrana são: facilitar o movimento deslizante dos tendões e participar da nutrição dos tendões.18 Distúrbios da membrana sinovial da bainha de um tendão induzem edema da sinóvia, com aumento da secreção e acúmulo de líquido na bainha do tendão. Nos ultra-sonogramas, o tendão aparece como estrutura central hiperecóica com halo hipoecóico, representando derrame ou espessamento da membrana sinovial (Fig. 4-10). Um pannus também pode parecer hipoecóico, tornando difícil a diferenciação de acúmulo de líquido na bainha. O desaparecimento completo do halo hipoecóico sob forte compressão pelo transdutor geralmente representa derrame na bainha do tendão. Um pannus sinovial também pode ser comprimido, mas uma fina orla hipoecóica permanece em torno do próprio tendão. O contorno irregular do tendão é sinal de tenossinovite crônica.4 Tenossinovite, ou tendinite ocupacional, freqüentemente é vista nas extremidades superiores como resultado de microtrauma crônico e repetitivo ao tendão e sua bainha sinovial (Fig. 4-11).26 Tenossinovite inflamatória geralmente associa-se a artrite reumatóide, a espondiloartropatias soronegativas ou a artropatias induzidas por cristais. Na artrite reumatóide, vê-se tenossinovite inflamatória principalmente na mão e no punho; no pé, os tendões peroneais são o local mais freqüentemente envolvido, seguidos pelo tendão tibial posterior.27 Também são vistos edema e pannus sinovial peritendinoso na artrite reumatóide. O próprio tendão deve ser avaliado quanto a nódulos reumatóides intratendinosos e quanto a ruptura parcial ou completa. A avaliação ultra-sonográfica é útil no diagnóstico destas complicações, precedendo cirurgia corretiva.4 No ombro, a presença de líquido na bainha do tendão do bíceps deve levar a cuidadosa exploração de ruptura no manguito rotatório.

Tenossinovite séptica aguda é vista principalmente na mão; deve ser diagnosticada numa etapa inicial para pronta drenagem cirúrgica. A ultra-sonografia prontamente demonstra pus na bainha do tendão.28,29 A infecção da bainha do tendão resulta de ferida aberta com ou sem inclusões de corpo estranho. A ultra-sonografia pode ajudar a localizar tais corpos estranhos, particularmente os radiotransparentes.23,29 Os corpos estranhos geralmente aparecem como focos hiperecóicos com sobras acústicas ou artefatos em cauda de cometa,23 independente de sua radiodensidade nas radiografias simples. O aspecto ultra-sonográfico dos corpos estranhos é descrito com detalhes no Capítulo 8.

Massas Sinoviais Intra-Articulares

Sinovite Vilonodular Pigmentada


A SVNP é um distúrbio sinovial proliferativo inflamatório de origem desconhecida que pode envolver a articulação, a bainha de tendão ou as bursas sinoviais.30 Macroscopicamente, é composta por massas vilosas ou nodulares castanho-avermelhadas. Estudo microscópico demonstra massas redondas ou digitiformes compostas por estroma fibroso; o número de massas aumenta à medida que a doença progride.31 A pigmentação da sinóvia é conseqüência da deposição de produtos de degradação da hemoglobina.31 São reconhecidas duas formas de SVNP: o tipo difuso, que envolve a sinóvia de toda a superfície articular e o tipo localizado, que envolve apenas uma área focal da membrana sinovial. A SVNP é tipicamente monoarticular, acompanhada por derrame articular e restrição do movimento. Os pontos mais comuns de envolvimento são o quadril e o joelho; o ombro e o tornozelo são afetados menos comumente.31

A severidade dos sintomas clínicos depende do estádio da doença. O exame clínico algumas vezes revela massas sinoviais dolorosas. O líquido sinovial é seroso, mas tingido de sangue. Em estádios avançados, a hipertrofia sinovial produz erosão óssea e cartilaginosa com destruição articular que é prontamente detectada em radiografias convencionais. A radiografia simples também pode demonstrar massas de partes moles intra ou periarticulares.32

Na SVNP, a ultra-sonografia tipicamente demonstra grande derrame articular e hipertrofia sinovial. O derrame não tem características únicas, mas a proliferação sinovial aparece como nódulos (Fig. 4-12), ou frondes vilosas espessas, revestindo a superfície profunda da cápsula articular, ou como massas nodulares pedunculadas hipoecóicas flutuando no líquido. Estas massas sinoviais são avaliadas melhor com uma compressão graduada do recesso articular com o transdutor. Como as massas hipoecóicas são sólidas e resistentes a compressão, ficam presas sob o transdutor, à medida que a pressão evacua o líquido da área que está sendo estudada. A proliferação sinovial vista na SVNP não é achado ultra-sonográfico específico; outras causas de hipertrofia sinovial, como a artrite reumatóide juvenil ou do adulto, artrite dos hemofílicos e lipoma arborescente, podem associar-se a achados semelhantes.32

