Capítulo 06 - Quando Biopsiar e Tipos de Biópsia

Sergio Luiz Faria
Luis Henrique da Silva Leme

Introdução

A única forma de se confirmar o diagnóstico de câncer é através do exame histopatológico. Não se aceita hoje tratar de câncer sem essa confirmação. Para tanto, é necessário colher material para exame, ou seja, fazer uma biópsia.

Tem de haver critério para essa indicação. Uma grande responsabilidade do oncologista diz respeito a quando indicar a colheita do material para exame e como fazê-la. A maioria dos nódulos de mama em pré-menopausadas é benigna. Indicações de biópsias sem critério podem preocupar a paciente e causar cicatrizes inutilmente, além de serem de alto custo. Além do mais, hoje, com as suspeitas mamográficas de lesões não palpáveis, esses aspectos são ainda mais importantes pela dificuldade de se retirar corretamente a área suspeita e pelo grande risco de o material vir a ser negativo.

Quando Biopsiar

Quando biopsiar é freqüentemente uma decisão difícil para o médico prático no seu dia-a-dia. Na maior parte das vezes as biópsias vêm com resultado benigno, mas sua indicação é a única forma de se confirmar o diagnóstico de câncer.

A indicação de biópsia, para diagnóstico de câncer, depende de vários fatores: história clínica e familiar da paciente, idade, status menstrual, características clínicas do nódulo, dados de exames, como mamografia ou ultra-sonografia, aspectos emocionais da paciente e considerável dose de intuição e experiência do médico que orienta o caso.

Duas situações clínicas podem apresentar-se: quando há um nódulo palpável e quando há uma mamografia anormal sem nódulo palpável.

Nódulo ou Massa Palpável

Em mulheres jovens, particularmente as que menstruam, o componente gorduroso é proporcionalmente menor do que o glandular, o que dificulta a interpretação da palpação e de exames como a mamografia. Nas jovens, na maioria das vezes os nódulos são benignos (tipo mastopatia fibrocística). Em pacientes com idade inferior a 30 anos que apresentam massa ou nódulo palpável, de diâmetro não superior a 2 cm e com característica de benignidade, muitas vezes de caráter estacionário, já percebido pela paciente há meses, não há necessidade de biópsia desde que essa paciente se submeta a controle periódico.

A mesma orientação pode ser dada com relação aos nódulos ou espessamentos mamários de caráter transitório, com aparecimento no período pré-menstrual, mas que regridem após a menstruação.

Após os 30 anos qualquer nódulo, principalmente os de aparecimento súbito, deve ser pesquisado. Considerando que os cistos mamários apresentam maior incidência na faixa etária entre os 30 e os 50 anos, a ultra-sonografia é útil para confirmação (Gráfico 6-1). Nesse caso, uma punção aspirativa (com envio de material para citologia oncótica) é suficiente para diagnóstico e tratamento.

Na mulher pós-menopausada aumenta a chance de malignidade do nódulo e de acerto diagnóstico à mamografia e/ou à palpação, pois a mama é mais flácida, com maior componente gorduroso. Qualquer massa suspeita que não desapareça após poucas semanas deve ser biopsiada de alguma forma. É útil, prudente e ético discutir com a paciente todos esses aspectos na hora da decisão. O Quadro 6-1 resume as formas de como se conduzir em casos de nódulos palpáveis na mama em relação à indicação de biópsia.

Avaliaçdo Anormal sem Nódulo Palpável

É crescente a situação de mulheres que fazem mamografias de rotina e esta detecta alguma anormalidade, mas sem nenhum nódulo palpável. É comum a procura de uma segunda opinião pela paciente nessa situação.

A decisão de invadir uma mama assintomática pode ser difícil e depende de vários fatores, como qualidade e interpretação da mamografia, riscos e desejos da paciente.

No Capitulo 5 discutiu-se a importância de se obter mamografia de boa qualidade e que, no Brasil, menos da metade dos equipamentos, até o momento, passou na avaliação de qualidade. Igualmente, a interpretação da mamografia deve ser feita por radiologista qualificado. Um exame mamográfico suspeito mas inadequado deve ser repetido antes de se decidir por biópsia.

Há três possíveis interpretações após a mamografia: (1) nenhuma suspeita de malignidade (nada há a fazer); (2) alguma alteração duvidosa é notada (nesse caso, pode-se indicar biópsia, como excesso de zelo, ou manter seguimento e repetir o exame depois de quatro a seis meses); (3) sinais fortemente sugestivos de malignidade (nesse caso, está indicada biópsia, que só não será feita se a paciente se recusar). Em qualquer dos casos o oncologista será o responsável por associar essas informações ao exame clínico e pela decisão de indicar ou não biópsia.

