Capítulo 04 - Acesso Vascular para Hemodiálise

Rasib M. Raja
,br> A necessidade de acesso vascular em pacientes com insuficiência renal pode ser temporária ou permanente. Existem métodos que ajudam a estabelecer acesso temporário por períodos que variam de muitas horas a muitas semanas e envolvem a inserção percutânea de uma cânula em uma grande veia (femoral, subclávia ou jugular interna). Uma técnica ultrapassada mas ainda utilizada como alternativa é o implante cirúrgico de tubos plásticos duplos interconectados (derivação de Scribner) em uma extremidade arterial e em uma veia vizinha. Os métodos permanentes permitem o acesso vascular por meses a anos e incluem anastomose subcutânea de uma extremidade arterial com uma veia vizinha (fístula arteriovenosa), a interposição subcutânea de um enxerto em forma de tubo entre uma extremidade arterial e uma veia (enxerto arteriovenoso) e o implante de um cateter de silicone de luz dupla (p. ex., dispositivo Permcath) em uma veia jugular interna.

I. Acesso Temporário

Indicações

O acesso temporário é utilizado para tratar pacientes com insuficiência renal aguda, pacientes com insuficiência renal crônica sem acesso permanente disponível, pacientes de diálise peritoneal ou receptores de transplantes que necessitam de hemodiálise temporária, e pacientes que precisam de plasmaférese ou hemoperfusão.

Cânula Venosa Percutânea

O dispositivo de acesso temporário usado com maior freqüência para hemodiálise é a cânula venosa percutânea.

I. Cânulas de luz única versus cânulas de luz dupla.

Existem cânulas venosas de luz única e de luz dupla. Com a cânula de luz única o sangue circula do paciente para o dialisador e volta para o paciente com a ajuda de um dos vários adaptadores de via sangüínea única descritos no Cap. 3. Esses dispositivos, que separam o fluxo sangüíneo logo após a inserção da cânula através da utilização de tubo em Y, baseiam-se em temporizadores e válvulas que alternadamente bombeiam e sugam o sangue do compartimento sangüíneo do dialisador. A cânula de luz dupla, dividida por um septo interno em duas vias sangüíneas (ver Fig. 4-1), dispensa a necessidade de uma máquina de via sangüínea única. Nos atuais dispositivos de luz dupla, cada uma das duas luzes se abre em diferentes pontos ao longo do comprimento da cânula, minimizando a recirculação (entrada de sangue depurado que retorna do dialisador para a linha que conduz o sangue para o dialisador). As taxas de complicação e de permeabilidade a longo prazo são comparáveis entre os novos modelos de cânulas de luz dupla e os cateteres de luz única.

II. Localização da cânula

As localizações mais comuns para a inserção da cânula venosa percutânea são as veias subclávia, femoral e jugular interna. A inserção na veia jugular interna está tornando-se mais comum e freqüentemente é utilizada na diálise de crianças. A localização femoral é uma boa opção quando se espera que a necessidade de hemodiálise (ou hemoperfusão ou plasmaférese) seja curta (menos de uma semana). Os cateteres femorais também são muito úteis para a realização do tratamento dialítico inicial em pacientes que apresentam edema agudo de pulmão.

As características das várias localizações estão listadas no Quadro 4-1.

A.Abordagem da veia subclávia

1.Técnica de inserção. A cânula deve ser inserida usando-se técnica asséptica rígida, e o operador deve usar luvas e avental cirúrgico estéreis. Embora seja recomendada a inserção em sala cirúrgica com orientação fluoroscópica, o procedimento é igualmente seguro se realizado por equipe treinada na própria unidade de diálise.

O posicionamento adequado do paciente é importante. A inserção é extremamente difícil, a menos que a veia esteja distendida. Recomenda-se a posição de Trendelenburg. No entanto, quando se consegue uma distensão da veia jugular, o cateter pode ser inserido com a cabeça do paciente levemente elevada, que deve estar virada 45 graus para fora do ponto de inserção. Os ombros são mantidos posteriormente através da inserção de uma toalha enrolada longitudinalmente entre as escápulas. Deve-se anestesiar a pele imediatamente abaixo das clavículas, na junção dos terços médio e interno. Preferimos puncionar a veia subclávia utilizando uma agulha de calibre 22, contendo soro fisiológico heparinizado no seu interior; caso ocorra uma punção acidental da artéria subclávia, o tamanho do orifício na parede arterial será pequeno. Buscando a chanfradura jugular, avança-se com a agulha sob a clavícula. À medida que se insere a agulha, vai-se aplicando uma leve sucção. A entrada de sangue vermelho escuro na agulha significa a entrada na veia subclávia. Após atingida a veia, presta-se atenção à posição da agulha de pequeno calibre, sendo esta retirada e substituída por uma agulha de calibre 18. (A agulha padrão de calibre 22 é muito curta para alcançar a veia em aproximadamente 20% dos pacientes. Deste modo, se a veia não é localizada com a agulha de calibre 22, ela pode freqüentemente ser encontrada utilizando-se uma agulha mais longa de calibre 18.)

Uma vez tendo entrado na veia subclávia com a agulha de calibre 18, insere-se imediatamente um fio-guia nesta veia subclávia. O fio-guia deve passar facilmente para dentro da veia e avançar livremente por uma distância de 10-15 cm. Caso o fio não possa ser avançado com facilidade, ele é retirado e a punção da veia subclávia com a agulha de calibre 18 é tentada pela segunda vez. Após o fio-guia ter sido introduzido, ele é fixado no local ao mesmo tempo em que se remove a agulha de calibre 18. O ponto de entrada do fio-guia na pele é ampliado utilizando-se uma lâmina de bisturi nº 11.

A cânula de diálise é então inserida sobre o fio-guia. As cânulas de luz única (8F) podem ser introduzidas sem um dilatador, mas este é necessário para os cateteres de luz dupla de poliuretano lado a lado (10-11F). Alguns autores defendem a escavação de um túnel subcutâneo para que o cateter saia em um outro local, mais abaixo, na parede do tórax. Caso se opte pela escavação desse túnel, ela é realizada após o fio-guia ter sido inserido, mas antes da inserção da cânula. Faz-se uma ferida incisa no ponto da pele onde se deseja que seja a saída e introduz-se uma agulha de calibre 18 através da ferida incisa em direção ao local no qual o fio-guia entra na pele. O fio-guia é então introduzido através desta agulha, de modo a sair na nova localização da pele. A inserção da cânula prossegue sobre o fio-guia conforme descrito anteriormente. Acreditamos que a escavação do túnel geralmente não é necessária; não existem evidências de que a escavação do túnel reduza as complicações infecciosas ou prolongue a permanência do cateter, mas este ponto é controverso.

