Capítulo 19 - Peritonite e Infecção no Ponto de Saída

David J. Leehey
Vasant C. Gandhi
John T. Daugirdas

I. Incidência

Embora sua incidência esteja diminuindo, a peritonite continua a ser o calcanhar-de-aquiles da diálise peritoneal. A incidência nos pacientes submetidos à diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) é hoje em dia de aproximadamente episódio por paciente por 12-18 meses. Nos pacientes submetidos à diálise peritoneal contínua assistida por cicladora (CCPD) e à diálise peritoneal intermitente noturna (NIPD), a incidência pode ser de alguma forma menor: um episódio a cada 18-24 meses. O alto índice de peritonite nos pacientes em CAPD se deve, provavelmente, ao maior número de conexões que precisam ser feitas. Conforme detalhado no Cap. 14, a indústria da diálise tem projetado numerosos equipamentos de transferência e sistemas de conexão novos para os pacientes em CAPD, numa tentativa de diminuir a incidência de peritonite nessa população. A eficácia dessas modificações na redução do índice de peritonite está sendo avaliada. Por exemplo, a exposição do conector do tubo-recipiente à luz ultravioleta durante cada troca de solução ou o uso do equipo em Y (ver Cap. 14) parece aumentar o intervalo entre os episódios de peritonite de 9 meses para cerca de 13-14 meses (Port et al., 1992).

II. Patogênese

A. Rotas potenciais de infecção

1.Intraluminar
. Acredita-se que a peritonite ocorra principalmente devido à técnica inadequada de fazer e desfazer a conexão do conjunto de transferência-recipiente ou cateter-conjunto de transferência. O uso de técnica imprópria permite que bactérias tenham acesso à cavidade peritoneal através da luz do cateter.

2. Periluminar. As bactérias presentes na superfície da pele podem entrar na cavidade peritoneal através do trato do cateter peritoneal. A infecção do peritônio através dessa rota pode ocorrer quando:

a. Um cateter temporário (o qual não tem o manguito subcutâneo) é empregado por períodos prolongados.

b. Um cateter permanente está sendo utilizado e há infecção no ponto de saída ou no túnel subcutâneo.

3. Transmural. A peritonite pode ocorrer devido à entrada de bactérias de origem intestinal na cavidade peritoneal, por migração através da parede intestinal.

4. Hematógena. Menos comumente, a peritonite se deve a bactérias que colonizaram o peritônio a partir de um local distante através da corrente sangüínea.

5. Transvaginal. Pouco se sabe acerca da possibilidade da infecção ascendente alcançar o peritônio a partir da vagina através das trompas uterinas. Alguns casos de peritonite por Candida podem ser iniciados pela rota transvaginal.

B. Placa carregada de bactérias. Em alguns meses, a porção intra-abdominal de quase todos os cateteres peritoneais permanentes se torna coberta com uma substância viscosa ou uma placa carregada de bactérias. Não se sabe se tal placa desempenha um papel importante na patogênese da peritonite.

C. Papel das defesas do hospedeiro. Os leucócitos peritoneais são os principais agentes que combatem as bactérias que entram no espaço peritoneal por qualquer uma das rotas mencionadas anteriormente. Sabe-se agora que muitos fatores alteram a eficácia dos leucócitos peritoneais em relação à fagocitose e à morte de invasores bacterianos.

1. pH e osmolalidade da solução de diálise. A solução de diálise peritoneal tem um pH próximo a 5 e uma osmolalidade que varia de 1,3 a 1,8 vez em relação à do plasma normal, dependendo da concentração de glicose utilizada. Essas condições não fisiológicas inibem bastante a capacidade dos leucócitos peritoneais fagocitarem e matarem bactérias. Osmolalidade alta, pH baixo e presença de ânion lactato se combinam para causar inibição da geração de superóxido pelos neutrófilos (Manahan et al., 1989).

2. Níveis de cálcio do dialisado peritoneal. As ações antimicrobianas dos macrófagos peritoneais estão aumentadas tanto pelo cálcio quanto pela 1,25-diidroxivitamina D3. O uso de uma concentração de cálcio de 2,5 mEq/l no dialisado peritoneal ganhou popularidade. Esta solução de diálise "de baixo cálcio" é utilizada para ajudar a controlar os níveis séricos de cálcio quando se administram quelantes de fósforo contendo cálcio. Entretanto, foi associado um risco aumentado de peritonite por Staphylococcus epidermidis com o uso de tais soluções de diálise com baixo teor de cálcio, presumivelmente porque a função macrofágica peritoneal está prejudicada no meio com cálcio em pequena quantidade (Piraino et al., 1992).

3. Níveis de imunoglobulina G no líquido peritoneal. O nível de imunoglobulina G (IgG) no líquido peritoneal se correlaciona com a capacidade dos leucócitos no líquido peritoneal fagocitarem bactérias. Os pacientes com níveis de IgG anormalmente baixos no líquido peritoneal podem estar sujeitos a apresentar episódios mais freqüentes de peritonite.

4. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Uma alta incidência de peritonite devido a espécies de Pseudomonas e Candida foi descrita nos pacientes infectados pelo HIV (Dressler et al., 1989).

III. Etiologia

Utilizando-se técnicas adequadas de cultura, um organismo pode ser isolado do líquido peritoneal em mais de 90% dos casos em que os sintomas e sinais de peritonite e uma contagem elevada de neutrófilos no líquido peritoneal estiverem presentes. O patógeno responsável é quase sempre uma bactéria, em geral do grupo gram-positivo (ver Quadro 19-1). A ocorrência de peritonite por fungos (p. ex., Candida) é incomum, mas não é rara. A infecção por Mycobacterium tuberculosis ou por outros tipos de micobactérias foi relatada, mas é incomum.

IV. Diagnóstico

A. Critérios diagnósticos para peritonite. Pelo menos duas das três condições seguintes devem estar presentes: (1) sinais e sintomas de inflamação peritoneal; (2) líquido peritoneal turvo com contagem elevada de células (> 100/?l) devido, predominantemente (> 50%), a neutrófilos e (3) demonstração de bactérias no efluente peritoneal através da coloração por Gram ou cultura.