Lesões mamográficas com sinais secundários de malignidade, como microcalcificações, estão associadas com câncer ao redor de 20-30% dos casos. 1,2 Em outras palavras, em dois terços das vezes a biópsia nesses casos vem negativa. Nessas situações, de nódulo não palpável mas de alteração mamográfica suspeita, é importante retirar cirurgicamente toda a área de risco mostrada na mamo-grafia, o que pode resultar numa setorectomia e deformação da estética mamária. A forma adequada de biópsia exige localização prévia da área suspeita com agulhamento em equipamentos radiográficos apropriados e posterior radiografia da peça cirúrgica no mesmo tempo operatório, para se confirmar a remoção do tecido suspeito. Esse método não é, até o momento, disponível para a maioria das pacientes no Brasil. Todos esses aspectos ajudam a dificultar, no nosso meio, a indicação de biópsia nos casos de alterações mamográficas sem nódulo palpável.

Tipos de Biópsia

A colheita do material para diagnóstico histológico pode ser feita por:

- aspiração com agulha fina;

- biópsia com agulha;

- biópsia incisional;

- biópsia excisional.

Aspiração com Agulha Fina

A punção biópsia por aspiração consiste em se puncionar o nódulo mamário com uma agulha fina normal, calibre 0,6 ou 0,7 mm, adapatada a uma seringa (Fig. 6-1). O produto dessa aspiração é imediatament e colocado em uma lâmina e esta é armazenada em frasco apropriado em solução com álcool a 50-95% ou spray para citologia.

Em mãos experientes, tanto na colheita como na análise, é procedimento preciso, rápido, ambulato rial, fácil e barato. Os passos básicos da punção são:

- assepsia e introdução da agulha no nódulo;

- tração do êmbolo (pressão negativa na seringa);

- movimentos curtos de vaivém em vários sentidos;

- devolução do êmbolo da seringa (desfaz-se pressão negativa);

- retirada da agulha e desconexão da seringa;

- introdução de um pouco de ar na seringa e recolocação da agulha na mesma;

- compressão do êmbolo colocando o conteúdo

- da agulha na lâmina;

- espalhamento do esfregaço com outra lâmina e imediata fixação com álcool a 50-95%;

- envio ao patologista com dados sobre o caso.

O procedimento dispensa anestesia e é feito ambulatorialmente. Uma punção com laudo negativo não descarta a possibilidade de ser um câncer. Deve-se prosseguir com a avaliação.

Biópsia com Agulha

Consiste em obter-se uma amostra cilíndrica, com agulha mais grossa, de material para exame. Há vários tipos de agulhas. A agulha Tru-Cut (laboratório Travenol), não fabricada no Brasil, descartável, é de fácil e eficiente utilização. Trata-se de uma agulha dentro de outra, como mostra a Fig. 6-2.

É também um procedimento rápido, que dispensa anestesia e pode ser feito ambulatorialmente. Novamente, como nas biópsias aspirativas com agulhas finas, em dois terços ou mais dos casos o diagnóstico é feito (positivo-verdadeiro). Uma punção com laudo negativo não descarta a possibilidade de um câncer.

Biópsia Incisional

É procedimento cirúrgico a céu aberto e sob anestesia. Nesse tipo de biópsia retira-se apenas uma parte (remoção incompleta) do nódulo ou massa. Esse procedimento pode ser usado em tumores muito grandes (acima de 5 cm), mas deve ser evitado, quando possível. Retira-se fragmento não inferior a 1 cm3, podendo-se retirar fragmento de pele adjacente nas situações de suspeita de infiltração cutânea.

Biópsia Excisional

É o procedimento preferível para nódulos pequenos (em geral até 5 cm). Compreende a exérese de toda lesão potencialmente suspeita.

No sentido de não comprometer cosmeticamente a pele da mama e/ou não prejudicar o tratamento posterior, deve-se ter preocupação com o tipo de incisão. Em geral, incisões curvilíneas são preferíveis às radiais, particularmente nos quadrantes externos, c podem comprometer menos a decisão de eventual tratamento conservador (Fig. 6-3). A incisão que margeia a aréola é a de melhor resultado cosmético e é preferível para pacientes jovens onde o diagnóstico pré-operatório quase sempre é de nódulo benigno.

As biópsias com agulha fina ou com agulha tipo Tru-Cut exigem patologista experiente com amostra pequena em patologia maligna da mama. Em caso de laudo negativo não se pode descartar a possibilidade de neoplasia e deve-se prosseguir com a avaliação.

As biópsias em geral não têm somente o objetivo de confirmar uma neoplasia, mas também de poder fornecer o diagnóstico histológico e dosagem de receptores hormonais para quem tem condições de fazê-lo por método bioquímico.