Após a inserção, o cateter é preenchido com soro fisiológico heparinizado. As aberturas para a cânula devem ser ocluídas com um dedo tão logo o fio-guia seja removido, para evitar embolia gasosa acidental. A extremidade do cateter é fixada na pele próxima ao ponto de saída através de uma ou mais suturas. A cânula pode ser utilizada imediatamente após um raio-x de tórax ter confirmado o posicionamento adequado e a ausência de pneumotórax e hemotórax.

2.Cuidados e utilização da cânula subclávia. Deve-se aplicar solução de povidona no local de saída do cateter. O cateter é coberto com um curativo adesivo estéril (Op-site). O curativo é trocado a cada diálise ou à medida que for necessário. Solução de povidona deve ser aplicada a cada troca de curativo. As trocas de curativo devem ser realizadas por pessoal treinado, como a equipe cirúrgica ou as enfermeiras de diálise.

Após cada diálise, 1 ml de solução de heparina a 1:5.000 é injetado em cada lúmen através das portas de entrada do cateter. Alguns centros medem o espaço morto em cada lúmen do cateter e injetam 3.000 a 5.000 unidades de heparina em cada lúmen, utilizando um volume que encherá exatamente cada espaço morto (o volume no lado venoso é maior do que no lado arterial). A injeção de heparina com o volume maior do que o necessário resultará na rápida entrada do excesso de heparina na circulação, o que pode ser prejudicial para pacientes com risco de sangramento. Se a diálise for realizada em um esquema de 3 sessões por semana, não são necessárias injeções adicionais de heparina entre as diálises. Antes da diálise seguinte, cada lúmen é aspirado para remover qualquer coágulo que possa ter-se formado e para aspirar qualquer resíduo de heparina presente nas luzes. Após a aspiração, o cateter é lavado com soro fisiológico heparinizado, e a hemodiálise é iniciada.

3.Complicações. As complicações podem ser divididas em dois grupos: aquelas relacionadas à inserção da cânula e as complicações tardias.

a.Complicações relacionadas à inserção. Essas são a punção da artéria subclávia, o pneumotórax, o hemotórax, a lesão do plexo braquial e a punção da veia cava superior com hemorragia no mediastino ou tamponamento pericárdico. Também podem ocorrer arritmias cardíacas como resultado da irritação do endocárdio, especialmente quando o cateter ou o fio-guia foram introduzidos profundamente.

A punção da artéria subclávia, pneumotórax ou hemotórax e a lesão do plexo braquial geralmente resultam de uma angulação muito profunda da punção em direção ao solo, ou devido à inserção da agulha muito lateralmente, embora a variação anatômica também possa desempenhar um papel nessas lesões. Conforme descrito anteriormente, buscamos puncionar a veia inicialmente utilizando uma agulha de pequeno calibre, para limitar a extensão de tais lesões, caso elas venham a ocorrer. Na nossa experiência, a freqüência de complicações aumenta caso o operador persista na tentativa de encontrar a veia subclávia após o fracasso de várias tentativas. Em tais casos, é mais seguro tentar a inserção no lado oposto ou deixar outra pessoa tentar o procedimento. O puncionamento da veia cava superior ou das câmaras cardíacas geralmente resulta da utilização de um cateter muito rígido. Caso um cateter se torne parcialmente deslocado, nunca tente empurrá-lo para a frente. Primeiro, deve-se inserir um fio-guia através do cateter e, posteriormente, inserir um novo cateter sobre o fio-guia.

O tratamento das complicações relacionadas à inserção é imediato. A punção arterial por agulhas de calibre 22 ou 18 deve ser tratada por pressão local durante 10 a 15 minutos. A cânula não deve ser inserida na artéria. No caso de inserção arterial acidental, a cânula deve ser retirada, e a diálise, adiada. Se for necessária uma diálise urgente, esta deve ser realizada sem heparina, utilizando-se outra forma de acesso (por exemplo, cateterização da veia femoral). Um grande pneumotórax ou hemotórax geralmente requer drenagem, utilizando-se um tubo torácico implantado cirurgicamente. A perfuração da veia cava superior ou das câmaras cardíacas pode pôr a vida em risco. O diagnóstico é sugerido por dor torácica ou hipotensão inexplicadas imediatamente após o começo da diálise. A diálise deve ser interrompida imediatamente, e devem ser verificadas a posição e a permeabilidade do cateter. Às vezes são necessárias intervenções cirúrgicas para correção dos problemas.

b.Complicações tardias. Essas são infecção, coagulação do cateter, trombose ou estenose da veia subclávia.

(1)Infecção. As infecções superficiais são relatadas em 8 a 20%, ou mais, das cânulas de veias subclávias. Pode ocorrer septicemia relacionada ao cateter em 2 a 20%, ou mais, das cânulas. A maioria das infecções relacionadas ao cateter é devida ao Staphylococcus aureus ou ao S. epidermidis.

(a)Indicações para remoção do cateter subclávio devido à infecção

(I)Presença de exsudato purulento no local de inserção na pele.

(II)Caso a temperatura esteja acima de 38ºC, deve-se realizar um hemograma completo e colher sangue de uma veia vizinha para realização de duas hemoculturas. Se não estiver presente qualquer outra causa de febre, o cateter deve ser removido imediatamente. Se houver outro motivo para a infecção (p. ex., pneumonia, infecção do trato urinário, ferida infectada), a infecção distante deve ser tratada e o cateter pode ser deixado no local.

(III)Caso as hemoculturas sejam positivas e um resultado falso-positivo devido à contaminação não seja provável, o cateter deve ser removido imediatamente.

(IV)Um novo cateter pode ser inserido no lado oposto após 24-48 horas, mas não até que haja a negativação das hemoculturas. Quando há a infecção de um cateter do tipo Permcath na jugular interna, tem-se defendido a troca por um novo cateter sobre um fio-guia (Carlisle, 1991).

(b)Métodos para cultura do material do cateter removido. Para isso utiliza-se a técnica descrita por Maki et al. Resumidamente, o método é o seguinte:

(I)Retirar qualquer pomada antibacteriana no ponto de saída da pele utilizando uma esponja embebida em álcool.

(II)Remover o cateter utilizando uma pinça estéril. Cortar os 5 cm da ponta final do cateter e colocar este pedaço em um tubo estéril.

(III)No laboratório, rolar a ponta do cateter sobre uma placa contendo ágar-sangue de carneiro a 5%. O número de colônias nesta placa é contado após a incubação. A ponta do cateter é então cultivada mais uma vez através da imersão em caldo de soja tripticase.

(IV)De acordo com Maki et al., menos de 15 colônias por placa geralmente significam contaminação e estão raramente associadas com sepse relacionada ao cateter. A sepse relacionada ao cateter certamente estará presente quando houver mais de 500 colônias por placa. Entre 15 e 500 colônias por placa, teremos uma área limítrofe, geralmente associada com inflamação do sítio de saída; a sepse relacionada ao cateter pode ou não estar presente.