1. Sinais e sintomas. O sintoma mais comum da peritonite é dor abdominal, mas se deve suspeitar de peritonite sempre que um paciente submetido à diálise peritoneal crônica sofrer de mal-estar generalizado, particularmente se também estiverem presentes náuseas, vômito ou diarréia. As manifestações comuns da peritonite estão relacionadas no Quadro 19-2.

2. Líquido peritoneal

a. Turvação do líquido. O líquido peritoneal geralmente se torna turvo quando a contagem celular excede 50-100/?l. Na maioria dos pacientes, o início súbito de líquido turvo com sintomas abdominais adequados é, usualmente, evidência suficiente de peritonite para permitir início de terapia antimicrobiana. Entretanto, a turvação do líquido peritoneal pode ocorrer devido à presença de fibrina (ou raramente quilo) e não ao aumento da contagem celular e, portanto, sempre que possível, deve ser obtida uma contagem celular do líquido peritoneal. Um líquido peritoneal relativamente translúcido não exclui completamente a possibilidade de que a peritonite esteja presente; ocasionalmente, no início do curso da peritonite, a contagem de células no líquido peritoneal pode estar somente um pouco elevada, não o suficiente para causar turvação acentuada do líquido, mas a porcentagem de neutrófilos no líquido peritoneal estará aumentada.

b. Importância da realização de contagem diferencial das células do líquido peritoneal. Em geral, a peritonite está associada com um aumento do número absoluto e da porcentagem dos neutrófilos no líquido peritoneal. Em algumas ocasiões, estará presente um número alto de células no líquido peritoneal (causando líquido turvo) devido a um aumento do número de monócitos ou eosinófilos no líquido peritoneal (ver adiante). Grande parte dos casos de monocitose ou de eosinofilia no líquido peritoneal não está associada com peritonite e não requer tratamento antimicrobiano. Por essa razão, deve-se realizar uma contagem diferencial da amostra do líquido peritoneal, para se estabelecer as porcentagens dos vários tipos celulares. Antes da contagem, o líquido é girado em uma centrífuga especial (p. ex., máquina Cytospin) e o sedimento é corado pelo Wright.

c. Obtenção da amostra

(1) Pacientes em CAPD. Após desconectar-se o recipiente de drenagem cheio de efluente peritoneal, ele é invertido várias vezes para misturar seu conteúdo. Insere-se uma agulha conectada a uma seringa através da porta de entrada da medicação. Retira-se uma amostra (7 ml) e a mesma é transferida para um tubo contendo EDTA.

(2) Pacientes submetidos à CCPD e à NIPD. Nos pacientes em CCPD, uma contagem celular representativa pode ser facilmente obtida a partir da permanência diurna, drenando-se primeiro o abdômen e tirando-se a amostra do recipiente de drenagem. Nos pacientes em NIPD que ficam "secos" durante o dia, haverá, com freqüência, algum líquido presente no abdômen no momento em que o paciente é examinado. Nestes pacientes, a amostra de líquido peritoneal pode ser obtida diretamente via cateter peritoneal. Após a limpeza cuidadosa do cateter com iodo-povidona, uma seringa é conectada a ele, utilizando-se técnica estéril meticulosa, e 2-3 ml de líquido na luz do cateter são retirados e desprezados. A amostra de líquido peritoneal (7 ml) é então retirada do cateter, utilizando-se uma segunda seringa. A amostra é injetada em um tubo contendo EDTA. Se não for obtido líquido suficiente dessa maneira, pode-se infundir 1 litro de solução de diálise e drenar o abdômen. A amostra, então, pode ser obtida do líquido drenado. Embora a contagem celular absoluta do líquido peritoneal seja sempre mais baixa nessa amostra diluída, as contagens diferenciais na amostra diluída serão semelhantes àquela da amostra obtida diretamente via cateter.

(3) Tempo de estocagem. A identificação morfológica dos vários tipos celulares pode tornar-se bastante difícil nas amostras de efluente peritoneal estocadas por mais de 3-5 horas antes da injeção no tubo que contém EDTA.

d. Valores das contagens celulares no líquido peritoneal normal e critérios para peritonite. A contagem celular absoluta no líquido peritoneal nos pacientes em CAPD está, em geral, abaixo de 50 células/?l e, freqüentemente, abaixo de 10 células/?l. Nos pacientes em NIPD durante o período "seco" do dia, a contagem celular absoluta pode ser muito mais alta, especialmente nas amostras pré-diálise obtidas diretamente via cateter nas ocasiões em que o volume de líquido peritoneal residual é pequeno. Normalmente, no líquido peritoneal, predominam células mononucleares (macrófagos e monócitos e, em uma menor quantidade, linfócitos). Em geral, os eosinófilos e os basófilos estão ausentes. Normalmente, a porcentagem de neutrófilos não excede 15% da contagem celular total não-eritrocítica. Uma porcentagem de neutrófilos acima de 50 sugere fortemente peritonite, e um valor acima de 35% é suspeito de peritonite. A porcentagem de neutrófilos no líquido peritoneal estará aumentada nas peritonites fúngicas e bacterianas, e mesmo em muitos casos de peritonite tuberculosa.

