Capítulo 07 - Diagnóstico Histológico do Câncer da Mama (Fatores Anatomopatológicos de Valor Prognóstico do Carcinoma da Mama)

Marcelo Alverenga

Introdução

A Fig. 7-1, 7-1A, 7-1B, 7-1C, 7-1D e 7-1E mostra um esquema representando diferentes fases e locais do desenvolvimento de câncer da mama, que podem ser do ducto ou do lóbulo.

Os desenhos abaixo mostram fases iniciais do desenvolvimento do carcinoma ductal da mama (segundo Gallagher HS, Martin JE. Early phases in the development of breast cancer. Câncer 1969;24:1170-8.)

Ao patologista cabe não só fazer o diagnóstico definitivo de câncer da mama, mas também detectar fatores anatomopatológicos que tenham valor prognóstico.

Existe uma forte indicação de que a evolução clínica dos pacientes cancerosos é determinada por fatores variáveis inerentes ao tumor, ao hospedeiro ou a ambos. O carcinoma da mama apresenta um amplo espectro de comportamento biológico. Nos casos onde os tumores têm prognóstico favorável ou desfavorável clinicamente evidente, os fatores anatomopatológicos ajudam pouco na avaliação prognóstica. A maioria dos casos, entretanto, não está em qualquer das duas categorias e a avaliação patológica pode adicionar importantes informações prognósticas.

O patologista pode e deve fornecer uma série de informaçóes ao mastologista, ao analisar casos de carcinoma da mama, que são importantes para a avaliação prognóstica e terapêutica das pacientes. Os principais fatores anatomopatológicos de valor prognóstico no carcinoma da mama são os seguintes:

1. Medida exata do tamanho do tumor.

2. Contorno do tumor: circunscrito ou infiltrativo.

3. Invasão do mamilo, pele ou músculos.

4. Avaliação das margens de ressecção cirúrgica.

5. Tipo histológico do tumor.

6. Grau histológico e grau nuclear.

7. Invasão vascular da pele e da mama.

8. Multicentricidade.

9. Infiltrado linfoplasmocitário no estroma do tumor.

10. Metástases em linfonodos axilares.

Tamanho do Tumor

De maneira geral, quanto maior for o tamanho do tumor primário, pior será o prognóstico da paciente.

O carcinoma medular da mama faz exceção a essa regra, pois, embora freqüentemente seja um tumor de grande tamanho, tem um bom prognóstico.

O carcinoma da mama, de modo geral, só pode ser palpado clinicamente quando tiver um diâmetro acima de 1 cm. Gallagher e Martin introduziram o conceito do câncer mínimo da mama que é um carcinoma com diâmetro menor do que 0,5 cm e altamente curável. Os tumores com tamanho menor do que 2 cm também apresentam um bom prognóstico.

De acordo com o tamanho do tumor e a extensão da invasão na mama, o patologista deve fornecer ao mastologista a seguinte classificação pós-cirúrgica (pT):

pTis = carcinoma in situ

pTo = tumor não encontrado no exame histológico da peça

pTl = tumor de 2 cm ou menos:

pTli = tumor de 0,5 cm ou menos

pTlii = tumor maior do que 0,5 cm e igual ou menor do que 1 cm

pTliii = tumor de 1 a 2 cm

pT2 = tumor maior do que 2 cm e igual ou menor do que 5 cm

pT3 = tumor maior do que 5 cm

pT3a = sem invasão do músculo e/ou fáscia peitoral

pT3b = com invasão do músculo e/ou fáscia peitoral

pT4 = tumor de qualquer tamanho com invasão direta da pele e da parede torácica

pTx = extensão da invasão impossível de ser avaliada.

Além do tamanho do tumor, Outros fatores contribuem para o melhor ou pior prognóstico das pacientes cancerosas, como, por exemplo, a biologia do tumor. O tempo de duplicação de um tumor tem sido visto como um índice da sua rapidez de crescimento. Quanto menor for o tempo de duplicação do carcinoma, pior será o prognóstico da paciente. O tempo de duplicação do carcinoma da mama varia de dois a 18 meses, com uma media de três meses e meio. Esse tempo varia de acordo com o tipo e o grau histológicos, dependendo da proporção relativa entre o fator proliferante (10-30% de células tumorais), estroma do tumor e fatores degenerativos (necrose, fibrose e hemorragia).