(c)Medidas para diminuir a incidência de infecção

(I)Inserção e manipulação asséptica dos cateteres

(II)Aplicação de curativo oclusivo no local; troca de curativo realizada 3 vezes por semana apenas pela equipe de diálise. A aplicação de povidona a cada troca de curativo reduz o risco de infecção do sítio de saída, de colonização da ponta do cateter e de septicemia (Levin, 1991).

(III)Eliminação de infusões interdialíticas através do cateter.

(IV)Embebição intradialítica do sítio de saída com povidona.

(V)Eliminação de recolocações periódicas "rotineiras" de cateteres que estejam funcionando bem.(2)

Coagulação no cateter. A coagulação e um baixo fluxo são problemas comuns e podem ser mais freqüentes com cânulas inseridas no lado esquerdo. A infusão local de uroquinase (alto custo) ou estreptoquinase (eficaz e muito mais barata, mas apresentando um risco de reação alérgica) pode dissolver o coágulo (ver Quadro 4-2).

(3) Trombose ou estenose da veia subclávia. A trombose ou o estreitamento da veia subclávia tem sido relatado após 20 a 50% de inserções de cateteres na subclávia. Na nossa experiência, a incidência de trombose clinicamente importante da veia subclávia após inserção de cânula está abaixo de 20%. Quando ocorre realmente trombose ou estenose, a manifestação usual é edema do braço envolvido. A presença de estenose hemodinamicamente importante da veia subclávia é altamente indesejável, uma vez que ela pode aumentar a resistência venosa, comprometendo o fluxo através de qualquer fístula arteriovenosa ou enxertos posteriormente colocados naquele braço. Algumas vezes, uma estenose oculta da veia subclávia tornar-se-á manifesta apenas tempos depois, quando se desenvolver um edema intenso após a colocação de uma fístula arteriovenosa ou de um enxerto no braço afetado.

O tratamento através de anticoagulação com heparina seguida de warfarina é eficaz em melhorar o edema na maioria dos casos. A terapia trombolítica (utilizando uroquinase ou estreptoquinase) geralmente é ineficaz e pode ser perigosa. A embolização pulmonar é rara. Pode-se tentar a angioplastia com balão para tratar a estenose da veia subclávia. Têm sido relatados variados graus de sucesso.

B.Abordagem da veia femoral. As cânulas percutâneas podem ser inseridas também na veia cava inferior através da veia femoral para a realização de diálise aguda.

1.Técnicas de inserção. O paciente é colocado em decúbito dorsal com o joelho levemente fletido e a perna em abdução e rodada em direção externa. A região da raiz da coxa é depilada, lavada com solução anti-séptica e coberta com campo cirúrgico. A veia femoral deve ser inicialmente localizada 2-4 cm abaixo do ligamento inguinal, utilizando-se uma agulha de calibre 22 com soro fisiológico heparinizado no interior ou com anestésico local. O anestésico local pode ser infiltrado ao redor da veia para evitar espasmo venoso subseqüente. Uma vez localizada a veia, a agulha de pequeno calibre é substituída por uma agulha de calibre 18. Um fio-guia é inserido através da agulha em direção à veia. É importante que o fio-guia possa ser livremente movimentado para frente e para trás após ter sido totalmente inserido. Se sentirmos que o fio-guia está apertado, há chances de que ele tenha entrado em um ramo lateral da veia ileofemoral. Nessas circunstâncias, a inserção do cateter não deve ser tentada; em vez disso, o fio-guia deve ser retirado completamente, o ângulo da agulha na veia deve ser trocado (algumas vezes a extremidade da agulha deve ser trazida até ao nível da pele para que fique quase paralela à veia), para assim se reinserir o fio-guia. Após ter conseguido realizar movimentos livres para a frente e para trás do fio-guia inserido, a agulha de calibre 18 é removida e a cânula é inserida.

2.Complicações. Infecção e coagulação não são problemas importantes, considerando-se que uma cânula na veia femoral geralmente é removida dentro de 2 dias. A artéria femoral pode ser puncionada durante a inserção. O tratamento é o mesmo destinado para punção acidental da artéria subclávia. Raramente podem ocorrer hematomas retroperitoneais ou inguinais.

3.Utilização da abordagem da veia femoral para a diálise. Se for utilizada uma cânula de luz única, será necessário um adaptador de via sangüínea única. Caso contrário, o sangue pode retornar através de um segundo cateter colocado na mesma veia femoral ou na veia femoral oposta. Quando se inserem dois cateteres do mesmo lado, é preferível introduzir ambos os fios de Seldinger antes da introdução dos cateteres. O cateter que será conectado ao lado "venoso" do dialisador deve ser colocado de maneira tal que sua ponta esteja 2-3 cm mais próxima do coração do que a ponta do cateter conectada ao lado "arterial" do dialisador. O sangue também pode retornar para uma veia vizinha. As cânulas de luz dupla podem ser utilizadas na posição femoral e eliminam a necessidade de duas punções.

Após a diálise, se soubermos de antemão que será necessário um segundo tratamento dentro de 48 horas e o paciente for confiável, a cânula pode ser deixada no local após ser preenchida com soro fisiológico heparinizado. Uma cânula pode ser utilizada várias vezes desta maneira. No entanto, após 48-72 horas, o melhor é remover a cânula, de maneira a limitar o risco de infecção. O paciente deve permanecer em repouso no leito durante todo o tempo em que a cânula estiver no local.

C.Abordagem da veia jugular

1.Indicações. A abordagem jugular é comumente utilizada em ambientes de cuidados intensivos, em pacientes colocados em ventiladores (onde o pneumotórax devido à punção venosa subclávia pode ser catastrófico) e em pacientes comatosos. Freqüentemente, esses pacientes têm um tubo introdutor de Cordis já colocado na veia jugular interna para outros propósitos, e a cânula de diálise pode ser inserida através do tubo introdutor maior. As principais desvantagens da abordagem da veia jugular são que a cânula nesta posição é difícil de ser fixada à pele e a mobilidade do pescoço fica prejudicada. Essas desvantagens podem ser minimizadas construindo-se um túnel sob a pele, a partir do orifício de saída em direção à parede torácica anterior.

2.Técnica de inserção. O paciente é colocado numa posição supina com a cabeça voltada para baixo (Trendelenburg), num ângulo de aproximadamente 15º, para distender as veias do pescoço. A cabeça é estendida e rotacionada em direção oposta ao lado da punção venosa. O lado direito é preferido porque:

a.As cúpulas do pulmão e da pleura estão num nível inferior no lado direito, em comparação com o lado esquerdo.

b.A veia jugular interna direita apresenta um trajeto relativamente retilíneo em direção ao átrio.

c.O ducto torácico, que está à esquerda, não corre riscos.

Qualquer uma destas abordagens à veia jugular interna pode ser utilizada — central, posterior ou anterior. A escolha depende da experiência e da preferência do operador. A abordagem central pode ser a mais fácil das três. Ver Fig. 4-2 para uma indicação de como seria a técnica de inserção.