A porcentagem de neutrófilos no líquido peritoneal está raramente aumentada na ausência de peritonite, mas há exceções: a mais importante envolve pacientes com diarréia infecciosa ou colite ativa, mulheres que estão menstruando ou ovulando, mulheres com doença inflamatória pélvica, e mesmo algumas mulheres que se submeteram recentemente a exame pélvico. Pseudoperitonite (contagem celular elevada, culturas negativas de líquido peritoneal e curso benigno) foi descrita na Grécia em pacientes em CAPD que viajaram longas distâncias por estradas montanhosas esburacadas (Katirtzoglou et al., 1985).

e. Monocitose no líquido peritoneal. A peritonite tuberculosa é rara nos pacientes em CAPD. Não obstante, na presença de monocitose persistente no líquido peritoneal, deve-se fazer uma avaliação para exclusão deste diagnóstico. A monocitose no líquido peritoneal também pode ocorrer juntamente com a eosinofilia no líquido peritoneal.

f. Eosinofilia no líquido peritoneal. A contagem de eosinófilos no líquido peritoneal pode tornar-se elevada nos pacientes submetidos à diálise peritoneal, levando à turvação do líquido e à suspeita de peritonite. Em geral, o número de monócitos no líquido peritoneal também está elevado. A eosinofilia/monocitose no líquido peritoneal ocorre mais freqüentemente logo após a inserção do cateter peritoneal. Desconhece-se a causa, mas o efeito irritante do ar peritoneal (introduzido no momento da laparotomia) e, possivelmente, de substâncias plásticas introduzidas no peritônio a partir dos recipientes e dos tubos de solução de diálise foi considerado como fator etiológico. Em tais casos, a eosinofilia no líquido peritoneal se resolve freqüentemente de forma espontânea, dentro de 2-6 semanas. A eosinofilia no líquido peritoneal também pode ocorrer (de forma incomum) durante a fase de tratamento da peritonite; ainda em outros pacientes, a eosinofilia ocorrerá sob a forma de episódios por motivos desconhecidos. Foram publicados vários relatos de casos clínicos de eosinofilia no líquido peritoneal, associada com infecções fúngicas e parasitárias do peritônio, incluindo Aspergillus niger, Paecilomyces variotti e Strongyloides stercoralis.

g. Detecção de neutrófilos no dialisado com fitas de teste. As fitas de teste feitas originalmente para detectar leucócitos na urina podem ser utilizadas como um teste de triagem para a peritonite. Em vários estudos pequenos, um teste negativo utilizando a fita de teste Cytur foi muito eficiente para exclusão da peritonite. Entretanto, podem haver sensibilidades diferentes entre as tiras de vários fabricantes (Antonsen et al., 1992).

3. Cultura de líquido peritoneal

a. Técnica.
A incidência de culturas positivas no líquido peritoneal de pacientes com suspeita de peritonite depende da técnica de cultura. Um método de cultura eficaz, recomendado pelo Baxter Peritonitis Management Advisory Committee (Keane et al., 1993), é delineado a seguir:

(1) Estocagem. O líquido peritoneal deve ser cultivado prontamente; entretanto, líquido infectado mantido à temperatura ambiente ou refrigerado por certo período freqüentemente produzirá organismos patogênicos em culturas subseqüentes.

(2) Volume da amostra. O volume do efluente peritoneal enviado para cultura deve ser de 10 a 50 ml. O volume maior aumentará a probabilidade de resultados positivos.

(3) Preparação da amostra. Centrifuga-se uma alíquota de 10 a 50 ml (p. ex., a 3.500 rotações durante 15 minutos) para concentrar os organismos. O sobrenadante é decantado e as cubas são lavadas uma vez com 15-20 ml de solução fisiológica estéril e ressuspensas em 1 ml de soro fisiológico. Parte da amostra re-suspensa é inoculada em ágar-MacConkey, e uma outra alíquota é espalhada em uma placa de ágar-sangue.

b. Incidência de resultados falso-positivos. Quando se utilizam métodos de cultura sensíveis, aproximadamente 7% das culturas podem estar positivas (às vezes é necessária uma incubação prolongada) mesmo nos pacientes em CAPD assintomáticos. Não se sabe se tais culturas "falso-positivas" representam contaminação ou peritonite subclínica.

c. Método alternativo utilizando o sistema de frasco de hemocultura. A concentração de grandes volumes de efluente peritoneal por meio de centrifugação ou filtração é muito trabalhosa. Uma abordagem alternativa consiste em injetar 5 ml do efluente peritoneal em frascos projetados para receber amostras de cultura de sangue (p. ex., Septi-chek, BACTEC, Isolator ou Signal). O uso do sistema de frasco de hemocultura deste modo parece permitir culturas positivas em casos de suspeita de peritonite tão freqüentemente quanto no método de centrifugação descrito anteriormente. Entretanto, embora seja necessário muito menos trabalho, os frascos de cultura sangüínea são caros. Uma desvantagem adicional é que a incidência de culturas falso-positivas pode estar aumentada.

d. Lise hipotônica da amostra de líquido peritoneal. Se o sedimento centrifugado for ressuspenso em 100 ml de água estéril para causar lise osmótica de seus elementos celulares, então as contagens de colônias nas placas de ágar-sangue e ágar-MacConkey aumentarão, algumas vezes dramaticamente. A lise hipotônica de leucócitos no líquido peritoneal, desta maneira, aparentemente libera bactérias localizadas intracelularmente, aumentando o índice de recuperação. O uso desta técnica pode permitir um diagnóstico microbiológico mais precoce.

e. Coloração de Gram. A coloração de Gram do sedimento do líquido peritoneal é útil, mas só é positiva em menos de 50% dos casos de peritonite comprovada por cultura. A coloração de Gram também é útil para a realização do diagnóstico de peritonite fúngica. A coloração com acridina laranja fluorescente aumenta a visibilidade dos organismos bacterianos.

V. Tratamento

Grande parte da discussão que se segue é uma adaptação das recomendações feitas por Keane et al. (1993).

A. Manejo inicial da peritonite

1. Escolha da terapia antimicrobiana.
Esta se baseia nos resultados de uma coloração de Gram de efluente peritoneal concentrado. O organograma de decisão do manejo é mostrado na Fig. 19-1.

a. Gram-positivo. O melhor tratamento para peritonite por gram-positivos continua a ser a vancomicina. Em vários estudos comparativos, a vancomicina se mostrou um pouco mais eficaz do que as cefalosporinas de primeira geração (p. ex., cefazolina). Não obstante, tanto a vancomicina quanto a cefazolina são bastante ut ilizadas. A teicoplanina, uma droga semelhante à vancomicina, também pode ser utilizada.

