Capítulo 02 - Anatomia Cirúrgica da Mama

Luis Henrique da Silva Leme

Introdução

A proposta deste capítulo é oferecer um conhecimento adequado da anatomia cirúrgica da mama para que se possa conseguir tratamento cirúrgico conveniente, respeitando os princípios da radicalidade oncológica, com segurança no domínio de técnicas cirúrgicas, desde as radicais até as menos demolitivas e mais conservadoras.

Considerando a atual tendência dos tratamentos cirúrgicos conservadores, que apresentam, com certeza, maior dificuldade técnica, principalmente na dissecção axilar e na preservação dos músculos peitorais, apresentaremos com detalhes as estruturas anatômicas da mama, relacionando-as sempre com as técnicas cirúrgicas habituais.

Natomia

A glândula mamária, órgão par, situada na parede anterior do tórax, na porção superior, está apoiada sobre o músculo peitoral maior a partir da segunda costela superiormente, indo inferiormente até a sexta costela. Ao nível da quarta costela, apresenta a sua máxima extensão em largura, partindo medialmente da margem lateral do externo até atingir lateralmente a linha axilar anterior.

Propagações do tecido mamário (parênquima glandular) podem estender-se além dos limites macroscópicos da mama, e o seu conhecimento é necessário para se conseguir a retirada total do tecido mamário nas cirurgias radicais.

Os limites de propagação mamária podem estender-se ao alto, desde a borda inferior da clavícula, indo inferiormente até a arcada costal e, como limite interno, desde a linha mediana do esterno, podendo atingir lateralmente a linha axilar média, e tendo como limite o músculo grande dorsal.

A glândula mamária é composta por aproximadamente 20 lobos, considerados unidades funcionais da mama, os quais são formados por um conjunto de lóbulos que se orientam através de pequenos ductos para ductos coletores maiores. Esses ductos, chamados de coletores principais, vão drenar para ductos terminais que, finalmente, chegam ao mamilo. Apesar de serem unidades funcionais independentes da mama, os lobos não são delimitáveis do ponto de vista cirúrgico, pois o tecido conectivo interlobar não apresenta ponto de clivagem ou dissecção.

A glândula mamária não apresenta uma cápsula própria, mas está localizada entre duas fáscias: uma superficial subdérmica, chamada de plexo ou fáscia profunda do derma, e outra profunda, anterior à aponeurose do músculo peitoral maior, chamada de lâmina de Chassaignac ou plexo fascial profundo (Fig. 2-1).

Todos os tecidos glandulares e adiposos que formam a glândula mamária são atravessados por prolongamentos de tecido fibroso mais denso que partem da fáscia do peitoral maior indo perpendicularmente em direção à pele, os quais são identificados como ligamentos de Cooper ou ligamentos suspensores da mama, sem poder de sustentação e que, nos casos de infiltração neoplásica, se retraem, podendo fixar a pele ao tumor.

Estruturas Musculares e Fáscias de Interesse Cirúrgico na Anatomia Mamária

A cirurgia radical da mama compreende não somente a retirada da glândula mamária, como também a ressecção dos músculos e o esvaziamento axilar completo (ver Capítulo 11).

Os grupos musculares de especial interesse para a cirurgia da mama são definidos a seguir.

Músculo Peitoral Maior

Músculo onde está apoiada grande parte de glândula mamária e que apresenta duas porções, de acordo com a sua origem (Figs. 2-2A e 2-2B).

  • Feixe costoesternal: origina-se da superfície anterior do esterno, da aponeurose do músculo oblíquo externo e vai inserir-se no úmero.

  • Feixe clavicular: origina-se do terço medial da clavícula e também vai inserir-se no úmero, juntamente com a inserção do feixe costoesternal.



  • A distinção entre os feixes costoesternal e clavicular do músculo peitoral maior é evidente e apresenta importância significativa do ponto de vista motor, pois mesmo nos eventos radicais, com ressecção do músculo peitoral maior, deve-se tentar a preservação do feixe clavicular, que manteria a quase-totalidade dos movimentos do membro superior.

    Músculo Peitoral Menor

    Músculo de forma triangular, localizado abaixo do músculo peitoral maior, origina-se da fáscia anterior da terceira à quinta costela e vai inserir-se no processo coracóide da escápula.