3.Complicações. A maioria das complicações é tratada de acordo com as discussões anteriores sobre a abordagem da veia subclávia. O risco de pneumotórax e hemotórax com a abordagem da veia jugular interna é relativamente baixo, da mesma forma que o risco de perfuração da veia cava superior, pois o trajeto do cateter é relativamente retilíneo. A incidência de trombose ou estreitamento dos grandes vasos tempos depois do procedimento de punção da veia jugular interna é muito menor do que quando a cânula é inserida na veia subclávia, presumivelmente devido à menor tensão angular da cânula na posição jugular interna.

Derivação Arteriovenosa (Scribner)

I.Descrição. A derivação arteriovenosa externa, desenvolvida em 1960 por Quinton e Scribner, consiste de dois cilindros de plástico rígidos (extremidades de tubos). Uma das extremidades é implantada em uma das extremidades arteriais e a outra em uma veia vizinha. As pontas opostas são conectadas a pedaços de tubos de elastômero de silicone. Após o implante, os dois tubos de silicone são conectados um ao outro para estabelecer a derivação externa (Fig. 4-3). O fluxo contínuo de sangue através da derivação ajuda a evitar a coagulação. Por isso, a administração de heparina na derivação entre as diálises não é necessária.II.

II. Indicações. A derivação de Scribner está obsoleta, mas ainda é utilizada para a realização de terapias contínuas lentas, descritas no Cap. 10, e ocasionalmente como um acesso temporário para a hemodiálise.

III.Localização. As derivações de Scribner são estabelecidas na maioria das vezes no antebraço, conectanda a artéria radial à veia cefálica imediatamente proximal ao punho. No entanto, as derivações podem localizar-se também no braço ou imediatamente acima do tornozelo. As derivações do tornozelo (entre a artéria tibial posterior e a veia safena longa) têm a vantagem de poupar os vasos do membro superior para procedimentos posteriores de acesso vascular permanente.

IV.Avaliação dos membros antes do implante da derivação. Como a artéria sofre ligadura distal no local de implantação do tubo, a inserção de uma derivação de Scribner por definição resulta em um fluxo sangüíneo permanentemente diminuído para o membro em questão. Como existe um suprimento alternativo de sangue arterial para a mão (artérias radial e ulnar) e para o pé (artérias tibial posterior e dorsal do pé), a perda de uma dessas artérias geralmente é bem tolerada. No entanto, na presença de uma insuficiência vascular subjacente, a perda de uma das artérias vizinhas pode resultar em isquemia sintomática. Desse modo, antes do implante da derivação, deve ser feito um exame vascular do membro em questão. Devem ser palpados os pulsos correspondentes a cada uma das duas artérias do punho e do pé; esses pulsos também podem ser localizados utilizando-se um equipamento de ultra-som Doppler para uma melhor avaliação. Em 5-12% das pessoas, a artéria dorsal do pé está ausente ou está localizada em uma posição anômala.

A circulação para a mão pode estar prejudicada mesmo na presença de pulsos normais das artérias radial e ulnar no punho. Pode-se utilizar o teste de Allen para estimar a permeabilidade funcional das artérias radial e ulnar e do arco palmar. Enquanto o examinador oclui a artéria radial, o paciente empurra para fora o sangue de sua mão, fazendo um movimento de fechá-la. O paciente então abre sua mão, enquanto a pressão sobre a artéria radial é mantida. Se a cor não retornar à mão dentro de 3 segundos, geralmente estará presente uma oclusão funcional da artéria ulnar, e o uso da artéria radial para uma derivação de Scribner estará contra-indicado. O teste de Allen também pode ser realizado com uma pressão sobre a artéria ulnar para testar a permeabilidade da artéria radial.

A circulação venosa do membro onde poderá ser implantada a derivação também deve ser avaliada. Se as veias do membro estão muito ocluídas devido a várias punções venosas ou à sepse de cateter, a resistência ao fluxo do ramo venoso da derivação será grande e haverá maior probabilidade de ocorrer uma coagulação precoce da derivação.

V.Técnica de inserção. A derivação de Scribner é geralmente implantada por um cirurgião ou por um nefrologista com experiência no procedimento. A inserção geralmente é realizada no centro cirúrgico sob anestesia local ou regional. Detalhes da técnica cirúrgica ultrapassam o propósito deste manual.

VI.Cuidados pós-operatórios e a longo prazo com a derivação de Scribner. Após o implante da derivação, o membro é mantido elevado durante vários dias para reduzir o edema. A diálise pode ser realizada a qualquer momento, mas a heparinização sistêmica durante as primeiras 24 horas pode precipitar um sangramento no local de inserção. A pele no local de saída é coberta com pomada de povidona e com um curativo limpo, que deve ser trocado a intervalos regulares. Após vários dias, só precisam ser aplicados curativos secos. Fica terminantemente proibida a colheita de sangue por punção venosa na extremidade onde se implantou a derivação; não se deve colher sangue para exame na derivação; e a derivação não deve ser utilizada para propósitos de administração de líquidos ou medicação endovenosos. A pressão sangüínea não deve ser medida no braço operado. Não devem ser usadas fitas adesivas circunferenciais próximas ao ponto onde foi feita a derivação, para evitar comprometer o retorno venoso.

A permeabilidade da derivação deve ser checada a cada 12 horas (mais freqüentemente durante o período pós-operatório imediato), avaliando-se a pulsação proximal na parte venosa da derivação e auscultando-se o sopro.

VII.Complicações

A.Infecção. A infecção é uma complicação importante e necessita da instituição imediata de antibioticoterapia após a obtenção das hemoculturas realizadas com sangue colhido no braço oposto e das culturas da pele dos pontos de saída. A septicemia geralmente requer a remoção da derivação. A maior parte das infecções é devida a cocos gram-positivos (S. aureus ou S. epidermidis). O hidrocloreto de vancomicina a 1,0 g EV a cada 7-10 dias é uma terapia adequada para a maior parte das infecções. A nafcilina ou as cefalosporinas por via endovenosa também são eficazes. Raramente, a infecção da derivação é complicada pela ocorrência de êmbolos pulmonares sépticos, endocardite, osteomielite, aneurisma micótico ou sangramento devido à ruptura dos vasos.

B.Coagulação. A coagulação freqüente da derivação pode ocorrer, especialmente em pacientes com hipotensão, desidratação ou em estado de hipercoagulação. O uso de anticoagulantes ou antiplaquetários pode diminuir a coagulação. A coagulação é mais comum em derivações infectadas. Ela é freqüentemente desencadeada por um baixo fluxo, que se manifesta na alça externa da derivação, através de diminuição da pulsação venosa, de queda da temperatura no local ou de franca separação do sangue e do plasma.