b. Gram-negativo, indeterminado ou não realizado. Em muitos casos, pode não ser prático ou é impossível realizar prontamente uma coloração de Gram do efluente do líquido peritoneal. Em tais casos, ou quando não forem encontrados organismos na coloração de Gram, a terapia inicial tem sido tradicionalmente tanto um aminoglicosídeo como uma cefalosporina de primeira geração ou vancomicina. Tendo em vista a prevalência crescente de espécies estafilocócicas resistentes à cefalosporina em muitos centros, recomenda-se que a vancomicina seja utilizada no regime inicial (Millikin, Matzke e Keane, 1991). No Quadro 19-3 e na Fig. 19-1, estão relacionadas prescrições de amostras baseadas no uso de vancomicina em combinação com um aminoglicosídeo ou com ceftazidima. Como tanto a vancomicina quanto os aminoglicosídeos são ototóxicos, esta combinação pode não ser tão boa quanto outras combinações de drogas que não incluem o aminoglicosídeo. Como exemplo, em vez de um aminoglicosídeo, pode-se utilizar uma cefalosporina de terceira geração (como a ceftazidima) ou um monobactâmico (como a aztreonama).

Foram defendidos vários outros regimes para terapia inicial de peritonite por germes de Gram indeterminado. A maior parte tem-se baseado em pequenas séries de pacientes. Um regime consiste em administrar uma dose única diária de cefuroxima e de aztreonama como terapia inicial (Fuiano et al., 1989). Outros autores têm enfatizado a economia potencial de custo associada com a terapia oral com um único agente, utilizando-se fluoroquinolonas neste caso.

No tratamento inicial de peritonite por Gram indeterminado, à medida que os resultados da cultura se tornam disponíveis, com freqüência se modifica a escolha da terapia antimicrobiana, conforme descrito adiante (ver seç. V.C.).

c. Organismos fúngicos visualizados na coloração de Gram. Se for encontrado um organismo fúngico, então o manejo é aquele demonstrado na Fig. 19-1, embora tenham sido propostas estratégias alternativas para o tratamento de peritonite fúngica (ver seç. V.C.6).

d. Lavagem peritoneal. Alguns médicos inicialmente realizam três trocas rápidas com o objetivo de remover os produtos da inflamação e de aliviar a dor. Doses de manutenção (não de ataque!) de antimicrobianos podem ou não ser incluídas nas trocas iniciais da lavagem, mas sempre se adiciona a heparina. A utilidade de tal lavagem não está comprovada. A lavagem com solução de diálise peritoneal apresenta uma desvantagem teórica: esta solução tem um pH de cerca de 5,0, o qual, em combinação com o lactato, inibe fortemente as funções dos leucócitos e dos macrófagos peritoneais por causa do desenvolvimento rápido de acidose intracelular nessas células (Yu et al., 1992). Na nossa instituição, realizamos freqüentemente a lavagem, porém o fazemos utilizando solução de Ringer lactato, que possui um pH mais fisiológico (pH = 6,5). Como o Ringer lactato tem uma osmolalidade fisiológica, o uso deste líquido para a lavagem peritoneal inicial pode resultar em alguma absorção do mesmo. O Ringer lactato deve ser utilizado com cautela nos pacientes hiper-hidratados.

e. Terapia antimicrobiana intraperitoneal versus oral ou endovenosa. Para tratar a peritonite, os antimicrobianos têm sido administrados, tradicionalmente, via intraperitoneal (IP) em vez de por via oral ou endovenosa, com o objetivo de manter níveis constantes e adequados da droga no dialisado. Esta abordagem continua a ser aceita, embora alguns agentes microbianos sejam mais adequadamente administrados, de início, por via endovenosa ou por via oral. Por exemplo, a ciprofloxacina oral tem sido utilizada com sucesso para tratar peritonite relacionada à CAPD (Millikin, Matzke e Keane, 1991).

f. Dose de ataque. Em geral, administra-se uma dose de ataque de antimicrobianos, especialmente quando a peritonite é grave. Os casos leves de peritonite podem ser freqüentemente tratados sem uma dose de ataque. Em geral, administramos a dose de ataque IP para os pacientes em CAPD, a menos que o paciente apresente o aspecto de toxicidade, quando então a dose de ataque é administrada via endovenosa. Como muitos pacientes com peritonite sentem dor forte, eles podem ser incapazes de tolerar seu volume de troca usual; por esta razão, a dose de ataque é melhor administrada em um recipiente contendo somente 1 litro de solução de diálise. Se for empregada uma cicladora automatizada, a administração IP da dose de ataque é menos conveniente. Em tais pacientes, em geral, administramos a dose de ataque via endovenosa.

g. Dose de manutenção do agente antimicrobiano. Depois da administração da dose de ataque, continua-se com o esquema CAPD ou CCPD, com doses de manutenção de antimicrobianos adicionadas a cada troca (ver Quadro 19-3). Volumes de troca de 1 litro podem ser utilizados durante vários dias com a finalidade de reduzir-se o desconforto do paciente.

h. Guias para dosagem de agentes antimicrobianos. As doses sugeridas de ataque e de manutenção para muitas drogas antimicrobianas estão relacionadas no Quadro 19-4. Para as doses de manutenção adicionadas à solução de diálise, há duas estratégias. A primeira consiste em adicionar a mesma dose a cada recipiente de solução de diálise. Uma estratégia alternativa (Keane et al., 1993) é adicionar uma dose maior apenas em um recipiente, a cada 12 ou 24 horas (ou, no caso da vancomicina, a cada 7 dias). Somente a estratégia da dose constante de manutenção está relacionada no Quadro 19-4.

2. Heparina. Freqüentemente, a peritonite está associada com a formação de coágulos fibrinosos no líquido peritoneal, e é alto o risco de obstrução do cateter. Por esta razão, recomenda-se a adição de heparina (1.000 unidades/litro) a todas as soluções de diálise, a menos que os sinais e os sintomas de peritonite tenham sido resolvidos e até que os coágulos fibrinosos não sejam mais vistos no efluente peritoneal.