A Biópsia de Congelação

Chama-se biópsia de congelação aquela onde a confirmação diagnóstica e a cirurgia curativa definitiva são realizadas ao mesmo tempo, com a paciente sob anestesia geral (procedimento de um tempo ou one step procedure). O patologista fica na sala cirúrgica, recebe o material de biópsia do cirurgião e vai processá-lo para exame anatomopatológico. Nesse intervalo, o cirurgião, a paciente anestesiada e toda equipe aguardam o resultado. Se indicar câncer, continua-se o procedimento cirúrgico curativo. Chama-se congelação porque o material é colocado em nitrogênio líquido, a muitos graus abaixo de zero, e é congelado antes de ser examinado.

O procedimento mais recomendado e usado hoje em todo o mundo não é o da biópsia de congelação, mas o de dois tempos (two steps procedure), onde primeiro é feita a biópsia; se for confirmado câncer, a paciente é estadiada, alternativas de tratamento são discutidas e somente depois de alguns dias é feita a cirurgia definitiva, com intervalo de tempo não superior a 30 dias.

No passado, o procedimento em dois tempos era considerado um risco de disseminação de câncer e de pior prognóstico. Hoje se sabe que não há diferença no prognóstico quando se comparam procedimentos em um tempo (congelação) ou de dois tempos4,7. Pelo contrário, o procedimento em dois tempos tem sido o preferido porque dá oportunidade para a paciente preparar-se psicologicamente para a cirurgia definitiva, procurar uma segunda opinião e ser estadiada adequadamente. A biópsia de congelação acaba facilitando mais para o cirurgião do que para a paciente, tanto que há leis nos Estados Unidos que proibem a biópsia de congelação sem que a paciente assine um inform consent de que foi completamente informada das alternativas existentes9. Apesar dessas considerações, certamente a biópsia de congelação pode ter o seu papel e deve ser discutida em alguns casos, particularmente naquelas pacientes mais idosas com nódulos altamente suspeitos de malignidade.

Resumo

- A única forma de se confirmar o diagnóstico de câncer é com biópsia e exame anatomopatológico.

- Nem sempre é fácil indicar (e convencer a paciente a fazer) biópsias em mamas com alterações na mamografia, mas sem nódulos palpáveis, pois muitas vezes esses procedimentos são invasivos, de alto custo, nem sempre são acessíveis a todas as mulheres no Brasil, podem provocar deformidades na mama e com freqüência o resultado da biópsia é benigno.

- Um nódulo palpável em mulher que ainda menstrua provavelmente NÃO é um câncer; por outro lado, um nódulo na mulher pós-menopausada tem grande risco de ser um câncer. A única forma de sabê-lo é com biópsia e exame.

- Nos casos onde não há nódulo palpável, mas uma mamografia de rotina mostrou alterações, é recomendável uma discussão do caso entre radiologista experiente e o médico.

- Se houver suspeita de câncer sem nódulo palpável, essas pacientes deveriam submeter-se a biópsia com localização prévia com agulha. Cerca de dois terços desses casos serão negativos para câncer. Esse tipo de procedimento não é acessível a toda mulher no Brasil, é caro e pode deformar a mama. Tódos esses aspectos aumentam a responsabilidade do clínico na indicação de biópsia.

- A amostra obtida na biópsia muitas vezes não visa só a confirmar um câncer, por isso deve ser suficiente, também, para diagnóstico histológico e eventual dosagem bioquímica de receptor hormonal.

Referências

1. Rosen PP et al Specimen radiography for nonpalpable breast lesions found by mammography: procedures and results. Cancer 1974; 34:2.028-33.

2. Snyder RE. Specimen radiography and preoperative localization of non palpable breast cancer. Cancer 1980; 46:950-6.

3. Bland KI, Copeland EM. The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Disease, 3 ed., Philadelphia, WB Saunders, 1991.

4. Abramson DJ. Delayed mastectomy after outpatient breast biopsy. Am J Surg 1976; 132:596-8.

5. Fisher ER, Sass R, Fisher B. Biologic considerations regarding the one and two step procedures in the management of patients with invasive carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:245-9.

6. Bertario L et al Outpatient biopsy of breast cancer. Influence on survival. Ann Surg 1985; 201:64-7.

7. Scanlon EF. The breast biopsy. Cancer 1989;64(suppl):2.671-3.

8. Di Pietro S. In: Diagnosi Clinica Precoce del Carcinoma Mammario, Milano, 1984, Cap. IV p. 51 e Cap. VII pp. 87-91.

9. Carter SK. California legislation of January 1981 about therapeutic options for treatment of breast cancer. CA 1982; 32:173.

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