Geralmente, deve-se tentar a descoagulação da derivação, a menos que haja evidências de infecção ou flebite associadas. A descoagulação deve ser realizada o mais cedo possível, antes que o coágulo tenha chance de se propagar. Vários métodos podem ser utilizados: pode ser aplicada uma leve pressão negativa sobre a derivação coagulada, utilizando-se uma seringa com soro fisiológico heparinizado morno. Caso isto não obtenha sucesso, pode-se inserir um cateter de Fogarty com balão (número 3) nos ramos venoso e arterial da derivação. Após a inserção, o balão é levemente inflado e o cateter é retirado juntamente com o coágulo intravascular. A injeção dentro da derivação deve ser realizada com muito cuidado para se evitar a embolização do coágulo para dentro da circulação proximal. Casos de embolia cerebral têm ocorrido após a irrigação do ramo arterial de uma derivação de Scribner. A infusão de estreptoquinase ou uroquinase em uma derivação coagulada pode ser tentada. Após a descoagulação, uma infusão constante de heparina na derivação, utilizando-se um tubo em T (100-200 unidades/hora) durante um período de 1-2 dias, pode reduzir a incidência de retrombose. Como a causa mais comum de coagulação é o baixo fluxo venoso, é válido realizar um angiograma da derivação após a descoagulação, caso se saiba de antemão que a derivação será utilizada por mais tempo.

C.Sangramento. É possível ocorrer um sangramento intenso devido a uma desconexão acidental dos tubos da derivação ou devido a uma ruptura arterial em uma derivação infectada, podendo levar ao óbito. Os pacientes devem ser instruídos a controlar o sangramento através de pressão local ou de torniquete. Pinças para ocluir a derivação devem estar disponíveis na cabeceira do doente.

II. Acesso Permanente

Fístula Arteriovenosa

A fístula arteriovenosa (AV) consiste de uma anastomose subcutânea da artéria radial com a veia cefálica ao nível do antebraço (podem ser utilizados também vasos do braço). Ao longo de vários meses, o ramo venoso da fístula se dilata e suas paredes se espessam, permitindo a inserção repetida das agulhas de diálise. A fístula geralmente é criada no braço não-dominante, para facilitar a autodiálise e para limitar as conseqüências de uma incapacidade funcional que possa vir a ocorrer.

A fístula AV é o acesso vascular permanente de maior durabilidade e também o mais seguro. Após três anos de implante da fístula AV, tem sido relatada uma sobrevida desta de 65-75%. De 15 pacientes que receberam hemodiálise por mais de 10 anos em nosso centro, cinco ainda têm sua fístula AV original e nunca necessitaram hospitalização por problemas relacionados ao acesso vascular. Por outro lado, a criação de uma fístula adequada pode não ser possível em pacientes com um sistema arterial deficitário (p. ex., devido a diabetes ou a aterosclerose intensa), em pacientes muito obesos, em mulheres com veias pequenas ou profundas, em pacientes idosos ou em pacientes cujas veias foram trombosadas e recanalizadas devido a múltiplas punções venosas.

I.Antevendo a necessidade de uma fístula. Em pacientes com insuficiência renal crônica, devem-se tomar todas as precauções para minimizar as punções venosas dos vasos do antebraço, especialmente no braço não-dominante. A fístula AV deve ser criada 2-6 meses antes do início da hemodiálise; este período pode ser previsto com base na taxa de aumento do nível de creatinina no plasma.

Anteriormente, era comum recomendar-se a criação de uma fístula AV mesmo para os pacientes que estavam planejando iniciar diálise peritoneal. O motivo era que os pacientes em diálise peritoneal freqüentemente perdiam o acesso peritoneal temporariamente devido à obstrução do cateter, à infecção, ao vazamento ou à hérnia. Com a popularidade aumentada da cânula venosa percutânea para acesso temporário, a criação preventiva de uma fístula em pacientes de diálise peritoneal é atualmente uma prática muito menos comum.

II.Evolução pré-operatória. Em pacientes que previamente receberam um cateter subclávio no lado do acesso em questão, o risco de estenose subclávia deve ser considerado. Para tais pacientes, alguns autores defendem a avaliação angiográfica pré-operatória antes da colocação do enxerto (Surratt, 1991).

III.Criação da fístula. A anastomose pode ser feita látero-lateral artéria-veia ou látero-terminal artéria-veia. Em ambos os casos, diferentemente do que ocorre na derivação de Scribner, o fluxo sangüíneo através da artéria distal é preservado. Com um método látero-lateral (ver Fig. 4-4), a pressão arterial é transmitida às veias distais à anastomose, algumas vezes resultando em hipertensão venosa e edema da mão. A anastomose látero-terminal (lateral da artéria com extremidade da veia) evita a hipertensão venosa da mão porque a veia distal é ligada.

A cirurgia é geralmente realizada em centro cirúrgico sob anestesia regional. Os detalhes da técnica operatória ultrapassam o propósito deste manual.

IV.Cuidados pós-operatórios. Os cuidados pós-operatórios para uma fístula são mais simples do que para uma derivação de Scribner, pois não existem pontos de saída na pele para nos preocuparmos. O braço deve inicialmente ser mantido elevado e devem ser evitados curativos circunferenciais apertados. O fluxo sangüíneo na fístula deve ser checado diariamente (mais freqüentemente no início) sentindo-se um frêmito no local da fístula e ouvindo-se um sopro associado.

V.Utilização da fístula. Uma vez criada a fístula, ela precisa de 2 meses para "amadurecer", e habitualmente não deve ser utilizada antes desse período. Se o paciente necessitar de diálise urgente nesse ínterim, uma cânula venosa pode ser inserida percutaneamente ou pode ser realizada uma diálise peritoneal. A maturação ininterrupta da fístula antes de sua utilização está associada a sua melhor sobrevida a longo prazo.

Ao realizar a hemodiálise, devem ser utilizadas agulhas de calibre 15 ou 16. Para a realização de diálise de alta eficiência com velocidade de fluxo sangüíneo superior a 350 ml/minuto, necessita-se da utilização de agulhas maiores (calibre 14). Uma redução de 50% no número de punções na fístula pode ser conseguida com a utilização de uma máquina de diálise de agulha única ou com a utilização de uma única agulha com luz dupla. No entanto, esses métodos não prolongam apreciavelmente a vida útil da fístula. Quando são utilizadas duas agulhas, ambas são colocadas dentro da veia proximalmente à fístula. A agulha arterial levando ao ponto de entrada do sangue no dialisador é sempre colocada no segmento venoso mais distal que leva à fístula, mas pelo menos 3 cm distante do local da anastomose arteriovenosa. A agulha arterial pode apontar tanto proximal quanto distalmente. A agulha venosa deve ser inserida apontando-a em direção ao coração, aproximadamente 5 cm proximal à agulha arterial. Em pacientes sensíveis à dor, pode ser aplicado um creme anestésico tópico sobre a pele antes da punção (Watson, 1988).