3. Alterações nos esquemas para CAPD e CCPD. Os pacientes em CAPD podem continuar seu esquema normal de trocas, a menos que, conforme discutido a seguir, a ultrafiltração se torne inadequada. Alguns médicos preferem tratar peritonite moderada a grave nos pacientes em CAPD nas 24-48 horas iniciais com uma série de trocas de 1-4 horas contendo agentes antimicrobianos administrados através de uma cicladora. Os pacientes em CCPD com peritonite moderada a grave são, em geral, colocados sob um regime semelhante. Nos pacientes em CCPD com peritonite leve, o esquema CCPD usual pode ser mantido sem alterações. A decisão de hospitalizar um paciente depende de muitos fatores, incluindo a confiança no paciente, a gravidade da peritonite e o tipo de esquema de tratamento escolhido.

4. Consideração de peritonite secundária (ver seç. C.4.a). Numa pequena, porém importante proporção de pacientes submetidos à diálise com peritonite, um processo morbido intra-abdominal subjacente (p. ex., úlcera duodenal ou gástrica perfurada, pancreatite, apendicite ou diverticulite) pode estar presente. A presença de líquido peritoneal no abdômen pode mascarar a irritação local que está, comumente, associada a algumas dessas condições. Não existe um método fácil para detectar esses processos mórbidos mais sérios na apresentação inicial. A presença de ar livre intraperitoneal, visualizado aos raios X de tórax com o paciente em posição ortostática, é um achado incomum nos pacientes em CAPD, desde que não tenha sido realizada uma laparotomia recente ou uma troca do equipo de transferência (Lampainen et al., 1986), e pode sugerir a presença de uma víscera perfurada. Entretanto, o ar livre intraperitoneal pode ocorrer mais comumente nos pacientes que estão sendo tratados com cicladoras. Um nível de amilase muito alto no líquido peritoneal sugere pancreatite ou outra patologia intra-abdominal séria. A interpretação dos níveis plasmáticos de amilase e de lipase nos pacientes submetidos à diálise com suspeita de pancreatite é discutida no Cap. 24.

5. Conseqüências das alterações na permeabilidade peritoneal. Durante a peritonite, a permeabilidade do peritônio à água, à glicose e às proteínas está aumentada. A rápida absorção de glicose a partir da solução de diálise reduzirá a quantidade de ultrafiltração. O volume de drenagem pode diminuir, resultando em sobrecarga líquida. Altos níveis de glicose na solução de diálise em conjunção com tempos de permanência mais curtos podem ser necessários para manter-se o índice de ultrafiltração desejado. Como a absorção de glicose é mais rápida, pode haver uma elevação dos níveis plasmáticos de glicose nos pacientes com peritonite. Nos pacientes diabéticos, pode ocorrer hiperglicemia extrema, a menos que os valores plasmáticos de glicose sejam monitorados de perto com ajustes adequados na dosagem de insulina.

As perdas de proteína durante a peritonite estão aumentadas e, em geral, podem ser substituídas pelo aumento da ingesta protéica na dieta.

6. Constipação. A constipação é uma queixa comumente associada aos episódios de peritonite. Se houver constipação, então os ligadores de fosfato (muitos dos quais podem causar constipação) devem ser descontinuados temporariamente.

B. Manejo inicial de contaminação peritoneal sem peritonite. Após contaminação bacteriana da cavidade peritoneal, o período de incubação para a maioria dos organismos é de cerca de 12-48 horas. Se tiver ocorrido uma falha na técnica estéril, aconselha-se prontamente a instituição de terapia antimicrobiana, com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de peritonite. O conjunto de transferência deve ser mudado e a cavidade peritoneal deve ser lavada com solução de Ringer lactato contendo um antibiótico antiestafilocócico. Também deve ser administrada terapia antimicrobiana de curta duração (1-2 dias). Não há provas de que essas medidas sejam eficazes na prevenção da peritonite.

C. Mudança no manejo da peritonite com base na evolução do paciente e nos resultados iniciais de cultura. Com um tratamento eficaz, o paciente deve começar a melhorar clinicamente dentro de 12-48 horas, e a contagem total de células e a porcentagem de neutrófilos no líquido peritoneal devem começar a diminuir.

O isolamento do agente etiológico e a determinação de sua sensibilidade antimicrobiana podem, em geral, ser realizadas dentro de 2-3 dias. Períodos mais longos de crescimento podem ser necessários para certos organismos exigentes (p. ex., Staphylococcus aureus resistente à gentamicina e à meticilina). Um único organismo é isolado em mais de 90% dos casos (ver Quadro 19-1).

1. Cultura de microrganismo gram-positivo (ver Fig. 19-2). Se forem identificados S. aureus, S. epidermidis ou Streptococcus, recomenda-se a terapia contínua com um único agente antimicrobiano, de preferência a vancomicina. Se inicialmente foi administrado um aminoglicosídeo, este pode ser interrompido (o aminoglicosídeo deve ser continuado se forem cultivados enterococos). Com a pronta melhora do paciente, a terapia antimicrobiana deve ser mantida por um total de 10-14 dias. Se estiver sendo usada uma cefalosporina, alguns médicos mudarão para terapia oral após os primeiros 5 dias. As infecções graves por S. aureus podem requerer agentes antimicrobianos por mais de 2 semanas.

a. Carreação nasal e infecção por S. aureus. Não é incomum a descoberta de que os pacientes nos quais se desenvolve peritonite por S. aureus carreiam este microrganismo no nariz. A erradicação da carreação nasal pode ajudar a prevenir infecções peritoneais posteriores por esta bactéria.

2. Cultura de microrganismo gram-negativo. A recuperação em caso de presença de um organismo gram-negativo, mesmo em um paciente que apresenta melhora clínica, tem várias implicações importantes: (a) as infecções gram-negativas (especialmente pela espécie Pseudomonas) são difíceis de erradicação e podem necessitar de tratamento com várias drogas antimicrobianas durante um período prolongado; (b) a peritonite por gram-negativos pode ser um sinal de patologia intra-abdominal não suspeita; (c) o tratamento com aminoglicosídeos ocasiona o risco de otovestibulotoxicidade.