    Sua importância anatomocirúrgica é decorrente da íntima relação que mantém com os gânglios axilares. Considerava-se que para se conseguir o esvaziamento axilar total seria necessária a sua ressecção, todavia sabemos ser totalmente possível a sua preservação mesmo nos esvaziamentos totais (mastectomia segundo Madden), o que é importante também para se manter a movimentação da cintura escapular.

    Dois outros músculos merecem ser citados, somente por representarem limites de dissecção cirúrgica nos procedimentos sobre a mama.

    Músculo Grande Dorsal

    Representa o limite lateral de dissecção da mama e a sua porção tendínea de inserção é o ponto de referência para se identificar a veia axilar.

    Músculo Subclávio

    É um pequeno músculo que tem como origem a superfície superior da primeira costela, indo inserir-se na superfície inferior da clavícula, na sua porção média, e apresenta importância pelo fato de representar o limite superior máximo de dissecção dos gânglios axilares.

    Juntamente com os músculos peitorais, existe uma estrutura de grande importância cirúrgica no que diz respeito ao esvaziamento axilar completo, denominada fáscia clavipeitoral ou membrana costocoracóide.

    Fáscia Clavipeitoral ou Membrana Costocoracóide

    Apresenta sua origem ao nível da articulação esternoclavicular como fáscia do músculo subclávio que reveste.

    Logo abaixo do músculo subclávio, os seus folhetos anterior e posterior se fundem, dirigindo-se ao músculo peitoral menor quando novamente se dividem, envolvendo o músculo e inserindo-se também sobre o processo coracóide da escápula. Na margem lateral do peitoral menor, se fundem novamente, localizando-se atrás do músculo peitoral maior, apresentando prolongamento até a fáscia axilar, sendo esta reconhecida como ligamento suspensor da axila.

    O músculo peitoral menor e a fáscia clavipeitoral são considerados como a real via de acesso às estruturas axilares e, como já dito, considerava-se que para visualização completa no esvaziamento total da axila essas duas estruturas deveriam ser seccionadas (Fig. 2-2B).

    Vascularização

    A mama é irrigada principalmente pela artéria mamária interna, ramo da artéria subclávia, e por ramos da artéria axilar (Fig. 2-3).

    A artéria mamária interna desce verticalmente desde o ápice da pleura, passando atrás da margem medial da clavícula e da primeira cartilagem costal até atravessar o primeiro espaço intercostal, descendo e margeando lateralmente o esterno até o sexto espaço intercostal, onde se vai dividir nos ramos epigástrico e diafragmático.

    Da artéria mamária interna partem os ramos perfurantes que atravessam os quatro primeiros espaços intercostais, geralmente em número de dois vasos por espaço, que atravessam o músculo peitoral, atingindo a face posterior da mama.

    Os ramos axilares da vascularização mamária e de interesse cirúrgico, partindo da porção mais lateral para a medial, são:

  • artéria subescapular;
  • artéria torácica lateral ou torácica externa;
  • artéria acromiotorácica.


  • A artéria subescapular desce lateralmente à parede do tórax junto ao músculo subescapular, formando um feixe vasculonervoso junto com o nervo e a veia toracodorsal; motivo pelo qual também é chamada de artéria toracodorsal, que se subdivide em dois ramos menores - artéria circunflexa anterior e artéria circunflexa posterior.

    A artéria subescapular não apresenta grande importância do ponto de vista de irrigação da mama, porém é importante ponto de referência no esvaziamento ganglionar.

    A artéria torácica lateral ou torácica externa nasce da artéria axilar, emerge sob a veia axilar, acompanhando a margem lateral do músculo peitoral menor até aproximadamente o quinto espaço intercostal, enviando ramos aos músculos peitorais, serrátil anterior e corpo mamário.

    A artéria acromiotorácica nasce da artéria axilar, perfurando a fáscia clavipeitoral em proximidade com a margem medial do músculo peitoral menor, enviando ramos para os músculos peitorais e a face profunda da glândula mamária.

    Drenagem Venosa

    A drenagem venosa da mama basicamente converge para a veia axilar, que representa importante referência como limite de dissecção no esvaziamento axilar e, por esse motivo, deve ser totalmente dissecada do tecido linfoadiposo que a recobre.