A.Estratégia para colocação da agulha. A maneira como as agulhas são inseridas pode afetar a longevidade da fístula arteriovenosa. Agrupar as punções em uma ou duas áreas específicas da fístula pode resultar num enfraquecimento da parede da fístula, com subseqüente formação de aneurisma. A abordagem "em escada" utiliza a totalidade do comprimento da fístula sem localizar as fincadas das agulhas em duas áreas. Uma abordagem alternativa é a de "casa de botão". Com este método, a fístula é sempre puncionada através de um número limitado de locais, sendo a utilização deles feita de maneira rotativa. A agulha deve ser colocada exatamente no mesmo ponto de punção utilizado anteriormente (Krönung, 1984).

VI.Complicações

A.Fluxo baixo. Na ausência de um fluxo sangüíneo anterógrado suficiente, a bomba sangüínea do dialisador captará uma parte do sangue já dialisado que entra na fístula através da agulha venosa. A porcentagem de recirculação, calculada conforme o que foi descrito no Cap. 2, será aumentada, e a eficiência da diálise estará comprometida. Outros sinais de baixo fluxo são uma alta resistência venosa durante a diálise e uma pressão negativa excessiva na agulha arterial, pois o acesso atrapalha o fornecimento do fluxo sangüíneo necessário.

A causa mais comum de baixo fluxo com fístulas arteriovenosas é a obstrução parcial do ramo venoso devido à fibrose secundária a múltiplas funções venosas. A injeção de contraste angiográfico na fístula freqüentemente pode localizar a área obstruída. Como o baixo fluxo geralmente progride para a coagulação, a detecção e o tratamento precoces podem ajudar a salvar a fístula (ver Tratamento e Detecção Precoces dos Problemas de Funcionamento do Acesso Vascular, p. 68). Se for encontrada uma lesão corrigível na angiografia, ela deve ser reparada cirurgicamente ou através de angioplastia com balão.

B.Trombose. Pode ocorrer trombose da fístula logo após a cirurgia ou como um evento tardio. A trombose precoce geralmente é devida a fatores técnicos e requer correção cirúrgica. A trombose tardia é mais comumente precedida por um baixo fluxo através da fístula, mas pode ser precipitada por um período de desidratação, hipotensão ou hipercoagulabilidade. Pode-se conseguir descoagulação por meio cirúrgico abrindo-se a fístula e limpando-a com um cateter de Fogarty com balão, ou clinicamente, utilizando a uroquinase (Mangiarotti, 1984; Valji, 1991). Uma vez ocorrida a trombose, o salvamento a longo prazo da fístula é difícil, mas pode ser tentado, especialmente quando o fistulograma demonstrar um sítio corrigível de obstrução no ramo venoso após a descoagulação.

C.A isquemia da mão é mais comum em pacientes com circulação previamente comprometida, tais como diabéticos e pessoas idosas com aterosclerose. A isquemia manifesta-se por dor na mão ao exercício, sensação de suor frio e, em casos extremos, dor ao repouso e o surgimento de úlceras não-cicatrizantes. A causa mais freqüente é um efeito "de seqüestro"; sendo comuns as anastomoses radiocefálicas entre a parede lateral da artéria com a parede lateral ou com a extremidade da veia, um terço do fluxo que passa pela anastomose normalmente vem da artéria ulnar através do arco palmar. Desta forma, a anastomose da artéria radial regularmente seqüestra fluxo sangüíneo do sistema arterial ulnar. A isquemia devida ao seqüestro pode algumas vezes ser tratada convertendo-se a anastomose da parede lateral da artéria em uma anastomose terminal da artéria.

D.O edema da mão, conforme descrito anteriormente, pode ocorrer devido à transmissão de pressão arterial para as veias da mão através da anastomose da parede lateral da artéria com a parede lateral da veia. O tratamento se dá por meio da conversão da anastomose lateral para terminal da veia.

E.O pseudo-aneurisma do ramo venoso é muito mais comum do que o aneurisma verdadeiro e é causado por um extravasamento de sangue após a remoção das agulhas de diálise. A maioria dos pseudo-aneurismas é tratada apenas por observação e fazendo-se um esforço para puncionar o ramo venoso da fístula fora do local do aneurisma. Quando ocorre um intenso afinamento da pele suprajacente, a lesão deve ser reparada cirurgicamente.

F.As infecções são raras, mas, quando ocorrem, geralmente têm origem estafilocócica. O diagnóstico baseia-se no achado de sinais de inflamação no local. A terapia imediata com antimicrobianos antiestafilocócicos após colheita de sangue e de material do local para cultura freqüentemente é curativa, com o salvamento da fístula.

G.Insuficiência cardíaca congestiva. A velocidade de fluxo sangüíneo através da fístula é comumente de 200-500 ml/minuto. Não tem sido demonstrada uma deterioração significativa da função cardíaca a longo prazo por causa da presença da fístula. A insuficiência cardíaca congestiva é muito incomum com uma fístula radiocefálica, mas pode ocorrer em pacientes com fístulas femorais ou da porção superior do braço. O estreitamento cirúrgico deve ser feito apenas após estudos cardíacos demonstrarem alterações importantes no débito cardíaco com a oclusão transitória da fístula.

Enxerto Arteriovenoso

Quando não pode ser criada uma fístula AV adequada (geralmente por causa de veias inadequadas no antebraço), a conexão arteriovenosa pode ser feita através de um enxerto tubular, realizado a partir de veia safena autógena ou a partir de um tubo de politetrafluoroetileno (PTFE, Teflon). A utilização de um enxerto para fazer uma ponte arteriovenosa não é tão desejável quanto uma conexão direta da artéria com a veia, porque a taxa de permeabilidade a longo prazo (3 anos) dos enxertos (aproximadamente 30%) é inferior à das fístulas AV (cerca de 70%).

I. Tipos de enxertos arteriovenosos. O local inicial mais comum de colocação do enxerto arteriovenoso é o antebraço não-dominante a partir da artéria radial, na altura do punho, até a veia basílica (ver Fig. 4-5). Uma alternativa comum é o chamado enxerto em alça no antebraço a partir da artéria braquial em direção à veia basílica (ver Fig. 4-5). As anastomoses em ambas as circunstâncias são feitas entre as extremidades terminais do enxerto e a parede lateral da veia ou da artéria, para minimizar a interferência com o fluxo sangüíneo através dos vasos naturais. Os enxertos podem ser colocados também na porção superior do braço ou mesmo na coxa, embora estas localizações estejam associadas a uma taxa mais alta de complicações.

II.Avaliação pré-operatória. Conforme discutido anteriormente sobre as fístulas AV, em pacientes que foram submetidos anteriormente a punções venosas subclávias no lado do enxerto proposto, deve ser realizado um estudo radiográfico da veia subclávia para avaliar sua permeabilidade.

III.Procedimento cirúrgico. Os enxertos arteriovenosos são geralmente colocados em centro cirúrgico sob anestesia regional por um cirurgião treinado na realização de anastomoses vasculares. Antibióticos profiláticos (geralmente cefalosporinas EV) são comumente administrados imediatamente antes da operação.