Na Fig. 19-3 podemos ver um organograma de decisões para o manejo. Se for recuperada uma única espécie que não seja Pseudomonas, a peritonite pode, usualmente, ser tratada mantendo-se apenas o aminoglicosídeo via IP ou em combinação com uma cefalosporina. Se a vancomicina tiver sido usada, inicialmente, ela deve ser interrompida, pois apresenta uma atividade muito limitada contra organismos gram-negativos.

Se for recuperada uma Pseudomonas, somente o aminoglicosídeo IP deve ser mantido, devendo ser administrada uma penicilina semi-sintética EV com atividade anti-Pseudomonas (p. ex., piperacilina). As penicilinas semi-sintéticas podem inativar aminoglicosídeos in vitro e, dessa forma, não devem ser co-administradas de modo IP. A piperacilina pode levar a uma inativação de aminoglicosídeos relativamente pequena e, assim sendo, é provavelmente a penicilina semi-sintética de escolha. A combinação de ciprofloxacina mais ceftazidima também pode ser eficaz (Taber et al., 1991). As fluoroquinolonas (como a ciprofloxacina e a ofloxacina) têm a vantagem de alcançar níveis efetivos no dialisado após a dosagem oral. Se forem utilizadas fluoroquinolonas por via oral, a administração concorrente com antiácidos ligadores de fosfato deve ser evitada com o objetivo de assegurar a absorção adequada do trato gastrointestinal.

a. Duração da terapia. Nos casos não complicados, a duração da terapia para peritonite por gram-negativos deve ser de 14 dias.

b. Otovestibulotoxicidade de aminoglicosídeos IP. Para tratar peritonite por gram-negativos, pode ser necessário um curso prolongado (isto é, 2 semanas) de aminoglicosídeos. Na estratégia de dose usual (após a dose de ataque), adicionam-se 6 mg/l de gentamicina, tobramicina ou netilmicina à solução de diálise peritoneal. Isto resulta em níveis constantes da droga no soro. Afirmou-se que a terapia com gentamicina, 8 mg/l, causa otovestibulotoxicidade. Não se sabe se a terapia prolongada com aminoglicosídeos tem algum efeito sobre a função residual renal clinicamente importante nos pacientes submetidos à diálise peritoneal. Atualmente, o risco de toxicidade com a concentração de 6 mg/l é desconhecido. Alguns médicos reduzem a dose de aminoglicosídeos para 4 mg/l após a primeira semana para diminuir o risco posterior. Adicionar uma dose mais alta de aminoglicosídeos a um único recipiente somente a cada 24 horas evita níveis séricos constantes acima de 2 mg/l e pode reduzir a toxicidade da administração de aminoglicosídeos IP. Entretanto, a segurança e a eficácia desta mais nova abordagem ainda não foram extensivamente avaliadas (Keane et al., 1993).

c. Agentes alternativos. Muitos organismos gram-negativos são bastante sensíveis à aztreonama, às novas cefalosporinas, quinolonas, à imipenema ou às penicilinas semi-sintéticas. O uso desses agentes alternativos deve ser considerado tanto inicialmente quanto para o caso de haver necessidade de terapia prolongada para peritonite por gram-negativos.

d. Infecção por Pseudomonas cepacia. Um estudo recente sobre peritonite provocada por este agente rastreou como causas as soluções de iodo-povidona contaminadas (Panlilio et al., 1992). Se este organismo for cultivado e se estiver sendo usado iodo-povidona, deve-se suspeitar de contaminação desta solução.

3. Infecção por Campylobacter. O Campylobacter é uma causa incomum de peritonite. Existe uma forte associação entre enterocolite aguda, a qual pode preceder o início de dialisado turvo em muitos dias. O método de disseminação desses organismos a partir do trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal é desconhecido. O tratamento pode incluir um aminoglicosídeo intraperitoneal em combinação com eritromicina oral (Wood et al., 1992).

4. Peritonite polimicrobiana. Ocasionalmente, mais de um organismo é recuperado na cultura. A recuperação de mais de um organismo gram-positivo não é incomum, e sugere o envolvimento do cateter. Cerca de 60% dessas infecções podem ser resolvidas sem a remoção do cateter (Holley et al., 1992).

a. Peritonite secundária. Quando um dos organismos recuperados é gram-negativo ou um anaeróbio, como Clostridium ou Bacteroides, o sinal prognóstico é ruim e sugere que um abscesso intra-abdominal pode estar presente ou que houve perfuração de uma víscera abdominal. Devem ser incluídos no diagnóstico diferencial: divertículo perfurado, abscesso tubovariano, colecistite, apendicite, úlcera perfurada e pancreatite.

O manejo de peritonite secundária deve ser individualizado. O manejo inicial (ver Fig. 19-3) pode consistir da administração de terapia tríplice por antibióticos, objetivando organismos gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. O uso de um aminoglicosídeo IP, vancomicina IP e metronidazol VO, conforme mostrado na Fig. 19-3, é uma possível combinação de antibióticos. Embora tal conduta conservadora possa, no final das contas, ser curativa, uma porcentagem substancial de pacientes necessitará de laparotomia precoce.

5. Peritonite com cultura negativa. Se os resultados da cultura forem negativos em 24 horas, a explicação mais provável é a de que esteve presente uma infecção bacteriana, mas os organismos responsáveis não conseguiram crescer na amostra de cultura. Às vezes, o crescimento aparecerá após 5-7 dias, e as culturas devem ser incubadas durante este período de tempo. O manejo depende do fato de o paciente estar melhorando clinicamente, e é mostrado na Fig. 19-4. Embora a abordagem apresentada na Fig. 19-4 seja dar continuidade tanto ao aminoglicosídeo quanto à cefalosporina (ou vancomicina), iniciados por um total de 14 dias, alguns médicos diminuem o aminoglicosídeo para uma dose menor (p. ex., 4 mg/l) ou o interrompem totalmente se o paciente estiver melhorando, a fim de limitar o risco dos efeitos colaterais relacionados com a droga.

a. Peritonite estéril associada à vancomicina. Durante vários anos houve relatos esporádicos de peritonite estéril associada à vancomicina. Não está claro se o problema é do fabricante ou se é específico do lote, e o mecanismo subjacente não foi identificado. Os sintomas variam de leves a muito graves. Pode, às vezes, ser obtido um novo desafio positivo (Freiman, 1992).

b. Peritonite por micobactérias. A infecção por M. tuberculosis ou outras micobactérias não tuberculosas às vezes apresenta-se como peritonite de cultura negativa.