Contorno do Tumor

O contorno do tumor deve ser avaliado ao exame macroscópico e confirmado ao exame microscópico através de cortes efetuados na transição do tecido tumoral com o tecido mamário não-tumoral. Ele tem sido avaliado como um reflexo da capacidade invasora do tumor.

O contorno do tumor pode ser:

- liso, regular ou circunscrito;

- espiculado, irregular ou infiltrativo.

Os tumores de contorno ou margem infiltrativa são mais freqüentes e apresentam pior prognóstico do que os tumores circunscritos. Os carcinomas de margem infiltrativa apresentam uma relação inversa entre o tamanho do tumor e a sobrevida das pacientes, assim como uma relação direta entre o tamanho do tumor e metástases cm linfonodos axilares.

Invasão do Mamilo, Pele ou Músculos

A importância da invasão da pele, fáscia muscular ou músculo peitoral pelo carcinoma está descrita no estadiamento pós-cirúrgico.

A freqüência do envolvimento do mamilo (papila e aréola) varia de 25 até 50%, de acordo com vários autores. Os fatores correlacionados com maior probabilidade de envolvimento do mamilo por carcinoma da mama são os seguintes: tumor de localização central, alteração clínica da papila, tumor acima de 3,5 cm de tamanho, tumor situado a menos de 2,5 cm da papila, invasão vascular da pele, carcinoma pouco diferenciado, carcinoma multicêntrico e metástases em linfonodos axilares.

Avaliação das Margens de Ressecção Cirúrgica

As margens de ressecção cirúrgica envolvidas pelo tumor são o fator mais importante para se prever recidiva local no tratamento conservador. Deve existir uma margem de 2 cm livre de neoplasia para se evitar recidiva local alta. Essa margem deve ser avaliada histologicamente para se avaliar a existência ou não de carcinoma in situ.

Tipo Histológico do Tumor

Embora o câncer da mama seja considerado uma doença única, na realidade é uma doença com muitas variações ou tipos histológicos, diferindo na sua história natural, no comportamento clínico e no prognóstico. Os tumores de melhor prognóstico são, naturalmente, os carcinomas não-invasivos (in situ). Entre os tumores invasivos, sete apresentam prognóstico favorável: carcinoma ductal invasivo com componente intraductal predominante (carcinoma ductal microinvasivo), carcinoma mucinoso (colóide), carcinoma medular, carcinoma papilifero, carcinoma tubular, carcinoma adenocístico e carcinoma secretor (juvenil). O prognóstico das pacientes portadoras desses tipos histológicos de tumores é sempre melhor quando comparado com o prognóstico das pacientes com carcinoma ductal invasivo, desde que esses tumores de bom prognóstico sejam detectados na sua forma pura, ou seja, não associados com o carcinoma ductal invasivo. Tipos histológicos mistos podem ocorrer em cerca de 28% dos casos de carcinoma da mama, sendo as associações mais freqüentes as do carcinoma ductal invasivo com o carçinoma tubular ou com o carcinoma colóide.

O tipo histológico mais comum de câncer da mama é o carcinoma ductal invasivo, com uma incidência de 80 a 85%. Os tumores de tipos histológicos de bom prognóstico constituem cerca de 10 a 15% de todos os carcinomas da mama (Tabela 7-1).

Os tipos histológicos de prognóstico desfavorável são o çarcinoma inflamatório (ou a carcinomatose linfática dérmica) e o carcinoma rico em lipídios.

O carcinoma lobular invasivo tem o mesmo prognóstico do carcinoma ductal invasivo, quando comparados em estadios clínicos idênticos. A importáncia do diagnóstico preciso de carcinoma lo-bular deriva do fato da sua maior incidência estatística na mama contralateral (oposta), que deve ser acompanhada cuidadosamente com exames clinicos e mamografias periódicas.