IV.Cuidados pós-operatórios. Os cuidados pós-operatórios são os mesmos indicados para as fístulas. O membro é mantido elevado por vários dias durante o pós-operatório, e a função do enxerto é checada regularmente, avaliando-se a pulsação venosa, a presença de sopro e frêmito.

V.Hemodiálise utilizando enxertos arteriovenosos. Em contraste com a fístula AV, que requer 2 meses para que seu ramo venoso aumente de tamanho e fique mais espesso antes de ser utilizado, o enxerto arteriovenoso pode ser utilizado imediatamente para diálise. Por outro lado, a utilização de um enxerto arteriovenoso deve ser adiada por 2-3 semanas, se for possível, de maneira a permitir a cicatrização do túnel subcutâneo. Um uso mais precoce pode levar ao extravasamento de sangue pelo túnel, com formação subseqüente de um hematoma e de uma compressão do enxerto.

Ambas as agulhas são colocadas dentro do enxerto. A agulha arterial é inserida na parte do enxerto mais próxima da anastomose arterial, mas pelo menos 3 cm distante do sítio anastomótico. A agulha venosa é inserida naquela parte do enxerto mais próxima à anastomose venosa, com no mínimo 5 cm de distância da agulha arterial. Deve ser tomado um cuidado especial ao se colocarem as agulhas de diálise em enxertos em alça, de maneira a garantir que elas estejam corretamente orientadas com relação ao fluxo. Na maioria dos enxertos, o ramo arterial é medial (ulnar), mas em cerca de 20% o ramo arterial pode ter sido posicionado de maneira a ficar sobre a face radial do antebraço (conforme mostrado na Fig. 4-5). É importante que os cirurgiões que colocam o enxerto marquem suas extremidades arterial e venosa e registrem essa informação no prontuário do paciente. Uma posição reversa das agulhas aumenta substancialmente a quantidade de sangue de recirculação e pode resultar em uma diálise inadequada.

VI.Complicações. As complicações relacionadas ao acesso vascular são uma razão comum para hospitalização em pacientes de diálise crônica.

A.A infecção do enxerto ocorre em 5-20% dos enxertos colocados. A incidência de infecções pode ser diminuída, não se utilizando os enxertos durante as duas primeiras semanas após a inserção na parte superior do braço e por um período ainda maior para os enxertos de coxa. O enxerto só deve ser utilizado após terem desaparecido o edema e a inflamação causados pelo procedimento cirúrgico. A localização do enxerto na região inguinal aumenta a taxa de infecção. Antibióticos profiláticos devem ser utilizados quando os pacientes que possuem enxertos vasculares são submetidos a procedimentos capazes de induzir bacteriemia, tais como extração dentária ou manipulação do trato geniturinário. A maior parte das infecções dos enxertos é estafilocócica, mas raramente também podem ser encontrados microrganismos gram-negativos, tais como Escherichia coli. A septicemia pode ocorrer sem sinais locais, e a terapia imediata com antimicrobianos é imperativa. Quando infectado, o enxerto deve ser ocluído ou removido. Raramente, pode-se conseguir um tratamento eficaz com a revisão local ou a derivação de um segmento infectado com um novo enxerto, juntamente com uma terapia antimicrobiana agressiva. Pode ocorrer hemorragia devido à ruptura de um enxerto infectado.

B.Estenose e trombose. O diagnóstico e a terapia de estenose e trombose dos enxertos arteriovenosos são descritos adiante (ver Detecção e Tratamento Precoces dos Problemas de Funcionamento do Acesso Vascular). Com os enxertos, o motivo mais comum para deficiência de fluxo é a estenose nos sítios anastomóticos. Freqüentemente, uma hiperplasia fibromuscular da camada íntima é a causa da estenose, e é mais comumente encontrada na anastomose venosa. Da mesma forma que para as fístulas, a terapia trombolítica ou a descoagulação por cateter com balão deve ser seguida por avaliação angiográfica do enxerto e correção angioplástica com balão ou correção cirúrgica dos defeitos encontrados. Em pacientes com trombose repetida do enxerto, apesar de bom fluxo sangüíneo e sem causa predisponente, deve ser feito um teste terapêutico com antiplaquetários, conforme descrito no Cap. 27.

C.O aneurisma e o pseudo-aneurisma do enxerto são problemas comuns e geralmente podem ser corrigidos através de ressecção local com interposição de um novo segmento de enxerto. A ruptura e o sangramento são incomuns, mas podem ocorrer.

D.Miscelânea. Outras complicações, como isquemia ou edema do membro e insuficiência congestiva, podem ocorrer com os enxertos, necessitando de revisão cirúrgica. O problema de hipertrofia das pernas em crianças com enxertos colocados no membro inferior é discutido noCap. 34.

III. Detecção e Tratamento Precoces dos
Problemas de Funcionamento do Acesso Vascular


A vantagem da detecção precoce é que a estenose pode ser corrigida com angioplastia com balão, reduzindo o risco de trombose e aumentando a vida útil do enxerto. A angioplastia com balão pode ser utilizada para abrir estenoses dentro de sítios anastomóticos, dentro de um enxerto arteriovenoso e no ramo venoso de uma fístula arteriovenosa ou na veia subclávia que drena o braço onde está posicionado o acesso. (A maior parte do material descrito neste item é de Beathard, 1992a.)

I.Indicadores clínicos da estenose. Uma atenção considerável tem sido dedicada aos métodos de predição da falência iminente do enxerto. Episódios freqüentes de coagulação (2 vezes ou mais por mês), colocação difícil das agulhas e um braço persistentemente edemaciado são fatores que sugerem a presença de estenose. Outros indicadores são listados a seguir.

A.Pressão venosa superior a 100 mmHg a um fluxo sangüíneo de 200 ml/minuto. A estenose no sítio venoso anastomótico é sugerida por uma alta pressão na linha de saída de sangue do dialisador (pressão da saída venosa) durante a diálise. Um dos métodos é medir a pressão aqui durante os primeiros 5 minutos de diálise a um fluxo sangüíneo de 200 ml/minuto. Quando se utiliza uma agulha de calibre 16, a pressão venosa geralmente variará em torno de 75 mmHg a mais ou menos 30 (DP — desvio padrão). Quando a pressão venosa é superior a 100 mmHg sob essas condições durante três diálises consecutivas, uma estenose substancial (> 50%) está presente em cerca de 60% dos casos (Beathard, 1992a).

B.Pressões intra-enxerto superiores a 50 mmHg sem circulação extracorpórea. Em pacientes com enxertos AV, uma pressão superior a 50 mmHg, registrada na agulha venosa antes de iniciar-se o fluxo sangüíneo, também sugere estenose distal.