6. Peritonite por fungos. Às vezes, vários fungos são cultivados, mas Candida é a espécie mais prevalente. Antibioticoterapia prévia e diabetes melito são fatores predisponentes. Há três estratégias de manejo:

a. Remoção do cateter; manutenção do paciente na hemodiálise. Como o cateter em geral estará contaminado com fungos e como sua obstrução é bastante comum, ele é removido imediatamente. O paciente é mantido em hemodiálise. Em geral, o paciente melhorará, mesmo se não forem administradas drogas antifúngicas. Pode-se inserir um novo cateter 2-3 semanas após, ou pelo menos uma semana depois que tenha cessado toda evidência clínica de peritonite.

Um problema com a remoção simples do cateter é que podem desenvolver-se aderências peritoneais graves nos pacientes com peritonite por fungos, impedindo a diálise peritoneal posterior. Numa tentativa de limitar a formação de aderências, alguns médicos recomendam, além da remoção do cateter, a administração, por via oral ou endovenosa, de drogas antifúngicas, como anfotericina B (ver Fig. 19-1), flucitosina, miconazol, fluconazol ou cetoconazol. As doses recomendadas desses agentes são as mesmas para os pacientes com função renal normal, exceto a flucitosina, para a qual a dosagem deve ser reduzida (ver Cap. 28). Entretanto, a penetração de muitas drogas antifúngicas (p. ex., anfotericina B, cetoconazol) dentro do peritônio depois de administração que não IP é ruim. A penetração de flucitosina é relativamente boa, e tem sido citada incidência reduzida de formação de aderências peritoneais nos pacientes com peritonite por fungos tratados com essa droga. A experiência anterior com fluconazol também foi promissora (Levine et al., 1989).

b. Remoção do cateter; inserção de cateter temporário com lavagem peritoneal. Esta abordagem baseia-se na lógica: (1) remoção do cateter original infectado; (2) o uso de um cateter peritoneal "temporário" permite que a diálise peritoneal continue, eliminando qualquer necessidade intermediária de outras formas de diálise, e (3) o uso de cateter "temporário" permite a instilação peritoneal de agentes antifúngicos, diminuindo teoricamente as chances de formação de aderências e a perda da membrana peritoneal.

A anfotericina B por via intraperitoneal (1-5 mg/l) tem sido utilizada, mas causa dor e suspeita-se que leve ao aumento da formação de aderências. Escolhas alternativas incluem miconazol IP (50 mg/l) ou flucitosina (50-100 mg/l). São realizadas trocas freqüentes até que ocorra melhora clínica. A diálise peritoneal via cateter temporário é mantida até que três culturas diárias consecutivas sejam negativas e a porcentagem de neutrófilos no líquido peritoneal retorne a níveis normais. Podem ser necessárias 2 semanas ou mais para a resolução da peritonite fúngica. Se for utilizado um cateter peritoneal temporário sem um manguito, este deverá ser trocado a cada 48-72 horas; se for utilizado um cateter do tipo Tenckhoff com um manguito (inserido com guia) como o cateter "temporário", este cateter pode ser utilizado indefinidamente.

c. Continuação da diálise peritoneal através do mesmo cateter. Alguns pesquisadores vêm defendendo a administração IP e/ou VO ou EV de drogas antifúngicas, deixando o cateter original no local, se não estiver obstruído. Embora tenha sido publicado que o fluconazol é eficaz na cura de peritonite fúngica sem a remoção de cateter em pacientes selecionados, este resultado favorável não é a regra geral. A maior parte dos especialistas considera a pronta remoção do cateter com ou sem terapia antifúngica concomitante como o tratamento de eleição na peritonite fúngica.

7. Peritonite refratária e indicações para remoção do cateter. Se, em torno de 48-96 horas, não houver evidência de melhora clínica, devem ser repetidas a coloração pelo Gram do líquido peritoneal, a contagem celular e a cultura. Os esquemas para remoção antimicrobiana devem ser utilizados quando se cultiva efluente peritoneal, a fim de melhorar o meio de cultura. Inicialmente, deve-se tentar reajustar a terapia antimicrobiana baseando-se nos resultados da cultura. Se a infecção refratária se deve a S. aureus, devem ser administrados vancomicina mais rifampicina, 600 mg/dia, via oral. Deve-se suspeitar da presença de infecção de túnel ou de abscesso intra-abdominal. A rifampicina mais a vancomicina também podem ser eficazes no tratamento de peritonite refratária devido a S. epidermidis. Peritonite enterocócica com resposta fraca deve ser tratada com ampicilina mais um aminoglicosídeo. Peritonite por Pseudomonas é tratada de forma mais adequada com piperacilina EV mais um aminoglicosídeo.

Para todas as infecções citadas anteriormente, se um curso de 3-5 dias do novo regime antimicrobiano intensificado não resultar em melhora, o cateter peritoneal deve ser removido e deve-se continuar a terapia antimicrobiana por mais 5-7 dias.

Após a remoção do cateter, o intervalo de tempo seguro antes da reinserção do novo cateter é bastante controverso e depende, provavelmente, da gravidade da peritonite subjacente e da presença de peritonite fúngica ou de infecção do túnel ou não. Uma abordagem conservadora é esperar várias semanas, embora na ausência de infecção fúngica possa ser possível inserir um novo cateter simultaneamente com a remoção do cateter antigo, eliminando-se a necessidade de hemodiálise. O novo cateter deve ser inserido o mais longe possível do antigo ponto de saída na pele.