    Suas principais tributárias são:

  • veia cefálica;
  • veia subescapular;
  • veia torácica lateral;
  • veia acromiotorácica.


  • Sistema Linfático da Mama

    A pele, a aréola, o tecido subcutâneo, bem como todo o parênquima mamário, são drenados por quatro plexos linfáticos que se dispõem da superfície para a profundidade, apresentando uma intensa rede linfática que se comunica entre si:

  • Plexo subpapilar superficial do derma, que recebe os vasos eferentes da papila dérmica.

  • Plexo intermédio do derma.
  • Plexo profundo do derma.
  • Plexo fascial profundo, que mantém íntima relação com a fáscia do músculo peitoral maior (Fig. 2-1).



  • Esses quatro plexos linfáticos estão ligados entre si, estando o parênquima mamário localizado entre os dois mais profundos, ou seja, plexo profundo do derma e plexo fascial, de onde vão partir vasos linfáticos coletores que se intercomunicam, atravessando todo o tecido mamário para se dirigirem centrifugamente aos linfonodos regionais.

    Por essa razão existe a necessidade de, nos eventos radicais, com preservação do músculo peitoral maior, ressecar inteiramente toda a fáscia que o recobre.

    Grande parte da drenagem linfática da mama segue em direção aos linfonodos axilares que, em condições normais, drenariam a linfa proveniente da região centrolateral da mama, enquanto a região medial da mama drenaria para os linfonodos da cadeia mamária interna.

    Admite-se também que o sentido da circulação linfática seja craniocaudal, isto é, da base para o ápice da axila, de caráter ascendente, como provam inúmeros trabalhos já aceitos consensualmente. Entretanto, é importante salientar que em uma porcentagem pequena de casos (1,6%) pode existir comprometimentos dos linfonodos apicais sem comprometimento dos linfonodos basais, situação chamada de skip metástase (ver Capítulo 10).

    Grande parte dos tumores da mama, mesmo os localizados nos quadrantes internos, apresenta maior comprometimento dos linfonodos axilares em relação aos da cadeia mamária interna, considerando-se a cadeia mamária interna como sítio secundário de drenagem linfática da mama.

    Linfonodos Axilares

    O sistema linfático axilar é constituído de grupos de linfonodos situados ao longo dos vasos axilares e ao longo dos ramos vasculares da mama.

    A disposição dos linfonodos, bem como o seu número, não é constante, e uma possível explicação para essa variação deriva da observação de que na parede dos vasos linfáticos mais importantes encontram-se folículos que podem crescer e transformar-se em linfonodos.

    No sistema linfático axilar, várias subdivisões dos grupos linfonodais são descritas por inúmeros autores, porém, para fins descritivos, a mais utilizada é a seguinte (Fig. 2-4):

  • Grupo lateraL está situado em contato com a veia axilar na sua parte mais distal, lateralmente à união com a veia subescapular.

  • Grupo subescapular: Varia de seis a sete linfonodos e numerosos grupamentos microscópicos de folículos.
    Esses linfonodos estão situados no ângulo formado pela face anterior do músculo grande dorsal, do músculo redondo maior e do músculo subescapular e próximos aos vasos subescapular e toracodorsal. Drenam a linfa da porção inferior e lateral da mama para os linfonodos do grupo central.

  • Grupo peitoral: Varia em número de quatro a cinco linfonodos, macroscopicamente evidentes, acompanhando os vasos torácicos laterais em proximidade da margem lateral do músculo peitoral menor. Drena a linfa da maior parte da porção superior lateral da mama. Esses linfonodos drenam para os linfonodos do grupo central.

  • Grupo interpeitoral (Rotter): Consiste em dois a quatro pequenos linfonodos bastante constantes situados em torno da artéria acromiotorácica e dos seus ramos peitorais em frente à fáscia clavipeitoral.
    Os linfonodos desse grupo recebem linfa das partes centrais dos quadrantes superiores da mama e drenam para o grupo apical.

  • Grupo central: Consiste em cinco a sete nódulos relativamente grandes, situados no tecido fibroadiposo da axila, entre a veia subescapular e a torácica lateral e abaixo da veia axilar.
    Tais linfonodos recebem a linfa dos grupos peitorais, subescapulares e laterais e drenam no grupo dos linfonodos apicais.