Para que o tipo histológico tenha valor prognóstico, é necessária a padronizaçao da classificação histológica dos tumores malignos da mama, que deve ser de fácil aplicaçao e usada corretamente por patologistas de todo o mundo. Por este motivo, adotamos a classificaçao da Organizaçao Mundial de Saude:

I. Tumores Malignos Epiteliais (Carcinomas):

a. Não-invasivos (in situ) 1.Carcinoma intraductal (Ca ductal in situ)

2.Carcinoma lobular in situ

b. Invasivos 1. Carcinoma ductal invasivo

2. Carcinoma ductal invasivo com componente intraductal predominante

3. Carcinoma lobular invasivo

4. Carcinoma mucinoso (colóide)

5. Carcinoma medular

6. Carcinoma papilifero

7. Carcinoma tubular

8. Carcinoma adenocístico

9. Carcinoma secretor (juvenil)

10. Carcinoma apócrino

11. Carcinoma metaplásico (do tipo epidermóide, do tipo de células fusiformes, dos tipos condróide e ósseo e do tipo misto)

12. Outros tipos: carcinoma rico em lipidios, carcinoma de células pequenas, carcinoma de células em anel de sinete e carcinoma inflamatório.

c. Carcinoma de Paget do mamilo

II. Tumores Mistos Epiteliais e Mesenquimais 1. Tumor filóide maligno

2. Carcinossarcoma

III. Tumores Malignos Diversos 1. Tumores de tecidos moles; sarcoma do estroma e angiossarcoma

2. Tumores de tecidos hematopoiéticos e linfóides: linfomas malignos e Iasmocitoma (mieloma)

3. Tumores cutaneos malignos: carcinoma epidermóide, melanoma maligno etc.

IV. Tumores Malignos Não Classificados Tumores que não podem ser classificados em qualquer das categorias acima.

Grau Histológico e Grau Nuclear

Para a classificação pós-cirúrgica do carcinoma da mama, o patologista deve mencionar o grau histológico do tumor:

GI Carcinoma bem diferenciado.

G II = Carcinoma moderadamente diferenciado.

G III = Carcinoma pouco diferenciado ou indiferenciado.

G X = Grau histológico impossível de ser avaliado.

Ao graduar os carcinomas em três grupos, são separados os tumores de possível comportamento biológico mais favorável (grau I) e os de provável prognóstico desfavorável (grau III) daqueles do grupo intermediário (grau II), cujo comportamento é difícil de ser previsto.

O grau citológico ou nuclear, de acordo com Bloom e Black, é o oposto do grau histológico:

Grau 1 = carcinomas anaplásicos, com intensa atipia nuclear e numerosas mitoses.

Grau 2 = moderada atipia nuclear.

Grau 3 = leve atipia nuclear, raras mitoses.

Invasão Vascular da Pele e da Mama

É necessário que o patologista examine com cuidado cortes do mamilo e da pele sobre o tumor para verificar, ao exame microscópico, a existência de invasão de vasos linfáticos do derma por células carcinomatosas. Quando existir tal invasão, fica caracterizado o carcinoma inflamatório, com aspecto clínico de edema e eritema da pele. O carcinoma inflamatório nada mais é do que um carcinoma ductal com invasão de vasos linfáticos da pele, cujo aspecto clínico simula "inflamação" pela estase linfática. Todavia, Saltztein descreveu cinco casos de invasão linfática dérmica por células carci-nomatosas sem os sinais clínicos de "inflamação" e com evolução clínica semelhante ao do carcinoma inflamatório com alta incidência de metástases em linfonodos axilares e prognóstico desfavorável (ver Capítulo 18A).

Deve ser investigada, ao exame microscópico, a existência de invasão de vasos linfáticos ou Sangíiíneos no tecido mamário não-tumoral. Quando presente, representa um sinal prognóstico ruim, geralmente associado com carcinomas não circunscritos acima de 4,5 cm, pouco diferenciado.

Infiltrado Linfoplasmocitário do Estroma Tumoral

O patologista deve avaliar a existência ou não de infiltrado mononuclear no estroma do tumor, bem como a sua intensidade. O infiltrado linfoplasmo-citário, provavelmente, deve expressar a influência controladora do hospedeiro sobre o tumor, desencadeada por mecanismos imunológicos específicos tumorais, associados com a rejeição de tecidos transplantados. Um infiltrado linfoplasmocitário intenso é elemento marcante do carcinoma medular, um tipo histológico de excelente prognóstico. Considera-se a presença desse tipo de infiltrado mononuclear um sinal prognóstico favorável.