Com relação às pressões venosas ou do enxerto, é importante obter e registrar medições seqüenciais. Um aumento progressivo na pressão é um sinal confiável de estenose precoce do enxerto.

C.Recirculação de mais de 15%. Uma recirculação de acesso superior a 15% (medida utilizando-se uma amostra sangüínea de 1 minuto de parada de fluxo ou uma amostra venosa do braço oposto no início da diálise) é algo sugestiva de disfunção do acesso (Collins, 1992), embora, em um estudo, apenas 11-25% desses pacientes tenham apresentado estenose de acesso. Um problema é que os dados utilizados para fazer esses julgamentos podem ter superestimado a quantidade da real circulação de acesso, pois incluíram também a recirculação cardiopulmonar (ver Cap. 2). Se a recirculação de acesso é medida pelo método sugerido no Cap. 2 (aguardando-se apenas 30 segundos para retirar a amostra), a especificidade deste teste aumenta consideravelmente.

D.Achados físicos no sítio do acesso. O valor preditivo dos achados físicos para detectar estenose de acesso não foi avaliado criticamente. No entanto, tem sido sugerido (Beathard, 1992b) que um sopro sistólico descontínuo e rude sobre o sítio de acesso é sugestivo de estenose. Isto contrasta com o sopro contínuo e suave ouvido sobre o sítio de acesso bem funcionante. Outro sinal é um pulso descontínuo do tipo em martelo d’água sobre o enxerto ou um frêmito sentido sobre outros locais que não o da anastomose arterial.

E.Ultra-som Doppler colorido. Esta é uma nova técnica não-invasiva que permite analisar imagens do fluxo através dos enxertos AV. A técnica tem sido útil na detecção de estenoses, microaneurismas e fístulas espontâneas entre o enxerto e as veias periféricas vizinhas (Dousset, 1991; Nonnast-Daniel, 1992).

F.Angiografia digital de subtração. A angiografia digital de subtração ou a angiografia direta dá uma boa definição das anastomoses proximais e é geralmente realizada antes da correção cirúrgica, para definir melhor a anatomia. A angiografia não é utilizada como um instrumento de triagem, sendo empregada somente para acompanhar suspeitas de estenose com base nos testes já realizados.

II.Técnicas de angioplastia. Utiliza-se uma técnica percutânea através de uma agulha de diálise de calibre 16 inserida no enxerto. Uma descrição detalhada do método ultrapassa o propósito deste manual. (Ver Beathard, 1992a, para detalhes.)

III.Resultados. Têm sido relatadas taxas de sucesso inicial de até 95%. Mesmo para estenose da veia subclávia, a taxa de sucesso inicial pode ser de até 90%. Uma angioplastia bem-sucedida deve ser acompanhada por um substancial (em média 30-40%) decréscimo na pressão venosa (medida conforme descrição anterior). A reestenose ocorre comumente após 1 ano, sendo que, apesar de múltiplas dilatações com balão, apenas 40% dos acessos tratados continuarão funcionais. A taxa de reestenose para os estreitamentos subclávios é consideravelmente alta, com apenas 30% das subclávias tratadas estando funcionais 6 meses depois. No entanto, as estenoses também recidivam após procedimentos cirúrgicos mais invasivos, e a detecção precoce, juntamente com a utilização da angioplastia com balão, de acordo com as necessidades, pode ser um grande passo no sentido de prolongar a permeabilidade de acesso.

Cateter de Silicone de Luz Dupla com Manguito de Dacron (Permcath)

O cateter de silicone de luz dupla com manguito de Dacron é implantado cirurgicamente em veias de grande calibre através da veia jugular interna ou da veia subclávia. O crescimento de tecido conjuntivo no manguito diminui muito a taxa de infecção e permite a permanência prolongada do cateter no sítio de implantação. Alguns centros estão relatando taxas de permanência do cateter a longo prazo semelhantes àquelas dos enxertos arteriovenosos — 75% e 50% em 1 e 2 anos, respectivamente, após o implante.

I.Indicações. O cateter de silicone de luz dupla com manguito de Dacron está evoluindo para uma forma alternativa de acesso vascular de longo prazo para pacientes de diálise, nos quais uma fístula AV não pode ser criada imediatamente e nos quais um enxerto AV não pode ser inserido prontamente. Tais pacientes incluem crianças, pacientes diabéticos, pacientes que são bastante obesos e, particularmente, pacientes nos quais outras formas de acesso permanente fracassaram.

II.Localização. A localização de escolha para o implante dos cateteres Permcath-like é a veia jugular interna. A abordagem da subclávia pode ser utilizada, mas tem sido abandonada devido à alta incidência de trombose e estenose das grandes veias.

III.Técnica de inserção. A técnica de inserção desses cateteres ultrapassa o propósito deste manual, mas é bastante semelhante às técnicas descritas para inserção dos cateteres agudos nas posições subclávia ou jugular interna. Uma boa discussão sobre as técnicas de inserção é fornecida por Bour et al. O uso ocasional da veia jugular externa é enfatizado, juntamente com o posicionamento fluoroscópico da ponta do cateter no segundo ou terceiro espaço intercostal. Pode ser importante alinhar a porta arterial na ponta do cateter em direção ao centro da veia cava, de maneira a reduzir a sucção contra a parede da veia cava durante a diálise.

IV.Complicações. As complicações são as mesmas dos cateteres subclávios ou jugulares internos "agudos" e incluem infecção no local de saída com ou sem bacteriemia e trombose. Embora a bacteriemia de uma linha central geralmente seja uma indicação para remoção do cateter, em pacientes com cateteres Permcath-like colocados este pode representar a última forma disponível de acesso. Alguns centros têm divulgado bons resultados em tais pacientes com bacteriemia associada ao cateter após a terapia medicamentosa com antimicrobianos e com a simples troca de cateter sobre um fio-guia (Carlisle, 1991). O novo cateter inserido deve ser removido caso os sinais e sintomas de bacteriemia não desapareçam imediatamente.

Métodos Alternativos de Acesso Permanente

I.Enxerto venoso sem agulha. A dor e o trauma associados à punção venosa para hemodiálise eram inevitáveis até o desenvolvimento dos dispositivos sem agulha. Os dispositivos, de preferência inseridos na porção superior do braço, consistem em um tubo em T ligado a um enxerto PTFE padrão. O tubo em T cilíndrico é implantado na pele. Ele é fechado utilizando-se um plugue plástico ou septo de silicone. O acesso vascular é obtido retirando-se o plugue plástico ou puncionando-se o septo com uma agulha especial.

Os enxertos arteriovenosos sem agulha são potencialmente úteis para pacientes em processos de diálise realizados por eles próprios ou em diálise doméstica, e para os pacientes que têm uma aversão intensa a punções por agulhas. No entanto, eles ainda não ganharam ampla aceitação, principalmente devido a uma alta incidência de infecção e trombose, quando comparados aos enxertos arteriovenosos convencionais.

Leituras Selecionadas

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