8. Recidiva da peritonite. A recidiva da peritonite é definida como a peritonite com um mesmo organismo recorrendo dentro de 4 semanas desde o encerramento da terapia antimicrobiana. Em geral, está envolvido o S. epidermidis ou um organismo gram-negativo, mas também é comum a peritonite "recidivante" com cultura negativa. A estratégia de manejo é semelhante àquela utilizada para tratar a peritonite refratária, mencionada anteriormente: administra-se terapia antimicrobiana de forma intensa, mas, no caso da recidiva da peritonite, a duração total do tratamento deve ser de 2-4 semanas. No caso de recidiva da peritonite por gram-negativos, devido aos perigos da terapia prolongada com aminoglicosídeos, a manutenção de aminoglicosídeo IP (gentamicina, tobramicina, netilmicina) deve ser reduzida depois da primeira semana (p. ex., de 6 mg/l para 3-4 mg/l), ou ainda pode ser empregada uma alternativa para o aminoglicosídeo. Como ocorre na peritonite refratária, se a terapia antimicrobiana não resultar em melhora clínica rápida (dentro de 3-5 dias), deve-se remover o cateter peritoneal e continuar a terapia por mais 5-7 dias.

a. Tratamento com enzimas fibrinolíticas. A estreptoquinase e a uroquinase foram utilizadas por alguns pesquisadores no tratamento de peritonite recidivante. Estes agentes são utilizados na tentativa de liberar bactérias aprisionadas na fibrina dentro do peritônio ou ao longo do cateter, tornando possível, dessa forma, a erradicação da infecção. Estudos controlados do uso de enzimas no tratamento de peritonite recidivante são necessários.

9. Peritonite com obstrução do cateter. A obstrução do cateter freqüentemente acompanha a peritonite. Uma abordagem para o manejo está detalhada no Cap. 15.

Infecção do Ponto de Saída

Cerca de um quinto dos episódios de peritonite está associado, temporariamente, com infecções do ponto de saída e do túnel (Piraino et al., 1987).

I. Incidência. A incidência de infecções no ponto de saída é de aproximadamente um episódio por cada 24-48 pacientes/meses. Os pacientes com infecções prévias tendem a apresentar episódios mais freqüentes.

II. Etiologia e patogênese. As infecções no ponto de saída são predominantemente decorrentes de S. aureus. Ao contrário do que ocorre com a peritonite, o S. epidermidis é o organismo causal em menos de 20% dos pacientes. As infecções por S. aureus parecem apresentar uma patogênese distinta, já que estão associadas com carreação nasal e/ou de pele do organismo (Luzar et al., 1990). Portanto, a erradicação do estado de carreador pode ser essencial para o tratamento eficaz (ver seç. IV a seguir). As infecções no ponto de saída devidas a bacilos gram-negativos (organismos entéricos e Pseudomonas são os mais comuns) também são uma fonte de morbidade considerável.

III. Terapia. O tratamento depende da existência de eritema isoladamente ou associado à drenagem purulenta (ver Fig. 19-5). No primeiro caso, o tratamento tópico com compressas de soro fisiológico hipertônico (ver Cap. 15, seç. IV.C.1), peróxido de hidrogênio ou linimento com mupirocina a 2% é, em geral, suficiente. O linimento de mupirocina não deve ser utilizado com cateteres de poliuretano (p. ex., muitos cateteres feitos pela Vas-Cath ou o cateter Cruz da Corpak), porque o polietileno glicol presente no linimento de mupirocina degradará o poliuretano e destruirá o cateter. O tratamento é mais problemático e mais sujeito a insucessos quando existe uma drenagem purulenta. Algumas infecções no ponto de saída se estendem para o túnel subcutâneo (isto pode ser evidente somente ao exame por ultra-som da via do túnel).

A terapia deve basear-se nos resultados da coloração de Gram e na cultura. Se forem encontrados organismos gram-positivos, o tratamento de primeira linha é cefalosporina oral ou uma penicilina antiestafilocócica; uma alternativa é a vancomicina, 1 g por semana, IP. Se não ocorrer melhora após 1 semana, apesar do tratamento antimicrobiano adequado com base na cultura e na sensibilidade, pode ser adicionada rifampicina, na dose de 600 mg/dia VO. Se não houver resolução da infecção em 2 semanas, geralmente uma abordagem cirúrgica (desabrigar e aparar o manguito ou remover o cateter) é necessária. A presença de uma infecção do túnel ou de peritonite coexistente com freqüência requer a remoção do cateter.

Se houver a presença de organismos gram-negativos, o tratamento deverá basear-se nos resultados de sensibilidade. As infecções de ponto de saída por Pseudomonas freqüentemente requerem a remoção do cateter, embora, em um estudo recente, o tratamento com ciprofloxacina oral, na dose de 500 mg, duas vezes ao dia, e o tratamento local tenham resolvido a infecção na maioria dos pacientes (Kamzi et al., 1992).

IV. Prevenção. O maior risco para infecção no ponto de saída é a carreação estafilocócica nasal. Culturas nasais persistentemente positivas estão associadas com um aumento 3-4 vezes maior de infecção estafilocócica no ponto de saída. Portanto, é lógico tentar erradicar a carreação nasal a fim de prevenir essas infecções. Os protocolos incluem rifampicina (600 mg VO durante 5 dias), mupirocina (linimento a 2%, 3 vezes por semana) e trimetoprima-sulfametoxazol (1 comprimido de dosagem simples 3 vezes semanalmente). Num recente experimento controlado, a rifampicina à base de 600 mg VO durante 5 dias, administrada a cada 3 meses, foi eficaz na diminuição das infecções provocadas pelo cateter (Zimmerman et al., 1991). Não parece haver diferença na incidência de infecções no ponto de saída entre cateteres de manguito duplo ou simples, embora o método de colocação do cateter possa ser importante. (Alguns autores aconselham a deixar o cateter subcutâneo durante várias semanas após a sua colocação e então exteriorizá-lo antes do uso.) Em um estudo interessante, realizado na Bélgica, o uso de roupa protetora com um desinfetante esteve associado a uma incidência significativamente diminuída de infecção no ponto de saída quando comparado à limpeza com sabão comum e água (Luzar et al., 1990). Esta diferença não se aplicou às infecções por S. aureus, com evidências posteriores de que medidas além do cuidado local são necessárias para prevenir infecções no ponto de saída provocadas por este microrganismo.

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