  • Grupo apical: Consiste em oito a 10 pequenos linfonodos situados medialmente ao músculo peitoral menor, sendo que a maior parte deles localiza-se abaixo da veia axilar.
    Os linfonodos recebem a linfa dos grupos central e interpeitoral, e por isso discute-se a possibilidade de receber linfa diretamente da glândula mamária.



  • Esta divisão, em grupos linfonodais, é meramente descritiva, pois prefere-se uma divisão do ponto de vista topográfico-cirúrgico, que apresenta também significado prognóstico e clínico.

    Os linfonodos axilares são subdivididos em três níveis assim descritos (Fig. 2-5):

  • Linfonodos do primeiro nível axilar - localizados a partir da margem medial do músculo subescapular, tendo como limite a margem lateral do músculo pequeno peitoral.

  • Linfonodos do segundo nível axilar - localizados na região abaixo do músculo pequeno peitoral.

  • Linfonodos do terceiro nível axilar - localizados a partir da margem medial do músculo peitoral menor, tendo como limite o músculo subclávio, considerado o ápice da axila em termos de dissecção cirúrgica.



  • Como já citado., na maioria das vezes a drenagem é ascendente e progressiva e o acometimento linfonodal começaria inicialmente no primeiro nível para, posteriormente, atingir os linfonodos do segundo e do terceiro nível axilar. Por esse motivo, discute-se se há a necessidade de se esvaziar ou não totalmente a axila nos estádios iniciais dos tumores da mama (ver Capítulo 12).

    Inervação

    Para a execução dos procedimentos cirúrgicos nas patologias mamárias, é de fundamental importância o conhecimento dos nervos e estruturas por eles inervados, para que nas cirurgias conservadoras consiga-se preservá-los.

    Dentre os nervos que atravessam a axila, são importantes do ponto de vista anatomocirúrgico (Figs. 2-6 e 2-7).

    Nervo Torácico Longo (Nervo de Bell)

    Origina-se do quinto e sexto tronco da raiz cervical e, em relação ao ápice axilar, está localizado posteriormente ao feixe neurovascular atrás do qual desce verticalmente, aderido à parede torácica, em ângulo reto com as fibras do músculo grande denteado que inerva, devendo ser sempre identificado e preservado, mesmo nos eventos radicais.

    Nervo Toracodorsal

    Origina-se da fáscia profunda do feixe neurovascular da axila, descendo em correspondência ao músculo subescapular para atingir a fáscia medial do músculo grande dorsal que inerva.

    Nervo Subescapular Inferior

    Corre paralelo ao nervo toracodorsal na sua parte alta e vai inervar o músculo grande redondo.

    Os Nervos Peitorais

    Dividem-se em medial e lateral e nascem da superfície anterior do feixe vasculonervoso da axila (Fig. 2-6).

    O nervo peitoral lateral, assim chamado porque tem sua origem no feixe lateral do plexo braquial, vai perfurar com dois ramos a fáscia clavipeitoral, medialmente à margem medial do músculo peitoral menor para se distribuir à fáscia profunda do músculo peitoral maior que inerva.

    Corre juntamente como ramo peitoral da artéria acromiotorácica.

    O nervo peitoral medial dirige-se diretamente à face posterior do músculo peitoral menor que inerva. Algumas de suas fibras, após atravessarem esse músculo, contribuem também para a inervaçáo do músculo peitoral maior.

    Os Ramos Cutâneos Laterais dos Nervos Intercostais

    Acompanham os vasos sangüíneos nos primeiro, segundo, terceiro e quarto espaços intercostais. Emergem proximamente da linha axilar média, inervando a pele da parede torácica lateral e da face medial do braço.

    Do segundo espaço intercostal emerge constantemente um nervo grosso, o intercostobraquial, que vai atravessar a axila para atingir a pele da face medial do braço.

    Das estruturas nervosas acima citadas, considera-se de extrema importância conservar a inervação dos músculos, principalmente nas cirurgias conservadoras, para que os mesmos não percam sua função motora.

    Somente o nervo intercostobraquial e os outros ramos intercostais é que podem ser seccionados durante os interventos cirúrgicos, pelo fato de serem apenas nervos sensitivos e não apresentarem componente motor.

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