Osteocondromatose Sinovial


A osteocondromatose sinovial é monoartropatia com metaplasia cartilaginosa da membrana sinovial; sua origem é indeterminada.2 As articulações a seguir podem ser envolvidas (em ordem decrescente de freqüência): joelho, quadril, cotovelo, punho, tornozelo e ombro. Os sinais clínicos incluem limitação da amplitude de movimento ou dor articular progressivamente crescente.2 O crescimento de massa intra-articular sólida pode ser sinal inicial de apresentação. O exame microscópico da lesão revela depósitos de condromatose na membrana sinovial.2 É freqüente a recidiva depois de exérese cirúrgica, mas rara a transformação maligna.1 Quando estas massas calcificam, são prontamente demonstradas por radiografia simples ou ultra-sonografia.33 Algumas massas não mostram componente calcificado e podem sugerir derrame ou massa sinovial de outra origem em radiografias simples em perfil. A ultra-sonografia é útil nestes casos porque mostra massas hipoecóicas sólidas, descartando portanto a possibilidade de derrame articular (Fig. 4-13).

Lipoma Arborescente Sinovial

O lipoma arborescente sinovial é entidade rara. Representa hiperplasia benigna da membrana sinovial, secundária a infiltração subsinovial com células adiposas.34 É encontrado mais freqüentemente no joelho. O lipoma arborescente sinovial aparece em ultra-sonogramas como massa intra-articular bem delineada e hipoecóica.35 Este aspecto ultra-sonográfico é inespecífico. O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada, que demonstra a natureza adiposa da lesão e a ausência de realce com o meio de contraste.36 A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha.

Hemangioma Sinovial

O hemangioma sinovial é outra entidade rara. Os angiomas de partes moles são menos comuns que os angiomas no osso.37 A forma sinovial é lesão monoarticular que se desenvolve no joelho de crianças ou adolescentes.2 Os sintomas clínicos incluem edema articular, dor mínima e restrição da amplitude de movimento2 As radiografias simples demonstram massa de partes moles intra-articular com ou sem extensão periarticular e algumas vezes contendo flebolitos. A ultra-sonografia demonstra massa mole compreenssível, composta por estruturas tubulares tortuosas. A ultra-sonografia Doppler confirma o diagnóstico de hemangioma, com característico fluxo de baixa resistência na massa.37 Deve ser obtido um angiograma somente se for planejada cirurgia, para mapear a lesão e realizar embolização pré-operatória. É difícil a sinovectomia para estes tipo de lesão devido à extensão generalizada e à alta taxa de recidiva.2

Massas Sinoviais em Bainhas Tendinosas ou Bursas

A maioria das massas da sinóvia articular, acima descritas, também são vistas nas bainhas tendinosas e nas bursas. O diagnóstico diferencial de massa sinovial com desenvolvimento numa bainha tendinosa inclui osteocondromatose sinovial, SVNP, lipoma, doença granulomatosa e tumor de células gigantes.38 Para massa bursal, o diagnóstico diferencial será limitado à SVNP, sarcoma sinovial, hemangioma e bursite crônica.23

Cistos Sinoviais

A ultra-sonografia desempenha papel fundamental em diferenciar lesões císticas de sólidas na investigação inicial de massas periarticulares. As lesões císticas em torno da articulação sinovial são facilmente detectadas por ultra-sonografia devido à sua localização superficial e conteúdo líquido (Fig. 4-14). Os cistos sinoviais são cavidades fibrosas ou revestidas por sinóvia, cheias de líquido sinovial.39 Associam-se a trauma, artropatias degenerativas e artrite inflamatória.16 O cisto de Baker é o mais comumente visto. A dissecção do cisto de Baker até a panturrilha pode simular clinicamente trombose venosa profunda. A ultra-sonografia ajuda a diferenciar estas duas entidades. Os cistos sinoviais podem ser observados em qualquer articulação, inclusive o tornozelo, punho, cotovelo, quadril e ombro.16 Um cisto meniscal é coleção de material mucinoso que se comunica com a parte periférica do menisco; a ultra-sonografia tipicamente mostra cisto hipoecóico adjacente ao menisco lacerado.9

Conclusões

A ultra-sonografia é valioso adjunto da radiografia convencional na avaliação de doenças articulares e sinoviais. Na artrite inflamatória, a ultra-sonografia pode ajudar a quantificar derrame articular, pesquisar pannus sinovial e avaliar a resposta à terapia. Estruturas de partes moles relacionadas, como tendões e bursas, também podem ser efetivamente estudadas com ultra-sonografia. Além disso, a ultra-sonografia pode confirmar a natureza cística de massa periarticular e localizar a massa em relação à articulação. No entanto, como outras modalidades por imagens, a ultra-sonografia não pode proporcionar um diagnóstico histológico de distúrbios articulares e é necessária uma correlação dos achados de imagens com a história clínica e os resultados laboratoriais para estabelecimento do diagnóstico final.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Dr. Georges Y. El-Khoury, da Universidade de Iowa, pela revisão deste capítulo.

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