Multicentricidade

A multicentricidade do carcinoma da mama é um fato bem estabelecido na literatura. De modo geral, cerca de 30 a 40% dos carcinomas da mama são multicêntricos. Podem ser encontrados focos múltiplos de carcinoma in-situ ou, mais raramente dois ou mais nódulos separados de carcinoma invasivo.

A extensão do componente in-situ associado ao carcinoma invasivo deve ser avaliada do seguinte modo:

a. Ausente: sem componente de carcinoma intraductal.

b. Leve: menos de 25% da área tumoral são compostos por carcinoma in situ.

c. Moderado: de 25 a 50% da área tumoral.

d. Intenso: mais de 50% da área tumoral.

A importância dessa avaliação está no fato estatístico de maior probabilidade de recidiva local no tratamento conservador do câncer da mama e maior risco (de cinco a sete vezes) de desenvolvimento de carcinoma na mama oposta (contra-lateral) nos casos com com componente intraductal intenso.

Metástases em Linfonodos Axilares

O exame microscópico de todos os linfonodos dissecados da axila é muito importante para avaliação prognóstica. As pacientes com axila negativa têm menor índice de recidiva local e sobrevida mais longa do que as pacientes com axila positiva. De modo geral, quanto maior o número de linfonodos positivos, pior será o prognóstico das pacientes. A presença de um a três gânglios linfáticos com metástases de carcinoma da mama tem sido relatada como sendo mais favorável do que o encontro de quatro ou mais gânglios positivos (ver Capítulos 10 e 12).

A metástase ganglionar pode envolver quase todo o gânglio (macrometástase) ou ser encontrada somente em pequena área microscópica medindo 2 mm ou menos (micrometástase). Tem sido relatado que as pacientes com micrometástases em linfonodos axilares do nível inferior tiveram, praticamente, a mesma sobrevida das pacientes com axila negativa.

Quando as células neoplásicas penetram completamente na cápsula do linfonodo e infiltram o tecido adiposo adjacente, surge doença ou extensão extranodal ou extraganglionar. A presença de células neoplásicas no interior da cápsula do linfonodo ou nos vasos linfáticos adjacentes a um linfonodo com metástase não constitui doença extraganglionar. Foi demonstrado que a doença extra-nodal tem efeito desfavorável no prognóstico das pacientes com um a três linfonodos axilares positivos e nenhuma influência no prognóstico das pacientes com quatro ou mais linfonodos com metástase de carcinoma da mama. A presença de invasao extranodal pode ser um fator de indicação de tratamento complementar, como a radioterapia (ver Capítulo 13).

Resumo

Hoje o papel do patologista em câncer da mama nao é só dar o diagnóstico; é indispensável que ele forneça um mínimo de informações básicas, prognósticas, para ajudar o oncologista na orientação global do caso.

- O tamanho exato do tumor determina o estadiamento e sempre deve ser descrito de forma clara no laudo, independente do tamanho da peça.

- Invasão de pele e de músculos ou comprometimento de margens mudam o estadiamento e a conduta, devendo ser sempre mencionados pelo patologista, mesmo se negativos.

- O número total de linfonodos da axila dissecados, assim como o número de linfonodos comprometidos com tumor e o tipo de comprometimento (invasão extranodal etc.) são dados indispensáveis que mudam a conduta e devem ser sempre descritos no laudo do patologista.

Bibliografia

1. Alvarenga M. Anatomia patológica da mama. ln: Pinotti JA et al. Diagnóstico em Mastologia, Ed. Manole, São Paulo, 1980, pp. 135-165.

2. Bassier R, Kronsbein H. Disseminated lobular carcinoma: a predominantly pleoniorphic lobular carcinoma of the whole breast. Pathol Res Pract 1980; 166:456-70.

3. Fisher ER et al. The pathology of invasive breast cancer: a syllabus derived from findings of the NSABP. Cancer 1975; 36:1-84.

4. Lagios MD et al. Duct carcinoma in situ. Relationship of extent of non invasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases and short term treatment failures. Cancer 1982; 50:309-14.

5. McGuire WL, Clark GM. Prognostie factors and treatment decisions in axillary node negative breast cancer. N EngI J Med 1992; 1.756-61.

6. Saltztein SL. Clinically occult inflammatory carcinoma of the breast. Cancer 1974; 34:382.

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